1、 教学要求教学要求掌握：DIC、微血管病性溶血性贫血概念；DIC的病因和发生机制；DIC时机能代谢变化及其发生机制熟悉：影响DIC发生发展的因素；DIC的分期及各期特点了解：DIC的分型；防治；正常凝血及抗凝血过程第一节第一节正常凝血与抗凝血平衡正常凝血与抗凝血平衡凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶止血的过程止血的过程一、凝血系统一、凝血系统 1.凝血激活：凝血因子：纤维蛋白原,凝血酶原 组织因子(TF),Ca2+,3.凝血途径：血浆内凝血因
2、子启动内源凝血 组织损伤后TF入血启动外源凝血 2.凝血过程：激活 凝血酶 纤维蛋白 凝血内源性凝血系统内源性凝血系统aaCa2+a、Ca2+、PLa+aL+Ca2+外源性凝血系统外源性凝血系统TF+a2+凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白a稳定的纤维稳定的纤维蛋白多聚体蛋白多聚体组织损伤释放组织损伤释放TF胶原表面接触胶原表面接触Ca2+凝血酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成血液凝固血液凝固1.细胞抗凝系统：2.单核吞噬细胞系统，吞噬TF，凝血因子等2.体液抗凝系统：(1)抗凝血酶 (2)蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白(3
3、)组织因子途径的抑制物 二、抗凝系统二、抗凝系统(1)抗凝血酶抗凝血酶(AT-III)性质：丝氨酸蛋白酶抑制物来源：肝脏、血管内皮细胞作用：灭活a，a，a，a，a 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合 继而被AT-灭活蛋白C活化蛋白C 灭活a,a蛋白S凝血酶凝血酶(2)蛋白蛋白C、蛋白、蛋白S、血栓调节蛋白（、血栓调节蛋白（TM）凝血酶原 血栓调节蛋白 凝血活性内皮细胞表面(3)组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI)Ca2+,Xa,X失活内皮细胞TFPI纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物(PAI-1)-内源凝血产生激肽释放酶外源凝血产生tPA，u
4、PA三、三、纤溶系统纤溶系统功能：降解纤维蛋白凝块,保证血流通畅机制：1.正常不表达TF 2.生成PGI2,NO，ADP酶，抗血小板聚集3.产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物 4.表达TM，抗凝5.表达肝素样物质，抗凝6.产生TFPI，抗凝四、血管内皮细胞四、血管内皮细胞 (VEC)作用：抗凝、促进纤溶 正常：抗凝 损伤：促凝 VEC双重作用 五、血细胞五、血细胞1、血小板2、白细胞3、红细胞第二节第二节DICDIC的概念的概念致病因子凝血因子和血小板激活促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓形成消耗大量凝血因子,血小板继发纤维蛋白溶解功能出血休克器官功能障碍溶血性贫血DIC时凝血时凝血-抗凝
5、血平衡紊乱的演变过程抗凝血平衡紊乱的演变过程本质:凝血功能异常特征:血液先高凝，后低凝表现:出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血一一、病因病因1.感染性疾病:最常见 2.恶性肿瘤:胰腺癌、结肠癌、食道癌3.妇产科疾病:流产、胎盘早剥、羊水栓塞 4.创伤及手术:组织创伤、挤压综合征、烧伤二、发病机制二、发病机制1.组织因子释放，启动外源性凝血系统2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3.血细胞的大量破坏，血小板被激活4.促凝物质进入血液(一一)组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统严重创伤外科手术产科意外恶性肿瘤组织细胞损伤坏死TF 入血aTF+a+Ca2+a凝血酶(
6、+)组织 组织因子活性（/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 不同组织器官TF活性妇产科疾病最易导致DIC（二）血管内皮细胞损伤，凝血与抗凝调控失调（二）血管内皮细胞损伤，凝血与抗凝调控失调缺氧、酸中毒、严重感染、内毒素、Ag-Ab释放TF启动外源凝血血管内皮细胞损伤促血小板作用 胶原暴露 激活,启动内源凝血 激活激肽,补体系统 抗凝作用 (AT-,TM )纤溶活性 (tPA ,PAI-1 )1.RBC：释放ADP，促血小板聚集 浓缩局限凝血因子，促进凝血(三三)血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活 2.WBC：释放TF，激活凝血系统
7、 3.血小板：常继发激活(四四)其他促凝物质进入血液其他促凝物质进入血液1.急性胰腺炎：胰蛋白酶入血；组织坏死释放TF 2.蛇毒：激活F，F3.某些肿瘤细胞：分泌促凝物质4.羊水栓塞：释放TF启动外源凝血 颗粒物质启动内源凝血 以严重感染为例，引发以严重感染为例，引发DIC的机制的机制 内毒素 TNF IL-1TF TM HS 促凝促凝抗凝血小板聚集激活ADP/TXA2/PAF激活WBC损伤VECtPAPAI-1 纤溶二、二、影响影响DIC发生发展的因素发生发展的因素(诱因诱因)1.单核吞噬细胞系统功能受损2.肝功能严重障碍 4.微循环障碍 5.纤溶过度抑制 3.血液高凝状态 1.单核吞噬细胞
8、系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损 坏死组织细菌“封闭”其功能 例：全身Shwartzman反应2.肝功能严重障碍肝功能严重障碍 PC，AT-，纤溶酶原 凝血因子 灭活 肝细胞坏死释放TF3.血液高凝状态血液高凝状态:血小板、凝血因子妊娠：酸中毒：抗凝及纤溶物 来自胎盘的纤溶抑制物 损伤内皮细胞凝血因子酶活性肝素抗凝促进血小板聚集4.微循环障碍：微循环障碍：休克：微循环障碍，血液高凝 巨大血管瘤：血流慢伴血管内皮损伤 低血容量：肝肾灌流少，纤溶功能受损5.纤溶过度抑制纤溶过度抑制 不适当使用纤溶抑制剂，微血栓不易分离三、三、DIC的分期和分型的分期和分型1.分期分期 凝血酶微血栓形成纤溶系统
9、临床表现 高凝 低凝出血 出血明显消耗性低凝期高凝期继发纤溶亢进期 凝血因子 血小板消耗继发激活 纤溶酶 FDP继发激活凝血系统2.分型分型（1）发生快慢:（2）代偿情况:急性 亚急性 慢性实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 轻 慢性,恢复期症状 典型 不明显 不典型 失代偿型 代偿型 过度代偿型四、功能代谢变化四、功能代谢变化出 血器官功能障碍休 克贫 血(一一)出血（出血（最早最早）发生率85%100%多个部位出血，程度不一常伴休克 常规止血药无效临床特点：发生机制：发生机制：致病因素激活凝血系统 微血栓形成出 血2.纤
10、溶系统激活纤溶酶 灭活凝血因子 灭活凝血酶3.降解片段(FDP)降解纤维蛋白(原)1.凝血物质 消耗过度抗凝作用：FDP 结合Fbn单体呈可溶性 FDP抑制血小板聚集FbgA、B、D、F段（FDP）FbgFbnX、Y、D、E段及各种二聚体,多聚体（FDP）原发纤溶酶凝血酶继发纤溶酶3.降解片段(FDP)FDP在在DIC诊断中意义：诊断中意义：1.3P试验:鱼精蛋白+FDP-Fbn 鱼精蛋白-FDP+Fbn单体聚合 2.D-二聚体检查 反映继发纤溶亢进重要指标，继发纤溶酶增多（二）器官功能障碍（二）器官功能障碍 全身微循环血栓形成 肺脏:呼吸功能 肾脏:肾功能 心脏:心泵功能 垂体:席汉综合症
11、肾上腺皮质:沃-佛综合症 1.广泛微血栓形成，回心血量 2.广泛出血，血容量 3.心肌受损，心输出量 4.凝血因子激活激肽,补体血管通透性 血浆外渗5.FDP增强组胺，激肽作用扩张血管 回心血量(三三)休克休克ECBV (四四)微血管病性溶血性微血管病性溶血性贫血贫血DIC伴发的特殊类型贫血，除具有一般溶血特点以外，外周血出现形态各异的变形RBC(裂体细胞)，多因纤维蛋白丝网形成和RBC异常变化引起。机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝网+血流冲击 RBC破裂2.通道受阻+挤压出管外+变形能力五、防治的病理生理基础五、防治的病理生理基础 1.防治原发病 2.改善微循环3.建立新的凝血纤溶间的动态平衡
