1、第十四章第十四章 消化系统常见病的药物治疗消化系统常见病的药物治疗 定义：消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等消化而发生的溃疡，其深度可达或超过黏膜肌层。消化性溃疡好发部位在胃、十二指肠。男女比例：561。定定 义义临床表现临床表现1.上腹痛为主要症状：可伴随上腹部饱胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振，甚至消瘦和贫血；2.慢性过程、周期性发作、节律性疼痛。临床表现临床表现活动期（A1，A2）：A1期厚苔+渗血或血痂+周边粘膜充血水肿明显A2期厚苔+周围粘膜充血水肿减轻+外周出现再生上皮所形成的红晕愈合期（H1，H2）：H1期薄苔+外周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢+粘膜皱襞向溃疡集中H
2、2期薄苔+溃疡面几乎为再生上皮所覆盖+粘膜皱襞更加向溃疡集中 瘢痕期（S1，S2）：S1期无苔+红色瘢痕S2期无苔+白色瘢痕治疗原则治疗原则 一般治疗一般治疗 休息 饮食与营养 药物治疗药物治疗 病因治疗 对症治疗 手术或介入治疗手术或介入治疗药物治疗药物治疗1.药物治疗机制2.治疗药物的选择药物治疗机制药物治疗机制药物类型：抑酸药 抗酸药 胃黏膜保护剂 促胃肠动力药 治疗幽门螺杆菌感染*抑酸药抑酸药抑酸药抑酸药质子泵抑制剂H2受体拮抗剂M受体阻断剂促胃泌素受体拮抗剂*质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）作用机理：PPI胃黏膜壁细胞胃黏膜壁细胞质子化质子化次磺酸和次磺酸酰胺次磺酸和次磺酸酰胺抑
3、制抑制H+分泌分泌抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌H+-K-ATP酶酶+结合结合质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）代表药物奥美拉唑泮托拉唑兰索拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑：奥美拉唑的左旋体起效慢，药代动力学个体差异大，与其他药物作用多适应症：用于胃、十二指肠溃疡、反流性食管炎，对H2受体阻断药疗效不佳的患者也有效。与某些抗菌药物合用可治疗幽门螺杆菌的感染。1.奥美拉唑：1988 年在瑞典上市。本品作用强，止痛速度快，持续时间长，疗程短，溃疡愈合的时间比 H 2 受体拮抗剂快。主要适用于十二指肠溃疡，也可用于胃溃疡和反流性食管炎。静脉注射本品 80mg/d，对消化性溃疡出血疗效显著。2.兰索拉唑：1992
4、年在首先在日本研制。3.泮托拉唑：1995 年在德国首先上市。4.雷贝拉唑：雷贝拉唑不经 P450 同功酶，而主要是通过非酶代谢途径代谢，转化为硫醚，因此，极少产生药物之间的相互作用。5.埃索美拉唑：奥美拉唑的 S 异构体，通过特异性的靶向作用机制减少胃酸分泌，为壁细胞中质子泵的特异性抑制剂。质子泵抑制剂的药效学特点质子泵抑制剂的药效学特点 在酸性环境中活化；作用靶位呈高度选择性：壁细胞；对分泌膜上的活性质子产生不可逆抑制；初期药效持续增强，停药后药效仍持续数天。不良反应较少，偶见头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心、呕吐和腹胀，血清转氨酶(ALT，AST)增高，皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等。长期用药可抑
5、制胃酸分泌，使胃内细菌过渡生长，亚硝酸类物质升高，应注意癌变的可能性。质子泵抑制剂的不良反应：质子泵抑制剂的不良反应：H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）作用机理：H2RA+H2受体受体抑制食物、组胺及促胃液抑制食物、组胺及促胃液素引起的胃酸分泌素引起的胃酸分泌代表药物：第一代：西咪替丁第一代：西咪替丁第二代：雷尼替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁第三代：法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）药名生物利用度%达峰时间（h）半衰期（h）有效血药浓度维持时间（h）相对抑酸活性剂量对肝药酶抑制西咪替丁60700.751.5251.00.4g,bid
6、或每餐0.2g加临睡前0.4g+雷尼替丁506012238125.0150mg bid+/-法莫替丁4313.52.54124020mg bid-尼扎替丁9013285.0150mg bid-罗扎替丁851348126.075mg bid-H2受体拮抗剂（H2RA）作用特点 能较好的抑制空腹、迷走神经刺激以及夜间胃酸分泌，在饱餐或运动等刺激因素作用前服用可减少返流症状的发作，但对进餐后酸分泌作用弱。H2受体拮抗剂的适应症用于胃、十二指肠溃疡，病理性胃酸分泌增多症。也可用于反流性食管炎、胰腺分泌不足、应激性溃疡等引起的胃酸分泌过多。H2受体拮抗剂的不良反应 乏力、粒细胞减少、皮疹、转氨酶升高；可
7、通过血脑屏障，阻断中枢的H2受体可引起头痛、烦躁、幻觉、定向障碍、昏睡等；阻断心肌的H2受体可能引起心动过缓或传导阻滞。西咪替丁有抗雄性激素样作用，用药过大、时间过长可引起男性乳房发育、阳痿、性欲减退等。M受体阻断剂受体阻断剂代表药物：哌伦西平、替仑西平、丙胺太林M受体阻断剂受体阻断剂+M受体受体胃酸分泌减少胃酸分泌减少作用机理适应症：胃、十二指肠溃疡；缓解疼痛；降低抗酸药用量副作用：M样副作用胃液素受体拮抗剂胃液素受体拮抗剂+胃液素受体胃液素受体胃酸分泌减少作用机理胃液素受体拮抗剂胃液素受体拮抗剂代表药物：丙谷胺适应症：用于胃、十二指肠溃疡，急性上消化道出血不良反应：腹胀、食欲减退等抗酸药抗
8、酸药作用机理：作用机理：中和胃酸、抑制胃蛋白酶活性，降低胃液pH代表药物：代表药物：（1）可吸收的抗酸药（如碳酸钠）：产生快速、完全的中和作用。缺点：持续应用可引起碱中毒或乳碱综合征。（2）不吸收的抗酸药（相对不溶解的弱碱）：铝碳酸镁、氧化镁、氢氧化铝、碳酸钙等。缺点：含钙、铋、铝的抗酸药可致便秘，镁制剂可致腹泻。（3）复方制剂：如胃得乐片（含碳酸钙、碳酸镁、碳酸氢钠、大黄）。胃舒平（含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏）。作用特点碳酸氢钠 氢氧化铝三硅酸镁氧化镁抗酸强度弱中弱强显效时间快慢慢慢维持时间短较长较长较长溃疡面保护无有有无收敛作用无有无无碱血症有无无无产生CO2有无无无排便影响无便秘轻
9、泻轻泻常用抗酸药比较常用抗酸药比较胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂硫糖铝铋剂前列腺素衍生物其他：如麦滋林、醋酸乙胺锌、磷酸铝凝胶等前列腺素衍生物前列腺素衍生物作用机理：作用机理：1.抑制组胺、促胃液素及胃酸分泌；2.对抗血栓素2的缩血管作用；增加黏膜血流量3.增加碳酸氢盐分泌，对抗胃酸侵蚀；4.增加胶质状粘液增厚度5.减少胃液素对食物的反应代表药物：代表药物：米索前列醇药物的特点：药物的特点：属于2线用药，主要用于防治NSAIDs。不良反应：不良反应：腹痛、腹泻，可引起子宫收缩，引起痛经或阴道出血，孕妇禁用。硫糖铝硫糖铝硫糖铝：硫糖铝：硫酸蔗糖与氢氧化铝形成的复合物作用机理：作
10、用机理：1.与蛋白质形成大分子复合物，在溃疡创面上形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透和侵蚀；2.吸附胃蛋白酶和胆汁酸3.促进胃黏液和碳酸氢盐分泌4.增加胃黏膜血流量5.刺激前列腺素合成和释放，减少表皮生长因子的降解，增加黏膜的血流量6.激活巨噬细胞，促进上皮细胞修复。不良反应：不良反应：可在肠道内与磷结合，长期用药可引起低磷血症，另外还有口干、便秘、恶心、腹泻等。铋铋 剂剂代表药物：代表药物：枸橼酸铋钾、枸橼酸铋作用机理：作用机理：1.与蛋白质形成大分子复合物，在溃疡创面上形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透和侵蚀；2.吸附胃蛋白酶和胆汁酸3.促进胃黏液和碳酸氢盐分泌4.增加
11、胃黏膜血流量5.刺激前列腺素合成和释放6.激活巨噬细胞，促进上皮细胞修复不良反应：不良反应：可引起粪便发黑，长期使用可引起铋在体内的蓄积，从而引起神经毒性，所以老年人和肾功能障碍者慎用。麦滋林麦滋林由两种成分组成：其中的L-谷酰胺具有增强胃粘膜防御因子含量的作用，能对抗溃疡的组织破坏作用，促进组织修复并加快溃疡愈合。另一种成分水溶性薁为洋甘菊成分，具有消炎和减少胃蛋白酶原的作用，还可抑制组胺释放和促进上皮细胞的再生。不良反应：恶心、便秘、腹泻等胃肠道症状。促胃肠动力药促胃肠动力药多巴胺受体阻断剂：多巴胺受体阻断剂：可使胃肠道蠕动增强，促进食道和胃的蠕动，加速胃排空；并收缩幽门括约肌，抑制食物反
12、流。代表药：甲氧氯普胺甲氧氯普胺：对中枢和外周的多巴胺受体均有阻断作用。但易通过血脑屏障，而引起锥体外系反应；多潘立酮多潘立酮和西沙必利选择性作用于胃肠道的多巴胺受体，对中枢的影响小。但多潘立酮可引起可逆性血催乳素水平升高；西沙必利可引起心律失常。5-HT受体激动剂：受体激动剂：作用于肠肌间神经丛，释放乙酰胆碱，使食管蠕动增强，胃排空加快。代表药如莫沙必利莫沙必利。胃动素受体激动剂：胃动素受体激动剂：如大环内酯类抗菌药红霉素可与胃动素结构相似，也具有促胃肠动力的作用，而且不良反应小，安全性高。治疗治疗HP感染的药物感染的药物HP治疗提倡联合治疗治疗提倡联合治疗PPI：奥美拉唑、埃索美拉唑等：奥
13、美拉唑、埃索美拉唑等抗生素：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮等抗生素：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮等铋剂：枸橼酸铋钾、枸橼酸铋铋剂：枸橼酸铋钾、枸橼酸铋抗抗HP的的治治疗疗 三三 联联PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+克拉霉素+甲硝唑PPI+阿莫西林+甲硝唑PPI+阿莫西林+呋喃唑酮PPI+两种抗生素两种抗生素四四 联联铋剂铋剂+两种抗生素两种抗生素铋剂+克拉霉素+呋喃唑酮铋剂+克拉霉素+甲硝唑PPI+铋剂+两种抗生素治疗药物的选用治疗药物的选用1.抑制胃酸分泌质子泵抑制剂H2受体拮抗剂2.胃黏膜保护剂硫糖铝铋剂其他活动期溃疡的治疗活动期溃疡的治疗3.抗酸剂消化性溃疡的维持治疗消化
14、性溃疡的维持治疗质子泵抑制剂H2受体拮抗剂第二节第二节 胃食管返流病胃食管返流病 定义 病因和发病机制 临床表现 治疗原则 药物治疗定定 义义 是胃内容物反流入食管引起不适症状或并发症的一种疾病 分类：糜烂性食管炎；非糜烂性食管炎病因和发病机制病因和发病机制胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用增强的结果。病因和发病机制病因和发病机制（一）解剖及生理抗反流结构功能破坏：1.食管下括约肌松弛；2.静息状态下，下食管括约肌压力下降；3.胃食管连接部位的结构异常。（二）食管清除能力降低；（
15、三）反流物对食管粘膜攻击作用增强；（四）胃排空延迟；（五）食管感觉异常；（六）其他因素：婴儿、妊娠、肥胖等。临床表现临床表现 典型症状 烧心、反酸 非典型症状 胸痛、吞咽困难、吞咽痛等 食管外表现 咳嗽、咽炎、哮喘等一般治疗：一般治疗：床头抬高1520cm 避免睡前2小时内进食 注意减少影响腹压的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等 避免如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等 戒烟及禁酒 避免应用降低下食管括约肌压力的药物及引起胃排空延迟的药物。如地西泮等镇静催眠药、钙拮抗剂、茶碱等。治疗原则治疗原则药物治疗药物治疗胃食管返流病胃食管返流病抑酸剂促胃肠动力药抗酸剂：铝碳酸镁、氧化镁等粘膜保护剂：硫糖铝、铋剂
16、等PPIH2RA多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺、多潘立酮5-HT受体拮抗剂：莫沙必利胃动素受体激动剂：红霉素治疗药物的选择治疗药物的选择控制发作的治疗控制发作的治疗PPI：可用于重度反流症状为特征的胃食管返流病；经H2RA或其他反流治疗难以控制的反流症状 中、重胃食管返流病或轻症胃食管返流病但症状难以控制的；伴有食管外症状或并发症患者。H2RA：能较好的抑制空腹、迷走神经刺激及夜间胃酸分泌；在饱餐或运动等刺激因素作用前服用可减少返流症状；但对进餐后酸分泌抑制作用弱，抑酸疗效不如PPI；使用后易产生快速耐药性；故适用于轻至中度的胃食管返流病的初始治疗和症状短期缓解。胃肠动力药：对轻中度胃食管返流病有一定疗效，尤其适用于夜间反酸伴胆汁反流者，不能单独使用，应与抑酸剂联合使用。抗酸剂：可缓解症状，用于轻、中度的胃食管返流病，且不能单独使用。黏膜保护剂：胃食管返流病中的食管糜烂、溃疡的辅助治疗，不单独使用。降阶疗法：即药物种类和剂量逐渐减量，初始剂量首选PPI，迅速控制症状。适应症：适用于中重度伴有食管糜烂患者药 物：抑酸药+促动药时 间：8-12周递减方案：炎症愈合后，PPI减至原先的一半，数天或数周后再减一半并逐步过渡至隔天1次或与H2RA交替使用，症状缓解后胃动力药也逐渐减量。发作期治疗方案选择发作期治疗方案选择维持治疗维持治疗抑酸剂PPIH2RA
