1、心脏查体心脏查体心脏查体心脏查体l视诊视诊l触诊触诊l叩诊叩诊检查l检验方法检验方法l胸廓的切线位平视胸廓的切线位平视lTangential lightingl胸部正位观察胸部正位观察lEutopic Viewp胸廓畸形胸廓畸形心前区隆起：多为先天性心脏病造成心脏肥大心前区隆起：多为先天性心脏病造成心脏肥大（常见胸骨下段及胸骨左缘（常见胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局肋间的局部隆起，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右部隆起，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大。心室肥大。漏斗胸漏斗胸心前区扁平：即扁平胸，可使心脏受压，心前区扁平：即扁平胸，可使心脏受压，直背直背综合征综合征q鸡胸鸡胸视诊
2、视诊q概念概念q正常心尖搏动正常心尖搏动q位置（第五肋间、左锁骨中线内位置（第五肋间、左锁骨中线内0.5-1.0cm），范），范围直径围直径(2-2.5cm)q 生理性因素生理性因素：Transverse position heart:心脏横位（矮胖体形、妊娠、心脏横位（矮胖体形、妊娠、小儿等）可使心尖搏动向上外移位小儿等）可使心尖搏动向上外移位Vertical position heart:心脏垂位（体形瘦长）可使心心脏垂位（体形瘦长）可使心尖搏动移向内下尖搏动移向内下Body position心尖搏动心尖搏动-q 病理性因素病理性因素l心脏病心脏病l右心室扩大（风湿性心脏病的二尖瓣狭窄右心
3、室扩大（风湿性心脏病的二尖瓣狭窄)，心尖搏，心尖搏动向左移位动向左移位l左心室扩大（风湿性心脏病的主动脉瓣关闭不全），左心室扩大（风湿性心脏病的主动脉瓣关闭不全），心尖搏动向左、向下移位心尖搏动向左、向下移位l左右心室均增大，心尖搏动向左下移位左右心室均增大，心尖搏动向左下移位l先天性右位心，心尖搏动在右侧相应位置先天性右位心，心尖搏动在右侧相应位置心脏查体心脏查体心外因素心外因素纵隔位置纵隔位置一侧胸膜增厚或肺不张，可使纵隔向患侧移一侧胸膜增厚或肺不张，可使纵隔向患侧移位，心尖搏动也移位；位，心尖搏动也移位；一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧横膈位置横膈位置
4、大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位肺气肿使横隔下降肺气肿使横隔下降视诊视诊心尖搏动强度与范围的改变：心尖搏动强度与范围的改变：l生理因素生理因素:瘦的的胸壁、瘦的的胸壁、excersie、兴奋、兴奋l病理因素病理因素:发烧发烧,LV肥大肥大l生理因素生理因素:厚实的胸膛厚实的胸膛,毗邻狭窄空间毗邻狭窄空间l病理因素病理因素:DCM,AMI、心包、心包积液积液、肺气肿等、肺气肿等视诊视诊qinward impulse（负性心尖搏动（负性心尖搏动)：心脏收缩时，心尖搏动内心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。陷。见于粘连性心包炎或心包
5、与周围组织广泛粘连。严重右心室肥大严重右心室肥大视诊视诊Abnormal Precordial pulsation心前区异常搏动heart base(心底）心底）3/4th intercostal space in left parasterm胸骨左缘胸骨左缘3/4肋间肋间subxiphoid area剑突下剑突下CARDIOVASCULAR PALPATION触诊触诊触诊q心尖搏动和心前区异常搏动心尖搏动和心前区异常搏动qThrill 震颤震颤qPericaridal friction sense 心包摩擦感心包摩擦感依据切心脏依据切心脏l心尖搏动心尖搏动l比检查更精确的比检查更精确的,检查
6、结果有所帮助检查结果有所帮助l开始心尖搏动显示心室收缩开始心尖搏动显示心室收缩,有助于确定有助于确定S1qSustained apex beatSustained apex beat 心尖部抬举性冲动心尖部抬举性冲动中度或严重的左心室同心肥大、外在的收缩推力坚持始终射中度或严重的左心室同心肥大、外在的收缩推力坚持始终射血血,经常持续到经常持续到S2一个特征一个特征LV肥大的迹象肥大的迹象,这体现在主动脉狭这体现在主动脉狭窄、主动脉瓣返流等窄、主动脉瓣返流等心脏触诊心脏触诊概念概念触诊时手掌感到的一种细小震动感。触诊时手掌感到的一种细小震动感。Cardiac Palpation-Thrill 震
7、颤的临床价值震颤的临床价值时相时相部位部位常见疾病常见疾病收缩收缩2nd intercostal space of left parasterm2nd intercostal space of right parasterm34th intercostal space of left parasterm心尖区心尖区肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄主动脉狭窄主动脉狭窄室间隔缺损室间隔缺损二尖瓣返流二尖瓣返流舒张舒张continuous心尖区心尖区2nd intercostal space of left parasterm二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄PDA心包膜摩擦感心包膜摩擦感概念：多在心前区或胸骨左缘第概念
8、：多在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及。多呈收缩期和舒张期双相的粗肋间触及。多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾位或呼气末更明显。糙摩擦感，以收缩期、前倾位或呼气末更明显。心包膜磨擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出至表面粗糙，心脏收缩时心包膜磨擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出至表面粗糙，心脏收缩时脏层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。脏层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。他们可能变得小他们可能变得小,或者甚至消失。在存在大量存在心包积液，心包脏层和壁层分或者甚至消失。在存在大量存在心包积液，心包脏层和壁层分离。离。Cardiac Percussion心脏叩诊心脏叩诊叩诊叩诊
9、q叩诊方法叩诊方法q叩诊顺序叩诊顺序q正常心浊音界正常心浊音界q心浊音界各部分的组成心浊音界各部分的组成q心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义q叩诊被用来确定心的大小、形状和位置方法叩诊被用来确定心的大小、形状和位置方法q相对边界反映心的实际的形状和大小相对边界反映心的实际的形状和大小,所以相所以相对边界被用于心脏检查对边界被用于心脏检查叩诊价值叩诊价值Overlap of heart and lungOverlap of heart and lung心脏边界与肺脏重叠关系示意图心脏边界与肺脏重叠关系示意图Method of percussion 心脏叩诊方法心脏叩诊方法l通常通常,患
10、者仰卧位或坐的位置上用一手正患者仰卧位或坐的位置上用一手正直的方法。直的方法。lFinger-finger间接打击用于心脏叩诊间接打击用于心脏叩诊Sequence of percussionLeft border,then right border Down,then upOutside,then insideNormal border of cardiac dullness正常的心脏浊音界正常的心脏浊音界记录时应注明锁骨中线距前正中线的记录时应注明锁骨中线距前正中线的cmcm数数Clinical value of cardiac dullness border心浊音界的改变及其意义心浊音界的
11、改变及其意义qDisplacement of heart Displacement of heart 心脏位置移位的因素心脏位置移位的因素浊音界向病侧移位浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等化及胸膜粘连增厚等心浊音界向健侧移位心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气如一侧胸腔积液、气胸胸心浊音界向左上移位心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时，当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠水、腹内巨大肿瘤、妊娠qHeart disease心脏本身病心脏本身病变变心浊音界向左下增大心浊音界向
12、左下增大 左心室增大时，心左左心室增大时，心左浊音界常向左下增大，浊音界常向左下增大，使心浊音界呈靴形，使心浊音界呈靴形，称为称为主动脉型主动脉型，可见，可见于主动脉瓣狭窄或关于主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等闭不全，高血压病等Clinical value of cardiac dullness border心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义qHeart disease 心脏本身病变心脏本身病变心浊音界向左增大心浊音界向左增大 右室增大时，除心浊音界可增大外，由于心脏沿右室增大时，除心浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音
13、界增大更为显著著双侧心浊音界增大双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病心底部浊音界增大心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽Clinical value of cardiac dullness border心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义心包积液坐位时心脏外形如烧瓶心包积液坐位时心脏外形如烧瓶烧瓶心烧瓶心Heart disease 心脏本身病变心脏本身病变 心腰部浊音界向左增大心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时，左心
14、房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，可见于浊音界增大，可见于较重的二尖瓣狭窄。较重的二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚，心浊及右心室肥厚，心浊音界外形呈梨形，称音界外形呈梨形，称二尖瓣型二尖瓣型Clinical value of cardiac dullness border心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义qShrink of cardiac dullness 心脏浊音界缩小心脏浊音界缩小 Pneumopericardium Pneumopericardium(心包积气心包积气)、left le
15、ft pneumothoraxpneumothorax(左侧气胸左侧气胸)、emphysemaemphysema(肺气肿肺气肿)can can reduce the cardiac dullness reduce the cardiac dullness Clinical value of cardiac dullness border心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义Cardiac Auscultation心脏听诊心脏听诊l一个安静的房间的病人舒适及胸部完全暴露一个安静的房间的病人舒适及胸部完全暴露l适当的听诊器双胸部件适当的听诊器双胸部件隔膜是否高频隔膜是否高频,分贝低或更低的频
16、率分贝低或更低的频率l三个位通常使用三个位通常使用:左侧卧位应便于左侧卧位应便于(假设二尖假设二尖瓣狭窄的心脏瓣狭窄的心脏),仰卧位仰卧位,坐坐心脏听诊心脏听诊l心脏听诊的临床价值心脏听诊的临床价值l听诊是很有价值的和最重要的诊断工具在心脏检听诊是很有价值的和最重要的诊断工具在心脏检查查l改变当初的声音改变当初的声音,节奏节奏,最早的心脏病的迹象最早的心脏病的迹象l例如例如,在二尖瓣狭窄、舒张性杂音顶端区域出现在在二尖瓣狭窄、舒张性杂音顶端区域出现在心电图和心电图和x射线变化射线变化,确定女士舒张期杂音引起的确定女士舒张期杂音引起的心脏听诊心脏听诊qConceptConceptl二尖瓣听诊区二
17、尖瓣听诊区l主动脉区主动脉区l主动脉主动脉2地区地区l肺动脉区肺动脉区l三尖瓣地区三尖瓣地区OthersOthersAuscultation area of valve心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区Auscultation area of valvel三个体位通常使用三个体位通常使用:左侧的体位应便于左侧的体位应便于(风湿性风湿性心脏病心脏中心脏病心脏中),仰卧位仰卧位,坐。坐。l告诉病人呼吸静静地告诉病人呼吸静静地,必要的话必要的话,让病人握着他让病人握着他的呼吸的呼吸,听清楚听清楚l区域是心脏听诊顶尖区域是心脏听诊顶尖,左和右胸骨边界等左和右胸骨边界等Method and sequence
18、of auscultation心脏瓣膜听诊方法与顺序心脏瓣膜听诊方法与顺序Contents of cardiac auscultation心脏听诊的内容心脏听诊的内容q心率心率 (Heart Rate)Heart Rate)q心律心律 (Cardiac Rhythm)Cardiac Rhythm)q心音心音 (Cardiac Sound)Cardiac Sound)q杂音杂音 (Cardiac Murmurs)Cardiac Murmurs)q心包摩擦音心包摩擦音 (pericardial friction sound)pericardial friction sound)qConcept:h
19、eart beat per minuteqNormal HR range:60100bpm(adult)qTachycardia：HR 100bpm children150bpmqBradycardia：HR 0.08s,0.08s称为收缩期晚期的喀喇音称为收缩期晚期的喀喇音额外心音额外心音q收缩期额外心音收缩期额外心音q二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征(巴卢综合征巴卢综合征)q临床价值临床价值:在二尖瓣脱垂在二尖瓣脱垂,AMI,AMI、额外心音额外心音q收缩期额外心音其他收缩期额外心音其他:q人工瓣膜音：置换人工金属瓣膜。人工瓣膜音：置换人工金属瓣膜。q人工起搏音人工起搏音:1、起搏音：为起
20、搏电极发放的脉冲、起搏音：为起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起起局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。的振动所致。2、膈肌音：发生在、膈肌音：发生在S1之前，伴上腹之前，伴上腹部肌肉收缩，为电流刺激膈肌或膈神经引起膈肌收部肌肉收缩，为电流刺激膈肌或膈神经引起膈肌收缩产生。缩产生。额外心音额外心音Cardiac Murmurs(心 脏 杂 音)心脏杂音的概念心脏杂音的概念l额外的和异常声响除了心声音和额外的声额外的和异常声响除了心声音和额外的声音音。l心脏杂音来自振
21、动的心心脏杂音来自振动的心壁壁和血管壁和血管壁。l心杂音有重要诊断罹患心脏疾病心杂音有重要诊断罹患心脏疾病。Mechanism of heart murmurs杂音形成的机制Velocity of flowVascular wallNormal blood flow-laminar flow正常血流正常血流层流层流lBlood passes through the narrow(or relatively narrow)valve/channel,turbulent flow occurs,and heart murmur is producedstenosisRelativestenosis
22、II Stenosis of valve/vesselIII valve insurfficiency l其机理类似于狭窄其机理类似于狭窄收缩期血流舒张期血流IV 异常通道 lBlood passes through the abnormal channel between cardiac cavity or great vessels，turbulent flow occurs。Low pressureHigh pressureV 异常异常”飞蚊飞蚊”在心脏腔在心脏腔 漂浮物在漂浮物在caridac室会影响室会影响,血流量的层流流动血流量的层流流动成为紊流成为紊流VI 扩张的扩张的血管血管
23、Gist of murmur auscultation杂音听诊要点1部位和传导方向部位和传导方向 l最大的响亮杂音总是考虑到相关的瓣膜病最大的响亮杂音总是考虑到相关的瓣膜病l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄:最在心尖部的区域最在心尖部的区域l主动脉狭窄主动脉狭窄/不全不全:在主动脉区域在主动脉区域l室间隔缺损室间隔缺损:胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间2心动周期心动周期中的中的时间时间l发生在舒张或收缩吗发生在舒张或收缩吗?l有有四四大类杂音大类杂音-l收缩收缩l舒张压舒张压l连续连续l双期杂音双期杂音3 杂音性质杂音性质Quality of murmur性质soft/harsh音色Describe by
24、some common soundsSoft murmurHarsh murmur吹风样(blowing)雷鸣样(rumbling)叹气样(Sighing)机器样(machine)乐鸣样(musical)l强度分级从强度分级从1到到6,基于最初基于最初Livine:列文在列文在1933年。年。l1级杂音很微弱。级杂音很微弱。l2级的级的杂音杂音是柔软的是柔软的,也是容易被检测到也是容易被检测到l3级是很突出的杂音级是很突出的杂音,但但(没有声音刺激没有声音刺激)4等级的强度等级的强度l4级杂音响亮的级杂音响亮的(通常会伴随着震颤通常会伴随着震颤)l5级杂音很强，向周围甚至背部传导，明显震级杂音
25、很强，向周围甚至背部传导，明显震颤颤l6级的杂音最响，足以听诊器移出接触胸壁也级的杂音最响，足以听诊器移出接触胸壁也能听见，震颤强烈能听见，震颤强烈l方法方法:杂音级别为分子，杂音级别为分子，6为分母，如为分母，如2/6级杂音。级杂音。5杂音强度分级杂音强度分级l1、递增型：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音、递增型：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音l2、递减型：主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音、递减型：主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音l3、递增递减型：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音、递增递减型：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音l4、连续型杂音：逐渐增强，高峰在、连续型杂音：逐渐增强，高峰在S2处，舒张期开始
26、处，舒张期开始减低，到下一个心动的减低，到下一个心动的S1消失。动脉导管未闭消失。动脉导管未闭l5、一贯型杂音：强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不、一贯型杂音：强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音。全的全收缩期杂音。6 杂音的形杂音的形态态 l1、体位：左侧卧位可使二尖瓣狭窄、体位：左侧卧位可使二尖瓣狭窄l2、呼吸：深吸气后紧闭声门并用力作呼、呼吸：深吸气后紧闭声门并用力作呼气动作，可使三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与气动作，可使三尖瓣和肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心脏病的杂音增强性心脏病的杂音增强l3、运动：心率增快、运动：心率增快5体
27、位、呼吸和运动对杂音的影体位、呼吸和运动对杂音的影响响l1、生理性杂音：限于收缩期，心脏无增大、生理性杂音：限于收缩期，心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤杂音柔和、吹风样、无震颤l2、全身性疾病（如甲亢）、全身性疾病（如甲亢）l3、有心脏病理意义的相对关闭不全或狭窄、有心脏病理意义的相对关闭不全或狭窄引起的杂音引起的杂音杂音的临床意义杂音的临床意义杂音描述举例杂音描述举例lMitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。加强。lMitral insufficiency：心尖部心尖部 全收缩期
28、全收缩期3/6级级 吹风样吹风样杂音，杂音，向左腋下传导向左腋下传导，左侧卧位左侧卧位呼气末呼气末加强。主动脉狭窄。加强。主动脉狭窄。lAortic insufficiency：主动脉瓣区主动脉瓣区 舒张早舒张早期期叹气样叹气样杂音，杂音，向心尖部传导向心尖部传导，前倾坐位，前倾坐位呼气末呼气末增强。主动脉关闭不全增强。主动脉关闭不全Pericardial Friction Sound（心包摩擦音)Pericardial Friction Soundl音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第喔、4肋间最响亮，坐位前倾或呼气末更明显。l临床应用价值临床应用价值l各种心包疾病各种心包疾病l心包膜感染心包膜感染l风湿性风湿性lAMIl尿毒症尿毒症l系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮心包膜摩擦声心包膜摩擦声
