1、 急性心肌梗死的紧急救治急性心肌梗死的紧急救治 时间就是生命，时间就是心肌！时间就是生命，时间就是心肌！尽快的心电图检查。尽快的心电图检查。病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始溶栓时间：开始溶栓时间：30min 30min。病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始球囊扩张：开始球囊扩张：30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2、心电图两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者（请注意右胸导联）；3、心肌损伤标记物（CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果
2、而延误再灌注治疗的开始）。立即的心电图检查；心电监护，随时准备除颤；对疑诊STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？吗啡？与前方医院的联系，最好是能行急诊PCI的医院，尤其高危或发病3小时以上的患者，首选急诊PCI。最短的时间，最快的速度！近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价值 行心电图检查仅需04分钟，但却具有重大临床意义 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以更快诊断心肌梗死 许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达2055分钟 院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在CCU。无论在急诊室还
3、是CCU，院外行ECG患者有更早接受治疗的趋势。重视重视STEMISTEMI早期再灌注治疗早期再灌注治疗STEMI的急救流程的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。1缩短自发病至缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间（首次医疗接触）的时间 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（，A）。2缩短自缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间至开通梗死相关动脉
4、的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触）至开通梗死相关动脉时间的有效手段（，B）。有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC（首次医疗接触）后90 min内能实施直接PCI者）（，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI
5、（，B）（图1）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（b，B）。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。溶栓治疗溶栓治疗1总体考虑总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a，A）。但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时
6、临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。2适应证适应证（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A）；（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治 疗（，B）；（5）STEMI发病超
7、过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）。3禁忌证禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。相对禁忌证相对禁忌证包括：（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续10 min心肺
8、复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。4溶栓剂选择溶栓剂选择建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直
9、接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。5剂量和用法剂量和用法阿替普酶阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。替奈普酶替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）
10、。尿激酶尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d。重组人尿激酶原重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。6疗效评估疗效评估溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标包括：（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。（3）2 h内胸痛症状明显缓
11、解。（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）。7溶栓后处理溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医
12、院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）。8出血并发症及其处理出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板。n 介入治
13、疗介入治疗开展急诊介入的心导管室每年PCI量100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间90 min。直接直接PCI 根据以下情况作出直接根据以下情况作出直接PCI决策。决策。类推荐类推荐（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。对所有发病对所有发病12 h内的内的STE
14、MI患者采用介入方法直患者采用介入方法直接开通梗死相关血管接开通梗死相关血管(IRA)称为直接称为直接PCI。直接直接PCI是降低是降低STEMI死亡率最有效的方法，在死亡率最有效的方法，在有条件的医院应大力提倡有条件的医院应大力提倡。及时及时(12 h)、有效、有效(PCI后后TIMI血流血流3级级)和持久和持久(较较低的再闭塞率低的再闭塞率)是成功的关键。是成功的关键。经皮冠状动脉介入指南（经皮冠状动脉介入指南（2009）直接直接PCIPCI对静脉溶栓的优势对静脉溶栓的优势 梗死相关血管再通率高梗死相关血管再通率高 复发性心肌缺血、再梗死和需要紧急血运重建比率低复发性心肌缺血、再梗死和需要
15、紧急血运重建比率低减少颅内出血，降低死亡率减少颅内出血，降低死亡率明显降低长时间心肌缺血或溶栓失败相关的并发症明显降低长时间心肌缺血或溶栓失败相关的并发症缩短住院时间缩短住院时间显著提高高危患者的生存率显著提高高危患者的生存率 尽可能缩短尽可能缩短FMC时间是关键，时间是关键，FMC优先选优先选择直接择直接PCI时间时间90 min。越危重的患者获益越显著越危重的患者获益越显著(如心源性休克如心源性休克)。不能因延缓或等待不能因延缓或等待PCI而失去尽早再灌注治而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是发病疗的时间，尤其是发病3 h以上患者，如需以上患者，如需延迟延迟PCI而患者无溶栓禁忌证则应立即行
16、静而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗脉溶栓治疗。急性胸痛呼叫急性胸痛呼叫120或自行就诊或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部急救人员到达现场或医院接诊部门门10分钟内完成心电图检查分钟内完成心电图检查确诊确诊STEMI,且发病小于且发病小于12小时小时PCI医院医院直接直接PCI非非PCI医院医院评估评估120min内可转至内可转至PCI医院医院静脉溶栓静脉溶栓评估溶栓成功评估溶栓成功3-24h转院行转院行冠脉造影检查冠脉造影检查尽早转运至尽早转运至PCI医医院院挽救性挽救性PCI是是否否是是否否病例1：72岁男性患者，因“突发胸痛1小时”入院。病例病例2：54岁女性患者，因“活动后颈部疼痛3年，突发胸痛1小时”入院。谢 谢
