1、静脉治疗新静脉治疗新理念及理念及 血管通路的优选血管通路的优选 主要内容主要内容静疗理念改变静疗理念改变一一静疗专业发展静疗专业发展二二静疗安全管理静疗安全管理三三血管通路优选血管通路优选四四新媒体新新媒媒体体主主流流媒媒体体 专家调查发现，专家调查发现，95%95%以上的人不知道滥用输液以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害。据世界卫生组织统计，及不安全注射的危害。据世界卫生组织统计，70%70%以上的输液为不必要的输液。以上的输液为不必要的输液。触目惊心的滥用输触目惊心的滥用输液已液已经经给人类带来重大灾难给人类带来重大灾难，我国已成了重灾区我国已成了重灾区。静疗理念改变一理念改变（一）
2、理念改变（一）v卫计委发布卫计委发布-合理用药十大核心内容合理用药十大核心内容卫计委建议合理用药卫计委建议合理用药n要遵循要遵循“能不用就不用，能能不用就不用，能少用就不多用；少用就不多用；能口服不肌能口服不肌注，能肌注不输液注，能肌注不输液”的原则的原则v 卫生行业标准卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范（国卫通（国卫通201320136 6号）号）2013-11-142013-11-14发布；发布；2014-05-012014-05-01实施实施理念改变（二）理念改变（二）仅仅简单执行医嘱仅仅简单执行医嘱按规定时间、剂量等输入按规定时间、剂量等输入药物，较少考虑血
3、管损伤、药物，较少考虑血管损伤、患者痛苦及安全性等患者痛苦及安全性等治疗方式治疗方式输液工具输液工具理念改变（三）理念改变（三）观念改变观念改变v 医护人员资质医护人员资质界定静脉治疗人员资质界定静脉治疗人员资质v 患者安全患者安全 患者教育患者教育 取得知情同意取得知情同意 学会操作中配合动作学会操作中配合动作 了解维护知识了解维护知识 识别并发症识别并发症 紧急情况的应对紧急情况的应对 生活适应性生活适应性理念改变（四）理念改变（四）静疗专业发展二专业发展专业发展（一）血管通路工具的进展（一）血管通路工具的进展静脉留置针静脉留置针 Midlina Hickman Port PowerPic
4、c CVC Picc18世纪世纪-20世世纪纪40年代年代50年代年代70年代年代80年代年代2005年年 短期导管短期导管(导管置入时间6周)外周静脉留置针针植入式输液港中长导管非隧道式中心静脉导管PICC隧道式中心静脉导管（一）血管通路工具的进展（一）血管通路工具的进展传传统统PICC塞丁塞丁格技格技术术改改良良塞塞丁丁格格技技术术（MST）超超声声引引导导下下MST盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对
5、较多症相对较多盲穿，盲穿，使血管细的患者使血管细的患者也能行也能行PICCPICC穿刺，解决穿刺，解决了现有的穿刺困难了现有的穿刺困难可视操作，对局部血可视操作，对局部血管差的患者更显优势，管差的患者更显优势，定位准定位准，穿刺成功率，穿刺成功率高，并发症少高，并发症少盲穿，盲穿，进一步提进一步提高了置管成功率高了置管成功率（二）静脉治疗技术的发展（二）静脉治疗技术的发展PICCPICC技术技术超声引导下超声引导下MSTMST导导管管末末端端定定位位发发展展当当CVCCVC进进入心房入心房EKGEKG上上P P波波发生改变发生改变P P波增大波增大作为导管作为导管末端进入末端进入右心房特右心房
6、特征征EKG+EKG+塞丁塞丁格导丝定格导丝定位导管末位导管末端位置端位置第一张可第一张可供临床应供临床应用心电图用心电图第一张第一张X-X-rayray照片照片通过通过X-X-rayray定位定位中心静脉中心静脉导管导管X-rayX-ray导管末端定位导管末端定位金金标准标准也会存在误差耗费 耗时孕妇 禁忌非即时结果放射 危害磁导航定位磁导航定位PICCPICC导管尖端导管尖端PORTPORT 由两个重要部分组成：注射座导管由两个重要部分组成：注射座导管 输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹膜中膜中 临床治疗中最常使
7、用静脉输液港临床治疗中最常使用静脉输液港H Hu ub be er r n ne ee ed dl l e eC Ch ha am mb be er rC Ca at t h he et t e er rS Se ep pt t u um mS Sk ki i n nH Hu ub be er r n ne ee ed dl l e eC Ch ha am mb be er rC Ca at t h he et t e er rS Se ep pt t u um mS Sk ki i n n使用与维护的要点使用与维护的要点 经经PVCPVC输注药物前输注药物前宜通过输入生理盐水宜通过输入生理盐
8、水确定导管在静脉内；经确定导管在静脉内；经PICCPICC、CVCCVC、PORTPORT输注药物前宜输注药物前宜通过回抽血液通过回抽血液来确定导管在静脉内来确定导管在静脉内抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液他输液冲洗导管、静脉注射给药时必须使用冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml10ml以上的注射器以上的注射器最后封存在导管内的肝素盐水：最后封存在导管内的肝素盐水：PORTPORT可用可用100u/ml100u/ml，PICCPICC及及CVCCVC可用可用0-0-10u/ml 10u/ml PO
9、RT:PORT:针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁，持续输液时无损伤针应每壁，持续输液时无损伤针应每7 7天更换一次天更换一次 在治疗间歇期应至少在治疗间歇期应至少PICCPICC导管导管每周每周维护一次维护一次,PORT,PORT每每4 4周维护一次周维护一次输液（血）器及输液附加装置的更换输液（血）器及输液附加装置的更换6.6.7 7.1 1 输液器应每输液器应每2424h h更换更换1 1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换应立即更换6.6.7 7.2 2 用于输注全
10、血、成份血或生物制剂的输血器宜用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4 4h h更换一次更换一次6.6.7 7.3 3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换6.6.7 7.4 4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；起更换；PICCPICC、CVCCVC、PORTPORT附加的肝素帽或无针接头应至少每附加的肝素帽或无针接头应至少每7 7d d更换更换1 1
11、次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换即更换静疗安全管理静疗安全管理三导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血栓形成导管相关性血栓形成职业防护职业防护25导管相关血流感染状况导管相关血流感染状况在美国：在美国：CRBSICRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的101020%20%，ICUICU病人有病人有10%10%经历经历CRBSICRBSI一项荟萃分析结果显示：一项荟萃分析结果显示：2573 2573例例CRBSICRBSI的病死率为的病死率为1
12、4%14%，归因分析，归因分析CRBSICRBSI的死亡率为的死亡率为19%19%；金黄色葡萄球菌引起的金黄色葡萄球菌引起的CRBSICRBSI病死率为病死率为8.2%8.2%，显著高于其它细菌，显著高于其它细菌引起者；引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（CoNSCoNS）引起的）引起的CRBSICRBSI病死率为病死率为0.7%0.7%，显著，显著低于其它细菌引起者低于其它细菌引起者26CRBSICRBSI的后果的后果CRBSICRBSI后果导致：后果导致：显著增加医院支出；显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加住院时间；显著增加患者病死率显著增加患者病死率27导管相关血流
13、感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）危险因素）危险因素 中心静脉导管留置时间过长（通常置管中心静脉导管留置时间过长（通常置管3030天后发生感染）天后发生感染）医院内细菌定植于患者机体；医院内细菌定植于患者机体；导管相关的医疗操作频率高；导管相关的医疗操作频率高；插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；输液系统污染输液系统污染;穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股 颈颈 锁下）；锁下
14、）；静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；单腔导管患者单腔导管患者CRBSICRBSI发生率明显低于双腔导管发生率明显低于双腔导管7.3.1 7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，抬高患肢并制动，不应热敷，按摩，压迫不应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录，立即通知医师对症处理并记录7.3.2
15、7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮 肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况导管相关性静脉血栓形成导管相关性静脉血栓形成职业防护职业防护针刺伤防护针刺伤防护抗肿瘤药物防护抗肿瘤药物防护静脉输液的发展趋势静脉输液的发展趋势 经济有效经济有效 医疗体系的多元化医疗体系的多元化 职业的专业化职业的专业化 静脉输液的职业防护静脉输液的职业防护 静脉输液工具的多元化静脉输液工具的多元化 静脉输液的程序化静脉输液的程序化 机械步骤机械步骤程序化操作程序化操作医嘱医嘱考虑考虑治疗方案治疗方案效果效果穿刺
16、部位评估穿刺部位评估穿刺工具选择穿刺工具选择穿刺技巧穿刺技巧穿刺点选择穿刺点选择皮肤准备皮肤准备实施穿刺实施穿刺减少并发症减少并发症延长留置延长留置标准化规程标准化规程改善应用改善应用降低成本降低成本 静脉输液新理念：静脉输液新理念：机械步骤机械步骤程序化操作程序化操作 成功穿刺成功穿刺 血管保护血管保护 安全留置安全留置树立安全的输液理念树立安全的输液理念血管通路优选血管通路优选四为什么会这样呢？为什么会这样呢？未合理选用血管通路！未合理选用血管通路！如何优选血管通路？如何优选血管通路？药物特性药物特性（渗透压-酸碱度-刺激性/腐蚀性）治疗时间治疗时间患者血管患者血管血管通路血管通路渗透压影
17、响渗透压影响血管壁细胞水分子的移动血管壁细胞水分子的移动正常血清：正常血清：240-340mOsm/L240-340mOsm/L等渗溶液：等渗溶液：240-340mOsm/L240-340mOsm/L 如如0.9%0.9%氯化钠溶液、氯化钠溶液、5%GS5%GS溶液溶液 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动(一一)药物特性药物特性渗透压渗透压血管通路优选血管通路优选低渗溶液：低渗溶液：240mOsm/L240mOsm/L用于稀释或调节高渗透溶液用于稀释或调节高渗透溶液水分子向细胞内移动水分子向细胞内移动，细胞水分过多，细胞水分过多 细胞破裂、静脉刺激与静
18、脉炎细胞破裂、静脉刺激与静脉炎 0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液血管通路优选血管通路优选(一一)药物特性药物特性渗透压渗透压高渗溶液：高渗溶液：340mOsm/L340mOsm/L不常用于稀释配置药液不常用于稀释配置药液吸取细胞内水分子吸取细胞内水分子，血管内膜脱水、内，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损膜暴露于刺激性溶液而受损静脉炎、静脉炎、静脉痉挛、血栓形成静脉痉挛、血栓形成 10%GS10%GS溶液溶液血管通路优选血管通路优选(一一)药物特性药物特性渗透压渗透压血管通路优选血管通路优选 渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险高度危险 600mOsm/L6
19、00mOsm/L 中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L 低度危险低度危险 400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成化学性小时内造成化学性静脉炎静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值(一一)药物特性药物特性渗透压渗透压1g1g先锋先锋加入不同溶液中的渗透压变化加入不同溶液中的渗透压变化血管通路优选血管通路优选溶液溶液溶液量（溶液量（mlml）渗透压渗透压(mOsm/LmOsm/L)无菌注射用水103400.9%氯化钠106000.9%氯化钠20426
20、0.9%氯化钠503440.9%氯化钠1003175%葡萄糖50321临床常用溶液的渗透压临床常用溶液的渗透压血管通路优选血管通路优选溶液溶液渗透压渗透压(mOsm/L)0.9%氯化钠氯化钠3083%氯化钠氯化钠10305%葡萄糖葡萄糖27810%葡萄糖葡萄糖5055%碳酸氢钠碳酸氢钠119010%氨基酸氨基酸925临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压血管通路优选血管通路优选药物药物渗透压渗透压(mOsm/L)环磷酰胺环磷酰胺352长春新碱长春新碱6105-FU65050%葡萄糖葡萄糖252620%甘露醇甘露醇1098TPN1400(一一)药物特性药物特性酸碱度（酸碱度（pHpH）血管通路
21、优选血管通路优选 正常正常血清血清pHpH值：值：7.35-7.457.35-7.45 pH7.35 pH7.35为酸性，为酸性，pHpH7.457.45为为碱碱性性 pH4.1pH9.0pH9.0为强碱性为强碱性 pH pH超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物 产生沉淀能堵塞导管，血栓形成的可能性增大产生沉淀能堵塞导管，血栓形成的可能性增大液体的属性液体的属性 pH值值正常血液正常血液酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒6.807.807.457.35死亡死亡死亡死亡-pH是药物
22、配伍禁忌的一个是药物配伍禁忌的一个主要诱因主要诱因-药物沉淀物的生成药物沉淀物的生成(一一)药物特性药物特性酸碱度（酸碱度（pHpH）常见药物的常见药物的pHpH值值血管通路优选血管通路优选氨苄青霉素氨苄青霉素钾钾吗啡吗啡多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺万古霉素万古霉素环丙沙星环丙沙星顺铂顺铂表阿霉素表阿霉素 10.04.02.5-6.02.5-4.52.52.5-4.53.3-4.63.5-6.03.0血管通路优选血管通路优选p 吗啡吗啡p 钾钾p 两性霉素两性霉素p 红霉素红霉素p 阿奇霉素阿奇霉素p 头孢唑林钠头孢唑林钠p 无环鸟苷无环鸟苷p 抗病毒药：阿昔洛韦、更昔洛韦抗病毒药：阿昔洛
23、韦、更昔洛韦p 抗肿瘤药：紫杉醇、泰素抗肿瘤药：紫杉醇、泰素药物因其药物因其化学性质化学性质和化学结和化学结构而对血构而对血管内膜有管内膜有刺激性刺激性/腐腐蚀性蚀性(一一)药物特性药物特性刺激性刺激性/腐蚀性腐蚀性（二）治疗时间（二）治疗时间血管通路优选血管通路优选p 患者年龄患者年龄p 患者病情患者病情p 患者病程患者病程p 治疗方案治疗方案p 治疗疗程治疗疗程p 以前对治疗的反应以前对治疗的反应（三）患者血管（三）患者血管血管通路优选血管通路优选p最佳血管条件最佳血管条件1.1.柔软、粗、直、有弹性柔软、粗、直、有弹性2.2.有完整、有弹性的皮肤支持有完整、有弹性的皮肤支持3.3.易于触
24、及、充盈良好易于触及、充盈良好4.4.不易滑动不易滑动(三三)患者血管患者血管血管通路优选血管通路优选p应避免应避免1.1.关节部位关节部位2.2.已损伤的部位已损伤的部位3.3.新近穿刺过的静脉以下的部位新近穿刺过的静脉以下的部位4.4.下肢末端下肢末端5.5.受限制的部位受限制的部位不同静脉直径及血流量不同静脉直径及血流量血管通路优选血管通路优选静脉静脉直径直径血流量血流量头静脉6mm40ml/min贵要静脉8mm95ml/min腋静脉16mm333ml/min锁骨下静脉19mm800ml/min无名静脉19mm800ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min（四）血
25、管通路（四）血管通路特点特点血管通路优选血管通路优选类型类型穿刺部位穿刺部位留置时间留置时间特点特点头皮针头皮针外周静脉外周静脉2-4h2-4h留置针留置针外周静脉外周静脉72-96h72-96h中长导管中长导管外周静脉外周静脉2-42-4周周CVCCVC颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉急性急性1 1周；周；非隧道非隧道1 1周周;隧道型隧道型1 1周周PICCPICC经外周静脉置经外周静脉置入中心静脉入中心静脉1 1年内年内PORTPORT医生手术医生手术长期长期长度长度7.5-20cm7.5-20cm；导管末端位于贵要静脉、；导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平
26、或肩下部头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部感染率高感染率高(7%7%），置管操作复杂，并发症严），置管操作复杂，并发症严重重（四）（四）血管通路血管通路选择选择血管通路优选血管通路优选外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉渗透压渗透压等渗溶液：240-340mOsm/L渗透压的极端酸碱度酸碱度正常pH值；或9pH5pH值的极限；pH5或pH9刺激性刺激性非刺激性刺激性腐蚀性腐蚀性非腐蚀性腐蚀性治疗时间治疗时间时间短时间长血管条件血管条件好差注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合
27、理理 选选 择择配配 置置疗疗 程程静脉状况静脉状况医院输液医院输液家庭护理家庭护理输液工具输液工具输液工具选择的评估原则输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿
28、刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用血管通路优选血管通路优选p美国美国INSINS推荐推荐1.1.能满足输液治疗的情况下，用最短、最细、最少腔的导能
29、满足输液治疗的情况下，用最短、最细、最少腔的导管留置管留置2.2.对长期静脉治疗、特殊药物静脉治疗的病人，推荐选择对长期静脉治疗、特殊药物静脉治疗的病人，推荐选择安全、可靠的静脉通路器材是十分必要的！安全、可靠的静脉通路器材是十分必要的！PICCPICC、PORTPORT是我们最好的选择！是我们最好的选择！选择选择VADVAD的标准的标准v 正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗最少的侵入性治疗 保护外周静脉保护外周静脉 满足风险满足风险/利益的评估利益的评估Thank you!
