1、自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 护理查房护理查房 血液风湿免疫科血液风湿免疫科 1 1v病史简介病史简介v护理诊断护理诊断v护理措施护理措施v疾病知识疾病知识v健康教育健康教育 内容摘要内容摘要 病史简介病史简介一般情况一般情况:患者姓名：患者姓名：XXXXXX 性别：女性别：女 年龄：年龄：4646岁岁入院时间：入院时间：20132013年年6 6月月1010日日主诉：主诉：因咳嗽，咳黄痰伴发热因咳嗽，咳黄痰伴发热2 2天入院天入院诊断：诊断：自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 肺部感染肺部感染 缺血缺氧缺血缺氧性脑损害性脑损害 结缔组织病结缔组织病 慢性肾功能不全（氮质血慢
2、性肾功能不全（氮质血症期）症期）糖尿病？糖尿病？既往史：既往史：自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 病情经过病情经过6 6月月1010日日18:00 18:00 患者因患者因“咳嗽，咳黄痰伴发热咳嗽，咳黄痰伴发热2 2天天”入院。皮肤入院。皮肤巩膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测巩膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测T T 36.236.2，P P 9696次次/分，分，R 2R 20 0 次次/分，分，Bp1Bp116/64mmHg16/64mmHg，SPO2 96SPO2 96%,%,随即血糖随即血糖6.7mmol/L.Braden6.7mmol/L.Braden评分：评分：1515分分 ，跌
3、，跌倒坠床风险评分：倒坠床风险评分：2525分分 ，导管风险评分：，导管风险评分：6 6分分 ，病情变化评分：病情变化评分：1 1分分.医嘱予以保肝激素抗炎（甲医嘱予以保肝激素抗炎（甲强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，心电监护，氧气心电监护，氧气3L/min3L/min持续吸入，测血压持续吸入，测血压q8hq8h。病情经过病情经过 6 6月月1010日日19:2019:20 急查血常规示：急查血常规示：Hb Hb 23g/L;PLT36x109/L;WBC23g/L;PLT36x109/L;WBC：1.1.99x109/L99x109/L ，肾
4、功能：尿素氮，肾功能：尿素氮21.3mmol/L 21.3mmol/L 肌酐肌酐2 209.6umol/L09.6umol/L 6.11 05:00 6.11 05:00 患者出现小腹膨隆患者出现小腹膨隆,医嘱予以保留导尿医嘱予以保留导尿 导管风险导管风险评分评分8 8分分 病情经过病情经过 6.11 05:30 6.11 05:30 患者出现呼之不应患者出现呼之不应,氧饱降至氧饱降至80%,80%,医医嘱予以甲强龙嘱予以甲强龙40mg40mg静滴后氧饱恢复静滴后氧饱恢复95%95%6.11 6.11 网织红细胞计数：网织红细胞计数：0.0850.085，CoombsCoombs阳性阳性+，小
5、便常规示：镜检红细胞小便常规示：镜检红细胞48/ul48/ul；潜血；潜血+；葡萄；葡萄糖糖1+1+；6.11 13:10 6.11 13:10 患者输洗涤红患者输洗涤红2U2U。6.13 6.13 抗抗SmSm（欧蒙印迹法）、（欧蒙印迹法）、dsds-DNA-DNA阳性，患者神阳性，患者神志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规胰岛素胰岛素4U4U皮下注射三餐前。皮下注射三餐前。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 6.10 19:206.10 19:20 P1P1：意识障碍意识障碍与极重度贫血，脑组织缺氧有与极重度贫血，脑组织缺氧有关关 I:
6、I:（1 1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；记录；（2 2）设陪客一人）设陪客一人,协助其完成生活护理。协助其完成生活护理。（3 3）保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束床档或保护性约束。（4 4）密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量录每日出入量。6.13 08:006.13 08:00 0 01 1:患者神志转清，能配合操作患者神志转清，能配合操作护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价 6.10 19:206.10 19:20 P2P2：营养失
7、调：低于机体需要量（营养失调：低于机体需要量（Hb23g/L)与机体存在相关抗体，红细胞破坏与机体存在相关抗体，红细胞破坏有关有关I:I:（1 1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。）遵医嘱予营养支持及对症治疗。（2 2）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。量、高蛋白、高维生素、易消化软食。（3 3）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗 0 0：护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价6.10 19:20 6.10 19:20 P3P3：有感染的危险：有感染的危险：与白细胞的质与量改变有关与白细胞的质与量改
8、变有关 I:I:（1 1）密切体温变化，）密切体温变化，q4hq4h监测体温，及时记录监测体温，及时记录 （2 2）嘱患者）嘱患者保持口腔和肛周清洁保持口腔和肛周清洁 （3 3）多饮水，及时更换潮湿衣物。）多饮水，及时更换潮湿衣物。（4 4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 （5 5）严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严格消毒。格消毒。6.13 22:00 O6.13 22:00 O3 3：患者发热，体温患者发热，体温38.638.6。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价6.10 19:206.1
9、0 19:20 P4:P4:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与患者躁动、营养不良与患者躁动、营养不良及长期卧床有关（及长期卧床有关（Braden评分评分15分）分）I I：(1)(1)协助患者协助患者q2hq2h翻身，告知目的及注意事项。翻身，告知目的及注意事项。(2)2)加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转清后鼓励患者少食多餐。清后鼓励患者少食多餐。(3)(3)严格床头交接患者皮肤情况。严格床头交接患者皮肤情况。(4)(4)做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥 6.17 08：00 O4：患者能在床边活动，
10、患者能在床边活动，Braden评分评分19分。分。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价6.11 05:00 6.11 05:00 P5:P5:舒适的改变舒适的改变（腹胀）（腹胀）I:I:(1)(1)观察记录患者腹胀的程度及时间。观察记录患者腹胀的程度及时间。(2)(2)转移患者的注意力，给予精神安慰。转移患者的注意力，给予精神安慰。(3)(3)协助患者调整舒适体位。协助患者调整舒适体位。(4)(4)遵医嘱予以保留导尿。遵医嘱予以保留导尿。6.11 06:00 O6.11 06:00 O5 5:医嘱予保留导尿后症状好转医嘱予保留导尿后症状好转。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价6.11
11、 05:00 6.11 05:00 P6P6：排尿方式改变：排尿方式改变 与保留导尿有关与保留导尿有关I I：(1)(1)妥善固定导尿管。妥善固定导尿管。(2)(2)指导患者准确记录尿量。指导患者准确记录尿量。(3)(3)防止导尿管扭曲受压。防止导尿管扭曲受压。（4 4）会阴护理）会阴护理BidBid。(5(5）向家属做好健康宣教。）向家属做好健康宣教。06.16 09:00 06.16 09:00 O O6 6:医嘱予医嘱予拔除导尿管，小便自解拔除导尿管，小便自解。护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价6.11 08:006.11 08:00P7:P7:知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识
12、来源有关与缺乏疾病相关知识来源有关I I:(1)(1)依据患者自身能力及接受水平，讲解疾病知识，帮助依据患者自身能力及接受水平，讲解疾病知识，帮助 患者认识疾病性质，症状，治疗方案等。患者认识疾病性质，症状，治疗方案等。(2)(2)告知患者用药目的及注意事项告知患者用药目的及注意事项 (3)(3)做好健康宣教做好健康宣教 6.16 166.16 16：00 00 O O7 7:患者部分掌握疾病相关知识患者部分掌握疾病相关知识护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价6.11 09:00 6.11 09:00 P8P8：:有皮肤黏膜出血的危险有皮肤黏膜出血的危险 与血小板低有关与血小板低有关 （P
13、LT36x109/L）I I：(1)(1)嘱患者卧床休息，避免外伤。嘱患者卧床休息，避免外伤。(2)(2)遵医嘱予升血小板药物对症治疗。遵医嘱予升血小板药物对症治疗。(3)(3)嘱其进食嘱其进食高蛋白，高营养，高维生素易高蛋白，高营养，高维生素易消化无刺激性饮食。消化无刺激性饮食。O8O8：护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价6.13 09:00 6.13 09:00 P9:P9:有低血糖的危险有低血糖的危险与胰岛素的使用有关与胰岛素的使用有关I I：（1 1）监测患者血糖，告知目的和注意事项）监测患者血糖，告知目的和注意事项 （2 2）嘱患者）嘱患者保持每日基本稳定的摄食量，少食保持每日
14、基本稳定的摄食量，少食多餐多餐 （3 3）随身携带食物如糖果随身携带食物如糖果 （4 4）遵医嘱合理使用胰岛素）遵医嘱合理使用胰岛素0 09 9：护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价6.13 22:00 6.13 22:00 P10:P10:体温异常体温异常与白血病的质和量异常有关（与白血病的质和量异常有关（WBC:：1.99x109/L1.99x109/L ）I I：（1 1）密切监测患者体温变化，）密切监测患者体温变化，q4hq4h监测体温监测体温 （2 2）保持病室空气流通，定时开窗通风。）保持病室空气流通，定时开窗通风。（3 3）遵医嘱予升白细胞等对症治疗）遵医嘱予升白细胞等对症治
15、疗 6.17 086.17 08：0000 0 01010:患者体温正常患者体温正常3 3天天吴吴XX：以上护理问题，有什么问题，大家请提出：以上护理问题，有什么问题，大家请提出邓邓XX：患者无牙齿，病史里无提及；预防低血糖的措施里：患者无牙齿，病史里无提及；预防低血糖的措施里吃糖不妥，应该改为葡萄糖粉吃糖不妥，应该改为葡萄糖粉陈陈XX：第六个护理诊断措施里无观察尿液的性质，量，颜：第六个护理诊断措施里无观察尿液的性质，量，颜色。色。汪汪XX：第七个护理诊断提出的时间不对；：第七个护理诊断提出的时间不对；邓邓XX：第八个护理诊断的护理措施不全，补充：各种穿刺：第八个护理诊断的护理措施不全，补充
16、：各种穿刺后长时间按压。后长时间按压。吴吴XX：下面是疾病相关知识回顾：下面是疾病相关知识回顾（一）自身免疫性溶血性贫血概念？（一）自身免疫性溶血性贫血概念？邓邓XX：系机体免疫功能异常，产生自身抗体和：系机体免疫功能异常，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。在应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。在后天性溶血性贫血中多见后天性溶血性贫血中多见（二）自身免疫性贫血性溶血的分类？（二）自身免疫性贫血性溶血的分类？汪汪XX：自身免疫性贫血溶血性贫血可分为四种主要：自身免疫性贫血溶血性贫血可分为四
17、种主要类型类型 （1）温抗体型自身溶血性贫血温抗体型自身溶血性贫血(WAIHA)原发性原发性 （自发性）（自发性）继发性继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮、癌症或药物处理有关）（与淋巴瘤，系统性红斑狼疮、癌症或药物处理有关）（2）冷凝集素综合征（冷凝集素综合征（CASCAS）原发性原发性 （自发的）（自发的）继发性继发性 （与淋巴瘤支原体肺炎、传染性单核细胞增多症有关）（与淋巴瘤支原体肺炎、传染性单核细胞增多症有关）（3）混合型自身免疫性溶血性贫血混合型自身免疫性溶血性贫血(MTA)原发性原发性 （自发的）（自发的）继发性继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮有关）（与淋巴瘤，系统性红斑狼疮有关）
18、（4）阵发性寒冷性血红蛋白尿阵发性寒冷性血红蛋白尿 （PCHPCH）原发性原发性 （自发的）（自发的）继发性继发性 （与梅毒、病毒感染有关）（与梅毒、病毒感染有关）（三）实验室检查？（三）实验室检查？陈X：1）血象：典型血象为正常细胞性贫血，周围血片可见球形红细胞、幼红细胞，偶见红细胞被吞噬现象，网织红细胞增多。2）骨髓象：呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变，这与溶血时维生素B12和叶酸相对缺乏有关。3）抗人球蛋白（Coombs）试验：分为直接抗人球蛋白试验（DAT，检测红细胞上的不完全抗体）和间接抗人球蛋白试验（IAT，检测血清中的游离抗体），温抗体型DAT阳性，部分患者IAT也阳性
19、。当抗体数低于试验阈值时，DAT可呈阴性。DAT的强度与溶血的严重程度无关，有时本试验虽呈弱阳性，但发生了严重溶血；反之，有时本试验呈强阳性，而无明显溶血的表现。4）冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性（四）诊断（四）诊断 姚姚X：近：近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白阳性，除外其他类型的溶血，可诊断为温抗体型球蛋白阳性，除外其他类型的溶血，可诊断为温抗体型AIHA；如如DAT阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为脾治疗有效，除外其他溶血性贫
20、血，可诊断为DAT阴性的阴性的AIHA。有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或DAT C3 型阳型阳性、抗性、抗IgG阴性，可诊断为冷凝集素综合征。阴性，可诊断为冷凝集素综合征。有血红蛋白尿或有血红蛋白尿或Rous试验阳性，试验阳性，D-L抗体阳性可诊断为抗体阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿。阵发性寒冷性血红蛋白尿。（五）治疗（五）治疗 XXX：病因治疗：病因治疗 治疗原发病最为重要治疗原发病最为重要 糖皮质激素糖皮质激素 为治疗温抗体型为治疗温抗体型AIHA的主要药物。红细胞恢复的主要药物。红细胞恢复正常后维持治疗剂量一个月。治疗正常后维持治疗剂量一个月。
21、治疗3周无效需要泼尼松周无效需要泼尼松15mg/d才能维持者改换其他疗法才能维持者改换其他疗法 脾切除脾切除 间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者疗效型者疗效可能较好可能较好 免疫抑制剂免疫抑制剂 其他疗法其他疗法（六）（六）自身免疫性溶血性贫血患者健康教育自身免疫性溶血性贫血患者健康教育 李李XXXX：1.感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生自身免疫性溶血感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生自身免疫性溶血性贫血的诱因。生活调理至关重要，要起居有常，随气候的变化及时性贫血的诱因。生活调理至关重要，要起居有常，随气候的变化及时的增减衣服，避免外感。的增减衣服
22、，避免外感。2.2.自身免疫性溶血性贫血患者要坚持服药治疗，按医嘱定期复诊自身免疫性溶血性贫血患者要坚持服药治疗，按医嘱定期复诊;注注意预防感冒意预防感冒;日常要注意观察有无巩膜黄染及尿色变化，如出现异常日常要注意观察有无巩膜黄染及尿色变化，如出现异常及时来院检查。及时来院检查。3.3.自身免疫性溶血性贫血患者应绝对卧床休息自身免疫性溶血性贫血患者应绝对卧床休息;溶血发作期不应吃酸溶血发作期不应吃酸性食品性食品(如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、面粉制品、花生、啤酒等虾、白米、面粉制品、花生、啤酒等)，宜选择碱性食品如豆腐、海，宜选择碱性食品如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水果等带、奶类及各种蔬菜水果等;免疫抑制剂治疗期间应注意皮肤黏膜的免疫抑制剂治疗期间应注意皮肤黏膜的清洁护理，保持口腔清洁，预防肛周感染清洁护理，保持口腔清洁，预防肛周感染;恢复期患者可进行适当活恢复期患者可进行适当活动，但不可疲劳过度。动，但不可疲劳过度。2525
