1、肝衰竭肝衰竭 多种因素多种因素引起的严重肝脏损害，导致其引起的严重肝脏损害，导致其合成合成、解毒解毒、排泄和生物转化排泄和生物转化等功能发生严重障碍等功能发生严重障碍或失代偿，出现以或失代偿，出现以凝血功能障碍凝血功能障碍、黄疸黄疸、肝肝性脑病性脑病、腹水腹水为主要表现的一组临床症候群为主要表现的一组临床症候群急性肝衰竭命名的源流急性肝衰竭命名的源流 1970，Trey提出提出FHF概念，既往无肝病史，出现急性肝炎症概念，既往无肝病史，出现急性肝炎症状状8周内发生周内发生HE 1986，Bernuan提出出现黄疸后提出出现黄疸后2周发生周发生HE，亚暴发性肝炎。，亚暴发性肝炎。Gimson提出
2、急性肝炎后提出急性肝炎后8到到24周发生周发生HE，为迟发性肝衰竭，为迟发性肝衰竭 1993，O，Grady提出提出AHF分型：分型：超急性超急性 黄疸出现后黄疸出现后7天发生天发生HE 急性急性 黄疸出现黄疸出现8-28天出现天出现HE 亚急性亚急性 黄疸出现后黄疸出现后4-24周天发生周天发生HE 1996，国际肝病学会建议，国际肝病学会建议 AHF指起病指起病4周内发生肝衰竭；周内发生肝衰竭；AHF起病后起病后4周到周到6月发生的肝衰竭月发生的肝衰竭 HE是是AHF的重要特征，而的重要特征，而HE和（或）腹水是和（或）腹水是SHF重要特征重要特征肝衰竭的分类急性急性起病，2周内出现度及以
3、上肝性脑病，伴极度乏力，严重消化道症状；黄疸进行性加深；出血倾向明显，肝脏进行性缩小；PTA40%(或IN1.5)亚急性起病较急，226周出现:极度乏力，明显的消化道症状；黄疸迅速加深；伴或不伴有肝性脑病；出血倾向明显，PTA40%(或IN1.5)并排除其他原因者慢加急性慢性肝病基础，短期内（一般4周）发生急性或亚急性肝功能失代偿表现：极度乏力，明显消化道症状;黄疸迅速加深；失代偿性腹水；PTA40%(或IN1.5)；伴或不伴有肝性脑病慢性肝硬化基础，肝功能进行性减退和失代偿表现：血清TBil 明显升高；白蛋白明显降低；PTA40%(或IN1.5)；有腹水或门静脉高压表现；肝性脑病病因学病因学
4、感染药物/毒物缺血缺氧代谢异常其他肝炎病毒药物急性循环衰竭Wilson病肝移植 甲乙丙丁戊型 异烟肼 严重出血妊娠急性脂肪肝部分肝切除 协同感染 利福平 心包填塞Reye脂肪肝非肝炎病毒 抗抑郁药 充血性心衰半乳糖血症 巨细胞病毒 乙酰氨基酚 心肌梗塞遗传性酪氨酸血症 EB病毒 扑热息痛 肺栓塞 疱疹病毒 布洛芬 心律失常其他毒物肝血管阻塞 黄病毒 酒精、氟烷 肝动静脉栓塞 立克次体 半乳糖胺其他 四氯化碳 G-菌感染 毒蕈、氯仿 休克、中暑病毒性肝炎病毒性肝炎 甲型肝炎具有直接肝毒性，引起甲型肝炎具有直接肝毒性，引起AHF较少，预后良好较少，预后良好 乙型肝炎是引起乙型肝炎是引起AHF的常见
5、原因的常见原因 与强烈的免疫病理损伤有关与强烈的免疫病理损伤有关 慢性慢性HBV感染者在停止抗感染者在停止抗HBV治疗、激素、化疗后可激活免疫而治疗、激素、化疗后可激活免疫而引起引起AHF 重叠重叠HDV感染发生感染发生AHF几率增加几率增加 丙型肝炎引起丙型肝炎引起AHF较少较少 戊型肝炎较少引起戊型肝炎较少引起AHF，而孕妇感染后引起，而孕妇感染后引起AHF几率增加几率增加 疱疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒可引起肝炎，但病毒可引起肝炎，但AHF罕见罕见能够引起肝损害的药物众多，机制能够引起肝损害的药物众多，机制及类型不同及类型不同非处非处方药方药处方药处方药酒精酒精辅料
6、辅料膳食膳食补充剂补充剂保健品保健品传统传统中药中药天然天然药物药物生物生物制剂制剂药物性药物性肝损害肝损害药物性肝损害的临床分型药物性肝损害的临床分型 基于发病机制基于发病机制 固有型固有型 特异质型特异质型 基于病程基于病程 急性多见，约急性多见，约6-20%发展为慢性发展为慢性 慢性发生于慢性发生于6月之后，血清月之后，血清ALT、AST、ALP、TBil持续持续异常，或存在慢性肝损害依据异常，或存在慢性肝损害依据 基于受损靶细胞基于受损靶细胞 肝细胞损害型、胆汁郁积型、混合型、肝血管损伤型肝细胞损害型、胆汁郁积型、混合型、肝血管损伤型妊妊 娠娠 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 多见于
7、妊娠后期，有子痫或先兆子痫的临床表现，血清多见于妊娠后期，有子痫或先兆子痫的临床表现，血清转氨酶中度升高，尿素氮、尿酸均升高，伴血小板减少转氨酶中度升高，尿素氮、尿酸均升高，伴血小板减少者者 起病急，消化道症状重，伴有上腹部痛起病急，消化道症状重，伴有上腹部痛 黄疸进行性加深、出血倾向黄疸进行性加深、出血倾向 合并妊高症，伴有不同程度意识障碍，肾功能衰竭合并妊高症，伴有不同程度意识障碍，肾功能衰竭 机制：机制：肝细胞内微泡性脂肪浸润，线粒体功能严重障碍肝细胞内微泡性脂肪浸润，线粒体功能严重障碍其他病因其他病因 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 AIH、PBS、PSC 循环障碍性疾病循环障碍性疾病
8、Budd-Chiari综合征、综合征、VOD、右心衰竭、心肌梗、右心衰竭、心肌梗塞、心脏骤停、心包填塞、低血容量休克、中暑塞、心脏骤停、心包填塞、低血容量休克、中暑等，在极度缺血、缺氧得不到纠正时引起等，在极度缺血、缺氧得不到纠正时引起AHF 急性肝静脉主支迅速、完全栓塞不能形成侧枝循急性肝静脉主支迅速、完全栓塞不能形成侧枝循环，则引起环，则引起AHF病理学病理学 病毒病毒、药物或、药物或毒素毒素 弥漫性弥漫性分布分布、广泛性溶解广泛性溶解性性坏死，网状坏死，网状支架塌陷支架塌陷，残存残存的肝细胞肿胀变性并伴有淤的肝细胞肿胀变性并伴有淤胆胆 汇管汇管区及其周围有大量淋巴细胞、单核细胞及粒细区及
9、其周围有大量淋巴细胞、单核细胞及粒细胞胞浸润浸润 急性急性妊娠期脂肪肝、妊娠期脂肪肝、Reye综合征、综合征、四环素四环素 弥漫性肝细胞微泡脂肪弥漫性肝细胞微泡脂肪沉积沉积 肝细胞肝细胞肿胀苍白，往往无肝细胞坏死，亦缺乏炎症肿胀苍白，往往无肝细胞坏死，亦缺乏炎症细胞细胞浸润浸润免疫病理反应免疫病理反应 体液免疫病理反应学说体液免疫病理反应学说 AHF病人对病人对HBV的三个特异性抗原系统强烈的抗体反应的三个特异性抗原系统强烈的抗体反应 细胞免疫病理反应细胞免疫病理反应 免疫效应细胞：免疫效应细胞：CD8+T淋巴细胞，单核巨噬细胞淋巴细胞，单核巨噬细胞 靶靶抗原：抗原：HBcAg、HBeAg、P
10、re-S1、Pre-S2 杂交杂交抗原抗原 细胞细胞间粘附分子间粘附分子-1、淋巴细胞功能相关抗原、淋巴细胞功能相关抗原-1 Fas与与Fas配基介导肝细胞凋亡配基介导肝细胞凋亡 特异质药物如氟烷特异质药物如氟烷 反应性产物与肝细胞成分共价连接形成新抗原或自身抗原激反应性产物与肝细胞成分共价连接形成新抗原或自身抗原激活活T、B淋巴细胞引起免疫性肝损伤淋巴细胞引起免疫性肝损伤发病机制发病机制细胞因子网络细胞因子网络 细胞因子是免疫病理反应的产物，同时又增强免疫反应，细胞因子是免疫病理反应的产物，同时又增强免疫反应，引起继发性肝损害引起继发性肝损害 细胞因子（肽介质）细胞因子（肽介质）TNF-（核
11、心）（核心）由致病因子活化的由致病因子活化的M产生，具有直接和间接的产生，具有直接和间接的肝细胞损坏肝细胞损坏 IL-1 与与TNF-相互协调、相互诱生，增强靶细胞对相互协调、相互诱生，增强靶细胞对TNF-敏感性，敏感性，增强增强TNF-致肝坏死的作用；促进肝脏局部炎症反应。致肝坏死的作用；促进肝脏局部炎症反应。IL-6 由活化由活化T细胞产生，诱导细胞产生，诱导B细胞增殖分化，产生抗体。活化细胞增殖分化，产生抗体。活化CTL加强毒性。促进加强毒性。促进NK细胞杀伤活性。加强肝脏局部炎症反应细胞杀伤活性。加强肝脏局部炎症反应 炎性介质（脂介质）炎性介质（脂介质）血小板活化因子血小板活化因子 白
12、三烯白三烯发病机制发病机制细胞代谢网络紊乱细胞代谢网络紊乱 自由基生成过量自由基生成过量 氧自由基损伤所有细胞成分，参与多种细胞病理过程氧自由基损伤所有细胞成分，参与多种细胞病理过程 谷胱甘肽耗竭谷胱甘肽耗竭 强力抗氧化剂，致病因子均在耗竭强力抗氧化剂，致病因子均在耗竭GSH的基础上引起肝损害的基础上引起肝损害 细胞膜脂质过氧化细胞膜脂质过氧化 自由基生成的增多引起膜脂质过氧化，膜磷脂崩解而肝细胞死亡自由基生成的增多引起膜脂质过氧化，膜磷脂崩解而肝细胞死亡 钙自稳调节机制破坏钙自稳调节机制破坏 Ca2+-ATP酶含半胱氨酸酶含半胱氨酸-SH基，当致病因子与其结合后抑制钙泵基，当致病因子与其结合
13、后抑制钙泵活性，是胞浆内活性，是胞浆内Ca2+聚集，细胞死亡聚集，细胞死亡发病机制发病机制最终结局：最终结局：肝窦内皮细胞损伤，引起缺血性肝细胞坏死肝窦内皮细胞损伤，引起缺血性肝细胞坏死肝细胞浆膜损坏引起肝细胞坏死肝细胞浆膜损坏引起肝细胞坏死肝衰竭自身的临床表现肝衰竭自身的临床表现 一般症状一般症状 酷似急性肝炎，全身乏力极度明显，进行性加重酷似急性肝炎，全身乏力极度明显，进行性加重 可能原因：线粒体功能障碍可能原因：线粒体功能障碍 消化道症状重消化道症状重 食欲低下、恶心呕吐，腹胀，进展为肠鼓胀食欲低下、恶心呕吐，腹胀，进展为肠鼓胀 伴随胆道运动功能障碍时可出现腹痛，易误诊为胆囊炎伴随胆道运
14、动功能障碍时可出现腹痛，易误诊为胆囊炎等急腹症，无急腹症的体征等急腹症，无急腹症的体征 胆道痉挛时可诱发剧烈腹痛胆道痉挛时可诱发剧烈腹痛 可能原因：可能原因：胆盐合成、分泌、排泄减少，消化酶分泌减少，胆道运动障碍。胆盐合成、分泌、排泄减少，消化酶分泌减少，胆道运动障碍。灭活肠源性毒性物质的功能障碍灭活肠源性毒性物质的功能障碍 黄疸黄疸 疸酶分离，进行性升高疸酶分离，进行性升高17.1mol/ld 进展迅速者可无明显黄疸而出现精神症状者进展迅速者可无明显黄疸而出现精神症状者 肝臭肝臭 含硫氨基酸经肠道细菌分解生成硫醇不能被肝脏代谢而含硫氨基酸经肠道细菌分解生成硫醇不能被肝脏代谢而呼出所致，预后不
15、良呼出所致，预后不良 肝进行性缩小肝进行性缩小 预后不良预后不良肝衰竭自身的临床表现肝衰竭自身的临床表现肝性脑病肝性脑病 三种类型：三种类型：A型（急性肝衰竭）、型（急性肝衰竭）、B（单纯门体旁路）、（单纯门体旁路）、C（肝硬化、门脉高压、门体分流）（肝硬化、门脉高压、门体分流）诱因：消化道出血、高蛋白、低钾碱中毒、低血容量和缺诱因：消化道出血、高蛋白、低钾碱中毒、低血容量和缺氧、感染、镇静催眠和麻醉药物、便秘氧、感染、镇静催眠和麻醉药物、便秘 临床表现：临床表现：最早出现最早出现性格改变性格改变，其次是，其次是行为异常行为异常、昼昼 夜颠倒夜颠倒 扑翼样震颤扑翼样震颤出现于早期、中出现于早期
16、、中 期、昏迷前期，具有早期诊断意义期、昏迷前期，具有早期诊断意义 随之出现随之出现定向力障碍定向力障碍、人物概念不清、颠三倒四、计算能力减退、人物概念不清、颠三倒四、计算能力减退 随后出现意识障碍，昏睡状态，对刺激有反应随后出现意识障碍，昏睡状态，对刺激有反应 进入昏迷期，各种反应、发射均消失。进入昏迷期，各种反应、发射均消失。凝血功能障碍凝血功能障碍 肝功能减退可引起肝功能减退可引起 凝血因子合成减少凝血因子合成减少 DIC 原发性纤维蛋白溶解原发性纤维蛋白溶解 血小板数量减少、功能下降血小板数量减少、功能下降 毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 表现：不同程度出血，常见为皮肤黏膜出血，牙龈
17、出血、表现：不同程度出血，常见为皮肤黏膜出血，牙龈出血、鼻衄、生殖泌尿道出血、腹膜后出血、颅内出血等鼻衄、生殖泌尿道出血、腹膜后出血、颅内出血等内毒素血症与感染内毒素血症与感染 内毒素血症内毒素血症 肝脏单核吞噬细胞系统清除肠源性内毒素功能下降，加重肝脏损肝脏单核吞噬细胞系统清除肠源性内毒素功能下降，加重肝脏损害，形成恶性循环害，形成恶性循环 感染感染 成因：成因：Kupffer细胞、单核吞噬细胞功能减退；肝合成急性期产细胞、单核吞噬细胞功能减退；肝合成急性期产物减少使中性细胞受损；侵入性操作物减少使中性细胞受损；侵入性操作 致病菌：致病菌：G+球菌（葡萄球菌、链球菌）、球菌（葡萄球菌、链球菌
18、）、G-杆菌（大肠杆菌、克杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌）、真菌（白色念珠菌）雷伯杆菌）、真菌（白色念珠菌）部位：呼吸、泌尿、腹腔、胆道、肠道部位：呼吸、泌尿、腹腔、胆道、肠道 最严重：败血症、自发性腹膜炎最严重：败血症、自发性腹膜炎 二重感染的危险因素：肾衰竭、广谱抗生素、免疫功能低下二重感染的危险因素：肾衰竭、广谱抗生素、免疫功能低下代谢紊乱代谢紊乱低血糖低血糖 糖异生功能降低，肝糖原储备耗竭糖异生功能降低，肝糖原储备耗竭 肝合成糖原分解酶锐减，残存肝糖原分解减少肝合成糖原分解酶锐减，残存肝糖原分解减少电解质紊乱电解质紊乱 低钠血症低钠血症 稀释性低钠、钠泵失灵、输注大量无钠液稀释性低钠、钠泵
19、失灵、输注大量无钠液 低钾血症低钾血症 利尿、糖水过多，低钠血症时组织分解增加、醛固酮增多利尿、糖水过多，低钠血症时组织分解增加、醛固酮增多 低氯血症低氯血症 呕吐丢失、利尿呕吐丢失、利尿 低镁血症低镁血症、低血钙、低血磷、低血钙、低血磷 酸碱失衡酸碱失衡 利尿、呕吐等，致代谢性碱中毒利尿、呕吐等，致代谢性碱中毒 毒性物质如血氨刺激呼吸中枢，出现过度通气，呼吸性碱中毒毒性物质如血氨刺激呼吸中枢，出现过度通气，呼吸性碱中毒 低氧血症、组织缺氧、肾功能不全引起非挥发酸升高致代谢性酸中毒低氧血症、组织缺氧、肾功能不全引起非挥发酸升高致代谢性酸中毒 最终导致内毒素、脑水肿、呼吸道感染引起呼吸中枢抑制，
20、而呼酸最终导致内毒素、脑水肿、呼吸道感染引起呼吸中枢抑制，而呼酸肝外器官衰竭的临床表现肝外器官衰竭的临床表现 肝肾综合征主要诊断标准肝肾综合征主要诊断标准 严重肝病时，并发肾血流动力学改变及肾功能异常严重肝病时，并发肾血流动力学改变及肾功能异常 肌酐清除率肌酐清除率40ml/min，血清肌酐，血清肌酐133mmol/l，少尿或无尿，少尿或无尿 停用利尿剂，补充停用利尿剂，补充1.5L血浆扩容，肾功能无改善血浆扩容，肾功能无改善 排除其他原因，如休克、感染、体液丧失、肾毒性药物排除其他原因，如休克、感染、体液丧失、肾毒性药物 不存在器质性肾损害，尿蛋白不存在器质性肾损害，尿蛋白500mg/d 次
21、要标准次要标准 尿量尿量500ml/d，尿钠，尿钠10mmol/l，血清钠，血清钠130mmol/l 尿渗透压血浆渗透压尿渗透压血浆渗透压 尿红细胞尿红细胞50/HP肝外器官衰竭的临床表现肝外器官衰竭的临床表现 肝肺综合征机制肝肺综合征机制 肺内扩血管肺内扩血管/缩血管物质比例失调，如内皮素、缩血管物质比例失调，如内皮素、NO，引起肺血管扩张，引起肺血管扩张 肝硬化高动力循环状态致氧合时间缩短肝硬化高动力循环状态致氧合时间缩短 肺内动静脉交通和胸膜蜘蛛痣分流增加致血液未经氧合肺内动静脉交通和胸膜蜘蛛痣分流增加致血液未经氧合 肝肺综合征（肝肺综合征（2000年，年，Kroeka标准）标准）合并肝
22、脏基础疾病，低氧血症、呼吸困难合并肝脏基础疾病，低氧血症、呼吸困难 血气分析：血气分析：PaO270mmHg，肺泡，肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差20mmHg 影像学证实肺内血管扩张影像学证实肺内血管扩张AHFAHF诊断要点诊断要点 全身情况极差，全身情况极差，极度极度乏力，乏力，显著的消化道症状显著的消化道症状 黄疸进行性加重黄疸进行性加重，胆酶分离；伴出血倾向，胆酶分离；伴出血倾向 性格改变，性格改变，行为异常，行为异常，不同程度的意识障碍，不同程度的意识障碍，肌张力增强，肌张力增强，扑翼样震颤扑翼样震颤 肝臭，肝浊音界进行性缩小，腹水迅速出现肝臭，肝浊音界进行性缩小，腹水迅速出现 胆碱酯
23、酶活性胆碱酯酶活性2500U/l PTA 40 血清胆固醇及胆固醇酯降低血清胆固醇及胆固醇酯降低AHFAHF分期分期 早期早期 严重的全身及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素严重的全身及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素171mol/L，30%PTA40 未发生肝性脑病未发生肝性脑病、腹水腹水 中期中期 级以上的肝性脑病或腹水级以上的肝性脑病或腹水、感染、感染 出血倾向，出血倾向，20%PTA30 晚期晚期 难治性（或致死性）并发症难治性（或致死性）并发症之一之一，如，如以上以上HE、肝肾综、肝肾综合征、上消化道大出血、严重继发性感染等合征、上消化道大出血、严重继发性感染等 严重出血倾向，
24、严重出血倾向，PTA20肝衰竭前期需要积极处理肝衰竭前期需要积极处理 极度乏力，明显厌食、恶心呕吐和腹胀极度乏力，明显厌食、恶心呕吐和腹胀 黄疸升高黄疸升高 TBil 51mol/L171mol/L（310倍）倍）每日上升每日上升17.1mol/L（1mg/l）有出血倾向有出血倾向 PTA介于介于40%50%IN介于介于1.51.6鉴别诊断鉴别诊断 胆道疾病胆道疾病 肝外胆道阻塞性疾病，如胆管结石、胆道肿瘤、胰腺肿瘤肝外胆道阻塞性疾病，如胆管结石、胆道肿瘤、胰腺肿瘤 常有发热、腹痛、肝肿大、黄疸进行性加深，如为胆结石引起的常有发热、腹痛、肝肿大、黄疸进行性加深，如为胆结石引起的黄疸可呈波动性。
25、黄疸可呈波动性。一般肝功能损害较轻，一般肝功能损害较轻，ALT上升幅度较小，但上升幅度较小，但ALP、-GT升高明升高明显，影像学检查可帮助诊断显，影像学检查可帮助诊断 肝内胆汁淤积综合征肝内胆汁淤积综合征 特特 别是胆汁淤积性肝炎，黄疸可以很深，有时误诊为重型肝炎。别是胆汁淤积性肝炎，黄疸可以很深，有时误诊为重型肝炎。三分离：黄疸深而消化道症状轻，黄疸深而血清转氨酶不高，黄三分离：黄疸深而消化道症状轻，黄疸深而血清转氨酶不高，黄疸深而凝疸深而凝 PT延长不明显延长不明显 明显皮肤瘙痒和粪便色浅明显皮肤瘙痒和粪便色浅 血清血清ALT和和-GT活性明显升高活性明显升高一般支持治疗一般支持治疗 严
26、格卧床严格卧床 病情监测：血液生化、血气、电解质检测，病情监测：血液生化、血气、电解质检测，PTA、血氨；、血氨；乳酸、内毒素、病毒性肝炎标志物、铜蓝蛋白、乳酸、内毒素、病毒性肝炎标志物、铜蓝蛋白、AIH、腹、腹部影像学检查部影像学检查 营养支持：营养支持：高碳水化合物高碳水化合物 3540kcal/kg、低脂、适量蛋白饮食、低脂、适量蛋白饮食 肝性脑病者：限制肠道蛋白摄入（肝性脑病者：限制肠道蛋白摄入（1.2g/kgd），充足热量、液体、），充足热量、液体、维生素等维生素等 纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜冰冻血浆，酌情使用纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜冰冻血浆，酌情使用凝血因子凝血因子
27、消毒隔离，加强口腔、肠道护理，预防院内感染消毒隔离，加强口腔、肠道护理，预防院内感染病因治疗病因治疗 HBV感染感染 HBVDNA阳性均需核苷类抗病毒治疗阳性均需核苷类抗病毒治疗 免疫抑制剂引起免疫抑制剂引起HBV再激活者只要再激活者只要HBV血清学标志物阳性即可抗血清学标志物阳性即可抗病毒病毒 戊型肝炎目前无特异性抗病毒治疗药戊型肝炎目前无特异性抗病毒治疗药 疱疹病毒性疱疹病毒性AHF 阿昔洛韦阿昔洛韦 5 10mg/kg，q8h乙酰氨基酚性乙酰氨基酚性AHF N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸毒蕈中毒性毒蕈中毒性AHF 大剂量青霉素大剂量青霉素G和水飞蓟素和水飞蓟素妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝
28、终止妊娠终止妊娠对于糖皮质激素的使用对于糖皮质激素的使用 存在争议存在争议 指南推荐：指南推荐：非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，可考虑使用泼尼松，40 60 mg/d 其他原因肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重其他原因肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用感染、出血等并发症者，也可酌情使用促进肝细胞促进肝细胞再生再生 促肝细胞生长素促肝细胞生长素 120mg/d 120mg/d 疗程疗程1 1月月 前列腺素前列腺素E1E1脂质体脂质体 10%10%葡萄糖葡萄糖 500ml
29、+500ml+胰高糖素胰高糖素 1mg+1mg+胰岛素胰岛素 10U 10U 静滴静滴 疗程疗程1414天天 肝细胞及肝干细胞、干细胞移植肝细胞及肝干细胞、干细胞移植微生态调节治疗微生态调节治疗 目的：通过调节肠道菌群失调，减少肠道细菌移位目的：通过调节肠道菌群失调，减少肠道细菌移位和肠源性内毒素的产生和肠源性内毒素的产生 微生态制剂微生态制剂 乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、酪酸杆菌等乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌、酪酸杆菌等 乳果糖可被分解为乳酸、醋酸而酸化肠道，抑制产氨细乳果糖可被分解为乳酸、醋酸而酸化肠道，抑制产氨细菌，减少氨吸收；缓泻作用利于含氮物质排泄菌，减少氨吸收；缓泻作用利于含氮物质排
30、泄 拉克替醇拉克替醇可被分解为乙酸、丙酸和丁酸而酸化肠道，缓可被分解为乙酸、丙酸和丁酸而酸化肠道，缓泻作用泻作用肝病脑病的治疗肝病脑病的治疗 消除诱因：高蛋白饮食、感染、出血、放腹水、电解质紊消除诱因：高蛋白饮食、感染、出血、放腹水、电解质紊乱、便秘、镇静催眠药乱、便秘、镇静催眠药 低蛋白饮食、粪便通畅低蛋白饮食、粪便通畅 减少肠道产氨、内毒素血症：酸化肠道、乳果糖、微生态减少肠道产氨、内毒素血症：酸化肠道、乳果糖、微生态制剂、精氨酸、鸟氨酸制剂、精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸 拮抗假性神经递质：氟马西尼、纳洛酮等拮抗假性神经递质：氟马西尼、纳洛酮等 维持支链维持支链/芳香族氨基酸平衡：芳香
31、族氨基酸平衡：六合氨基酸六合氨基酸、肝安、肝安 利福昔明：利福昔明：1200mg/d1200mg/d 锌制剂：锌是参与尿素循环必须的辅酶锌制剂：锌是参与尿素循环必须的辅酶脑水肿脑水肿 有颅内压增高者，使用甘露醇有颅内压增高者，使用甘露醇 襻利尿剂，如呋塞米与渗透性脱水剂交替使用襻利尿剂，如呋塞米与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 急性肝衰竭可低温疗法可防止脑水肿急性肝衰竭可低温疗法可防止脑水肿 降低颅内压不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压降低颅内压不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压感感 染染 定期监测，如有活动性感染或肝衰竭加重的征象，迅速开定期监测，如有活动性感染或肝衰
32、竭加重的征象，迅速开始抗生素治疗始抗生素治疗 不提倡在所有患者使用抗生素不提倡在所有患者使用抗生素 除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物 一旦出现感染，首先经验性抗感染治疗，并及时根据培养一旦出现感染，首先经验性抗感染治疗，并及时根据培养及药敏试验结果调整用药。及药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染治真菌二重感染纠正水电解质、酸碱失衡纠正水电解质、酸碱失
33、衡 低钠血症低钠血症 血钠血钠120mmol/l120mmol/l，以稀释性低血钠为主予以，以稀释性低血钠为主予以限水限水 血钠血钠120mmol/l120mmol/l伴伴CNSCNS症状：症状：渗透性利尿剂渗透性利尿剂；3%3%氯化钠溶液氯化钠溶液慎用，避免慎用，避免脑桥髓鞘溶解症脑桥髓鞘溶解症；托伐普坦托伐普坦选择性阻断集合管主选择性阻断集合管主细胞细胞V V2 2受体促进水排泄受体促进水排泄 高钾血症高钾血症 葡萄糖酸钙、葡萄糖葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素、袢利尿剂胰岛素、袢利尿剂 低镁血症、低钾血症低镁血症、低钾血症 门冬氨酸钾镁、氯化钾门冬氨酸钾镁、氯化钾 酸碱失衡酸碱失衡 代碱代碱
34、补充氯化钾、精氨酸；呼碱补充氯化钾、精氨酸；呼碱 纠正原发病及过度通气纠正原发病及过度通气 代酸代酸 纠正低氧、改善微循环可用谷氨酸盐，慎用碳酸氢钠纠正低氧、改善微循环可用谷氨酸盐，慎用碳酸氢钠出出 血血 推荐常规预防性使用推荐常规预防性使用H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂 对门静脉高压性出血患者，生长抑素类似物、垂体后叶素对门静脉高压性出血患者，生长抑素类似物、垂体后叶素 食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血;或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;可行介入治疗可行介入治疗 对显著
35、凝血障碍患者，新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维对显著凝血障碍患者，新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原蛋白原 血小板显著减少者可输注血小板血小板显著减少者可输注血小板 DIC者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素 纤溶亢进者纤溶亢进者 氨甲环酸或止血芳酸等氨甲环酸或止血芳酸等 维生素维生素K1 5 10 mg 肝肾综合征肝肾综合征消除诱发因素，如感染、出血、低血容量等消除诱发因素，如感染、出血、低血容量等限水限盐，纠正水盐电解质紊乱限水限盐，纠正水盐电解质紊乱药物治疗：药物治疗：前列地尔前列地尔 奥曲肽奥曲肽人血白蛋白人血白蛋白甲氧胺福林（米多君）甲氧胺福林
36、（米多君）去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.5-3mg/h iv，多巴胺，多巴胺 2-5g/kg gh iv特利加压素特利加压素 0.5mg iv q6h腹腔置管持续腹水引流腹腔置管持续腹水引流TIPS、肝移植、肝移植人工肝支持治疗人工肝支持治疗 血浆置换、血液灌流、血浆置换、血液灌流、MARS、血液透析、血液滤、血液透析、血液滤过、连续动静脉血液滤过、血浆吸附等过、连续动静脉血液滤过、血浆吸附等 目的：目的：延长患者生存时间，促进残存肝细胞迅速再生，肝功能延长患者生存时间，促进残存肝细胞迅速再生，肝功能逐渐改善，并过渡到完全恢复逐渐改善，并过渡到完全恢复 等待肝供体期间，获得肝移植机会等待肝供体
37、期间，获得肝移植机会 生物人工肝新一代的混合型人工肝生物人工肝新一代的混合型人工肝 支持系统支持系统 主要障碍：肝细胞的来源、培养细胞活性的保存以及生主要障碍：肝细胞的来源、培养细胞活性的保存以及生物反应器强化设计等物反应器强化设计等肝移植肝移植 原位肝移植可大大改善了患者的预后原位肝移植可大大改善了患者的预后 最大障碍：移植排异、费用高昂、供肝来源最大障碍：移植排异、费用高昂、供肝来源 辅助性肝移植辅助性肝移植 保留患者自体肝脏进行辅助性部分肝移植，待自体残存保留患者自体肝脏进行辅助性部分肝移植，待自体残存肝细胞大量再生后，期望肝功能可以得到改善肝细胞大量再生后，期望肝功能可以得到改善 65
38、%患者患者 存活超过存活超过1年并可以撤除免疫抑制剂，移植的年并可以撤除免疫抑制剂，移植的供体肝可以手术摘除或自然萎缩供体肝可以手术摘除或自然萎缩 肝细胞移植处于研究阶段肝细胞移植处于研究阶段 成人肝细胞、肝干细胞、永生化肝细胞、胚胎肝细胞、成人肝细胞、肝干细胞、永生化肝细胞、胚胎肝细胞、冷冻肝细胞、异种肝细胞、肝癌细胞株等冷冻肝细胞、异种肝细胞、肝癌细胞株等 植入脾、肝或门静脉、腹腔、胰腺、肺脏或其他部位植入脾、肝或门静脉、腹腔、胰腺、肺脏或其他部位预后判断预后判断 病因病因 妊娠晚期合并戊肝、肝炎病毒协同感染、氟烷性妊娠晚期合并戊肝、肝炎病毒协同感染、氟烷性AHF预后差预后差 年龄年龄 4
39、0岁预后较差岁预后较差 中毒中毒症状症状 极度乏力、频繁呕吐、肝臭兼有中毒性鼓肠者，极度乏力、频繁呕吐、肝臭兼有中毒性鼓肠者，收缩压收缩压85mmHg，预后差，预后差 肝脏大小肝脏大小 肝脏明显缩小者预后差肝脏明显缩小者预后差 肝性脑病程度越深预后越差肝性脑病程度越深预后越差 并发症并发症 严重感染伴有休克、弥漫性出血、肾衰竭预后差严重感染伴有休克、弥漫性出血、肾衰竭预后差 生化检查生化检查 TBil上升迅速上升迅速、PT50s，预后极差，预后极差 AFP明显升高者预后相对较好明显升高者预后相对较好 肝肝组织学检查呈水肿型相对较好，大块性坏死者预后差组织学检查呈水肿型相对较好，大块性坏死者预后差
