1、抗肿瘤药物临床应用管理与专项处方点评江苏省肿瘤医院江苏省肿瘤医院2 2015.015.0 03 3.28.28抗肿瘤药物特点 细胞毒性;作用靶标选择性差 杀伤恶性肿瘤细胞的同时必须先杀伤人体正常细胞，尤其是人体快速生长的细胞;绝大多数药品具有腐蚀性/刺激性/致敏性/致畸性/致癌性;可造成特异性器官损伤，如心脏、肝脏、肾脏、肺、膀胱等;母体药和代谢物具有蓄积性。法规背景 2014年，江苏省卫生和计划生育委员会正式下发关于进一步加强肿瘤治疗药剂肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知一、临床应用管理一、临床应用管理江苏省肿瘤医院江苏省肿瘤医院1.加强购用管理 肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药管理目录国家基药
2、国家基药（2012版，抗肿瘤版，抗肿瘤药项下药项下26品种）品种）江苏省增补江苏省增补（2011版，抗肿瘤药版，抗肿瘤药项下项下5品种）品种）医保、工伤、生育保险医保、工伤、生育保险（2009版，抗肿瘤药项版，抗肿瘤药项下下94品种）品种）v 肿瘤治疗药：肿瘤治疗药：同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种v 优先选用优先选用国家基本药物目录、国家处方集、国家基本医疗保障、工伤保险和生育保险药品目录收录药物 v 定期评估定期评估 调整目录调整目录 备案备案1.加强购用管理 临时采购管理 填写申请表填写申请表 药事管理与药物治疗学委员会审核药事管理与药物治疗学委员会审核采购采购反馈表反馈表2.
3、临床使用管理技术支撑体系HIS系统支撑：用药数量、用药金额等管理、审核、监测、统计；不良反应报告平台；相关科室技术支撑：毒副作用预警 检验科检验科护理部护理部临床科室临床科室药物不良反应办公室药物不良反应办公室监测异常指标监测异常指标监测异常症状监测异常症状/体征体征启动预警启动预警启动预警处理处理上报上报上报/分析分析反馈反馈3.分级管理制度分级管理依据 一线治疗用药！参考 NCCN、ASCO、常见肿瘤规范化诊疗指南 安全性；储存条件特殊；价格；新上市；等。处方权限分级 一般管理药品：执业医师+培训+考核 特殊管理药品：满足上述条件+高级职称任职资格/5年以上中级职称 通过HIS系统实现调剂
4、权管理 一般管理药品：初级以上职称任职资格+培训+考核分级目录备案 4.规范临床应用 制定本机构临床诊疗规范 超说明书用药管理 -超说明书用药申请、审批制度 肿瘤专业临床药师制 -肿瘤内科 -肿瘤外科 -疼痛科 -放疗科 联合用药管理 -同种类/具有相同药理作用的肿瘤治疗辅助药物仅用1种 -特殊病例会诊5.临床应用安全管理 用药过程 用药教育 -化疗期间注意事项指导 -口服药物用药教育 应急处理预案 -抗肿瘤药物不良事件应急预案 -药液渗漏应急预案 静脉用抗肿瘤药集中调配6.临床应用监测与评估 用量、用药金额监测及排名 -每月抗肿瘤药物使用排名、上报 -每月肿瘤辅助药物使用排名、上报 专项肿瘤
5、治疗药及肿瘤治疗辅助药临床应用评价7.处方点评及公示制度 处方：100张/月 （实际抽取约200张/月）医嘱：1%总出院病历数 （实际抽取约40份/月）重点内容：-用药适应症不适宜；-用法、用量不适宜；-联合用药不适宜；-用药顺序错误；-配伍禁忌；等。点评结果列入“医疗业务考核表”二、专项处方点评方案二、专项处方点评方案江苏省肿瘤医院江苏省肿瘤医院 1.点评参考依据点评参考依据 医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号处方管理办法卫生部令第53号 药品说明书（最新版本）临床用药须知（2010）、新编药物学（第17版）等。抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)卫生部医政司 NCCN相
6、关肿瘤诊疗指南（2015）胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南卫办医管发201333号北京市医疗机构处方点评指南卫办医管函20121179号 2 2.点评要点点评要点（1）适应证不适宜）适应证不适宜 处方药品与临床诊断不符处方药品与临床诊断不符。参考依据：参考依据：（1）药品说明书；（2）NCCN相关肿瘤临床实践指南；（3）胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南。培美曲塞药品说明书【力比泰】：联合顺铂用于无法手术的恶性胸膜间皮瘤。NCCN指南：联合顺铂用于肺恶性肿瘤的一线治疗。2 2.点评要点点评要点（2）遴选的药品不适宜）遴选的药品不适宜 参考依据：参考依据：药品说明书药品说明书“禁忌症禁忌症”、“注意事项注
7、意事项”。表表1 常见抗肿瘤药禁用人群（部分）常见抗肿瘤药禁用人群（部分）特殊禁忌特殊禁忌博莱霉素博莱霉素严重肺部疾患、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。吉西他滨吉西他滨严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。卡培他滨卡培他滨严重肾功能损害者禁用。蒽环类蒽环类严重器质性心脏病和心功能异常。长春新碱长春新碱Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。依托泊苷依托泊苷儿童肌内注射禁用。他莫昔芬他莫昔芬眼底疾病者。奥沙利铂奥沙利铂在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；伊立替康伊立替康炎性肠病或肠梗阻；一般禁忌一般禁忌严重
8、骨髓抑制；肝、肾功能不全；感染；（3）药品剂型或给药途径不适宜 参考依据：药品说明书用法用量项用药途径；2.2.点评要点点评要点药品品种药品品种用药途径用药途径替尼泊苷注射液不能静推和静脉快速输注。依托泊苷静脉滴注时间不少于30min。长春瑞滨短时间内(15-20min)静脉推注。表表2 抗肿瘤药物用药途径例举抗肿瘤药物用药途径例举注意：腔内注射动脉插管化疗鞘内注射局部注射 2 2.点评要点点评要点（4）用法、用量不适宜的；）用法、用量不适宜的；参考依据：药品说明书用法用量；注意：注意：单用或联合用药不同；单用或联合用药不同；治疗方案不同（大剂量间歇给药、短期连续给药、序贯给药等）治疗方案不同
9、（大剂量间歇给药、短期连续给药、序贯给药等）2 2.点评要点点评要点（4）用法、用量不适宜的；）用法、用量不适宜的；单药与联合用药用量不同单药与联合用药用量不同 比卡鲁胺片比卡鲁胺片 单单150mg/日日 联联LHRH类似物或外科去势类似物或外科去势50mg/日日 注射用盐酸多柔比星注射用盐酸多柔比星 单单50-60mg/m2 联联40mg/m2 剂量调整剂量调整 注射用环磷酰胺注射用环磷酰胺 肝肾功能损害、骨髓转移或既往曾接受多程放化疗时，肝肾功能损害、骨髓转移或既往曾接受多程放化疗时，减少至治疗量减少至治疗量1/2-1/3 注射用培美曲塞、吉西他滨注射用培美曲塞、吉西他滨 根据血液学毒性、
10、非血液学毒性调整根据血液学毒性、非血液学毒性调整 特殊人群特殊人群 卡培他滨片卡培他滨片 Ccr30-50/分，减量分，减量75%；Ccr250ml_注射用福莫司汀5%GS250ml_替加氟注射液5%GS/NS 500ml_注射用盐酸阿糖胞苷LR/5%GS/NS_鞘内注射最高浓度100mg/ml注射用盐酸吉西他滨NS_40mg/ml注射用磷酸氟达拉滨NS静推10ml；静滴100ml_注射用培美曲塞二钠NS100ml5mg/ml注射用硫酸长春新碱NS_注射用硫酸长春地辛 静滴GS；静推NS;静滴500-1000ml_ 2 2.点评要点点评要点 （6）联合用抗肿瘤药物不适宜的）联合用抗肿瘤药物不适
11、宜的 参照标准：（1）药品说明书药品说明书；（2）临床药理学基础理论；（3）其他药学典籍临床用药须知、新编药物学等。产生拮抗作用；加重不良反应；减弱治疗作用；不需联合用药；2 2.点评要点点评要点 （6）联合用抗肿瘤药物不适宜的）联合用抗肿瘤药物不适宜的 异环磷酰胺 与 顺铂 加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。丝裂霉素 与 他莫昔芬 合用有增加导致溶血性尿毒症的风险 2 2.点评要点点评要点 （7）用药顺序错误的；）用药顺序错误的；未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加。顺序，从而导致药效降低或不良反应增加。
12、参照标准：（1）药品说明书药品说明书；（2）临床药理学、药动学基础理论；药品品种药品品种用药顺序用药顺序氟他胺片与LHRH合用时可同时开始使用，先于LHRH24h使用。氟尿嘧啶注射液与甲氨蝶呤合用时，于甲氨蝶呤用药结束4-6h后用药；应于亚叶酸钙后用药。顺铂注射液与培美曲塞合用时，于培美曲塞用药结束后30min后用药。紫杉醇注射液先于顺铂用药；后于阿霉素用药。表表4 常见抗肿瘤药物用药顺序常见抗肿瘤药物用药顺序 2 2.点评要点点评要点 （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；）有配伍禁忌或者不良相互作用的；参照标准：（1）药品说明书药品说明书；（2）（公开发表文献）等；2 2.点评要点点评要点
13、（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；）有配伍禁忌或者不良相互作用的；避免合用避免合用 -司莫司汀司莫司汀 与与 疫苗疫苗 -卡培他滨卡培他滨 与与 索立夫定索立夫定 -来曲唑片来曲唑片 与与 雌激素类药物雌激素类药物 -替加氟替加氟 与与 酸性药物、含钙酸性药物、含钙/镁离子的药物镁离子的药物 慎用或减量慎用或减量 -环磷酰胺环磷酰胺 与与 抗痛风药物抗痛风药物 -伊立替康伊立替康 与与 抗胆碱酯酶药物抗胆碱酯酶药物 -紫杉醇紫杉醇 与与 CYP2C8或或CYP3A4抑制剂或诱导剂抑制剂或诱导剂 2 2.点评要点点评要点 （9）重复给药的；）重复给药的；参照标准：药品成分；注意：注意：氟尿嘧啶
14、类药物氟尿嘧啶类药物 （10）化疗方案不合理的；参照标准：（1）药品说明书；（2）NCCN相关肿瘤临床实践指南；（3）胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南。2.2.点评要点点评要点注意：机体状况：肿瘤病理类型；侵犯范围/病期。（10）化疗方案不合理的；NCCN Clinical Prectice Guidelines in Oncology，Gastric Cancer，Version 2.2015 -Preoperative Chemoradiation：PC/CF/OF/IC/PF -Preoperative Chemotherapy：ECF/ECFmodifications/FC -Postop
15、erative Chemoradiation：5-Fu -Postoperative Chemotherapy Xelox/C-Xeloda -Chemotherapy for Metastatic or Locally Advanced Cancer卫生部胃癌规范化诊疗指南（试行），卫生部胃癌规范化诊疗指南（试行），2013 -胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。-CF/ECF/XP/SP 2.2.点评要点点评要点 （11）医师超权限使用抗肿瘤药 参照标准：（1）抗肿瘤药物临床应用指导原则抗肿瘤药物临床
16、应用指导原则(征求意见稿征求意见稿)；（2 2）医疗机构抗肿瘤药物分级管理制度。医疗机构抗肿瘤药物分级管理制度。2.2.点评要点点评要点中级及以下高级中级及以下 2 2.点评要点点评要点 （12）其它用药不适宜情况的。其它用药不适宜情况的。上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。三、专项处方点评情况三、专项处方点评情况江苏省肿瘤医院江苏省肿瘤医院1.1.抗肿瘤药物处方专项点评抗肿瘤药物处方专项点评 2014年1月-12月，累计抽取抗肿瘤药物处方2561份。处方不适宜用药率 0.92%。常见问题：（1）未配伍溶媒；（2）超说明书适应症用药。尼妥珠单抗 50mg
17、*10ml Sig：200mg ivgtt st 分析：100mg本品应稀释于250ml生理盐水中，输注时间不少于60min。注射用帕米膦酸二钠 15mg Sig：90mg ivgtt st（大于4h）分析：应以无钙溶液稀释。用于恶性肿瘤引起的高钙血症，药物推荐浓度不高于90mg/500ml，滴注时间应超过4小时。1.1.抗肿瘤药物处方专项点评抗肿瘤药物处方专项点评（1）未配伍溶媒处方案例分析（2）超说明书适应症用抗肿瘤药物案例药物/规格处方诊断说明书适应症替吉奥胶囊25mg食管恶性肿瘤不能切除的局部晚期或转移性胃癌。结肠恶性肿瘤结肠恶性肿瘤食管恶性肿瘤个人史替吉奥胶囊20mg肺恶性肿瘤个人史
18、酒石酸长春瑞滨软胶囊 20mg乳腺肿瘤用于B期非小细胞肺癌，伴肺外转移，且不能耐受静脉给药的患者。尼妥朱单抗注射液 50mg*10ml食管中上段恶性肿瘤试用于与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的/期鼻咽癌。卡陪他滨片 0.5g食管恶性肿瘤个人史结肠直肠癌；乳腺癌。1.1.抗肿瘤药物处方专项点评抗肿瘤药物处方专项点评2.2.抗肿瘤药物医嘱专项点评抗肿瘤药物医嘱专项点评 2014年1月-12月，随机抽取出院的所有诊断包括“恶性肿瘤”的化疗患者；实际抽取出院医嘱40份/月 相对常见的不适宜用药情况/发生频率疾病类型适宜症不适宜用法用量不适宜超权限用药胃恶性肿瘤0.060.010.06
19、肠道恶性肿瘤0.33 0.00（存在体表面积信息不全无法评价病例）0.10肺恶性肿瘤0.00 0.00（存在体表面积信息不全无法评价病例）0.03乳腺恶性肿瘤0.000.000.00药品种类抗代谢药抗生素类植物来源铂类激素类靶向药物造血生长因子止吐药镇痛药抑制破骨药神经精神用药保肝药营养神经药使用人次28022260117303041011使用率（%）93.3 0.0 73.3 86.7 0.0 3.3 56.710010.00.013.333.336.6胃癌患者抗肿瘤药物及肿瘤辅助药物使用情况胃癌患者抗肿瘤药物及肿瘤辅助药物使用情况2.2.抗肿瘤药物医嘱专项点评抗肿瘤药物医嘱专项点评 胃癌患
20、者全身化疗方案适宜性讨论 -30例医嘱中7例方案选择与指南完全相符 常见问题：以相同药理作用分类的药物进行替换；在两药联合基础上加用另一种抗肿瘤药物。2.2.抗肿瘤药物医嘱专项点评抗肿瘤药物医嘱专项点评 胃癌患者抗肿瘤药物用药适应症及禁忌症 -27例一线抗肿瘤治疗，1例术后姑息一线用药化疗患者选用的方案中含有雷替曲塞，1例术后辅助二线治疗患者选用雷替曲塞。分析：根据药品说明书，雷替曲塞获批的适宜症为无法接受联合化疗的晚期结直肠癌患者，其适应症未包含“胃恶性肿瘤”。2.2.抗肿瘤药物医嘱专项点评抗肿瘤药物医嘱专项点评2.抗肿瘤药物医嘱专项点评 胃癌患者抗肿瘤药物医嘱点评案例分析 何XX，女性，5
21、0岁，因“胃癌术后化疗后三周”入院。现病史：2013年10月起出现中上腹隐痛，2013-12-25行胃癌根治术/毕罗特氏式手术，术后给予腹腔温热灌注，顺铂化疗2疗程。术后病理：胃角:溃疡型低分化腺癌，累及全层达脂肪结缔组织，侵犯神经。瓶装上下切缘:粘膜慢性炎;网膜(-)。6组(2/4);9组(3/3);3组(5/5);8组(2/2);7组(2/3)淋巴结见转移癌。2014-01-16 紫杉白蛋白0.2 d1.8+替吉奥40mg bid d1-14+奥沙利铂 50mgd1.8，化疗反应为3消化道反应及4骨髓抑制，口服10日替吉奥后停止，予以对症治疗好转出院。既往病史：无特殊病史。入院查体：T：3
22、6.5 P：80次/分 R：18次/分 BP：110/75mmHg。初步诊断：胃癌c期（T4aN3M0)。诊疗计划：完善相关检查，排除治疗禁忌症，拟行下周期化疗。体表面积：1.58 肌酐清除率：91.85 胃癌患者抗肿瘤药物医嘱点评案例分析医嘱用药：抗肿瘤药物品种用法用量用药天数替吉奥胶囊40mg BID P.O.D1-14注射用紫杉醇（白蛋白结合型）0.2g i.v.gtt stD1奥沙利铂注射粉剂 50mg i.v.gtt stD1,81.用药适应症评价抗肿瘤药物品种说明书适应症NCCN指南适应症卫生部胃癌诊疗指南替吉奥胶囊不能切除的局部晚期或转移性胃癌。（与顺铂联合化疗的胃癌患者）不符合
23、符合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）适用于治疗联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌。（紫杉醇）符合（紫杉醇）符合奥沙利铂注射粉剂 经氟脲嘧啶治疗失败后的结、直肠癌转移的患者，可单独或联合氟尿嘧啶使用。符合符合综合评价：用药适应症适宜。综合评价：用药适应症适宜。2.遴选的药品适宜性评价抗肿瘤药物品种用药禁忌症替吉奥胶囊对本品成分有严重过敏史；重度骨髓抑制；重度肝/肾功能异常；正在使用其他氟尿嘧啶类药物及索利夫定及其结构类似物者；妊娠妇女。注射用紫杉醇（白蛋白结合型）治疗前如患者外周血中性粒细胞数低于1500/mm3，不应给予本药治疗。奥沙利铂注射粉剂 对铂类衍生物有过敏者禁用；
24、妊娠及哺乳期慎用。查看既往病史不存在禁忌症，入院查肝肾功能正常，血常规示查看既往病史不存在禁忌症，入院查肝肾功能正常，血常规示WBC、ANC降低，降低，升白治疗后正常。升白治疗后正常。综合评价：遴选药品适宜。综合评价：遴选药品适宜。3.药品剂型或给药途径不适宜 注射用紫杉醇（白蛋白结合型）静脉滴注注射用紫杉醇（白蛋白结合型）静脉滴注 奥沙利铂注射粉剂奥沙利铂注射粉剂 静脉滴注静脉滴注 替吉奥胶囊替吉奥胶囊 口服口服综合评价：药品剂型及给药途径适宜。综合评价：药品剂型及给药途径适宜。4.用法、用量不适宜的；抗肿瘤药物品种用法用量适宜性评价替吉奥胶囊 根据体表面积计算符合药品说明书规定。注射用紫杉
25、醇（白蛋白结合型）根据药品说明书，治疗期间出现ANC500mm2持续1周以上应减低治疗剂量。上周期化疗WBC 度减少，ANC 度减少，PLT度减少持续1周以上。上周期注射用紫杉醇用量为0.2g，本周期用量为0.2g，用量未调整，增加骨髓抑制风险！奥沙利铂注射粉剂 根据体表面积计算符合药品说明书规定。综合评价：紫杉醇白蛋白未按照说明书推荐调整剂量，存在用法用量不适宜。综合评价：紫杉醇白蛋白未按照说明书推荐调整剂量，存在用法用量不适宜。5.溶媒不适宜的；抗肿瘤药物品种配伍溶媒说明书溶媒注射用紫杉醇（白蛋白结合型）0.9%NS 50ml 0.9%NS 奥沙利铂注射粉剂 5%GS 500ml 5%GS
26、 250-500ml 综合评价：溶媒品种、用量适宜。综合评价：溶媒品种、用量适宜。6.联合用抗肿瘤药物不适宜的 未见替吉奥胶囊、紫杉醇（白蛋白结合型）、奥沙利铂未见替吉奥胶囊、紫杉醇（白蛋白结合型）、奥沙利铂 3种联合用药存在拮抗等不宜联合用药的证据。种联合用药存在拮抗等不宜联合用药的证据。综合评价：联合用抗肿瘤药物适宜。综合评价：联合用抗肿瘤药物适宜。所用抗肿瘤药物用药顺序无特殊要求。所用抗肿瘤药物用药顺序无特殊要求。综合评价：用药顺序适宜。综合评价：用药顺序适宜。7.用药顺序错误的；用药顺序错误的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；抗肿瘤药物品种配伍禁忌药物医嘱用药替吉奥胶囊氟胞嘧啶；索立
27、夫定。未见禁忌药物。注射用紫杉醇（白蛋白结合型）-奥沙利铂注射粉剂 不得与碱性药物或溶液混合（特别是5-Fu）；不要与其他任何药物混合或经同一输液通道同时使用。单药配置；用药前后NS冲管。综合评价：未见有配伍禁忌或者不良相互作用。综合评价：未见有配伍禁忌或者不良相互作用。重复给药的；10.化疗方案不合理的；综合评价：无重复用药。综合评价：无重复用药。化疗方案：S-1 40mg bid d1-14+OXA 50mgd1,8+PTX（白蛋白结合型）方案类型：术后辅助化疗，第二周期。NCCN指南推荐方案：Xelox/DDP+Xeloda卫生部胃癌规范化诊疗指南：胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培
28、它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。综合评价：化疗方案未选择综合评价：化疗方案未选择NCCN指南推荐方案，所选药物在卫生部推荐范围内。指南推荐方案，所选药物在卫生部推荐范围内。医师超权限使用抗肿瘤药 12.其它用药不适宜情况医嘱：生脉注射液60ml+NS500ml i.v.gtt qd抗肿瘤药物品种分级医嘱医生替吉奥胶囊特殊使用级副主任医师注射用紫杉醇（白蛋白结合型）特殊使用级副主任医师奥沙利铂注射粉剂 一般使用级副主任医师综合评价：医师使用抗肿瘤药物权限合格。综合评价：医师使用抗肿瘤药物权限合格。根据药品说明书，生脉注射液应以根据药品说明书，生脉注射液应以5%GS250-500ml稀释。稀释。综合评价：生脉注射液溶媒选择不适宜。综合评价：生脉注射液溶媒选择不适宜。点评体会：点评体会：重视药品说明书 指南与诊疗规范兼顾 仍存在的问题 -药物治疗史问题 -疗程问题 -前药问题 -冲管、滴速 -同类药物Thank You！
