1、护理查房护理查房 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)内容内容 主诉 既往史 初步诊断 治疗方案 定义 病因 临床表现 治疗原则 诊断 措施 评价临床资料临床资料 护理护理疾病简析疾病简析临床资料临床资料患者XX，男，82岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘40余年，再发加重3天”入院。患者40余年前，无明显诱因，开始出现咳嗽、咳痰症状，多于冬春季及天气变化时发作，痰多为白色泡沫样痰，偶为黄脓痰，间断伴气喘。后患者确诊为“慢性阻塞性肺疾病”。患者2008年6月因“慢性阻塞性肺疾病急性发作并2型呼吸衰竭”行气管切开术及呼吸机辅助呼吸。本次因天气变化后，开始出现咳嗽、咳痰症状加重，伴气
2、喘及轻度胸闷，痰为白色泡沫样痰，量多，以“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收入科。既往有“乙肝小三阳”病史，对“青霉素”过敏。入院查体：体温36.3，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/65mmHg。初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病2、2型呼吸衰竭3、呼吸性酸中毒。入院后给予呼吸机辅助呼吸，呼吸模式SIMV，潮气量360ml，呼吸频率20次/分。并给予强心、抗凝、扩管、护胃等药物治疗。疾病简析疾病简析 定义：定义：“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等。病因：病因：慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括纤毛功能失调、气道结构
3、改变、气道炎症、系统失调、气流受阻等诸多病理生理改变。临床表现临床表现：具有气道阻塞性改变和阻塞性通气障碍，主要症状表现为慢性气流受阻（不完全可逆）、气短（或呼吸困难）、咳嗽、喘鸣及粘痰增加。由此引起“咳、痰、喘”三大基本临床表现。疾病简析疾病简析治疗原则：治疗原则：（1）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物 缓解支气管痉挛 辅助通气（2）氧疗：氧疗指征 根据动脉血气分析结果进行氧疗，血氧分压8kPa (60mmHg)定为氧疗指征，7.3kPa(55mmHg)为必须氧 疗指征。给氧途径 鼻导管、鼻塞、面罩、气管内配合机械给氧。氧疗方法 型呼吸衰竭，多为急性呼吸衰竭，可给予高浓度 （大于50%）氧疗
4、；型呼吸衰竭，应采取低流量 （1-2L/分）、低浓度（小于30%）持续吸氧。（3）增强通气：给予呼吸兴奋剂 机械通气（4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱（5）治疗原发病或控制诱因：控制感染 病因治疗护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）1P：气体交换受损气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关I：保持病室内环境安静、舒适，温度2022，湿度5060%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的
5、量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次510分钟。按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。应用氨茶碱后，患者在21日出现心率增快的症状，停用氨茶碱加用倍他乐克减慢心率治疗后好转。健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入药物的使用，清洁知识等。O：患者能够积极配合治疗。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）2P P：呼吸模式改变：呼吸模式改变I I：使用呼吸机辅助呼吸，24h心电监护，严密监测生命体征、血氧 饱
6、和度，定期复查血气、血象及肝功能；执行气管切开护理，严格无菌操作，预防感染；健康教育：告知患者及家属进行气管切开的原因，取得患者及 家属对目前治疗方案的理解和配合。O O：患者病情稳定，呼吸困难症状较前缓解,血氧饱和度维持在90%以 上，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）3P P：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关I I：减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。补充水分：饮水、雾化吸入及静脉输液；遵医嘱用药，口服及静滴沐舒坦祛痰，静滴氨茶碱扩张支气管；注意 无菌操作，加强口腔护理。定
7、时巡视病房，加强翻身、叩背、吸痰。O O：患者能够在机器辅助下有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各 项检查结果有所改善。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）4P P：生活自理能力缺乏：生活自理能力缺乏I I：多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予帮助。心理护理：给患者以心理支持，鼓励家属多与患者交流，减轻患者心理 负担。健康教育：告知并指导患者家属鼻饲饮食的方法及注意事项，床上擦浴 的方法及注意事项等。O O：患者病情稳定，生活护理由护士承担。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）5P P：语言交流障碍：语言交流障碍I I：多与患者交流，开展心理护理；指导患
8、者运用非语言交流方式；鼓励家属多与患者交流，给予患者心理支持。O O：患者与护士及家属的交流基本不存在障碍，生活护理及各项治疗 护理能够正确执行。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）6P P：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险I I：定时翻身，班班交接；营养支持，鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多种维 生素、微量元素的饮食，必要时给予高营养治疗；运用气垫床，降低压疮发生率。O O：患者皮肤完好无破溃。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）7P P：营养失调：营养失调低于机体需要量低于机体需要量I I：静脉补充营养和电解质，维持正常体液平衡。留置胃管，进食
9、少量半流质，禁食油腻食物，避免食用产气（豆类、土 豆、胡萝卜等）及易引起便秘的食物,鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化 合物及富含多种维生素、微量元素的饮食。良好的进餐环境，进食时床头摇高，取半卧位，进食后切勿马上平卧。O O：基本纠正水电解质紊乱，营养的摄取基本适应新陈代谢的需要。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）8P P：潜在并发症：潜在并发症有感染的危险有感染的危险I I：给予持续呼吸机辅助呼吸，24h心电监护，严密监测生命体征，以便 及时发现病情变化及时处理；保持气切切口敷料清洁干燥，注意及时更换；遵医嘱给予常规抗生素治疗及免疫球蛋白增强抵抗力；定时翻身，避免肺泡受压，使各部分
10、肺组织均参与通气；稀释痰液，加强吸痰；定时用三氧机消毒病室。O O：患者目前生命体征稳定，感染控制良好。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）9P P：潜在并发症：潜在并发症有窒息的危险有窒息的危险I I：在翻身前先吸痰；正确固定内套管，若会厌关闭障碍，应暂禁食或进食前先将气 管套管气囊充气，餐后放松气囊立即吸引。O O：未发生有窒息危险的事件。护理（诊断、措施、评价）护理（诊断、措施、评价）10P P：焦虑：焦虑 与日常活动时供氧不足、疲乏有关与日常活动时供氧不足、疲乏有关I I：入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创 造一个舒适的周围环境；鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的 焦虑；随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及 预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情 的有害无利，积极配合会取得良好的效果；加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。O O：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。交流问答时间 半卧位的意义？为什么慢阻肺病人要给予氧疗？如何观察氧疗的有效结果？如何协助患者有效排痰？
