1、气道管理与通气气道管理与通气选好面罩大小选好面罩大小开放气道开放气道E-C 手法手法球囊面罩通气球囊面罩通气球囊面罩通气球囊面罩通气单人球囊单人球囊面罩通气面罩通气 双人球囊双人球囊面罩通气面罩通气 循环系统功能尚不稳定。(fiberoptic bronchoscope)显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。插管方式：基本类似气管内插管氯琥珀胆碱（司可林)是目前唯一的真正速效、超短效的肌松药，P:Pharmacology5cm即可，使导管斜口位于气管应用BMV SpO290显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。未检测到CO2，意味着气管导管不在气管内。避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症
2、不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停、肌阵挛、呕吐。应用BMV使SpO290老人和COPD患者应减少剂量。舌根掩盖。口咽通气管鼻咽通气管鼻咽通气管通气辅助措施通气辅助措施安置口咽通气管安置口咽通气管安置鼻咽通气管安置鼻咽通气管高级气道高级气道 仔细权衡按压与插入高级气道的利弊。仔细权衡按压与插入高级气道的利弊。可将高级气道的插入延迟至患者对可将高级气道的插入延迟至患者对CPR和电除颤和电除颤无反应或患者出现自主循环恢复的迹象之后进行。无反应或患者出现自主循环恢复的迹象之后进行。复苏者侧重训练一种作为首选的气道管理方法。复苏者侧重训练一种作为首选的气道管理方法。球囊球囊-面罩通气可作为备选方案。面罩通气
3、可作为备选方案。气气 管管 插插 管管Endotracheal Intubation 喉喉 罩罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）食管气管联合导管食管气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube,ETC）高级气道高级气道气管内插管术endotracheal intubation含义 气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）。应用（Application）全身麻醉气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺
4、脑复苏大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺冲洗治疗 插管方法插管方法 清醒插管（awake techniques）镇静插管（intubation without paralysis)快诱导插管（rapid sequence intubation,RSI）RSI定义定义 RSI是急诊气道管理的一项核心技术，是指通过应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术,这一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导”（rapid sequence induction)气管插管.RSI目的 快速准确地控制气道，改善低氧状态 避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症
5、通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症 RSI步骤快诱导插管的实施可分为若干步骤快诱导插管的实施可分为若干步骤（7Ps）：准备（preparation）预给氧（preoxygenation）预给药（pretreatment）快速诱导（paralysis with induction）保护和体位（protection and positioning）插管并验证（placement and proof）插管后处理（postintubation management）。RSI的准备 SOAP-ME S:Suction O:Oxygen A:Airway Equipment P:Pharmacol
6、ogy ME:Monitoring Equipment 第一节 插管前准备及麻醉一、术前检查和评估1.头颈活动度寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。“3-3-2”法则 是以患者的手指为标准，分别测量张口度（了解喉镜和气管导管置入是否困难）、颏骨舌骨距离（评估下颌间隙是否足够）、舌骨甲状软骨切迹距离（反映喉的位置是否足够低以满足经口插管），能同时分别满足3指、3指、2指，则困难插管发生率低（1）用简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。插管方式：基本类似气管内插管PIM为气管插管后管理一、Indications and Advantages口咽梗阻标志：鼾音，水肿，血肿，
7、牙关禁闭肌松药的残余作用已被满意逆转；6)异丙酚:半衰期短,可以抗惊厥、止吐，深度镇静可以代替肌松剂，可以降低颅内压及眼内压5）依托咪酯：用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，血液动力学稳定，可降低颅内压及眼内压。大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。PIM为气管插管后管理应用BMV使SpO2902）阿片类：芬太尼具有镇静、镇痛作用。BMV呼吸囊-面罩通气(2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小，套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。气管(trachea)颏甲距离 指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常4.5cm（三横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。2.口齿情况
8、 张口度（mouth opening）牙齿情况 Mallampati 气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被 舌根掩盖。3级：仅可见软腭。4级：仅可见硬腭。分级越高预示插管难度越大。WilsonWilson危险评分危险评分 Wilson Wilson等人发现等人发现5 5个简易的预测估计因素个简易的预测估计因素 依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙下颌退缩及龅牙 每个因素分配每个因素分配0 02 2分分,总分在总分在0 01010分之间分之间,得分愈高得分愈高,危险愈大危险愈大3.鼻腔、咽腔鼻腔通畅情况
9、鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎4.气管(trachea)气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤）二、气管插管用具及准备1.气管导管(tracheal tube)(1)制作材料及要求(2)型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14两种标号间的换算：F号=ID号42(3)导管的选择成人：男性8.0mm ID，女性7.5mm ID 气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处 内径 1.5mm小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3
10、5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。小儿插管深度（cm）=年龄/2 122.套囊(cuff)或塞布(1)作用防漏(2)套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊3.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)(1)组成：喉镜柄(laryngoscope handle)喉镜片(laryngoscope blade)(2)两种喉镜片的优缺点 直喉镜片(straight blade)：需挑起会厌，刺 激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片(curved blade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插
11、 管时需用管芯辅助。目前使用最广。(3)纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。4.其他插管用具(1)衔接管(Connector)(2)导管芯(Stylet)(3)插管钳(Forceps)(4)牙垫(Bite block)(5)喷雾器(sprayer)5.插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等。三、插管前麻醉1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的
12、麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。(1)表面麻醉(2)喉上神经阻滞(3)气管内注药3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。常用的诱导剂 1）安定类：咪达唑仑（力月西）具有镇静、催眠、肌肉松弛作用，无镇痛作用。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降。老人和COPD患者应减少剂量。2）阿片类：芬太尼具有镇静、镇痛作用。拮抗剂为纳洛酮。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。可用于低血容量的患者。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用。3）巴比妥类：硫
13、喷妥钠用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，可降低颅内压和脑代谢。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。紫质症、哮喘持续状态者禁用。4）氯胺酮：具有神经分离性麻醉及强的镇痛作用，可扩张支气管，保持上呼吸道张力。不良反应为增加颅内压、眼内压、血压、心率、心输出量和心肌耗氧量，增加口腔和支气管的分泌，可有幻觉、焦虑的精神症状。5）依托咪酯：用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，血液动力学稳定，可降低颅内压及眼内压。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停、肌阵挛、呕吐。小于12岁的儿童慎用。6)异丙酚:半衰期短,可以抗惊厥、止吐，深度镇静可以代替肌松剂，可以降低颅内压及眼内压常用的肌松剂1）
14、除极化肌肉松弛剂：氯琥珀胆碱（司可林氯琥珀胆碱（司可林)是目前唯一的真正速效、是目前唯一的真正速效、超短效的肌松药，超短效的肌松药，A、并发症：a.高钾血症：b.增加肌纤维收缩：引起胃内压、眼内压和颅内压升高。c.心动过缓：d.组胺释放：导致支气管痉挛、心动过速、皮肤潮红等。e.恶性高热：见于遗传性骨骼肌疾病，可危及生命，B、禁忌证：a.肾功能障碍、大量输血等高钾血症患者 b.有恶性高热病史或家族史。2）非除极化肌肉松弛剂：常用的有泮库溴铵、维泮库溴铵、维库溴铵、苯磺阿曲库铵库溴铵、苯磺阿曲库铵.常规插管剂量时起效较慢.并发症并发症 a.心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）。b.组胺
15、释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）。c.麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。第二节 气管内插管（endotracheal intubation）分类（Classification）根据插管径路分为：经口气管插管（oral endotracheal intubation）经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation）根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualized intubation)盲探插管法（blind intubation）一、Indications and Advantages1.Indication
16、s:General anesthesia Respiratory treatment C a r d i o p u l m o n a r y resuscitation2.Advantages：保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。便于呼吸管理，保证通气。减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。3.Contraindications喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 相对禁忌喉喉 镜镜 气管插管步骤气管插管步骤1、使用大容量、低压力套囊气管导管。、使用大容量、低压力套囊气管导管。2、选择型号
17、适当的气管导管。、选择型号适当的气管导管。3、将探条放入气管导管腔内，但不能超出导管的远端开口。、将探条放入气管导管腔内，但不能超出导管的远端开口。4、过伸颈部和抬头、配合喉镜寻找暴露声门的最佳位置。、过伸颈部和抬头、配合喉镜寻找暴露声门的最佳位置。5、看见后声门，迅速置入气管导管，使套囊位于声门之下。、看见后声门，迅速置入气管导管，使套囊位于声门之下。6、气囊充气封闭气道（通常为、气囊充气封闭气道（通常为10 ml），并检查密封效果。），并检查密封效果。cuff7、置入口咽通气管或牙垫。、置入口咽通气管或牙垫。8、固定气管导管。、固定气管导管。9、确定气管导管的位置。、确定气管导管的位置。R
18、SI失败后30s的处理措施 （1）用简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。（2）寻找失败原因：肌肉松弛不完全见于SCh剂量不足、静脉通路不畅、SCh导致的肌肉强直；解剖结构异常；未预料到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物、喉气管损伤或横断。（3）补救措施：寻找插管失败原因，重新插管；给子正压迈气，直到自主呼吸恢复；拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用；触觉法气管内插管；使用过渡开放气道技术；环甲膜穿刺或切开；逆行性气管内插管；纤维支气管镜引导气管内插管等。通用型气管插管方案通用型气管插管方案困难气管插管困难气管插管甲状软骨距下颏骨颏骨7cm;7cm;张口度90是3次尝试经口气管插管否失败型方案缩写缩写P
19、IM为气管插管后管理BMV呼吸囊-面罩通气RSI快速程序气管插管OTI经口气管内插管应急型插管方案应急型插管方案紧急气道SpO290自主呼吸?否试验性BMV给氧尝试OTI是成功?否应用BMV使SpO290失败型方案是患者肌肉完全松弛或不能活动是尝试三次以上OTI是成功PIM否否给予Sch或罗库臭胺增加成增加成功率的方法功率的方法人BMV口咽通气管鼻咽通气到调整头位加PPV的BMV困难型插管方案困难型插管方案预测为困难气道寻求援助SpO290否应用BMV使SpO290否失败型方案是是患者存在自主呼吸BNTI成功PIMBMV是否成功是气管插管是否成功RSI否否常规麻醉+/-镇静成功不成功SpO29
20、0否失败型气道是选项:1补救RSI2喉罩通气3逆行引导插管4纤维支气管插管失败型插管方案失败型插管方案失败气道寻求援助应用BMV SpO290是时间充足?是可否立即成功用其他措施?是考虑采用以下措施:1补救RSI2树胶弹性探条3喉罩通气4鼻咽通气管5光芯探条6逆行引导插管7纤维支气管插管安置带导囊的气管导管PIM应用BMV SpO290双腔通气管,囊罩通气道,经气管喷射通气建立通畅气道否环状软骨切开否增加成功率的增加成功率的方法方法人BMV口咽通气管鼻咽通气到调整头位加PPV的BMV拔管指征拔管指征 无绝对指征。原则上是感染基本控制；患者有一定的自主呼吸能力，神志清，咳嗽反射存在；喉与气管无任
21、何病变，心脏及全身情况良好；肺部感染控制，痰液减少；血常规正常，胸片无明显阳性发现；血氧饱和度在正常范围。三、经鼻插管法1.经鼻插管适应证 口内手术 有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较长时间机械通气者 困难插管病人2.经鼻插管禁忌证凝血功能障碍者严重鼻内结构紊乱者颅底骨折者有脑脊液漏者3.经鼻插管分类经鼻明视插管：用于窥喉无困难者经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人 4.经鼻盲探插管的操作步骤准备经鼻盲探插入导管盲探插管受阻时的纠正方法误入梨状窝误入会厌谷误入食管误入咽后间隙四、插管困难的插管方法1.纤镜引导插管法2.逆行引导管引导插管法3.顺行引导管引导插管法第三节 支气管内插管（e
22、ndobronchial intubation）包括：单腔导管健侧支气管内插管（单腔插管）双腔导管支气管内插管：目前最常用一、Indications，Advantages and Disadvantages1.1.Indications 大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。2.2.Advantages 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。防止患侧支气管漏气。显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。3.Disadvantages 单肺通气易致动脉低氧血症。支气管内径较吸，
23、明显增加通气阻力，应辅用肌松药。二、单腔支气管插管1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。(2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小，套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。(3)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。2.插管方法：类似气管内插管 三、双腔支气管插管Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。Types：Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endo
24、bronchial tubes插管方式：基本类似气管内插管第四节 拔管术（Extubation）拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物；拔管后应继续吸净口咽腔分泌物。肌松药的残余作用已被满意逆转；麻醉性镇痛药的呼吸抑制作用已消失；咳嗽、吞咽反射活跃自主呼吸气体交换量恢复正常。2.禁忌证与注意事项麻醉仍深，咳嗽、吞咽反射未恢复，呼吸交换量未满意恢复循环系统功能尚不稳定。饱胃病人。颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管萎陷。备插管用具及药品、吸引器等。拔管后继续观察一段时间。二氧化碳波形图分析二氧化碳波形图分析 检测检测CO2浓度可提示气管导管的位置。浓度可提示气管导管的位置。阳性结果
25、可证实导管在气管内。阳性结果可证实导管在气管内。未检测到未检测到CO2，意味着气管导管不在气管内。，意味着气管导管不在气管内。5cm即可，使导管斜口位于气管Indications:General anesthesia2、选择型号适当的气管导管。(1)衔接管(Connector)清醒插管（awake techniques）支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。应用BMV SpO290(fiberoptic bronchoscope)5）依托咪酯：用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，血液动力学稳定，可降低颅
26、内压及眼内压。插管方式：基本类似气管内插管应用（Application）阳性结果可证实导管在气管内。应用BMV使SpO290使用过渡开放气道技术；应用（Application）全身麻醉气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺冲洗治疗“3-3-2”法则 是以患者的手指为标准，分别测量张口度（了解喉镜和气管导管置入是否困难）、颏骨舌骨距离（评估下颌间隙是否足够）、舌骨甲状软骨切迹距离（反映喉的位置是否足够低以满足经口插管），能同时分别满足3指、3指、2指，则困难插管发生率低 Indications镇静插管（intubation without paralysis)患者肌肉完
27、全松弛或不能活动显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。内径 1.7、置入口咽通气管或牙垫。喉镜片(laryngoscope blade)应用BMV使SpO2905cm即可，使导管斜口位于气管气道梗阻、呼吸困难的治疗2、选择型号适当的气管导管。(2)套囊的分类及特点全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。预给药（pretreatment）(3)纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管
28、（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。三、插管前麻醉1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。(1)表面麻醉(2)喉上神经阻滞(3)气管内注药3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。常用的诱导剂 1）安定类：咪达唑仑（力月西）具有镇静、催眠、肌肉松弛作用，无镇痛作用。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降。老人和COPD患者应减少剂量。2）阿片类：芬太尼具有镇静、镇痛作用。拮抗剂为纳洛酮。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺
29、释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。可用于低血容量的患者。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用。4、过伸颈部和抬头、配合喉镜寻找暴露声门的最佳位置。、过伸颈部和抬头、配合喉镜寻找暴露声门的最佳位置。（3）补救措施：寻找插管失败原因，重新插管；给子正压迈气，直到自主呼吸恢复；拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用；触觉法气管内插管；使用过渡开放气道技术；环甲膜穿刺或切开；逆行性气管内插管；纤维支气管镜引导气管内插管等。二氧化碳波形图分析二氧化碳波形图分析 检测检测CO2浓度可提示气管导管的位置。浓度可提示气管导管的位置。阳性结果可证实导管在气管内。阳性结果可证实导管在气管内。未检测到未检测到CO2，意味着气管导管不在气管内。，意味着气管导管不在气管内。
