1、血液净化疗法治疗中毒血液净化疗法治疗中毒浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心肾脏病中心 李一文李一文 n透析疗法透析疗法n19241924年，年，HaasHaas第一次在活人身上应用第一次在活人身上应用“人工肾人工肾”n19501950s s DoolanDoolan等提出用透析治疗中毒并得到等提出用透析治疗中毒并得到SchreinerSchreiner等学者的支持；等学者的支持；n19551955年，年，SchreinerSchreiner等采用透析疗法成功治疗等采用透析疗法成功治疗1 1例例阿司匹林中毒患者阿司匹林中毒患者n19601960s-1970s s-1
2、970s 透析治疗中毒得到广泛认同透析治疗中毒得到广泛认同,并在临并在临床中广泛应用床中广泛应用。发展历史发展历史血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液分子量分子量 透析方式（透析方式（HD,HF,HP)HD,HF,HP)蛋白结合率蛋白结合率 透析膜的选择透析膜的选择分布容积分布容积 血流速度血流速度水溶或脂溶水溶或脂溶 透析液流速透析液流速代谢途径代谢途径 等等电荷电荷 温度温度 等等反跳速度反跳速度 PHPH药物相
3、关因素药物相关因素 血液净化相关因素血液净化相关因素n低分子量低分子量500 50005000d d 高通量透析器，血液滤过器高通量透析器，血液滤过器n中分子中分子 介于两者之间介于两者之间 n影响因素：病人营养状况（白蛋白）影响因素：病人营养状况（白蛋白）原发疾病原发疾病 酸中毒或碱中毒酸中毒或碱中毒 游离脂肪酸浓度游离脂肪酸浓度 蛋白结合率高（蛋白结合率高（80%80%）常规肾脏替代治疗疗效不佳常规肾脏替代治疗疗效不佳 血液灌流或血浆置换治疗指征血液灌流或血浆置换治疗指征nVdVd1L/kg1L/kg血液净化疗法效果佳，反之，血液净化疗法效果佳，反之，则效果差。则效果差。VdVd计算方法：
4、计算方法：VdVd=dose(mg)/Cp(mg/L)=dose(mg)/Cp(mg/L)Cp Cp为药物血浆浓度为药物血浆浓度血液净化疗法治疗中毒影响因素血液净化疗法治疗中毒影响因素分子量分子量 透析方式（透析方式（HD,HF,HP)HD,HF,HP)蛋白结合率蛋白结合率 透析膜的选择透析膜的选择分布容积分布容积 血流速度血流速度水溶或脂溶水溶或脂溶 透析液流速透析液流速代谢途径代谢途径 等等电荷电荷 温度温度 等等反跳速度反跳速度 PHPH药物相关因素药物相关因素 血液净化相关因素血液净化相关因素血液净化疗法血液净化疗法(Blood Purification,BP)Blood Purifi
5、cation,BP)血液净化疗法治疗中毒血液净化疗法治疗中毒 Gibson Gibson等报道：等报道：正确的血液净化疗法可使体内药正确的血液净化疗法可使体内药物或毒物的清除增加物或毒物的清除增加30%30%以上。以上。治疗前，临床医师应了解：治疗前，临床医师应了解：中毒病人的个人信息：如年龄、原发病（肿瘤、精中毒病人的个人信息：如年龄、原发病（肿瘤、精神病等）神病等）是否合并有充血性心衰、肾功能衰竭、肝功能衰竭是否合并有充血性心衰、肾功能衰竭、肝功能衰竭等等 毒物的毒理作用、可能产生的合并症、代谢途径、毒物的毒理作用、可能产生的合并症、代谢途径、毒物的理化特性、服用剂量、血浆浓度毒物的理化特
6、性、服用剂量、血浆浓度血液透析（血液透析（HDHD）、）、血液透析滤过血液透析滤过(HDF)HDF)。血液滤过血液滤过(HF)HF)及一系列及一系列CRRTCRRT技术。技术。血液灌流血液灌流(HP)HP)或血浆灌流或血浆灌流(PP)PP)。血浆交换血浆交换(PEPE）。）。腹膜透析腹膜透析(PD)PD)。交换输血。交换输血。血液或血浆吸附。血液或血浆吸附。MARSMARS。血液透析疗法血液透析疗法(HemodialysisHemodialysis,HD),HD)n血液透析疗法是利用半透膜原理，通过弥散血液透析疗法是利用半透膜原理，通过弥散（diffusiondiffusion）、）、对流对流
7、(convection)convection)、吸附吸附（adsorptionadsorption）清除毒素；清除毒素；血液透析疗法血液透析疗法HemodialysisHemodialysis,HD,HD 通过超滤（通过超滤（ultra-filtrationultra-filtration）和渗透和渗透（osmosisosmosis）清除体内潴留过多的水分；清除体内潴留过多的水分；可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。紊乱。治疗效果与下列因素有关治疗效果与下列因素有关:n透析器特性透析器特性(膜材料、面积、超滤系数等膜材料、面积、超滤系数等)n透析液
8、的组成透析液的组成n血流量血流量n透析液流量透析液流量n对于水溶性高，小分子量的药物或毒物，如急性酒精对于水溶性高，小分子量的药物或毒物，如急性酒精中毒、水杨酸盐、甲醇、镁、钾等，血液透析疗效佳；中毒、水杨酸盐、甲醇、镁、钾等，血液透析疗效佳；在伞形毒菌及锂盐中毒的抢救上仍有争议。在伞形毒菌及锂盐中毒的抢救上仍有争议。n对于脂溶性、分布容积大或蛋白结合率高的药物或毒对于脂溶性、分布容积大或蛋白结合率高的药物或毒物，如导眠能、安定（眠尔通）、安眠酮，血液透析物，如导眠能、安定（眠尔通）、安眠酮，血液透析疗效不佳。疗效不佳。血液透析疗法注意事项血液透析疗法注意事项n可简单归纳为：可简单归纳为：n凡
9、具有凡具有“三低一高三低一高”特性的药物毒物均可运特性的药物毒物均可运用血液透析方法解毒，即：用血液透析方法解毒，即：低分子量低分子量 低分布容积低分布容积 低蛋白结合率低蛋白结合率 高水溶性高水溶性 n对象：对象：1 1例例5959岁尿毒症患者共服用岁尿毒症患者共服用40004000mgmg阿昔洛韦出现共济阿昔洛韦出现共济失调、幻视、意识混乱、记忆丧失、局灶肌阵挛和电解质失失调、幻视、意识混乱、记忆丧失、局灶肌阵挛和电解质失调，调，CTCT排除脑血管意外。排除脑血管意外。n资料：阿昔洛韦水溶性、蛋白结合率为资料：阿昔洛韦水溶性、蛋白结合率为15%15%，V Vd d =0.6=0.6L/kg
10、L/kgn 方法：血透治疗共两次，血药浓度由治疗前的方法：血透治疗共两次，血药浓度由治疗前的3.4 3.4 mg/dl(mg/dl(正常为正常为0.4-2.2 0.4-2.2 mg/dlmg/dl)降至降至1.91.9 mg/dl mg/dl病人神志恢复，病人神志恢复，5 5天后痊愈出院天后痊愈出院血液透析清除阿昔洛韦血液透析清除阿昔洛韦LeikinLeikin,-J-B,-J-B，et al.Vet-Hum-et al.Vet-Hum-ToxicolToxicol.1995 Jun;37(3):233-4.1995 Jun;37(3):233-4n对象：对象：一例一例43岁女性患者，岁女性患
11、者，服用超大剂量服用超大剂量双丙戊酸钠（抗癫痫药）。血药双丙戊酸钠（抗癫痫药）。血药浓度为浓度为1,380 1,380 mg/mg/mLmL(治疗浓度为治疗浓度为5050100 mg/100 mg/mLmL)，病人有严重代谢性酸中病人有严重代谢性酸中毒和血小板减少。肝肾功能尚正常。毒和血小板减少。肝肾功能尚正常。n治疗方法：治疗方法：内科处理后，服药后内科处理后，服药后4 4小时，即行高通量血液透析，治疗小时，即行高通量血液透析，治疗6 6小时小时血药浓度由血药浓度由940 mg/940 mg/mLmL降至降至164mg/164mg/mLmL,丙戊酸盐的半寿期由正常的丙戊酸盐的半寿期由正常的7
12、.27.2小时降小时降至至2.42.4小时，同时病人临床症状好转，治愈出院。小时，同时病人临床症状好转，治愈出院。n抗癫痫药物，蛋白结合率抗癫痫药物，蛋白结合率8090，分布容积，分布容积0.10.6L/Kg,超大剂超大剂量药物与蛋白结合达到饱和，游离药物增加，量药物与蛋白结合达到饱和，游离药物增加，HD效果显著。效果显著。大剂量丙戊酸盐中毒的抢救大剂量丙戊酸盐中毒的抢救Johnson,-L-Z et al.Am-J-Kidney-Dis.1999 Apr;33(4):786-9 n云南省玉溪市人民医院肾内科对云南省玉溪市人民医院肾内科对44例急性例急性 甲醇中毒患者，采用甲醇中毒患者，采用早
13、期（早期（248小时内）血液净化治疗达到廓清小时内）血液净化治疗达到廓清 一阻断甲醇对机体一阻断甲醇对机体的损害，通过观察其血甲醇浓度、生化指标，脑电图和视觉诱发的损害，通过观察其血甲醇浓度、生化指标，脑电图和视觉诱发电位、眼底检查、中毒者生存和后遗症情况等指标来了解采用早电位、眼底检查、中毒者生存和后遗症情况等指标来了解采用早期治疗的效果。期治疗的效果。n结果结果 44例急性例急性 甲醇中毒全部抢救成活，仅有甲醇中毒全部抢救成活，仅有 1例视觉障碍。例视觉障碍。早期血液净化治疗早期血液净化治疗4444急性甲醇中毒的临床研究急性甲醇中毒的临床研究中国血液净化中国血液净化 2004血液滤过血液滤
14、过(HemofitrationHemofitration,HF),HF)n原理：通过对流和吸附清除毒物；原理：通过对流和吸附清除毒物；n适应症：与血液透析基本相似；但清除的毒物分子量可更大。适应症：与血液透析基本相似；但清除的毒物分子量可更大。凡凡分子量低于分子量低于4000040000d d的药物或毒物均可被清除达到解毒的目的。因的药物或毒物均可被清除达到解毒的目的。因此，血液滤过的适应症是中、大分子量的毒物中毒，特别是与血此，血液滤过的适应症是中、大分子量的毒物中毒，特别是与血浆蛋白质结合率高但结合不甚紧密的药物和毒物。对于心血管系浆蛋白质结合率高但结合不甚紧密的药物和毒物。对于心血管系统
15、不稳定的中毒患者血液滤过治疗尤为适合。统不稳定的中毒患者血液滤过治疗尤为适合。n主要用于治疗金属螯合剂，如铝、铁；治疗效果优于血液透析；主要用于治疗金属螯合剂，如铝、铁；治疗效果优于血液透析；血血 液液 滤滤 过过 特特 点点n2525例严重乳酸酸中毒进行回顾性分析。分为两组，常规组例严重乳酸酸中毒进行回顾性分析。分为两组，常规组(13(13例例)接受常规接受常规治疗，治疗，CVVHCVVH组组(12(12例例)在常规治疗在常规治疗+CVVH+CVVH，n结果结果 两组患者血乳酸下降、血两组患者血乳酸下降、血pHpH上升的速度有显著性差异上升的速度有显著性差异(P0.05)(P0.05)(P0
16、.05)，但，但 CVVHCVVH组患者的组患者的APACHEAPACHE评分评分明显高于常规组明显高于常规组(P0.05)(P0.05)。n结论结论 应用应用 CVVHCVVH治疗能改善严重乳酸酸中毒患者的内环境，维持酸碱平衡，治疗能改善严重乳酸酸中毒患者的内环境，维持酸碱平衡，CVVHCVVH具有清除血乳酸的作用，并能改善患者的预后。具有清除血乳酸的作用，并能改善患者的预后。持续静脉静脉血液滤过治疗严重乳酸酸中毒的临床观察持续静脉静脉血液滤过治疗严重乳酸酸中毒的临床观察 中国血液净化中国血液净化 2004血液灌流血液灌流(HemoperfusionHemoperfusion,HP),HP)
17、血液灌流治疗原理血液灌流治疗原理 全血或血浆通过灌流器，使溶解全血或血浆通过灌流器，使溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。内源性或外源性的毒物。活性炭粒或树活性炭粒或树脂颗粒脂颗粒血液流出端血液流出端血液流入端血液流入端 最常用的吸附材料最常用的吸附材料 活性炭（活性炭（Activated charcoalActivated charcoal）树脂（树脂（ResinResin）血液灌流吸附材料血液灌流吸附材料血液灌流吸附材料活性炭血液灌流吸附材料活性炭活性炭是一种多孔性，高比表
18、面积的颗粒型无机吸附剂。属活性炭是一种多孔性，高比表面积的颗粒型无机吸附剂。属于广谱型的吸附剂。常由椰子壳、木材、聚乙烯醇、石油等于广谱型的吸附剂。常由椰子壳、木材、聚乙烯醇、石油等材料在有控制的氧化条件下高温炭化而成。目前以石油珠炭材料在有控制的氧化条件下高温炭化而成。目前以石油珠炭效果最佳。效果最佳。在活性炭表面包有一层具有一定孔径的半透膜，如白蛋白火在活性炭表面包有一层具有一定孔径的半透膜，如白蛋白火棉胶、明胶等，既可防止炭粒脱落，又提高了生物相容性棉胶、明胶等，既可防止炭粒脱落，又提高了生物相容性分为吸附树脂和离子交换树脂两大类。离子交换树脂分为吸附树脂和离子交换树脂两大类。离子交换树
19、脂对血液电解质平衡有一定影响，已很少应用。临床上对血液电解质平衡有一定影响，已很少应用。临床上用得较多的是吸附树脂，其吸附能力略逊于活性炭，用得较多的是吸附树脂，其吸附能力略逊于活性炭，但对于各种亲脂性的及带有疏水基团的物质，如胆红但对于各种亲脂性的及带有疏水基团的物质，如胆红素、芳香氨基酸、有机磷农药等吸附率较大。素、芳香氨基酸、有机磷农药等吸附率较大。血浆药物浓度已达到致死浓度者；血浆药物浓度已达到致死浓度者；药物或毒物有继续再吸收的可能；药物或毒物有继续再吸收的可能；严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化
20、，或内科治疗无效者；仍继续恶化，或内科治疗无效者；长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄毒物能力降低者；有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄毒物能力降低者；具有代谢和具有代谢和/或延迟效应的毒物中毒，如乙二醇和百草枯中毒等；或延迟效应的毒物中毒，如乙二醇和百草枯中毒等；脑电图改变者。脑电图改变者。血液灌流适应症血液灌流适应症n血液灌流对神经安定药物，如巴比妥类药物或安定类药物血液灌流对神经安定药物，如巴比妥类药物或安定类药物中毒者抢救效果最为满意，远远超过血液透析，故对此类中毒者抢救效果最为满意，远远超过血液透析
21、，故对此类药物中毒患者应首先做血液灌流。药物中毒患者应首先做血液灌流。n对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白质结合的药对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白质结合的药物或毒物，如三环类抗抑郁药，血液灌流疗效较佳。物或毒物，如三环类抗抑郁药，血液灌流疗效较佳。n灌流器不但吸附有毒物质，也吸附解毒剂，此时应加大解灌流器不但吸附有毒物质，也吸附解毒剂，此时应加大解毒剂剂量。如有机磷中毒时，应加大阿托品剂量。毒剂剂量。如有机磷中毒时，应加大阿托品剂量。血液灌流适应症血液灌流适应症活性炭粒或树活性炭粒或树脂颗粒脂颗粒血液流出端血液流出端血液流入端血液流入端血液灌流的特点血液灌流的特点 对溶质或毒性
22、物质的清除：对溶质或毒性物质的清除：对各种化合物具有较强的吸附能力对各种化合物具有较强的吸附能力受蛋白结合率影响较小受蛋白结合率影响较小适用于脂溶性毒性物质适用于脂溶性毒性物质缺点：不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱缺点：不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱血小板减少血小板减少对药物的影响对药物的影响 血液灌流能够清除很多药物，如抗生素、升压血液灌流能够清除很多药物，如抗生素、升压 药等。药等。所以治疗时应及时补充被吸附的部分所以治疗时应及时补充被吸附的部分对氨基酸等生理性物质的影响对氨基酸等生理性物质的影响 对色氨酸、蛋氨酸等芳香族氨基酸吸附量大，占总对色氨酸、蛋氨酸等芳香族氨基酸吸附量大，占总吸
23、附量的吸附量的70%70%左右。此外，灌流后甲状腺激素左右。此外，灌流后甲状腺激素T T3 3、T T4 4及胰岛素等激素的水平也下降。及胰岛素等激素的水平也下降。低体温低体温 体温下降常与体外循环未用加温装置有关，尤以冬体温下降常与体外循环未用加温装置有关，尤以冬天时易于发生。天时易于发生。血液灌流副作用血液灌流副作用血液灌流抢救氯丙嗪中毒n对象：对象：4 4例氯丙嗪中毒患者，有精神病史。均服用致死剂量例氯丙嗪中毒患者，有精神病史。均服用致死剂量的氯丙嗪。入院时都呈深昏迷状态，血压体温降低，的氯丙嗪。入院时都呈深昏迷状态，血压体温降低，3 3例呼例呼吸停止，气管插管。内科治疗病情进行性加重，
24、吸停止，气管插管。内科治疗病情进行性加重，HPHP治疗距服治疗距服药时间为药时间为6-166-16小时。小时。n方法：方法：YT-HP-160YT-HP-160灌流器使用灌流器使用2 2小时，每次小时，每次1-21-2只灌流器只灌流器n结果：结果：3 3例痊愈，例痊愈，1 1例因继发吸入性肺炎，死于例因继发吸入性肺炎，死于ARDSARDSHP HP 2小时小时4小时小时更换灌流器更换灌流器注：该例患者死于注：该例患者死于ARDSARDS19921992年以前年以前 以阿托品类药物治疗为主强调一定要阿托品化以阿托品类药物治疗为主强调一定要阿托品化1993-19961993-1996年年 复能药物
25、治疗，如解磷定，氯磷定等药物复能药物治疗，如解磷定，氯磷定等药物19961996年至今年至今 复能药物（长效托宁等）、促进胆碱脂酶活化复能药物（长效托宁等）、促进胆碱脂酶活化 药物药物(纳络酮）与抗胆碱药物应用，纳络酮）与抗胆碱药物应用，HD+HPHD+HP治疗治疗有机磷农药中毒有机磷农药中毒治疗目标：治疗目标：1.1.阿托品化，阿托品化，2.2.胆碱脂酶活性胆碱脂酶活性50506060（全血纸片法）（全血纸片法）HPHP治疗急性有机磷农药中毒中治疗急性有机磷农药中毒中间综合征（间综合征（IMSIMS）的疗效研究的疗效研究n对象：对象：n2020例急性有机磷农药中毒中间综合征患者，随机分为灌流
26、组和非例急性有机磷农药中毒中间综合征患者，随机分为灌流组和非灌流组各灌流组各1010例。两组胆碱酯酶活性对比无差异。例。两组胆碱酯酶活性对比无差异。n方法：方法：n非灌流组：解磷定非灌流组：解磷定0.50.5g g加入加入50%50%GS40ml GS40ml 中，每中，每2 2小时静脉推注小时静脉推注1 1次，次，4848小时后改为每小时后改为每8 8小时小时1 1次至次至IMSIMS消失。消失。n灌流组：灌流组：在非灌流组基础上，加用在非灌流组基础上，加用HP HP 治疗，每次治疗，每次2 2小时，必要时小时，必要时次日再灌流次日再灌流2 2小时小时n结果：结果：n灌流组：灌流组：治疗前血
27、中有机磷含量为治疗前血中有机磷含量为0.14-2.460.14-2.46，平均，平均0.680.68；治；治疗后为疗后为0.0570.057。其中。其中8 8例患者清除率为例患者清除率为100%100%，另，另2 2例分别为例分别为80%80%和和65.5%65.5%。存活率为。存活率为100%100%；IMSIMS持续时间为持续时间为1-61-6天。天。n非灌流组：非灌流组：存活率为存活率为30%30%；IMSIMS持续时间为持续时间为9-209-20天天HPHP治疗急性有机磷农药中毒中治疗急性有机磷农药中毒中间综合征（间综合征（IMSIMS）的疗效研究的疗效研究HPHP治疗急性有机磷农药中
28、毒治疗急性有机磷农药中毒0%20%40%60%80%100%1 1小时小时 2小时小时 治疗时间治疗时间 DDV乐果乐果nHPHP不能纠正有机磷农药造成的胆碱酯酶失活不能纠正有机磷农药造成的胆碱酯酶失活nHPHP可清除血中的游离的有机磷农药，防止胆碱酯酶进可清除血中的游离的有机磷农药，防止胆碱酯酶进一步失活一步失活nHP HP 本身不能纠正有机磷药物对体内胆碱酯酶的抑制，本身不能纠正有机磷药物对体内胆碱酯酶的抑制，故应和抗胆碱能药物及胆碱酯酶复活剂合并使用故应和抗胆碱能药物及胆碱酯酶复活剂合并使用n通过对药物的直接清除，仍有治疗效果；但治疗应早通过对药物的直接清除，仍有治疗效果；但治疗应早期、
29、充分、多次血液灌流。期、充分、多次血液灌流。HPHP治疗急性有机磷农药中毒治疗急性有机磷农药中毒血浆置换血浆置换(Plasma Exchange,PE)Plasma Exchange,PE)n非选择性血浆置换术非选择性血浆置换术 可用单滤过法血浆分离器或离可用单滤过法血浆分离器或离心式血浆分离器完成。多用于危重病急救医学领域心式血浆分离器完成。多用于危重病急救医学领域n选择性的血浆置换术选择性的血浆置换术 包括双滤过法血浆分离、冷滤包括双滤过法血浆分离、冷滤过法血浆分离、特异性的免疫吸附等。主要用于治疗免过法血浆分离、特异性的免疫吸附等。主要用于治疗免疫性疾病。疫性疾病。血浆置换类型血浆置换类
30、型n置换液要求与人体血浆成分相似，无毒、无细菌污染、无置换液要求与人体血浆成分相似，无毒、无细菌污染、无致热原。包括以下几种：致热原。包括以下几种：n4%4%人血白蛋白人血白蛋白n新鲜血浆（采血后新鲜血浆（采血后4 4小时内分离出的血浆，内含血小板和凝小时内分离出的血浆，内含血小板和凝血因子）。血因子）。n新鲜冰冻血浆（取出的血浆立即放入新鲜冰冻血浆（取出的血浆立即放入-20-20度冰箱冷冻保存，度冰箱冷冻保存，内含凝血因子、血小板，应用时经内含凝血因子、血小板，应用时经3737度溶解后应用）。度溶解后应用）。n生理盐水、林格氏液或右旋糖酐等。生理盐水、林格氏液或右旋糖酐等。血浆置换的置换液类
31、型血浆置换的置换液类型n每次置换所需血浆量约每次置换所需血浆量约2-32-3L L不等，按下式计算：不等，按下式计算：PV=(1-HCT)(b+CW)PV=(1-HCT)(b+CW)PV PV为所需置换的血浆量为所需置换的血浆量(ml);ml);HCT HCT为红细胞压积；为红细胞压积；b b为常数，男性为为常数，男性为15301530，女性为，女性为864864；c c为常数，男性为为常数，男性为4141，女性为，女性为47.247.2。W W为瘦体重。为瘦体重。血浆置换的置换量血浆置换的置换量 交换频度应该是毒物完全清除到体外为止。交换频度应该是毒物完全清除到体外为止。n在达到安全浓度以下
32、之前，连日进行治疗较为理想。因在达到安全浓度以下之前，连日进行治疗较为理想。因停止血浆置换后，组织中毒物可再次进入血液中造成患停止血浆置换后，组织中毒物可再次进入血液中造成患者病情反复，故需严密监护患者的临床症状和检测毒物者病情反复，故需严密监护患者的临床症状和检测毒物的血药浓度。的血药浓度。血浆置换的交换频度血浆置换的交换频度 血浆置换的适应症血浆置换的适应症n服用中毒物质达致死量。服用中毒物质达致死量。n出现严重的临床症状和并发症，该条不是必需条件，例如：出现严重的临床症状和并发症，该条不是必需条件，例如：百草枯中毒，来院时往往只有恶心之类的临床症状，而无百草枯中毒，来院时往往只有恶心之类
33、的临床症状，而无其他症状，但等到病情加重时再抢救往往为时过晚。其他症状，但等到病情加重时再抢救往往为时过晚。n一般内科保守治疗无效。一般内科保守治疗无效。n血液透析和血液灌流不能清除的药物中毒，特别是与蛋白血液透析和血液灌流不能清除的药物中毒，特别是与蛋白质结合率超过质结合率超过60%60%的药物。的药物。n药物或毒物的血中浓度降到安全范围以下。药物或毒物的血中浓度降到安全范围以下。n尿定性阴性（指能做尿定性反应的毒物）。尿定性阴性（指能做尿定性反应的毒物）。n毒物引起的临床症状改善。毒物引起的临床症状改善。血浆置换疗法评价有效性的指标血浆置换疗法评价有效性的指标腹膜透析疗法腹膜透析疗法(Pe
34、ritoneal Dialysis,PD)Peritoneal Dialysis,PD)腹膜透析清除毒物的效果只有血透的腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/41/41/81/8，故一般不首先考虑故一般不首先考虑 （1 1）无血透设备不能进行血透治疗）无血透设备不能进行血透治疗 （2 2）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗 （3 3）婴幼儿不适合血透治疗）婴幼儿不适合血透治疗 腹膜透析治疗中毒腹膜透析治疗中毒解毒方法的选择解毒方法的选择 n保守疗法保守疗法 毒物尽快地通过消化道或肾毒物尽快地通过消化道或肾脏排泄的方法脏排泄的方法 n血液净化疗法血液净化疗法 毒
35、物直接通过血液排泄毒物直接通过血液排泄的方法的方法 解毒方法的选择解毒方法的选择 是否采用积极的体外血液净化疗法，取决于是否采用积极的体外血液净化疗法，取决于n进入人体内的药物量是否达到致死量，进入人体内的药物量是否达到致死量，n毒物是否已经进入血液（中毒时间）毒物是否已经进入血液（中毒时间）n毒物摄入量不明，保守疗法中症状进行性加重毒物摄入量不明，保守疗法中症状进行性加重 解毒方法的选择解毒方法的选择n血液净化疗法血液净化疗法 n采用血液透析治疗有效的毒物，不轻易进行血采用血液透析治疗有效的毒物，不轻易进行血液灌流或血浆置换治疗。液灌流或血浆置换治疗。n对于蛋白结合率高的毒物，血液灌流和血浆
36、置对于蛋白结合率高的毒物，血液灌流和血浆置换更为有效，换更为有效，解毒方法的选择n各种血液净化疗法联合使用各种血液净化疗法联合使用nHD+HPnHD+PEnCVVH+HPnCVVH+PE HDHD和和HPHP对药物或毒性物质的清除对药物或毒性物质的清除药物名称药物名称 HDHDHPHP活性炭活性炭 中性大孔树脂中性大孔树脂镇静催眠药镇静催眠药巴比妥类巴比妥类 导眠能导眠能 -安眠酮类安眠酮类 安定安定 解热镇痛类解热镇痛类水杨酸类水杨酸类 循环系统用药循环系统用药洋地黄类洋地黄类 奎尼丁奎尼丁 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 有机鳞有机鳞乐果乐果 敌敌畏敌敌畏 其它其它百草枯百草枯 *:血流量在血流量在200200ml/min,”ml/min,”:”:无清除无清除;“;“”:0”:01010ml/min;ml/min;:10-50;2+:50-100;3+:100:10-50;2+:50-100;3+:100以以上。上。HDHD联合联合HPHP治疗的优势治疗的优势n扩大对溶质和毒性物质的清除谱扩大对溶质和毒性物质的清除谱n增加对某些溶质和毒性物资的清除能力增加对某些溶质和毒性物资的清除能力n能纠正相关的水、电解质、酸碱失衡能纠正相关的水、电解质、酸碱失衡n开展相对容易开展相对容易n无需大量血浆无需大量血浆
