1、郑燕提高住院糖尿病孕妇血糖监测的依从性PDCA不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响至畸、流产至畸、流产胎儿高胰岛素血症、胎儿高胰岛素血症、羊水过多、羊水过多、妊娠期高血压、妊娠期高血压、酮症酸中毒酮症酸中毒产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常孕前、早孕孕前、早孕中、晚孕中、晚孕远期远期妊娠合并糖尿病诊治指南（妊娠合并糖尿病诊治指南（版）版）v 中华医学会妇产科学分会学组中华医学会妇产科学分会学组v 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病组v 内容：内容：1、PGDM、GDM的诊断的诊断 2、妊娠期监测、妊娠期监测 3、咨询与治疗、咨询与治疗
2、4、特殊情况下的处理、特殊情况下的处理 5、GDM产后随访产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-9提高糖尿病饮食的完成率郑燕提高住院糖尿病孕妇血糖监测的依从性PDCA8、检查效果 C查找未及时执行医嘱原因医生工作忙，没时间进行业务学习。餐前、夜间及FPG 3.无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-9指南-孕妇血糖监测方法8、检查效果 C每日监测小轮廓和尿常规调查方式:查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等活动拟定计划表（甘特图）妊娠期糖尿病的治疗团队本次选题：糖尿病孕妇住院治疗项目开展改进妊娠期
3、糖尿病的监测和管理妊娠期糖尿病的监测和管理基本基本治疗治疗方案方案糖尿病糖尿病教育教育饮食饮食治疗治疗药物药物治疗治疗运动运动治疗治疗妊娠期糖尿病的治疗团队妊娠期糖尿病的治疗团队GDM助产师、手助产师、手术室护士术室护士产科医生产科医生糖尿病专糖尿病专科医生科医生运动医运动医学士学士家人家人和朋友和朋友糖尿病教糖尿病教育护士育护士营养师营养师本次选题：糖尿病孕妇住院治疗项目开展改进本次选题：糖尿病孕妇住院治疗项目开展改进兵器工业521医院主题选定主题选定P主题评价项目主题评价项目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性顺序顺序选定选定提高住院患者胰岛素注射的准时率提高住院患者胰岛素注射的准时率
4、2431352提高临床医生对糖尿病治疗的有效率提高临床医生对糖尿病治疗的有效率2922255提高住院患者血糖监测的依从性提高住院患者血糖监测的依从性3026371提高糖尿病饮食的完成率提高糖尿病饮食的完成率3222234提高健康宣教有效率提高健康宣教有效率3027223评价说明评价说明分数分数可行性可行性迫切性迫切性上级政策上级政策1 1不可行不可行普通普通不相关不相关3 3可行可行迫切迫切相关相关5 5极可行极可行极迫切极迫切极相关极相关 活 动 时活 动 时间间活动项目活动项目2015年年7月月2015年年8月月2015年年9月月 2015年年10月月2015年年11月月负责人负责人123
5、4123412341 2 3 412341、主题选定、主题选定 P吕吕 品品2、活动计划拟定、活动计划拟定郑郑 燕燕3、现状、现状调查调查强强 蔷蔷4、分析原因分析原因刘战捷刘战捷5、主要原因的确主要原因的确认认成小侠成小侠6、制订对策制订对策郑郑 燕燕7、对策实施、对策实施 D程菊英程菊英8、检查效果检查效果 C吕吕 品品9、标准化、标准化 A郑郑 燕燕10、总结及今后总结及今后打算打算郑郑 燕燕活动拟定计划表（甘特图）活动拟定计划表（甘特图）P患者住院患者住院诊断明确诊断明确医生医生谈话沟通住院时血糖监测的意义、开具医嘱谈话沟通住院时血糖监测的意义、开具医嘱健康宣教、饮食指导健康宣教、饮食
6、指导告知测血糖时间告知测血糖时间监测血糖监测血糖记录饮食情况记录饮食情况医生分析数据医生分析数据及时处理及时处理开开 始始结结 束束 与主题相关的工作流程图与主题相关的工作流程图护士接收、核对、处理医嘱护士接收、核对、处理医嘱现状调查现状调查调查时间调查时间:年年0707月月0808日日0808月月 08 08日日调查地点调查地点:产一科病区产一科病区调查方式调查方式:查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等 调查对象调查对象:妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者监测血糖总人次监测血糖总人次:103:103次次缺陷人次缺陷人次:19:19次次缺陷率缺
7、陷率:18%:18%P指南指南-妊娠期血糖控制目标GDMPGDM餐前餐前 5.3 mmol/L(95mg/dl)餐前、夜间及餐前、夜间及FPG 3.35.6 mmol/L(6099 mg/dl)餐后餐后2h 6.7 mmol/L(120mg/dl)特殊情况下可测特殊情况下可测餐后餐后1h 7.8 mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L(100129 mg/dl)夜间夜间 3.3 mmol/L(60mg/dl)HbA1c 6.0%HbA1c 5.5%妊娠早期勿过于严格，避免低血糖妊娠早期勿过于严格，避免低血糖P无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理
8、，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-9GDMGDM的血糖控制目标并不过低的血糖控制目标并不过低8910121314161820212224246GDM血糖控制目标血糖控制目标正常孕妇孕正常孕妇孕28周周正常孕妇孕正常孕妇孕38周周Parretti E,et al.Diabetes Care.2001;24(8):1319-23.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.年第2版,人民卫生出版社.P196-7血糖（血糖（mmol/L）时间时间正常孕妇与非妊娠期妇女血糖对比空腹血糖偏低进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复
9、延迟Phelps RL,et al.Am J Obstet Gynecol.1981;140:730-6时间时间妊娠期监测妊娠期监测孕妇血糖监测孕妇血糖监测血糖监测血糖监测血糖控制目标血糖控制目标HbA1cHbA1c尿酮体尿酮体尿糖尿糖孕妇并发症监测孕妇并发症监测胎儿监测胎儿监测杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-9指南指南-孕妇血糖监测方法孕妇血糖监测方法P1、高血糖孕妇、血糖控制不良和不稳定的孕妇、妊娠期使用胰岛素的、高血糖孕妇、血糖控制不良和不稳定的孕妇、妊娠期使用胰岛素的孕妇：孕妇：每日监测大轮廓每日监测大轮廓,监测监测7天天 （三餐前（三餐前30分钟、三餐后分钟、三餐后2小
10、时和夜间，共小时和夜间，共7次）次）2、血糖稳定的患者：、血糖稳定的患者：每周至少监测一次大轮廓每周至少监测一次大轮廓3、不需要胰岛素治疗的孕妇：、不需要胰岛素治疗的孕妇：每周至少监测一次小轮廓每周至少监测一次小轮廓 （三餐后（三餐后2小时和夜间，共小时和夜间，共4次）次）指南指南-产程中或剖宫产中血糖监测方法产程中或剖宫产中血糖监测方法P1 1、产程中或剖宫产中产程中或剖宫产中:每每1-21-2小时监测血糖小时监测血糖 血糖值维持在血糖值维持在4.4-6.7 mmol/L4.4-6.7 mmol/L 血糖升高降低立即监测尿酮体血糖升高降低立即监测尿酮体 2 2、剖宫产当日、剖宫产当日:2-4
11、 2-4小时监测一次血糖小时监测一次血糖 3 3、产后和剖宫产后、产后和剖宫产后 :每日监测小轮廓和尿常规每日监测小轮廓和尿常规 4 4、产后、产后FPGFPG大于大于7.0 mmol/L:7.0 mmol/L:监测餐后血糖监测餐后血糖 现状调查现状调查P缺陷项目缺陷项目缺陷次数缺陷次数 百分率百分率 累积百分比累积百分比 患者拒绝测血糖患者拒绝测血糖1053%53%患者躲避测血糖患者躲避测血糖421%74%未及时按医嘱执行未及时按医嘱执行316%90%医生未及时下医嘱医生未及时下医嘱210%100%每日监测大轮廓,监测7天活动时间调查方式:查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等每次学习
12、后当场进行讨论。8、检查效果 C学习形式过于单一，效果差。8 mmol/L(140mg/dl)2015年10月调查方式:查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录等（三餐后2小时和夜间，共4次）杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-91、产程中或剖宫产中:杨慧霞等,中华妇产科杂志,49(8):561-97、对策实施 D学习形式过于单一，效果差。=75、GDM产后随访3 mmol/L(60mg/dl)效果确认：P柏拉图柏拉图目标值目标值=现况值现况值-改善值改善值 =现况值现况值-(-(现况值现况值改善重点改善重点改善能力改善能力)目标值目标值=18-(18=18-(1890%90%70
13、%)70%)=7 =7改善目标改善目标改善幅度为改善幅度为11%目标示意图目标示意图P 鱼鱼 骨骨 图图对疾病认识不足对疾病认识不足吃饭不定时吃饭不定时患者因素患者因素管理因素管理因素安全管理效果差安全管理效果差交接班执行不力交接班执行不力医护因素医护因素知识应用不熟练知识应用不熟练医护主动意识差医护主动意识差流程不实用流程不实用工作量大工作量大其他因素其他因素提醒标识利用不当提醒标识利用不当医嘱未按时执行医嘱未按时执行住院患者血糖住院患者血糖监测依从性差监测依从性差P对患者监督不及时对患者监督不及时侥幸心理侥幸心理怕疼，拒绝监测怕疼，拒绝监测工作责任心不足工作责任心不足宣教不到位宣教不到位考
14、核制度不完善考核制度不完善对策拟定对策拟定主要因素主要因素对策方案对策方案提案人提案人实施时实施时间间责任者责任者协助者协助者医护知识医护知识应用不熟练应用不熟练全科每周固定时间进行相关知识业务学习全科每周固定时间进行相关知识业务学习要请内分泌专家指导，传授经验要请内分泌专家指导，传授经验到内分泌科学习到内分泌科学习严严亚亚利利8.15-10.15郑郑燕燕全全体体医医护护医嘱医嘱未按时执行未按时执行查找未及时执行医嘱原因查找未及时执行医嘱原因执行奖惩制度执行奖惩制度成成小小侠侠成成小小侠侠宣教宣教不到位不到位制作糖尿病宣教单制作糖尿病宣教单每日主管医生及护士对患者进行健康宣教每日主管医生及护士
15、对患者进行健康宣教刘刘战战捷捷强强蔷蔷医护工作医护工作责任心不足责任心不足提高医护工作人员对疾病的认识提高医护工作人员对疾病的认识加强医德医风教育加强医德医风教育每月质控会议工作总结，对工作积极、责任心强的每月质控会议工作总结，对工作积极、责任心强的医护行奖励，反之进行相应处罚医护行奖励，反之进行相应处罚晏晏春春妮妮吕吕品品D对策一对策一对策名称对策名称提高医生专业知识水平提高医生专业知识水平主因分析主因分析医生对糖尿病相关知识掌握不全面医生对糖尿病相关知识掌握不全面改善前：改善前：1.医生工作忙，没时间进行业务学习。医生工作忙，没时间进行业务学习。2.学习形式过于单一，效果差。学习形式过于单
16、一，效果差。3.医生对专业知识的学习思想重视不足。医生对专业知识的学习思想重视不足。对策内容：对策内容：1.全科进行相关知识业务学习。全科进行相关知识业务学习。2.每次学习后当场进行讨论。每次学习后当场进行讨论。3.要请内分泌专家指导，传授经验。到内分泌科学习要请内分泌专家指导，传授经验。到内分泌科学习对策实施：对策实施：负责人：郑燕、严亚利负责人：郑燕、严亚利实施时间：实施时间：8.15-10.15 实施地点：产一科实施地点：产一科对策处置：对策处置：D对策二对策二对策名称对策名称加强医嘱的执行力度加强医嘱的执行力度主因分析主因分析对医嘱执行力度不到位对医嘱执行力度不到位改善前：改善前：1.
17、病人多，护士工作忙；病人多，护士工作忙；2.个别护士思想重视不够；个别护士思想重视不够；3.医护之间缺乏沟通，护士之间相互推诿工作。医护之间缺乏沟通，护士之间相互推诿工作。对策内容：对策内容：1.查找原因查找原因2.加强学习，人人掌握糖尿病管理相关知识，用加强学习，人人掌握糖尿病管理相关知识，用知识指导行为。知识指导行为。3.加强医护沟通能力，对模糊医嘱医生应与护士加强医护沟通能力，对模糊医嘱医生应与护士沟通。沟通。对策实施：对策实施：负责人：强蔷、成小侠负责人：强蔷、成小侠实施时间：实施时间：8.15-10.15 实施地点：产一科实施地点：产一科对策处置：对策处置：效果确认：效果确认：D对策
18、三对策三对策名称对策名称加强健康宣教加强健康宣教主因分析主因分析健康宣教不到位健康宣教不到位改善前：改善前：1.宣教材料不完善；宣教材料不完善；2.宣教方式单一；宣教方式单一；3.宣教时间灵活性差。宣教时间灵活性差。对策内容：对策内容：1.完善宣教资料；完善宣教资料；2.加强重点时间的宣教，如患者入院时、加强重点时间的宣教，如患者入院时、进餐前、外出检查前、护士巡视病房时。进餐前、外出检查前、护士巡视病房时。3.每月为患者及家属举办每月为患者及家属举办12次糖尿病知识次糖尿病知识讲座。讲座。对策实施：对策实施：负责人：强蔷、吕品负责人：强蔷、吕品实施时间：实施时间：8.15-10.15 实施地
19、点：产一科实施地点：产一科对策处置：对策处置：效果确认：效果确认：D对策四对策四对策名称对策名称加强医护工作责任心加强医护工作责任心主因分析主因分析医护工作责任心不足医护工作责任心不足改善前：改善前：1.主动观察意识差主动观察意识差2.巡视患者的主动性差巡视患者的主动性差对策内容：对策内容：1、提高医护工作人员对疾病的认识、提高医护工作人员对疾病的认识2、加强医德医风教育、加强医德医风教育3、每月质控会议工作总结，对工作积极、每月质控会议工作总结，对工作积极、责任心强的医护行奖励，反之进行相应处罚责任心强的医护行奖励，反之进行相应处罚对策实施：对策实施：负责人：郑燕负责人：郑燕实施时间：实施时间：8.15-10.15 实施地点：产一科实施地点：产一科对策处置：对策处置：效果确认：效果确认：DDPACDPACDPAC现在水平目标水平更高水平
