1、 气管插管是救治危重病人必不可少的技术之一。气管插管是救治危重病人必不可少的技术之一。将导管插入气管内的操作称为将导管插入气管内的操作称为气管内插管术气管内插管术。早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉阻塞，十九世纪末，用于临床麻醉。第一次世界阻塞，十九世纪末，用于临床麻醉。第一次世界大战期间，解决了面部麻醉中呼吸困难的伤者。大战期间，解决了面部麻醉中呼吸困难的伤者。第二次世界大战中，采用气管内插管，使开放性第二次世界大战中，采用气管内插管，使开放性气胸和肺的创伤死亡率有显著下降。气胸和肺的创伤死亡率有显著下降。气管内插管的特点，能保特呼吸道通畅，
2、减少气管内插管的特点，能保特呼吸道通畅，减少死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力。抢救期间管理吸气和呼气的气流压力。与用面罩相比，吸气加压时可避免气体进入胃与用面罩相比，吸气加压时可避免气体进入胃内，引起急性胃扩张；亦不受病员体位或手术内，引起急性胃扩张；亦不受病员体位或手术操作等因素的限制。操作等因素的限制。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 气管插管的途径是通过鼻腔或口腔，经过咽喉、气管插管的途径是通过鼻腔或口腔，经过咽喉、声门、把插管插到气管或总支气管内。声门、把插管插到气管或总支气管内。鼻腔：前鼻孔到后鼻孔成弧形，与
3、鼻咽腔的上下鼻腔：前鼻孔到后鼻孔成弧形，与鼻咽腔的上下方向构成较锐的角度。方向构成较锐的角度。鼻腔粘膜内有丰富的血管，插管时由前向后缓慢鼻腔粘膜内有丰富的血管，插管时由前向后缓慢推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部与口咽部相通，后者是鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。插管必经之路。当食物或液体当食物或液体经过口咽部时，咽反射使会厌经过口咽部时，咽反射使会厌盖住喉开口，关闭声门，阻止盖住喉开口，关闭声门，阻止进入气管。但插管时，吞咽反进入气管。但插管时，吞咽反射受到不同程度抑制，当
4、咽部射受到不同程度抑制，当咽部存在有分泌物或异物时易发生存在有分泌物或异物时易发生“误吸误吸”。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 喉头：位于第喉头：位于第4 4颈椎颈椎前面，由软骨、韧带前面，由软骨、韧带等组成。体表有突出等组成。体表有突出的喉结标志。的喉结标志。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 体内由甲状软骨、环甲间膜体内由甲状软骨、环甲间膜等形成环形腔间，左右有两等形成环形腔间，左右有两条声带，声门喉头入口前部条声带，声门喉头入口前部较狭，后部较宽，且不在同较狭，后部较宽，且不在同一平面，由后向前倾斜，是一平面，由后向前倾斜，是喉部最狭窄部位，插管时难喉部最狭窄部位，插管时难进入声门，滑入食管，并
5、容进入声门，滑入食管，并容易损伤声带。易损伤声带。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖n气管和总支气管：由结缔组织将马蹄形的软气管和总支气管：由结缔组织将马蹄形的软骨环连接成管。车环状软骨相接，分为左右骨环连接成管。车环状软骨相接，分为左右总支气管。分叉处称隆突。成人的气管全长总支气管。分叉处称隆突。成人的气管全长一般约一般约9 916 ml16 ml，右总支气管长约，右总支气管长约2ml2ml，与，与气管轴线呈气管轴线呈2525度角相交。左总支气管长约度角相交。左总支气管长约4 45ml5ml。呈。呈4545度角。导管插入过深时，很易度角。导管插入过深时，很易进入右总支气管进入右总支气管。呼呼 吸吸
6、 道道 解解 剖剖将病人头部尽量向后伸仰，使三轴线完全重叠，让插管径路接近为一直线。如气道湿化不够，使导管下端痰痂阻塞，引起通气不足，气道阻力增大，需更换插管后才能症状缓解。适 应 证 和 禁 忌 证喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见；口腔手术，采用口腔插管，有碍手术的操作。经鼻腔盲插管，指不用喉镜，不暴露声门，把插管经鼻腔盲插进病人气管。5全身麻醉或使用肌松剂体内由甲状软骨、环甲间膜等形成环形腔间，左右有两条声带，声门喉头入口前部较狭，后部较宽，且不在同一平面，由后向前倾斜，是喉部最狭窄部位，插管时难进入声门，滑入食管，并容易损伤声带。有的
7、病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露。1患者仰卧位，头后仰，保持正中位，充分显露颈部，病情允许时可两肩垫高2030cm。适 应 证 和 禁 忌 证痰液，防止痰液坠入肺内引起肺部感染。喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见；前吸净口腔内分泌物、准备好口塞及固定胶布。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。每次10-30分钟，放气气 管 内 插 管或用血管钳撑开切口，插入橡胶管或气管套管，建立通气道。穿刺过程中有落空感时即
8、挤压双侧胸部，如有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时，即以T型管的上臂一端与针头连接，并通过T型管的下臂接氧气瓶而输氧。呼吸道轴线：经鼻腔或口腔、咽和喉进入气管，呼吸道轴线：经鼻腔或口腔、咽和喉进入气管，途径并非笔直。仰卧位时，管腔以轴线作示意，途径并非笔直。仰卧位时，管腔以轴线作示意，可见存在两个角度，口腔或可见存在两个角度，口腔或 鼻腔剖面的垂线鼻腔剖面的垂线咽喉间咽喉间 的斜线，形成第一个角度，的斜线，形成第一个角度，为为60609090。与声门下段。与声门下段 气管的轴线形成第二个气管的轴线形成第二个 角度，为角度，为3535。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 因此，必须把病员的头
9、部抬直，使两条轴线因此，必须把病员的头部抬直，使两条轴线重迭，才能经鼻腔顺利插管有。重迭，才能经鼻腔顺利插管有。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖适应证和禁忌证适应证和禁忌证适应证：适应证：1 1心脏停搏需要持续胸外按压。心脏停搏需要持续胸外按压。2 2病人神志尚清醒但有呼吸衰竭。病人神志尚清醒但有呼吸衰竭。3 3病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）。病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）。4 4其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。5 5全身麻醉或使用肌松剂全身麻醉或使用肌松剂 相对禁忌证相对禁忌证 急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主急性咽峡炎；气管粘膜
10、下血肿；主动脉瘤压近或侵犯气管者；出血素动脉瘤压近或侵犯气管者；出血素质或有出血向者。质或有出血向者。适适 应应 证证 和和 禁禁 忌忌 证证 气管插管是一门专业性很强的技术，特别是对气管插管是一门专业性很强的技术，特别是对急诊浅昏迷、牙关紧闭清醒病人，插管的难度急诊浅昏迷、牙关紧闭清醒病人，插管的难度更大。如操作不当容易损伤口、咽部及牙齿或更大。如操作不当容易损伤口、咽部及牙齿或刺激咽喉部产生呛咳、屏气、喉痉挛，反加重刺激咽喉部产生呛咳、屏气、喉痉挛，反加重缺氧和粘膜损伤。缺氧和粘膜损伤。气管内插管气管内插管 气管导管气管导管 ：医用橡胶或聚：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软乙烯塑料制成，
11、质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内导管的规格现在用导管内径（径（IDID）标号，从）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差，每一号相差0.5mm。导管的选择应根导管的选择应根据病人的性别、体重、身据病人的性别、体重、身长等因素决定。长等因素决定。无论抢救情况如何紧急，无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细通畅，特别应该注意细小的导管；小的导管；导管内放置软硬粗细适中导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；导管斜面口；根据导管的
12、口径选出合适根据导管的口径选出合适的衔接管；的衔接管；准备好口塞及固定胶布准备好口塞及固定胶布。喉镜：操作前务必检查喉喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。的凝结。插管前必须反复开闭喉镜插管前必须反复开闭喉镜和柄和柄2-32-3次，确定喉镜上次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准的小电珠明亮无误方可准备使用。备使用。如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。出血素质或有出血向者。气 管 内 插 管气 管 内 插 管主动脉瘤压近或侵犯气管者；插管前必
13、须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。6)导管既经鼻腔插入，应即检查呼吸有无阻（辅助呼吸机），如呼吸有困难，常提示导管太软，在鼻腔或咽喉区有扭折，可改变头颈的位置，如仍无效时：另换导管，经另一前鼻孔作插管；气 管 内 插 管紧急时，操作均可从简。急诊抢救中操作细致而轻柔，并发症是可以避免的。咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。（五）注意事项3牙关紧闭经鼻插管反复失败。临床上最常见的并发症有:早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉阻塞，
14、十九世纪末，用于临床麻醉。呼 吸 道 解 剖因此，使用前要仔细检查导管和气囊的质量，插入气后应随时检查，若不够通畅，应考虑拔出，更换可靠的导管插入。与用面罩相比，吸气加压时可避免气体进入胃内，引起急性胃扩张；（五）注意事项在此同时接上呼吸机或简易呼吸器。插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用经鼻腔插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，插管喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类，插管又分为气管内插管和支气管内插管，病员清又分为气管内插管和支气管内插管，病员清醒，则称为清醒插管。醒，则称为清醒插管。经
15、口腔明视气管插管，临床上应用最广。经口腔明视气管插管，临床上应用最广。适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管。应用肌松药作辅弱或消失，即可进行插管。应用肌松药作辅助时，则静脉用药可以适当减少，但必须注助时，则静脉用药可以适当减少，但必须注意肌松药的作用消失过早，仍可发生呛咳、意肌松药的作用消失过早，仍可发生呛咳、恶心、呕吐、喉痉挛等意外，同时还必须做恶心、呕吐、喉痉挛等意外，同时还必须做好控制呼吸的准备。好控制呼吸的准备。气 管 内 插 管气 管 内 插 管气 管 内 插 管不同年龄气管插管的方法气 管 内 插 管因此，传统由身高来估
16、计气管长度方法是不可靠的。5全身麻醉或使用肌松剂推进片时，在病人的口腔下部可以看见悬雍垂。0mm，每一号相差0.呼 吸 道 解 剖鼻腔粘膜内有丰富的血管，插管时由前向后缓慢推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。4环甲膜切开术只是应急的手术，可能会引起喉水肿、声带损伤，远期造成声门狭窄等严重后遗症，而且橡胶管容易引起肉芽肿，因此最好在48小时内排除梗阻原因或改行气管切开术。（二）用物因此，必须把病员的头部抬直，使两条轴线重迭，才能经鼻腔顺利插管有。院外急救现场人们围观较多，因此，护士不仅要熟练掌握气管插管技术，更要具备良好的心理素质，要在最短时间内有条不紊的完成气管插管。患者头部保持正中，尽
17、可能使颈部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜。早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉阻塞，十九世纪末，用于临床麻醉。准备好口塞及固定胶布。（四）操作方法出血素质或有出血向者。3喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即通气急救者。将病人头部尽量向后伸将病人头部尽量向后伸仰，使三轴线完全重叠，仰，使三轴线完全重叠，让插管径路接近为一直让插管径路接近为一直线。最常用的方法有两线。最常用的方法有两种：一种是用右手托住种：一种是用右手托住病人的枕部将头向后推病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉动并托起，然后放入喉镜。镜。另外一种是用右手拇指另外一种是
18、用右手拇指将病人下牙唇推开（以将病人下牙唇推开（以免将下唇夹于下牙及喉免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤），然镜之间致被压伤），然后用拇指及食指将下颌后用拇指及食指将下颌用力提起，这样能使头用力提起，这样能使头部向后仰。部向后仰。头部放置妥当后，用头部放置妥当后，用右手拇右手拇指推下颌齿龈，使口腔张开，指推下颌齿龈，使口腔张开，左手握喉镜的镜柄，将镜片左手握喉镜的镜柄，将镜片从口腔的从口腔的右角插入右角插入，移移喉镜喉镜到口腔中部，到口腔中部，推推病人舌头向病人舌头向左侧，不致阻碍插管的视线左侧，不致阻碍插管的视线和操作。喉镜进入口腔时应和操作。喉镜进入口腔时应动作轻巧，镜柄不应左右摇动作轻巧
19、，镜柄不应左右摇摆，应直接插入。摆，应直接插入。推进片时，在病人的口推进片时，在病人的口腔下部可以看见悬雍垂。腔下部可以看见悬雍垂。发现悬雍垂后，便可以发现悬雍垂后，便可以将镜片推向口腔中部，将镜片推向口腔中部，并将镜片垂直并将镜片垂直提提起，徐起，徐徐前进，直到看见会厌。徐前进，直到看见会厌。镜片在推进的过程中，镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，否则会造门齿做着力点，否则会造成门齿松动或脱落。有时成门齿松动或脱落。有时镜片推进时未向上提起，镜片推进时未向上提起，或推入太快太深，未见会或推入太快太深，未见会
20、厌而厌而将整个喉头提起，将整个喉头提起，使使镜片直接误入食管。镜片直接误入食管。如果显露的部位不是如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而暗黑颜色的气管，而是一片红色则为食道，是一片红色则为食道，此时要把镜片推出少此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好进入，声门便能很好地显露出来。地显露出来。有的病人会厌长、宽大、有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状
21、，镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不使喉头显露不全或完全不能显露能显露。或插管时为避免导管脱出，插入略偏深些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置或导管稍有移位，导管斜面开口就会出入在支气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，此时，应立即把导管退少许。当导管尖端一入声门，要立即将管芯拔出，以免影响管导的通气。导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；3)右手持导管，从前鼻孔插入，自前向后略带垂直并作左右捻动而推进，忌用暴力，当出鼻孔时，常有落空感。气 管 内 插 管适 应 证 和 禁 忌 证导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；或插管时为避免导管脱出
22、，插入略偏深些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置或导管稍有移位，导管斜面开口就会出入在支气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，此时，应立即把导管退少许。鼻腔粘膜内有丰富的血管，插管时由前向后缓慢推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。经鼻腔气管插管术在急诊抢救中多用于呼吸衰竭，应用呼吸机治疗，需要长期气管内置管，但又不适宜气管切开的病人。出血素质或有出血向者。甚至有时因病人气管弯曲或移位，使导管在气管内也发生扭折等都会影响呼吸道通畅。喉头：位于第4颈椎前面，由软骨、韧带等组成。气 管 内 插 管气 管 内 插 管院外急救现场气管插管方法打开气道后迅速清除口腔及气道内异物，再尽快插管。
23、如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入。有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露。要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜片提起退出稍许，使下垂的会厌被搭在喉镜片片提起退出稍许，使下垂的会厌被搭在喉镜片一些，再将喉镜推入一些，再将喉镜推入1-2cm1-2cm，向上提起，整个，向上提起，整个声门即可全部显露。声门即可全部显露。显露喉头后可见两条并列显露喉头后可见两条并
24、列的淡色的真声带，如果已的淡色的真声带，如果已然分开并且不活动即然分开并且不活动即改用改用左手握镜柄，固定镜片位左手握镜柄，固定镜片位置，右手持导管置，右手持导管进行插管。进行插管。插管时以拇指、食指及中插管时以拇指、食指及中指拿毛笔的方式持住管的指拿毛笔的方式持住管的顶端。顶端。呼 吸 道 解 剖3个别情况下穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免血液返流入气管内。2病人神志尚清醒但有呼吸衰竭。还应强调插管的最后一项操作是用胶布将导管和牙垫固定牢固，如果在急救或手术过程中滑了出来，处理非常很棘手。在此同时接上呼吸机或简易呼吸器。要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜片提起退出稍许，使下垂的
25、会厌被搭在喉镜片一些，再将喉镜推入1-2cm，向上提起，整个声门即可全部显露。院外急救现场气管插管方法气管插管的途径是通过鼻腔或口腔，经过咽喉、声门、把插管插到气管或总支气管内。因此，必须把病员的头部抬直，使两条轴线重迭，才能经鼻腔顺利插管有。经鼻腔盲插管，指不用喉镜，不暴露声门，把插管经鼻腔盲插进病人气管。充气过量，压力过高可压迫喉镜用力太猛，插入太深，镜片顶端可损伤会厌和声带，造成咽喉壁粘膜出血，喉头水肿，甚至将梨状窝撕裂，使该处的粘膜下层与颈深部肌膜腔和纵隔的组织，三者相通连，引起颈部皮下气肿，严重时会发生呼吸道梗阻，一旦发生此情况要立即用针头在颈部皮下穿刺，吸引减压。1因异物、颌面和喉
26、外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起不完全梗阻时。口腔手术，采用口腔插管，有碍手术的操作。气 管 内 插 管甚至有时因病人气管弯曲或移位，使导管在气管内也发生扭折等都会影响呼吸道通畅。因此，传统由身高来估计气管长度方法是不可靠的。呼 吸 道 解 剖气 管 内 插 管最常用的方法有两种：一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉镜。套囊的薄膜厚度不匀，充气后薄的部分膨胀过大，可把导管推向一侧，使斜面开口与气管粘膜贴紧不通，亦可越过斜面开口堵住导管顶端。套囊的薄膜厚度不匀，充气后薄的部分膨胀过大，可把导管推向一侧，使斜面开口与气管粘膜贴紧不通，亦可越过斜面开口堵住导管顶端。将病人头部
27、尽量向后伸仰，使三轴线完全重叠，让插管径路接近为一直线。有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露。使用夹钳时，切忌钳齿夹住一些咽喉区粘膜，向前硬插。5全身麻醉或使用肌松剂如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入。如气道湿化不够，使导管下端痰痂阻塞，引起通气不足，气道阻力增大，需更换插管后才能症状缓解。如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。（四）操作方法5)如导管顶端离开声门较远
28、，可从口腔伸入夹钳，夹持距导管顶端2cm处，把导管斜面开口送入声门，随即退出插管钳，把导管继续向气管内推进。喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。气 管 内 插 管气 管 内 插 管2牙关紧闭经鼻插管失败。喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。2牙关紧闭经鼻插管失败。插入的导管太细时，使呼吸阻力增大，尤其是呼气阻力更大，每分钟呼吸通气量，不能随需要加大，增快呼吸频度虽有一定代偿，但是血氧常因而偏低，二氧化碳蓄积的机会增多。插管的方法，根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔插管两种；使用
29、夹钳时，切忌钳齿夹住一些咽喉区粘膜，向前硬插。经鼻腔气管插管术在急诊抢救中多用于呼吸衰竭，应用呼吸机治疗，需要长期气管内置管，但又不适宜气管切开的病人。病人躁动牙垫被舌舐出；导管由右侧方进入口腔，不要从喉镜片口插入导管由右侧方进入口腔，不要从喉镜片口插入以妨碍视线，导管接近喉头时将管端移至喉镜以妨碍视线，导管接近喉头时将管端移至喉镜的未的未1/31/3部再沿喉镜片前进，同时双目经过镜部再沿喉镜片前进，同时双目经过镜片与导管间的间隙监视管的前进方向，小心地片与导管间的间隙监视管的前进方向，小心地将导管的尖端插入声门。将导管的尖端插入声门。如果显露喉头，声带如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而因刺
30、激和病人呼吸而处于不断的开关状态，处于不断的开关状态，此时，应此时，应将导管的尖将导管的尖端停止在声门口，待端停止在声门口，待声带打开时立即插入。声带打开时立即插入。导管的其余部分便很容易顺势滑入。如果导导管的其余部分便很容易顺势滑入。如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力。管时切忌使用蛮力。少数病人的声门较高难以满意的显露，可用管少数病人的声门较高难以满意的显露，可用管芯塑造的弯度，
31、辅助导管向上翘起以利于进入芯塑造的弯度，辅助导管向上翘起以利于进入声门。当导管尖端一入声门，要立即将管芯拔声门。当导管尖端一入声门，要立即将管芯拔出，以免影响管导的通气。导管进入的深度，出，以免影响管导的通气。导管进入的深度，成人成人:男男24cm,24cm,女女22cm22cm。插入太深会滑到一侧。插入太深会滑到一侧支气管，而阻塞另一侧。支气管，而阻塞另一侧。导管通过声门进入气管后，如果病人马上发生导管通过声门进入气管后，如果病人马上发生呛咳或出呛咳或出 现紫绀现紫绀，同时并有气体从导管中喷同时并有气体从导管中喷出，则证实导管确实插入气管。如此时有食物出，则证实导管确实插入气管。如此时有食物
32、或胃内物从导管中涌出，则说明导管已误入气或胃内物从导管中涌出，则说明导管已误入气管应立即把出重插。管应立即把出重插。在导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，要用在导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，要用听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中线处），如两侧呼吸听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中线处），如两侧呼吸音相同，则证实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音音相同，则证实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入过深或两侧强弱不等，说明导管插入过深滑到一侧支气管，滑到一侧支气管，应将应将导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。如呼吸导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。如呼吸音不
33、明显可用简易呼吸器音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。证实插管成功。如呼吸音不明显如呼吸音不明显可用简易呼吸器可用简易呼吸器加压，胸廓明显加压，胸廓明显的隆起，也可证的隆起，也可证实插管成功。实插管成功。有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误以为导管位置正确，如病人胃部明显膨胀或疑以为导管位置正确，如病人胃部明显膨胀或疑置有导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，置有导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，否则万一失误后又作加
34、压通气，可导致急性胃否则万一失误后又作加压通气，可导致急性胃扩张，甚或有可能引起心搏骤停。扩张，甚或有可能引起心搏骤停。气管导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出气管导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，应该指出，这一细节决不能轻视，如疏镜片，应该指出，这一细节决不能轻视，如疏忽，在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭，忽，在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭，咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者的手指。的手指。还应强调插管的最后一还应强调插管的最后一项操作是用胶布将导管项操作是用胶布将导管和牙垫固定牢固，如果和牙垫固定牢固，如果在急救或手术过程中滑
35、在急救或手术过程中滑了出来，处理非常很棘了出来，处理非常很棘手。在此同时接上呼吸手。在此同时接上呼吸机或简易呼吸器。机或简易呼吸器。有时遇到病人颈短且脂肪多，下颌的下缘距有时遇到病人颈短且脂肪多，下颌的下缘距喉结不到喉结不到6cm6cm，同时下颌骨较小而弯度大，同时下颌骨较小而弯度大，门齿又向外突出，这些都提示暴露声门和气门齿又向外突出，这些都提示暴露声门和气管插管可能比较困难些。管插管可能比较困难些。总之，气管插管中正确的暴露声门是插管总之，气管插管中正确的暴露声门是插管成功的关键，同时又是一项技巧，要灵活成功的关键，同时又是一项技巧，要灵活应用一些力学知识和解剖关系很重要，通应用一些力学知
36、识和解剖关系很重要，通过实践，完全可以掌握。但气管插管中可过实践，完全可以掌握。但气管插管中可能发生的并发症也应该了解。能发生的并发症也应该了解。插管术中常可因术前准备欠妥，术中处理插管术中常可因术前准备欠妥，术中处理不当，或操作不熟练造成并发症，危害不当，或操作不熟练造成并发症，危害病员健康。急诊抢救中操作细致而轻柔，病员健康。急诊抢救中操作细致而轻柔，并发症是可以避免的。临床上最常见的并发症是可以避免的。临床上最常见的并发症有并发症有:经鼻腔插管，不依据解剖结构，全凭蛮力，经鼻腔插管，不依据解剖结构，全凭蛮力，尤其是导管过粗时，可造成大块粘膜脱落，尤其是导管过粗时，可造成大块粘膜脱落，骨膜
37、与骨质分离，声门区软骨移位，鼻甲骨膜与骨质分离，声门区软骨移位，鼻甲骨折，以及大量鼻衄等危险。骨折，以及大量鼻衄等危险。气 管 内 插 管当导管顶端触及声门，可听至吹笛音，此时把导管的斜面开口固定不动，等候病员咳嗽，当深吸气时把导管送进声门，导管声门病人会更强烈呛咳，可用辅助药物。气 管 内 插 管如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入。环 甲 膜 穿 刺 术经鼻腔盲插管，指不用喉镜，不暴露声门，把插管经鼻腔盲插进病人气管。2牙关紧闭经鼻插管失败。呼吸道轴线：经鼻腔或口腔、咽和喉进入气管，途径并非笔直。视条件而备，有条件者
38、，可备气管切开全套用品，无条件时用无菌小刀、止血钳、橡胶管代替。痰液，防止痰液坠入肺内引起肺部感染。的斜线，形成第一个角度，如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。4疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者。打开气道后迅速清除口腔及气道内异物，再尽快插管。气 管 内 插 管院外急救现场气管插管方法根据导管的口径选出合适的衔接管；有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露。咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。气
39、 管 内 插 管院外急救现场人们围观较多，因此，护士不仅要熟练掌握气管插管技术，更要具备良好的心理素质，要在最短时间内有条不紊的完成气管插管。有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误以为导管位置正确，如病人胃部明显膨胀或疑置有导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，否则万一失误后又作加压通气，可导致急性胃扩张，甚或有可能引起心搏骤停。喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见；或用镜喉暴露声门时，未将镜片用力较多见；或用镜喉暴露声门时
40、，未将镜片用力上提，而以病人的门齿当喉镜片的支点，用杠上提，而以病人的门齿当喉镜片的支点，用杠杆的作用力把病人门齿撬掉或造成松动。杆的作用力把病人门齿撬掉或造成松动。喉镜用力太猛，插入太深，镜片顶端可损伤喉镜用力太猛，插入太深，镜片顶端可损伤会厌和声带，会厌和声带，造成咽喉壁粘膜出血，喉头水造成咽喉壁粘膜出血，喉头水肿，甚至将梨状窝撕裂，使肿，甚至将梨状窝撕裂，使该处的粘膜下层该处的粘膜下层与颈深部肌膜腔和纵隔的组织，三者相通连，与颈深部肌膜腔和纵隔的组织，三者相通连，引起颈部皮下气肿，严重时会发生呼吸道梗引起颈部皮下气肿，严重时会发生呼吸道梗阻，一旦发生此情况要立即用针头在颈部皮阻，一旦发生
41、此情况要立即用针头在颈部皮下穿刺，吸引减压。下穿刺，吸引减压。急诊科曾有急诊科曾有两例插管后两例插管后出现皮下气肿，胸部照相未发现异常，可能出现皮下气肿，胸部照相未发现异常，可能与梨状窝损伤有关。与梨状窝损伤有关。插管粗暴或在声门暴露不佳的情况下插管，插管粗暴或在声门暴露不佳的情况下插管，不仅可损伤声带，引起发音嘶哑，如果在不仅可损伤声带，引起发音嘶哑，如果在此基础上再继发感染，还可形成声带小结此基础上再继发感染，还可形成声带小结或肉芽肿，一般于插管后或肉芽肿，一般于插管后5 56 6天开始，症天开始，症状逐渐加重。如使用较粗导管强行插入声状逐渐加重。如使用较粗导管强行插入声门，不仅可以损伤该
42、区软骨及其骨膜，万门，不仅可以损伤该区软骨及其骨膜，万一引起杓状软骨脱垂，会使发音声调改变。一引起杓状软骨脱垂，会使发音声调改变。插入的导管太细时，使呼吸阻力增大，尤插入的导管太细时，使呼吸阻力增大，尤其是呼气阻力更大，每分钟呼吸通气量，其是呼气阻力更大，每分钟呼吸通气量，不能随需要加大，增快呼吸频度虽有一定不能随需要加大，增快呼吸频度虽有一定代偿，但是血氧常因而偏低，二氧化碳蓄代偿，但是血氧常因而偏低，二氧化碳蓄积的机会增多。因此，插管前导管的选择，积的机会增多。因此，插管前导管的选择，不能过细或太粗。不能过细或太粗。气管插管虽然可以保持呼吸道通畅，但如果气管插管虽然可以保持呼吸道通畅，但如
43、果所用的导管太软，经鼻腔插管时，在出后鼻所用的导管太软，经鼻腔插管时，在出后鼻孔处发生扭曲；或经口腔插管时，在唇、齿孔处发生扭曲；或经口腔插管时，在唇、齿区、舌根处或咽部发生扭曲；如果所用的导区、舌根处或咽部发生扭曲；如果所用的导管太长，露在鼻腔或口腔外管太长，露在鼻腔或口腔外5cm5cm以上，可在以上，可在衔接管连接处发生扭折；甚至有时因病人气衔接管连接处发生扭折；甚至有时因病人气管弯曲或移位，使导管在气管内也发生扭折管弯曲或移位，使导管在气管内也发生扭折等都会影响呼吸道通畅。等都会影响呼吸道通畅。此外，气管囊充气压力过高，可把导管压此外，气管囊充气压力过高，可把导管压瘪，内径减小；套囊的薄
44、膜厚度不匀，充瘪，内径减小；套囊的薄膜厚度不匀，充气后薄的部分膨胀过大，可把导管推向一气后薄的部分膨胀过大，可把导管推向一侧，使斜面开口与气管粘膜贴紧不通，亦侧，使斜面开口与气管粘膜贴紧不通，亦可越过斜面开口堵住导管顶端。因此，使可越过斜面开口堵住导管顶端。因此，使用前要仔细检查导管和气囊的质量，插入用前要仔细检查导管和气囊的质量，插入气后应随时检查，若不够通畅，应考虑拔气后应随时检查，若不够通畅，应考虑拔出，更换可靠的导管插入。出，更换可靠的导管插入。气管导管插入过深会滑入右气管，妨碍左侧肺气管导管插入过深会滑入右气管，妨碍左侧肺通气，小儿的气管总长度相对地较短，更容易通气，小儿的气管总长度
45、相对地较短，更容易发生。或插管时为避免导管脱出，插入略偏深发生。或插管时为避免导管脱出，插入略偏深些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置或导管稍有移位，导管斜面开口就会出入在支或导管稍有移位，导管斜面开口就会出入在支气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，此时，应立即把导管退少许。此时，应立即把导管退少许。曾经做过曾经做过“气管插管体内体表测量参气管插管体内体表测量参数值的对比研究数值的对比研究”，用，用内窥镜测量了内窥镜测量了100100例例成人，门齿到隆突、会厌到隆突成人，门齿到隆突、会厌到隆突的长度对照
46、体表测量的门齿到胸骨角、的长度对照体表测量的门齿到胸骨角、耳垂到剑突的长度。耳垂到剑突的长度。其结论：男女两性口腔内横截面的长度近似，其结论：男女两性口腔内横截面的长度近似，但纵截面，即从门齿到隆突、会厌到隆突以但纵截面，即从门齿到隆突、会厌到隆突以及由体表测量的门齿到胸骨角、耳垂到剑突及由体表测量的门齿到胸骨角、耳垂到剑突的长度均有极显著意义的差异。并将其计算的长度均有极显著意义的差异。并将其计算参数制成男女插管长度便查表，在实际操作参数制成男女插管长度便查表，在实际操作中可准确掌握插管深度，并已广泛应用。提中可准确掌握插管深度，并已广泛应用。提高了气管插管成功率。因此，传统由身高来高了气管
47、插管成功率。因此，传统由身高来估计气管长度方法是不可靠的。估计气管长度方法是不可靠的。当固定导管或牙垫用胶布被涎液或分泌物浸当固定导管或牙垫用胶布被涎液或分泌物浸湿，失去粘性；病人躁动牙垫被舌舐出；或湿，失去粘性；病人躁动牙垫被舌舐出；或呼吸机附件太重，把导管和牙垫一并拉出，呼吸机附件太重，把导管和牙垫一并拉出，均可造成导管移位或滑脱，发生急性窒息。均可造成导管移位或滑脱，发生急性窒息。因此，插管期间必须经常注意导管和牙垫的因此，插管期间必须经常注意导管和牙垫的固定，及时清除口腔内积液，将呼吸机附件固定，及时清除口腔内积液，将呼吸机附件支撑可靠等，均可以避免意外发生。支撑可靠等，均可以避免意外
48、发生。2牙关紧闭经鼻插管失败。气 管 内 插 管因此，不能强行插管，可遵医嘱先给予镇静剂。如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；气 管 内 插 管4疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者。视条件而备，有条件者，可备气管切开全套用品，无条件时用无菌小刀、止血钳、橡胶管代替。主动脉瘤压近或侵犯气管者；体内由甲状软骨、环甲间膜等形成环形腔间，左右有两条声带，声门喉头入口前部较狭，后部较宽，且不在同一平面，由后向前倾斜，是喉部最狭窄部位，插管时难进入声门，滑入食
49、管，并容易损伤声带。气管插管导管气囊充气要适宜，充气不足易致漏气，不能保证有效的通气量及气道压力；呼 吸 道 解 剖如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入。5)如导管顶端离开声门较远，可从口腔伸入夹钳，夹持距导管顶端2cm处，把导管斜面开口送入声门，随即退出插管钳，把导管继续向气管内推进。气 管 内 插 管小儿插管较成人困难，其颈短，喉头相对高，且喉头最窄处并非声门而在环状软骨处，声门为疏松结缔组织，有丰富的淋巴，较脆弱，易发生水肿，故导管不可过粗。应用肌松药作辅助时，则静脉用药可以适当减少，但必须注意肌松药的作用消失过早
50、，仍可发生呛咳、恶心、呕吐、喉痉挛等意外，同时还必须做好控制呼吸的准备。呼 吸 道 解 剖咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。最常用的方法有两种：一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉镜。气管导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，应该指出，这一细节决不能轻视，如疏忽，在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭，咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者的手指。气管插管导管气囊充气要适宜，充气不足易致气管插管导管气囊充气要适宜，充气不足易致漏气，不能保证有效的通气量及气道压力；充漏气，不能保证有效的通气量及气道压力；充气过量，压力过高可压迫气过量，压
