1、概概 述述 近年来由于抗生素广泛应用于感染疾近年来由于抗生素广泛应用于感染疾病后，各种耐药菌株增多病后，各种耐药菌株增多,细菌对抗生细菌对抗生素的耐药性也相应增加素的耐药性也相应增加 不熟悉抗生素药理作用而不正确选用不熟悉抗生素药理作用而不正确选用抗生素的例子在临床上并非少见，既延抗生素的例子在临床上并非少见，既延误病情，又增加患者的经济负担误病情，又增加患者的经济负担2020/11/142概概 述述l 血液系统疾病，特别是恶性血液病患血液系统疾病，特别是恶性血液病患者，多处于免疫功能抑制者，多处于免疫功能抑制/低下状态，低下状态，极易遭受各类微生物感染。极易遭受各类微生物感染。l 如若治疗不
2、当如若治疗不当/不及时，不但影响治不及时，不但影响治疗计划，甚至危及患者长期生存。疗计划，甚至危及患者长期生存。2020/11/1432020/11/144 免疫功能缺陷免疫功能缺陷黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.,2008(10),577-579.2020/11/145防御屏障破坏防御屏障破坏黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.,2008(10),577-579.2020/11/14
3、6造血干细胞移植造血干细胞移植黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.,2008(10),577-579.2020/11/147其其 他他n年龄：老年年龄：老年n器官功能障碍器官功能障碍n营养不良营养不良n肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫压迫黄晓军黄晓军.血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病中华传染病,2008(10),577-579.,2008(10),577-579.2020/11/148血液病患者感染的
4、临床特点血液病患者感染的临床特点 1 1、感染的临床表现极不典型、感染的临床表现极不典型 患者感染常无相应的症状及体征患者感染常无相应的症状及体征 肺炎患者的肺炎患者的X X线检查也可阴性线检查也可阴性 发热可能成为唯一的感染表现发热可能成为唯一的感染表现 病原体检测也困难病原体检测也困难 多次血液、体液等标本培养多次血液、体液等标本培养 致病菌的致病菌的阳性率阳性率很低很低 常给诊断带来困难常给诊断带来困难 2020/11/149 2 2、反复感染、机会性感染、反复感染、机会性感染、院内感染以及复合感染多见。院内感染以及复合感染多见。复合感染多见于长期应用广谱抗生素者、复合感染多见于长期应用
5、广谱抗生素者、恶性肿瘤、白血病等患者恶性肿瘤、白血病等患者 血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点2020/11/1410血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点 3 3、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌为主球菌为主 感染的致病菌中目前仍以细菌为主，感染的致病菌中目前仍以细菌为主，尤其是革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、克雷尤其是革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、克雷白杆菌及肠杆菌为常见。白杆菌及肠杆菌为常见。近年来革兰阳性球菌感染呈上升趋势近年来革兰阳性球菌感染呈上升趋势,特别是多重耐药的金葡菌特别是多重耐药的金葡菌(MRSA)(MRSA)的出现，的出
6、现，给患者带来很大威胁，现已发现耐青霉素的肺给患者带来很大威胁，现已发现耐青霉素的肺炎球菌炎球菌,已引起临床重视。已引起临床重视。2020/11/1411血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点 3 3、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌为主球菌为主 厌氧菌感染厌氧菌感染虽不占重要地位虽不占重要地位,但亦常见于胃肠但亦常见于胃肠道、泌尿系统感染。道、泌尿系统感染。免疫功能受损是免疫功能受损是结核感染结核感染的易感因素，的易感因素，真菌和真菌和病毒感染病毒感染的发病率亦较正常者高。的发病率亦较正常者高。真菌中以念珠菌和曲菌为多真菌中以念珠菌和曲菌为多,
7、占院内血液病感占院内血液病感染的染的10%10%。巨细胞病毒感染常有致命危险。巨细胞病毒感染常有致命危险。2020/11/1412文细毛,任南&吴安华 et al.(2005).白血病患者医院感染1310株病原菌分布及耐药性分析.在血液科感染的致病菌中，在血液科感染的致病菌中，革兰阴性菌感染占革兰阴性菌感染占4646，在治疗过程中，应予在治疗过程中，应予以充分重视以充分重视 主要的革兰阴性致病菌为：主要的革兰阴性致病菌为：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌、肠杆菌属等菌、肠杆菌属等2020/11/14134 4、血液病常见、血液病常见 感染部位感
8、染部位：2020/11/1414田丁，中国抗生素杂志2010年8月第29卷第8期，462464感染性疾病感染性疾病例次数例次数感染性疾病感染性疾病例次数例次数败血症败血症1616皮肤感染皮肤感染2121呼吸道感染呼吸道感染9494颅内感染颅内感染2 2肠道和肛周感染肠道和肛周感染3131高热、未明高热、未明2727合计合计191191次次/184/184例例血液系统疾病合并感染中，以呼吸系统感染居多，占50左右，其中肺炎其中肺炎7474例例2020/11/1415血液病常见感染部位血液病常见感染部位 口腔感染相当多见，主要由白色念珠菌引起，口腔感染相当多见，主要由白色念珠菌引起，表现为鹅口疮、
9、乳白色斑块遍及口腔粘膜、表现为鹅口疮、乳白色斑块遍及口腔粘膜、舌面及咽部，严重者蔓延至气管、食管和下舌面及咽部，严重者蔓延至气管、食管和下消化道。消化道。白色念珠菌肠炎、肛周感染、伪膜性肠炎、白色念珠菌肠炎、肛周感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎是消化道感染的主要表现。菌群交替性肠炎是消化道感染的主要表现。2020/11/1416血液病常见感染部位血液病常见感染部位 继发性肺炎在血液病患者中亦相当多见继发性肺炎在血液病患者中亦相当多见 致病菌以革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆致病菌以革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等为主菌、绿脓杆菌等为主 其次是革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、其次是革兰
10、阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等肺炎球菌、肠球菌等 儿童患者以金黄色葡萄球菌多见。儿童患者以金黄色葡萄球菌多见。真菌性肺炎症状常不明显，发热不高，多为白真菌性肺炎症状常不明显，发热不高，多为白色念珠菌或曲霉菌感染。色念珠菌或曲霉菌感染。2020/11/1417血液病常见感染部位血液病常见感染部位 尿路感染主要由绿脓杆菌，奇异变形杆菌、尿路感染主要由绿脓杆菌，奇异变形杆菌、大肠杆菌引起大肠杆菌引起,尿路感染的临床症状不一定尿路感染的临床症状不一定出现。出现。败血症多属院内感染，病原菌以人体内源性败血症多属院内感染，病原菌以人体内源性条件致病菌或医院内存在的细菌多见，如葡条件致病菌或
11、医院内存在的细菌多见，如葡萄球菌属，革兰阴性杆菌和真菌等，这些病萄球菌属，革兰阴性杆菌和真菌等，这些病原菌耐药程度高。原菌耐药程度高。真菌性败血症一般有肺、肠道或尿路的真菌真菌性败血症一般有肺、肠道或尿路的真菌感染史。感染史。2020/11/1418血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点 血液病患者一旦发生感染，往往来势凶血液病患者一旦发生感染，往往来势凶猛，病情比较严重，如治疗不当或不及猛，病情比较严重，如治疗不当或不及时治疗常遭致恶果时治疗常遭致恶果 此类感染致病菌检出率低，临床上常常此类感染致病菌检出率低，临床上常常不能及时明确感染的病原体不能及时明确感染的病原体,同时在时间同
12、时在时间上也不能等待病菌检查结果上也不能等待病菌检查结果 2020/11/1419 应该首先根据病史、体检的初步资料应该首先根据病史、体检的初步资料 结合所在工作医院、科室的既往病原体分布状结合所在工作医院、科室的既往病原体分布状况以及血液病感染的特点况以及血液病感染的特点 判断感染的类型、部位和可能的病原体判断感染的类型、部位和可能的病原体 在进行病原体检查的同时在进行病原体检查的同时,争取时间尽量开始经争取时间尽量开始经验性抗生素治疗验性抗生素治疗(EAT)(EAT)。血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点2020/11/14202020/11/1421针对血液病患者感染的治疗针
13、对血液病患者感染的治疗的的最重要的共识最重要的共识：在发热开始时就尽快进行在发热开始时就尽快进行经验性抗感经验性抗感染治疗染治疗，而不能机械等待病原学结果，而不能机械等待病原学结果而贻误病情。而贻误病情。2020/11/1422血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗 NCCNNCCN发布的指南推荐口腔温度超过发布的指南推荐口腔温度超过3838持续持续1 1小时或单次超过小时或单次超过38.338.3，同时，同时ANCANC在在0.50.510109 9/L/L以下，或者以下，或者ANCANC虽在虽在0.5-0.5-1.01.010109 9/L/L之间，但预计之间，但预计4848
14、小时内会下小时内会下降至降至0.50.510109 9/L/L以下时，即开始以下时，即开始经验性经验性抗生素治疗抗生素治疗。何时开始何时开始2020/11/1423血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗 用药选择应考虑以下几个方面：用药选择应考虑以下几个方面：1 1 先前的抗生素治疗史先前的抗生素治疗史 2 2 细菌耐药情况细菌耐药情况 3 3 疾病的严重程度和持续时间疾病的严重程度和持续时间 4 4 粒缺期程度及长短粒缺期程度及长短 5 5 伴随疾病伴随疾病 6 6 介入导管的情况介入导管的情况 7 7 当地社区、医院的常见致病细菌谱当地社区、医院的常见致病细菌谱 和对抗生素敏
15、感性和对抗生素敏感性 2020/11/1424 （1 1）经验性用药：应选用新型广谱抗菌药或联）经验性用药：应选用新型广谱抗菌药或联合用药，要合用药，要！（2 2）尽早采样作细菌培养）尽早采样作细菌培养（3 3）用药三天后临床无好转，即使细菌培养支）用药三天后临床无好转，即使细菌培养支持还要考虑调整持还要考虑调整 （4 4）不要忽视其他综合治疗）不要忽视其他综合治疗（5 5）密切观察有关毒副作用）密切观察有关毒副作用2020/11/1425血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗 选用抗菌素的选用抗菌素的原则原则是是 广谱、高效和低毒广谱、高效和低毒 使用一种广谱抗菌素的使用一种广
16、谱抗菌素的单药方案单药方案 使用两者抗菌素的使用两者抗菌素的联合方案联合方案2020/11/1426单药方案单药方案 单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗效高,体内分布广的抗生素为首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类,第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 代表性的药物有来立信、舒普深、泰能 2020/11/1427单药方案单药方案 这类药物的特点是 抗菌谱很广，体内分布广，长效，杀菌力强，耐药菌极少，对肾功能损害轻 是目前临床评价很高，被认为是能代替氨基糖甙类的三种抗生素。2020/11/1428单药方案单药方案 以泰能为例,这是迄今为止抗菌谱最广、组织分布广、抗菌作用最强、耐药菌极
17、少的抗生素 实际上已包含目前临床上所有有意义的病原菌 对革兰阴性菌和革兰阳性菌，需氧菌和厌氧菌以及多重耐药或产生-内酰胺酶的细菌均有良好的抗菌作用。2020/11/1429 据北医大附院临床经验证明据北医大附院临床经验证明 选用上述三种抗生素之一作为单一抗选用上述三种抗生素之一作为单一抗生素经验性治疗生素经验性治疗,疗效肯定疗效肯定 有效率分别达有效率分别达85.2%85.2%、92.5%92.5%、98%98%。单药方案单药方案2020/11/1430联合方案联合方案 联合用药的联合用药的目的目的 旨在扩大抗菌谱旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之发挥各抗生素之间的协同作用以及延缓耐药菌株的间的协
18、同作用以及延缓耐药菌株的发生发生 增强抗菌效应，几乎达到满意的增强抗菌效应，几乎达到满意的治疗效果。治疗效果。2020/11/1431血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗 一种头孢菌素类抗生素一种头孢菌素类抗生素加加一种氨基糖甙类抗生素的一种氨基糖甙类抗生素的联合方案联合方案；一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素(阿阿莫西林克拉维酸、美洛西林、哌拉西林一三唑巴莫西林克拉维酸、美洛西林、哌拉西林一三唑巴坦坦)加加一种氨基糖甙类抗生素；一种氨基糖甙类抗生素；一种新型氟喹诺酮类一种新型氟喹诺酮类加加一种抗假单胞菌青霉素。一种抗假单胞菌青霉素
19、。三种联合方案三种联合方案2020/11/1432血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗经验性治疗经验性治疗单药单药一种头孢菌素类抗生素一种头孢菌素类抗生素加加一种氨基糖甙类抗生素一种氨基糖甙类抗生素一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素素(阿莫西林克拉维酸、美洛西林、哌拉西阿莫西林克拉维酸、美洛西林、哌拉西林他唑巴坦林他唑巴坦)加加一种氨基糖甙类抗生素。一种氨基糖甙类抗生素。炭青霉烯类或广谱头孢菌素类（头孢吡肟、炭青霉烯类或广谱头孢菌素类（头孢吡肟、头孢他啶）头孢他啶）一种新型氟喹诺酮类一种新型氟喹诺酮类加加一种抗一种抗假单胞菌青霉素。假
20、单胞菌青霉素。联合联合2020/11/1433 联合用药与单一抗生素治疗相比联合用药与单一抗生素治疗相比,究竟哪一种形式更好？究竟哪一种形式更好？一般要根据病情、既往用药情况、一般要根据病情、既往用药情况、患者的经济承受能力而定患者的经济承受能力而定 经验性治疗经验性治疗2020/11/1434 如感染极重如感染极重,身体状况差身体状况差,既往曾多次使既往曾多次使用过抗生素用过抗生素,一般不主张采取逐步用药一般不主张采取逐步用药,逐步升级的常规用药方案逐步升级的常规用药方案 主张一开始就采用目前最强的抗生素单主张一开始就采用目前最强的抗生素单一药物疗法一药物疗法 在给药途径上采用足量和连续静脉
21、给药在给药途径上采用足量和连续静脉给药,以保持有效的血药浓度以保持有效的血药浓度 经验性治疗经验性治疗2020/11/1435恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗 对于初始的经验性治疗是否加进对于初始的经验性治疗是否加进糖肽类糖肽类抗生素抗生素（万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁）还有争）还有争议，支持者的依据是在使用议，支持者的依据是在使用内酰胺内酰胺类抗生素单药治疗出现二重感染时，加类抗生素单药治疗出现二重感染时，加用糖肽类抗生素常可获得满意的疗效。用糖肽类抗生素常可获得满意的疗效。也有大量的研究表明，常规加用糖肽类也有大量的研究表明，常规加用糖肽类抗
22、生素会导致肠球菌耐药的增加抗生素会导致肠球菌耐药的增加 争争 议议既然既然G G+致病微生物致病微生物日益增加，日益增加，经验性治疗是否要常规使用经验性治疗是否要常规使用糖肽类抗生素糖肽类抗生素呢？呢？2020/11/1436血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗 美国感染性疾病协会主张糖肽类抗生素美国感染性疾病协会主张糖肽类抗生素仅在高度怀疑革兰氏阳性球菌感染患者中仅在高度怀疑革兰氏阳性球菌感染患者中有针对性、有限制的使用有针对性、有限制的使用 包括包括：一些皮肤、导管源感染或伴严重黏膜炎一些皮肤、导管源感染或伴严重黏膜炎患者预防性使用抗患者预防性使用抗G G-抗生素后出现的感
23、染抗生素后出现的感染糖肽类抗生素糖肽类抗生素使用时机使用时机2020/11/1437血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗还包括还包括：青霉素、头孢菌素耐药的肺炎球菌和甲氧青霉素、头孢菌素耐药的肺炎球菌和甲氧西林耐药的葡萄球菌（西林耐药的葡萄球菌（MRSAMRSA）感染引起的革）感染引起的革兰氏阳性球菌败血症兰氏阳性球菌败血症 感染病程中出现低血压甚至感染性休克的感染病程中出现低血压甚至感染性休克的患者患者 糖肽类抗生素糖肽类抗生素使用时机使用时机2020/11/1438血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗体温恢复正常体温恢复正常 未恢复未恢复治疗后治疗后见下页见
24、下页病原体病原体明确明确 病原体病原体 不明确不明确调整为副反应小、花费少的敏调整为副反应小、花费少的敏感抗生素，并继续治疗至少感抗生素，并继续治疗至少7 7天天或培养显示病原体被清除或培养显示病原体被清除治疗方案毋需调整，直至体温治疗方案毋需调整，直至体温正常达正常达7 7天以上天以上粒细胞极度缺乏、消化道有粒细胞极度缺乏、消化道有黏膜溃疡、生命体征不平稳黏膜溃疡、生命体征不平稳继续抗生素使用，继续抗生素使用，直至病情稳定或粒直至病情稳定或粒细胞恢复。细胞恢复。2020/11/1439血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗 治疗治疗3-5d3-5d后仍不退热，可能的原因有：后仍
25、不退热，可能的原因有：1 1 并非细菌感染并非细菌感染 2 2 病原体对治疗方案耐药病原体对治疗方案耐药 3 3 出现新的感染出现新的感染 4 4 难于治疗部位的感染难于治疗部位的感染(脓肿或导管相关感染脓肿或导管相关感染)5 5 血液或组织中抗生素浓度低于有效浓度血液或组织中抗生素浓度低于有效浓度 6 6 药物反应、静脉炎药物反应、静脉炎 2020/11/1440血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗怎么办？怎么办？此时应该此时应该2020/11/1441血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗病情稳定排除药物反应、病情稳定排除药物反应、静脉炎等静脉炎等继续原来的抗
26、生素治疗继续原来的抗生素治疗病情恶化或出现药物病情恶化或出现药物毒性反应毒性反应更换抗生素更换抗生素估计粒缺还要持续估计粒缺还要持续考虑加用考虑加用抗真菌药抗真菌药骨髓移植后患者骨髓移植后患者要排除巨细胞病毒感染要排除巨细胞病毒感染2020/11/1442病毒感染经验治疗 阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、聚肌胞、重组聚肌胞、重组-干扰素干扰素 2020/11/1443真菌感染经验治疗一线 伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑二线 伏立康唑、卡泊芬净2020/11/1444血液病患者感染的经验性治疗血液病患者感染的经验性治疗 危及生命的感染，费用并不是影响抗菌素选用的重要因素，而
27、是控制感染和挽救生命。2020/11/1445关于感染的预防关于感染的预防 减少感染的最好措施是预防减少感染的最好措施是预防，使用抗生素预防感染使用抗生素预防感染仅在非常有仅在非常有限的人群中才起作用。限的人群中才起作用。2020/11/1446关于感染的预防关于感染的预防2020/11/1447关于感染的预防关于感染的预防 一般认为接受强烈化疗或骨髓移一般认为接受强烈化疗或骨髓移植者的重度粒缺阶段、粒缺期估计植者的重度粒缺阶段、粒缺期估计将持续较长时间者可以酌情谨慎使将持续较长时间者可以酌情谨慎使用用-内酰胺类内酰胺类或或新一代氟喹诺酮类新一代氟喹诺酮类抗生素。抗生素。2020/11/144
28、8关于感染的预防关于感染的预防 大多数血液病患者预防性使用抗大多数血液病患者预防性使用抗生素是没有必要的生素是没有必要的 抗生素的滥用往往会导致抗生素的滥用往往会导致细菌耐细菌耐药的增多药的增多却并没使感染率下降却并没使感染率下降 2020/11/1449关于感染的预防关于感染的预防 有效的感染预防措施包括：有效的感染预防措施包括：严格执行预防感染规章制度严格执行预防感染规章制度加强保护性隔离加强保护性隔离 医务人员对感染的高度警惕医务人员对感染的高度警惕 加强置管护理加强置管护理 患者防感染的健康教育患者防感染的健康教育对早期感染迹象的有效监测对早期感染迹象的有效监测 2020/11/1450 总之，由于血液病本身及其治疗方法特殊，故控制医院感染、合理选择抗生素、提高医院感染治愈率成为感染科医生面临的研究课题。2020/11/14512020/11/1452
