1、手术麻醉后病人常见的手术麻醉后病人常见的问题及其处理问题及其处理2004.9一、不同麻醉方法对病人的影响一、不同麻醉方法对病人的影响1、椎管内麻醉椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）麻醉对机体的影响麻醉对机体的影响：阻断手术刺激，降低（交感、垂体、局部组织）应激阻断手术刺激，降低（交感、垂体、局部组织）应激反应，对降低围术期死亡率有重要意义。对脐以下手反应，对降低围术期死亡率有重要意义。对脐以下手术抑制效果好。术抑制效果好。高平面阻滞可影响呼吸功能（肌肉松弛），术后镇痛高平面阻滞可影响呼吸功能（肌肉松弛），术后镇痛可提高胸腹部的顺应性，改善肺功能（不阻滞运动神可提高胸腹部的顺应性，改善肺功能（不阻滞
2、运动神经）。经）。中高平面阻滞，阻滞交感神经，血管扩张，心率减慢，中高平面阻滞，阻滞交感神经，血管扩张，心率减慢，（对冠心病有利）（对冠心病有利）交感阻滞，迷走神经相对兴奋，易产生恶心呕吐。交感阻滞，迷走神经相对兴奋，易产生恶心呕吐。低位阻滞，排尿困难低位阻滞，排尿困难 回病房后可能出现的问题回病房后可能出现的问题：低血压（平面高、低血容量、体弱、循环功能不全、低血压（平面高、低血容量、体弱、循环功能不全、酸碱、水电失衡）酸碱、水电失衡）恶心呕吐（迷走兴奋、低血压、药物、手术刺激）恶心呕吐（迷走兴奋、低血压、药物、手术刺激）麻醉后头疼（脑脊液流失、异物刺激麻醉后头疼（脑脊液流失、异物刺激-药物
3、不纯、消毒药物不纯、消毒液、滑石粉）液、滑石粉）神经损伤（损伤脊髓神经根、血肿压迫、异物药物刺神经损伤（损伤脊髓神经根、血肿压迫、异物药物刺激）激）尿潴留（神经阻滞、手术刺激、手术疼痛、病人因素）尿潴留（神经阻滞、手术刺激、手术疼痛、病人因素）2、全麻全麻 术后常见问题：术后常见问题：苏醒延迟苏醒延迟寒战寒战 恶心呕吐恶心呕吐 躁动或烦躁躁动或烦躁 呼吸抑制（肌松、镇痛药物蓄积、肺功能低下、呼吸抑制（肌松、镇痛药物蓄积、肺功能低下、手术所致压迫或损伤、包扎、疼痛）、呼吸过手术所致压迫或损伤、包扎、疼痛）、呼吸过浅、呼吸过快或过慢浅、呼吸过快或过慢呼吸道梗阻（舌后坠、喉水肿、咽喉部手术、呼吸道梗
4、阻（舌后坠、喉水肿、咽喉部手术、分泌物和血、喉神经损伤、包扎）分泌物和血、喉神经损伤、包扎）睡眠紊乱（手术范围广时间长、应激反应交感睡眠紊乱（手术范围广时间长、应激反应交感活动增强、术后疼痛、外部环境因素、局麻全活动增强、术后疼痛、外部环境因素、局麻全麻无差别麻无差别-麻醉影响小）麻醉影响小）低血压、心肌缺血、心律失常等低血压、心肌缺血、心律失常等3、麻醉性监护、麻醉性监护(MAC)（基础麻醉、强化麻醉、神经基础麻醉、强化麻醉、神经安定镇痛术）安定镇痛术）ASA的定义的定义：在局麻或不麻醉下，需麻醉医师提供监：在局麻或不麻醉下，需麻醉医师提供监护病人体征，适当给予镇静镇痛药物或其它治疗。护病人
5、体征，适当给予镇静镇痛药物或其它治疗。特点特点是：回病房后可能处于嗜睡状态，和全麻差不多，是：回病房后可能处于嗜睡状态，和全麻差不多，但对病人影响轻，并发症少，表现轻。但对病人影响轻，并发症少，表现轻。4、小儿氯胺酮麻醉、小儿氯胺酮麻醉1、未清醒、未清醒2、呼吸道梗阻、呼吸道梗阻3、苏醒期烦躁、多语、苏醒期烦躁、多语4、复视、色视、复视、色视二、临床常见的几个问题二、临床常见的几个问题 1、恶心呕吐、恶心呕吐 术后恶心呕吐（PONV）的发生率平均为30%，术前对病人进行正确的评估，制定良好的麻醉计划，能有效的减少术后恶心呕吐的发生。围术期胃内吸引能有效减少PONV的发生率。按照按照WHO的标准
6、的标准：级：无恶心、不呕吐；级：无恶心、不呕吐；级：轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；级：轻微恶心、腹部不适，但无呕吐；级：恶心呕吐明显，但无胃内容物呕出；级：恶心呕吐明显，但无胃内容物呕出；级：重度呕吐，有胃内容物呕出，且非药物难级：重度呕吐，有胃内容物呕出，且非药物难以控制。以控制。易发因素易发因素：性别（术后发生女是男的：性别（术后发生女是男的23倍）、肥胖、个体易感、心理压力、食倍）、肥胖、个体易感、心理压力、食物、禁食时间、麻醉（吸入麻醉药、静物、禁食时间、麻醉（吸入麻醉药、静脉麻醉药、气管插管和拔管、麻醉平面脉麻醉药、气管插管和拔管、麻醉平面过高过高T5-3.9倍、手术麻醉时间越长越易
7、倍、手术麻醉时间越长越易发生）、手术（胃肠手术、妇产科手术、发生）、手术（胃肠手术、妇产科手术、腹腔镜、五官科、眼科、整形）、内分腹腔镜、五官科、眼科、整形）、内分泌、术后因素（麻醉药残留、疼痛、阿泌、术后因素（麻醉药残留、疼痛、阿片镇痛药、恢复期胃肠功能紊乱、首次片镇痛药、恢复期胃肠功能紊乱、首次进食、移动、缺氧、低血压、心理因进食、移动、缺氧、低血压、心理因素）。素）。处理处理：对因处理对因处理：（解除思想顾虑、禁食、避免咽喉部刺激、（解除思想顾虑、禁食、避免咽喉部刺激、避免胃部过胀、维持呼吸循环稳定、适当镇痛、针灸避免胃部过胀、维持呼吸循环稳定、适当镇痛、针灸等）等）药物治疗药物治疗：吩
8、噻嗪类吩噻嗪类丁酰苯类（氟哌啶）丁酰苯类（氟哌啶）苯胺类（胃复安、灭吐灵）苯胺类（胃复安、灭吐灵）抗抗5-羟色胺药（枢复宁）羟色胺药（枢复宁）抗组胺药（异丙嗪、赛克利嗪）抗组胺药（异丙嗪、赛克利嗪）抗胆碱药抗胆碱药其它：溴必利、多潘立酮、恩丹西酮。其它：溴必利、多潘立酮、恩丹西酮。2、寒战、寒战机理机理：发生机制尚不清楚发生机制尚不清楚，多数学者认为术后寒颤是一，多数学者认为术后寒颤是一种体温调节现象种体温调节现象，体温调节中枢紊乱，各级中枢麻醉体温调节中枢紊乱，各级中枢麻醉恢复先后不同。恢复先后不同。易患因素易患因素：室温低、男性、未用术前药、手术时间长、大：室温低、男性、未用术前药、手术时
9、间长、大量输血输液、挥发性麻醉药、术中保留自主呼吸。量输血输液、挥发性麻醉药、术中保留自主呼吸。预防预防：保暖（有证据表明，保温、输入温液体并不能有效：保暖（有证据表明，保温、输入温液体并不能有效防止寒战的发生）、温水冲洗？、多沙普仑防止寒战的发生）、温水冲洗？、多沙普仑1mg/kg治疗治疗：吸氧吸氧镇痛药：（度冷丁、曲马多）镇痛药：（度冷丁、曲马多）2肾上腺素能受体激动剂：（可乐定）肾上腺素能受体激动剂：（可乐定）NMDA（门冬氨酸）受体拮抗剂：（硫酸镁、苯海拉明）（门冬氨酸）受体拮抗剂：（硫酸镁、苯海拉明）中枢兴奋剂：（利他林、多沙普仑）中枢兴奋剂：（利他林、多沙普仑）5-HT3型受体拮抗
10、剂型受体拮抗剂：（恩丹西酮：（恩丹西酮8mg）镇静药：镇静药：其它：地塞米松、氨基酸其它：地塞米松、氨基酸3、烦躁、烦躁可能的发生机制可能的发生机制 全麻药对中枢的抑制程度不一，恢复时间也全麻药对中枢的抑制程度不一，恢复时间也不一不一 患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未完全恢复，影响病人对感觉的判断、反应和处完全恢复，影响病人对感觉的判断、反应和处理理原因原因（可能发生的危险因素）（可能发生的危险因素）病人因素病人因素 年龄：儿童和年轻人多见年龄：儿童和年轻人多见 术前脑功能障碍：神经精神疾病术前脑功能障碍：神经精神疾病 手术方式：乳房、睾丸切除、截肢
11、手术方式：乳房、睾丸切除、截肢 体位：有处于半卧位较舒适的疾病，平卧时可体位：有处于半卧位较舒适的疾病，平卧时可能试图坐起能试图坐起 制动不当：约束带过紧病人想活动而无法活动制动不当：约束带过紧病人想活动而无法活动 种族、文化、个体差异种族、文化、个体差异 药物因素药物因素 长期用药：精神治疗药、镇静药、麻醉药、酗长期用药：精神治疗药、镇静药、麻醉药、酗酒酒 术前用药：东莨菪碱术前用药：东莨菪碱 肌松药残留：可致严重的焦虑和躁动，呼吸未肌松药残留：可致严重的焦虑和躁动，呼吸未完全恢复时也可出现。不协调运动，定向障碍，拍完全恢复时也可出现。不协调运动，定向障碍，拍击样运动和肌松监测可确诊击样运动
12、和肌松监测可确诊 麻醉药恢复期：氨氟醚、硫喷妥钠、氯胺酮麻醉药恢复期：氨氟醚、硫喷妥钠、氯胺酮 麻醉拮抗药：麻醉拮抗药：有害刺激有害刺激 疼痛、尿潴留、胃膨胀、气管导管或胃管、疼痛、尿潴留、胃膨胀、气管导管或胃管、血管内置管、引流管、不适的体位或床垫、角血管内置管、引流管、不适的体位或床垫、角膜擦伤、恶心呕吐、眩晕、瘙痒等。膜擦伤、恶心呕吐、眩晕、瘙痒等。手术中病人觉醒（意识、镇痛不全）手术中病人觉醒（意识、镇痛不全）生理功能紊乱生理功能紊乱 呼吸功能不全：致中度缺氧，气道梗阻或呼吸功能不全：致中度缺氧，气道梗阻或通气不足致高碳酸血症（呼吸中枢抑制所致的通气不足致高碳酸血症（呼吸中枢抑制所致的
13、高碳酸血症不会躁动），不恰当的通气方式，高碳酸血症不会躁动），不恰当的通气方式，气道有分泌物而不能咳。气道有分泌物而不能咳。循环功能障碍：低血压、心律失常、乳酸循环功能障碍：低血压、心律失常、乳酸性酸中毒等性酸中毒等 代谢紊乱：前列腺电气切后低钠血症、低代谢紊乱：前列腺电气切后低钠血症、低血糖血糖 中枢神经系统：麻醉恢复期的癫痫发作与中枢神经系统：麻醉恢复期的癫痫发作与躁动相似，急性脑栓塞，脑出血躁动相似，急性脑栓塞，脑出血 腹腔镜术后腹腔镜术后预防预防 从麻醉角度避免医源性处理处理 判断原因，对因处理判断原因，对因处理 去除原因后或原因不明，呼吸循环稳定去除原因后或原因不明，呼吸循环稳定下给
14、短效镇静催眠药下给短效镇静催眠药-咪唑安定，咪唑安定，谵妄病人的躁动可用氟哌啶谵妄病人的躁动可用氟哌啶 其它用药其它用药4、呼吸抑制、呼吸抑制 分两种中枢性：麻醉药物、过度通气致中枢抑制中枢性：麻醉药物、过度通气致中枢抑制外周性：肌松药物、外周性：肌松药物、全脊髓麻醉、高位硬全脊髓麻醉、高位硬膜外麻醉、颈丛臂丛致膈神经阻滞膜外麻醉、颈丛臂丛致膈神经阻滞5、术后头痛、术后头痛 术前有头痛病史、女性中较多见。特异性诱因特异性诱因：缺氧或二氧化碳过高；高血压或先：缺氧或二氧化碳过高；高血压或先兆子痫；脱水、术前长期禁食或停用咖啡因；兆子痫；脱水、术前长期禁食或停用咖啡因；药物性（扩血管药物、长期服药
15、者突然停药、药物性（扩血管药物、长期服药者突然停药、使用类固醇、甲硝唑、乙酰唑胺、肌松剂、使用类固醇、甲硝唑、乙酰唑胺、肌松剂、5-羟色胺拮抗剂等可诱发）羟色胺拮抗剂等可诱发）治疗治疗：必须以纠正原发病因为目的进行特异性治：必须以纠正原发病因为目的进行特异性治疗。疗。一线治疗包括安慰和简便有效的镇痛一线治疗包括安慰和简便有效的镇痛 脊麻后头痛：脊麻后头痛：见于脊麻（腰麻）或硬膜外麻醉见于脊麻（腰麻）或硬膜外麻醉穿破硬脊膜穿破硬脊膜原因原因：脑脊液流失、异物刺激（药物不纯、消毒：脑脊液流失、异物刺激（药物不纯、消毒液、滑石粉）液、滑石粉）处理处理：安慰、平卧：安慰、平卧6hr3天、静脉补低渗液、
16、简天、静脉补低渗液、简单镇痛、使用咖啡因、针灸、硬膜外填充等。单镇痛、使用咖啡因、针灸、硬膜外填充等。（疼痛与体位有关，也有持续性，（疼痛与体位有关，也有持续性，12天出现，天出现，第第3天最剧烈，最长天最剧烈，最长14天。）天。）6、呼吸道梗阻、呼吸道梗阻原因原因：舌后坠舌后坠呼吸道异物：分泌物、痰、血、胃内容物、异物呼吸道异物：分泌物、痰、血、胃内容物、异物气管受压气管受压喉痉挛喉痉挛咽喉部水肿：咽喉部手术后、气管插管咽喉部水肿：咽喉部手术后、气管插管处理处理：预防为主；加强监护；预防为主；加强监护；做好急救的人力和用具的准备做好急救的人力和用具的准备7、苏醒延迟、苏醒延迟原因：原因：麻醉
17、药物过量、麻醉药物应用不当、肌松麻醉药物过量、麻醉药物应用不当、肌松药物蓄积、麻醉性镇痛药抑制、低血压和低氧药物蓄积、麻醉性镇痛药抑制、低血压和低氧血症、低体温、脑部疾患、代谢紊乱血症、低体温、脑部疾患、代谢紊乱-低血糖、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、严重低钠低钾糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、严重低钠低钾清醒判断：清醒判断：麻醉清醒判断的几个方面：意识；肌力；反射。麻醉清醒判断的几个方面：意识；肌力；反射。意识意识：警觉/镇静观察评定分分5级：级：1级：对轻度的推摇肩膀或头部无反应级：对轻度的推摇肩膀或头部无反应2级：仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应级：仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应3级：仅
18、对大声或重复呼名有反应级：仅对大声或重复呼名有反应4级：对正常语调的呼名反应冷淡级：对正常语调的呼名反应冷淡5级：对正常语调的呼病人名字正常应答级：对正常语调的呼病人名字正常应答（意识障碍程度：嗜睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）（意识障碍程度：嗜睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）肌力肌力：（肌力分（肌力分6级：级：0-5级）级）可观察的项目可观察的项目1、抬头试验：可抬头持续、抬头试验：可抬头持续5秒秒2、握力试验：与病人握手，嘱其用力、握力试验：与病人握手，嘱其用力3、下肢抬高试验：腿离床、下肢抬高试验：腿离床5秒秒4、抬下颌试验：嘱病人自主抬起下颌、抬下颌试验：嘱病人自主抬起下颌5、检测眼睑，可
19、自行睁眼、检测眼睑，可自行睁眼6、检测呼吸肌力：吸气负压试验、检测呼吸肌力：吸气负压试验反射反射：（神经反射）（神经反射）眼睑反射、吞咽反射、呛咳反射眼睑反射、吞咽反射、呛咳反射临床判断临床判断：（综合判断）：（综合判断）1、呼吸、循环平稳、呼吸、循环平稳2、呼之能应，叫名字、叫其睁眼、呼之能应，叫名字、叫其睁眼3、发音、语言反应、发音、语言反应4、有反射、有反射5、非随意运动或指令性运动、非随意运动或指令性运动清醒程度清醒程度：（渐进过程）：（渐进过程）清醒；半清醒？；未清醒（昏迷清醒；半清醒？；未清醒（昏迷-病理性）病理性）8、术后体位、术后体位手术后的体位以手术要求为主，基本上都为仰卧位
20、，如手术后的体位以手术要求为主，基本上都为仰卧位，如果没有特殊要求，患者呼吸循环稳定，手术果没有特殊要求，患者呼吸循环稳定，手术6小时后以小时后以半卧位好处较多。半卧位好处较多。与麻醉有关的几点：与麻醉有关的几点：1、腰麻后，去枕平卧、腰麻后，去枕平卧6小时小时2、硬膜外麻醉穿破硬脊膜，去枕平卧、硬膜外麻醉穿破硬脊膜，去枕平卧24-48小时小时3、全麻后，取保持呼吸道通畅的体位，去枕平卧至完全、全麻后，取保持呼吸道通畅的体位，去枕平卧至完全清醒，头后仰或偏向一侧，必要时垫肩清醒，头后仰或偏向一侧，必要时垫肩4、防止误吸的体位、防止误吸的体位三、护理特点三、护理特点几点建议几点建议1、确切落实专
21、项护理的具体内容、确切落实专项护理的具体内容2、要有必要的监护和急救设备、要有必要的监护和急救设备3、制定接病人的程序、制定接病人的程序准备：吸氧用具、吸痰用具、监护仪程序：首先吸氧和检查静脉通畅，其次测量生命体征，再次检查各种管道4、对特殊病人要有特殊对待的意识和措施、对特殊病人要有特殊对待的意识和措施（婴幼儿、高龄、昏迷、危重、特殊的专科手术等）5、重视手术后的心理问题、重视手术后的心理问题四、术后镇痛四、术后镇痛术后术后疼痛疼痛对生理的影响对生理的影响1、对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响：上腹部手术患者，肺活量减少40%，功能残缺气量降低5075%，可持续一周。（肺不张、缺氧、二氧化碳蓄
22、积、感染。）反射性膈肌功能障碍。2、对心血管系统的影响对心血管系统的影响：交感神经兴奋、内源性递质和活性物质释放（心动过速、心脏作功和氧耗增加、心肌缺血、心梗）。静卧（静脉血栓）。3、对神经内分泌和代谢功能的影响、对神经内分泌和代谢功能的影响：节段反应：切口阶段肌张力增高和交感反应。节段反应：切口阶段肌张力增高和交感反应。节段上反应：情绪改变和精神恐惧，唤节段上反应：情绪改变和精神恐惧，唤醒、交感、循环、消化，神经内分泌、垂体醒、交感、循环、消化，神经内分泌、垂体分泌，高分解状态和负氮平衡（高乳酸、血分泌，高分解状态和负氮平衡（高乳酸、血糖、酮体、游离脂肪酸）糖、酮体、游离脂肪酸）4、对胃肠道
23、的影响：抑制胃肠功能（肠麻痹、对胃肠道的影响：抑制胃肠功能（肠麻痹、恶心、呕吐）恶心、呕吐）5、对泌尿系统的影响：尿道膀胱功能降低（尿、对泌尿系统的影响：尿道膀胱功能降低（尿潴留）潴留）6、对凝血功能的影响：血小板粘附功能增强、对凝血功能的影响：血小板粘附功能增强、纤溶功能降低（高凝状态、心梗、脑血栓）纤溶功能降低（高凝状态、心梗、脑血栓）7、对机体免疫功能的影响：明显抑制机体的免、对机体免疫功能的影响：明显抑制机体的免疫反应疫反应8、对精神状态的影响：恐惧、不安、易怒、失、对精神状态的影响：恐惧、不安、易怒、失眠、悲观眠、悲观术后镇痛的术后镇痛的意义意义术后镇痛的术后镇痛的方法方法：镇痛方法
24、很多，其选择依据手术的大小、部位来决定。镇痛方法很多，其选择依据手术的大小、部位来决定。1、口服给药、口服给药2、肌肉注射、肌肉注射3、静脉注射与静脉持续注射、静脉注射与静脉持续注射4、经皮下持续给药、经皮下持续给药5、胸膜间持续镇痛、胸膜间持续镇痛6、椎管内给药（蛛网膜下腔、硬膜外）、椎管内给药（蛛网膜下腔、硬膜外）7、经粘膜给药（结膜、鼻腔、直肠）、经粘膜给药（结膜、鼻腔、直肠）术后镇痛治疗的利弊：术后镇痛治疗的利弊：HR，心肌缺血心肌缺血，心绞痛，心绞痛 改善肺功能，肺炎改善肺功能，肺炎，肺不张，肺不张 胃肠功能恢复，胃肠功能恢复要快胃肠功能恢复，胃肠功能恢复要快12天天PCEA 深静脉
25、血栓深静脉血栓，血管移植术后栓塞血管移植术后栓塞 ICU滞留时间滞留时间 呼吸抑制呼吸抑制 0.10.99%低血压低血压 0.8%恶心、呕吐恶心、呕吐 2.015.7%瘙痒瘙痒 7.1%尿潴留尿潴留 3.910.1%镇痛泵的特点镇痛泵的特点:持续性持续性自控性自控性药物剂量精确或微量药物剂量精确或微量给药途径多样性给药途径多样性药物选择多样性药物选择多样性两个新概念两个新概念：1、预先镇痛预先镇痛 或超前镇痛或超前镇痛：在疼痛发生前（清创、换：在疼痛发生前（清创、换药、复位或手术前）预先给以镇痛药物，可以降低中药、复位或手术前）预先给以镇痛药物，可以降低中枢的兴奋性，减少镇痛药物的使用剂量。枢的兴奋性，减少镇痛药物的使用剂量。不同手术方式的用药模式、时间及剂量术前、术中、术后早期联合镇痛措施2、病人自控镇痛病人自控镇痛（PCI)：
