1、医学课件-支气管哮喘的规范化治疗(94p)炎炎 症症气道气道高反应性高反应性临床症状临床症状气道气道阻塞阻塞4Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,Md:National Institutes of Health,National Heart,Lung,and Blood Institute;August 2007.NIH publication.环境因素环境因素n 室内过敏原室内过敏原n 室外过敏原室外过敏原n 呼吸道感染呼吸道感染n 职业致敏物职业致敏物n 吸
2、烟（主动吸烟（主动/被动）被动）n 空气污染（室内空气污染（室内/外）外）n 饮食饮食宿主因素宿主因素n 遗传素质遗传素质Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.5支气管收缩支气管收缩气道高反应气道高反应气道水肿气道水肿气道重构气道重构.1.Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,Md:National Institutes of Health,National Heart,
3、Lung,and Blood Institute;August 2007.NIH publication.2.Topic of the Month:November 2005:Keys to managing childhood asthma.www.aaaai.org.612哮喘炎性支气管哮喘炎性支气管正常的支气管正常的支气管n 哮喘是一全球性问题，据估计有哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累亿人受累1n 不同国家哮喘的人群患病率在不同国家哮喘的人群患病率在1%到到18%间，且部间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势分国家的哮喘患病率呈上升趋势1n 据估计，全世界死于哮喘者每年达据估计，全世
4、界死于哮喘者每年达250,000 例例11.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制 2006;14(5):305-7.7n 图中显示，我国的哮喘死亡率超过图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例例/100,000患者，位居全球前列患者，位居全球前列Braman S.The Global Burden of Asthma.Chest 2006;130;4S-12S8n 支气管哮喘的概述支气管哮喘的概述n 支气管哮喘的诊断和
5、分级支气管哮喘的诊断和分级 n 支气管哮喘的治疗和管理支气管哮喘的治疗和管理9n病史病史n症状症状n体格检查体格检查n辅助检查方法辅助检查方法 肺功能肺功能n肺量仪肺量仪n呼气峰流速呼气峰流速 气道反应性气道反应性 气道炎症的非创伤性标记物检查气道炎症的非创伤性标记物检查 过敏状态检查过敏状态检查Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.10111.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运
6、动等有关。、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验项试验阳性：（阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试
7、验阳性）支气管舒张试验阳性FEV1增加增加12%，且且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEF）日内变异率）日内变异率20%。符合符合14条或条或4、5条者，可以诊断为哮喘条者，可以诊断为哮喘 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185n 上气道阻塞：如喉水肿，扁桃体肿大上气道阻塞：如喉水肿，扁桃体肿大n 大气道狭窄：如气管肿瘤，支气管内膜结核大气道狭窄：如气管肿瘤，支气管内膜结核n 左心衰竭左心衰竭n 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病13n 根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和
8、临床根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。缓解期。n 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；n 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。个月以上。n 病情严重程度的分级病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值其
9、应用价值间歇状态、轻度持续、中度持续间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续、重度持续n 控制水平的分级控制水平的分级易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制完全控制、部分控制、未控制完全控制、部分控制、未控制n 哮喘急性发作时的分级哮喘急性发作时的分级轻度、中度、重度、危重轻度、中度、重度、危重有助于决定急性发作的治疗有助于决定急性发作的治疗14Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.特征特征完全控制完全控制（满足以下所有条件）
10、（满足以下所有条件）部分控制部分控制（任一周内出现任何（任一周内出现任何情况）情况）未控制未控制日间症状日间症状无无(2次次/周周)2次次/周周出现出现3项项部分部分控制特征控制特征活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药物需要使用缓解药物无无(2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能(PEF 或或FEV1)正常正常 2次次/周周出现出现3项项部分部分控制特征控制特征活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药物需要使用缓解药物无无(2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能(PEF 或或FEV1)正常正常 80%预计值或本人预计值或本人最
11、佳值（如果有）最佳值（如果有）急性发作急性发作无无 1次次/年年任一周中出现一次任一周中出现一次Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.25n哮喘控制测试哮喘控制测试(ACT)n哮喘控制问卷哮喘控制问卷(ACQ)n哮喘治疗评估问卷哮喘治疗评估问卷(ATAQ)n哮喘控制评分系统哮喘控制评分系统Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.2625分：分：完全控制完全控制；2024分：分：部分控制部分控制；20：未控制未控
12、制 27中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185n 最大呼气流速（最大呼气流速（PEF）是反映气道功能的重要的肺功能指标之一。它反）是反映气道功能的重要的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力。映中心气道阻力。n 个人最佳值个人最佳值指哮喘已得到很好控制的情况下，连续监测两周所能达到的指哮喘已得到很好控制的情况下，连续监测两周所能达到的最高峰流速值最高峰流速值n 绿色区：绿色区：PEF变异率变异率10002000布地奈德 200400 4008008001600 丙酸氟替卡松 100250 2505005001000环索奈德 80
13、160 160320320128034n 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2-受体的受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等毛的摆动等,缓解哮喘症状缓解哮喘症状n 分类：分类：短效（作用维持短效（作用维持46小时）小时）长效（维持长效（维持12小时）小时）w 速效（数分钟起效）速效（数分钟起效）w 缓慢起效（缓慢起效（30分钟起效）分钟起效）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.
14、支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-18535Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.常用药物常用药物福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗治疗地位治疗地位 对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入对哮喘的气道炎症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用 如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效2
15、激动剂是首选方法激动剂是首选方法 联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性肺功能，减少速效吸入性2 激动剂的应用，减少急性发作的次数激动剂的应用，减少急性发作的次数不良反应不良反应 心率增快、骨骼肌震颤、低钾血症心率增快、骨骼肌震颤、低钾血症 常规使用速效常规使用速效2 激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象耐受现象36长效口服长效口服2-受体激动剂受体激动剂常用药物常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗沙丁胺醇缓释剂、特
16、布他林缓释剂、班布特罗*治疗地位治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用不良反应不良反应 长效口服长效口服2 激动剂的不良反应高于吸入性激动剂的不良反应高于吸入性2 激动剂，主要表激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤 与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应 常规单用长效口服常规单用长效口服2 激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗
17、班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林是特布他林的前体，在体内转化成特布他林Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.37治疗地位治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应不良反应）始终优于长期口服糖皮质激素。）始终优于长期口服糖皮质激素。长期治疗时
18、，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可以更方便调整到维持控制的最低剂量。可以更方便调整到维持控制的最低剂量。长期使用主张小剂量，如：强的松长期使用主张小剂量，如：强的松10mg/日日不良反应不良反应 长期使用可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑长期使用可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体垂体-肾肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致
19、皮纹和易于出现瘀斑、肌无力。易于出现瘀斑、肌无力。38Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.n 白三烯调节剂：白三烯调节剂：轻度持续性哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的轻度持续性哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者联合白三烯调节剂能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁
20、司特、普仑联合白三烯调节剂能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能n 缓释茶碱缓释茶碱n 色苷酸钠色苷酸钠n 抗抗IgE抗体抗体限于血清总限于血清总IgE 水平增高的患者水平增高的患者39Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.n 吸入疗法吸入疗法是儿童哮喘治疗的基是儿童哮喘治疗的基本给药方法本给药方法n 吸入激素吸入激素是控制哮喘的最有效药物是控制哮喘的最有效药物
21、,适用于任何年龄患儿适用于任何年龄患儿n 口服激素口服激素仅限用于儿童哮喘重度急性发作仅限用于儿童哮喘重度急性发作n 白三烯调节剂白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛可部分预防运动诱发的支气管痉挛,作为联作为联合治疗合治疗,可改善小剂量可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状症状控制不佳患儿的症状n 在在5岁以上儿童岁以上儿童,茶碱茶碱联合联合ICS治疗有助于改善哮喘症状治疗有助于改善哮喘症状n 指南强调绝不能将吸入型长效指南强调绝不能将吸入型长效2受体激动剂受体激动剂(LABA)作为作为单药治疗单药治疗,应与适量应与适量ICS联合使用。联合使用。40Global strategy fo
22、r asthma management and prevention.Updated 2008.n 缓解药物包括：缓解药物包括：速效吸入速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服短效口服2-受体激动剂受体激动剂短效茶碱短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物抗胆碱能药物（异丙托溴铵、溴化氧托品）（异丙托溴铵、溴化氧托品）41Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.常用药物常用药物吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗吸入沙丁胺醇、特布他林、非诺
23、特罗治疗地位治疗地位适用于缓解适用于缓解哮喘急性发作哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案号，提示需要重新评价治疗方案不良反应不良反应 标准量口服标准量口服2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多乱等较吸入剂型更多42Global strategy for asthma management an
24、d prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位适用于适用于不能使用吸入剂不能使用吸入剂的少数患者的少数患者不良反应不良反应不良反应的发生率较高不良反应的发生率较高43Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位可舒张支气管平滑肌可舒张支气管平滑肌在在哮喘急性发作哮喘急性发作中的治疗地位存在争议中的治疗地位存在争议不良反应不良反应 有消化系统
25、、心血管系统和神经系统的不良反应有消化系统、心血管系统和神经系统的不良反应 不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，不推荐已长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。44Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位适用于适用于严重的哮喘急性发作严重的哮喘急性发作控制哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后控制哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率；
26、的早期复发，降低病死率；全身性激素在哮喘急性发作时使用，可口服或静脉应用，剂量视病情全身性激素在哮喘急性发作时使用，可口服或静脉应用，剂量视病情而定。而定。不良反应不良反应 主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、感染、高血压、消化性溃疡和股骨的、满月脸、情绪改变、感染、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等无菌性坏死等45Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.治疗地位治疗地位是哮喘治疗中的支气管舒张剂是哮喘治疗中的支
27、气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性2 激动剂激动剂不良反应不良反应 口干、口中有苦味口干、口中有苦味 眼压升高眼压升高 尿潴留尿潴留46第第1级级第第5级级控制控制维持并找到最维持并找到最低低控制步骤控制步骤部分控制部分控制考虑升级考虑升级以达到以达到控制控制未控制未控制升级直到控制升级直到控制急性发作急性发作针对急性发作进行治疗针对急性发作进行治疗降低降低增加增加治疗步骤治疗步骤升级升级哮喘教育哮喘教育环境控制环境控制降级降级第第2级级 第第3级级 第第4级级 Global strategy for asthma managem
28、ent and prevention.Updated 2008.按需使用速效按需使用速效2受受体激动剂体激动剂按需使用速效按需使用速效2受体激动剂受体激动剂控制药物选择控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效2受体激动剂中高剂量ICS加长效2受体激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱47替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂，部分长效的2-受体激动剂和短效的茶碱。不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖
29、皮质激素。*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用n 医生根据医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者患者药物药物治疗的选择治疗的选择n 如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制直到得到完全控制n 如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低直到降至最低的治疗措施和能维持控制的最小剂量的治疗措施和能维持控制的最小剂量；n 如果哮喘如果哮喘部分部分控制，控制，应应考虑升级治疗。考虑升级治疗。Global strateg
30、y for asthma management and prevention.Updated 2008.48n 患者偶发日间症状，症状持续时间较短患者偶发日间症状，症状持续时间较短n 速效吸入性速效吸入性2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证受体激动剂是推荐的缓解药物（证据据A）n 当症状发作频繁和当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2 或或更高阶段）（证据更高阶段）（证据B）Global strategy for asthma management and prevention.Up
31、dated 2008.49n 按需使用短效按需使用短效2-受体激动剂受体激动剂n 对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）n 对于不能对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据（证据A）Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.50n 对于成人和青少年推荐联合使用低剂
32、量的吸入激素和对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性长效吸入性2-受体激动剂（使用含两种成份的吸入装受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置）置或两个单独成分的装置）（证据（证据A）n 对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量（证据（证据A）n 联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据（证据A）n 可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）Global strategy for asthma management and prev
33、ention.Updated 2008.51n 如果患者经过第如果患者经过第3阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询治疗哮喘的卫生保健专家咨询n 首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性吸入性2-受体激动剂（证据受体激动剂（证据A）n 联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益（证据受益（证据A）n 低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性效吸入
34、性2-受体激动剂可能有益（证据受体激动剂可能有益（证据B）Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.52n 在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效（证据疗可能有效（证据D），但是具有严重的副作用，但是具有严重的副作用（证据（证据A）n 当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础上加用抗其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应治疗可改善变应性哮喘的控制（证据性哮喘的控制（证据A）Globa
35、l strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.53Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.评估哮喘评估哮喘控制控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制54n 对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起效，但对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起效，但3-4 个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更长个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更
36、长n 哮喘获得控制后药物的需求减少，可能反映了慢性气道炎症的部分可哮喘获得控制后药物的需求减少，可能反映了慢性气道炎症的部分可逆。高剂量的抗炎药治疗可能有助于达到这一效应，而不是持续这种逆。高剂量的抗炎药治疗可能有助于达到这一效应，而不是持续这种治疗。治疗。n 对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中摸索而来的摸索而来的n 如控制失败或存在控制失败危险（症状再发）或急性发作（更急和更如控制失败或存在控制失败危险（症状再发）或急性发作（更急和更严重失去控制需急诊治疗）时，需要升级治疗，严重失去控制需急诊治疗）时，需要
37、升级治疗，n 当哮喘控制时降级治疗当哮喘控制时降级治疗Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.55n 单用中高剂量吸入性糖皮质激素者病情获得控制时，经过单用中高剂量吸入性糖皮质激素者病情获得控制时，经过3个月后可将药物剂量个月后可将药物剂量减少减少50%（证据（证据B）n 单用低剂量吸入性糖皮质激素控制病情后，大多数患者的单用低剂量吸入性糖皮质激素控制病情后，大多数患者的治疗可以改为治疗可以改为一天一次一天一次（证据（证据A）n 联合使用吸入性糖皮质激素和长效吸入性联合使用吸入性糖皮质激素和长效吸入性2
38、-受体激动剂受体激动剂控制病情后，持续使用长效控制病情后，持续使用长效2-受体激动剂的同时将吸入受体激动剂的同时将吸入性糖皮质激素的剂量性糖皮质激素的剂量减少减少50%（证据（证据B）n 在维持控制后，在在维持控制后，在停用停用长效长效2-受体激动剂后，可试着进受体激动剂后，可试着进一步减少糖皮质激素的剂量直至一步减少糖皮质激素的剂量直至-达到低剂量（证据达到低剂量（证据D）Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.56n 哮喘急性发作：哮喘急性发作：指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行指气促、
39、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重性加重,以以呼气流速降低呼气流速降低为特征。为特征。n呼气流速可以用肺功能呼气流速可以用肺功能(PEF或或FEV1)来量化和监测来量化和监测n 哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩张剂张剂,重症者并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧重症者并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧n 治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症,并预防复发并预防复发Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.57
40、n 哮喘急性发作的严重程度分级：哮喘急性发作的严重程度分级：轻度、中度、重度、危重轻度、中度、重度、危重Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.58气短气短 步行、上楼时步行、上楼时体位体位可平卧可平卧讲话方式讲话方式连续成句连续成句精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静出汗出汗无无呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无哮鸣音哮鸣音散在，呼吸未期散在，呼吸未期脉率（次脉率（次/min）100奇脉奇脉无，无，80%PaO2(吸空气，吸空气，mm Hg
41、)正常正常PaCO2(mm Hg)95PH值值中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185气短气短 稍事活动稍事活动体位体位喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式单词单词精神状态精神状态时有焦虑或烦躁时有焦虑或烦躁出汗出汗有有呼吸频率呼吸频率增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征可有可有哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）100-120奇脉奇脉可有，可有，10-25mmHg最初支气管舒张剂治疗后最初支气管舒张剂治疗后PEF占占预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%60-80%PaO2(吸空气，吸空气，mm
42、 Hg)=60PaCO2(mm Hg)30 次次/min辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常有常有哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min）120 奇脉奇脉常有，常有，25mmHg(成人）成人）最初支气管舒张剂治疗后最初支气管舒张剂治疗后PEF占占预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%60%或或100 L/min或作用持续时间或作用持续时间 2hPaO2(吸空气，吸空气，mm Hg)45SaO2(吸空气，吸空气，%）=60PaCO2(mm Hg)45SaO2(吸空气，吸空气，%）=90%（儿童（儿童=95）若症状不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素若症状不能迅速缓
43、解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用糖皮质激素，或急性发作较重，使用糖皮质激素禁用镇静剂禁用镇静剂n 必要时再次体检并检测必要时再次体检并检测PEF、血、血氧饱和度等氧饱和度等再次病情评估再次病情评估中度发作中度发作重度和危重发作，尤其是高危患者重度和危重发作，尤其是高危患者治疗：治疗：联合雾化吸入联合雾化吸入2-受体激动剂和抗胆碱药物受体激动剂和抗胆碱药物氧疗氧疗全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用考虑静脉使用2-受体激动剂受体激动剂考虑静脉使用镁剂考虑静脉使用镁剂并转上级医院并转上级医院中度发作的继续治疗：中度发作的继
44、续治疗：氧疗氧疗每每60min联合雾化吸入联合雾化吸入2-受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物考虑使用糖皮质激素考虑使用糖皮质激素若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗13h12h再次评估再次评估疗效良好疗效良好12h内疗效不完全内疗效不完全PEF占预计值或个人最佳值70没有呼吸窘迫没有呼吸窘迫氧饱和度氧饱和度90%（儿童（儿童95%）n 家庭治疗家庭治疗继续吸入继续吸入B2-受体激动剂受体激动剂吸入糖皮质激素，必要时可口服糖皮质激素吸入糖皮质激素，必要时可口服糖皮质激素患者教育：正确服用药物，检查行动计划，密切进行医学随访患者教育：正确服用药物，检查行动计划，密切进行医学随
45、访吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法疾病的一种治疗方法吸入装置的使用吸入装置的使用吸入疗法是治疗哮喘的主要给药途径吸入疗法是治疗哮喘的主要给药途径Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.定量吸入器定量吸入器(MDI)定量吸入器定量吸入器(MDI)+储雾罐储雾罐(Spacer)干粉吸入器干粉吸入器(DPI)-都保都保(Turbuhaler)
46、准纳器准纳器(Diskus)射流雾化器射流雾化器(Nebulizer)n 吸入装置的选择吸入装置的选择利用操作过程中液化气体在突然利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧气化而将药物切割减压瞬间急剧气化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有具有便于携带、使用方便便于携带、使用方便等优点等优点，使用广泛。，使用广泛。实用儿科临床杂志.2007;22:309-311n 移开喷口的盖，如图移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并所示拿着气雾剂，并用力摇匀。用力摇匀。n 轻轻地呼气直到不再轻轻地呼气直到不再有空气可以
47、从肺内呼有空气可以从肺内呼出，然后立即出，然后立即.n 将喷口放在口内，并合上嘴将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。再通过口部深唇含着喷口。再通过口部深深地、缓慢地吸气，同步按深地、缓慢地吸气，同步按下药罐将药物释出，并继续下药罐将药物释出，并继续深吸气。深吸气。n 屏息屏息10秒，或在没有不适的感秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。用后，将盖套回喷口上。(1)没有充分摇匀药物没有充分摇匀药物(2)颠倒喷嘴颠
48、倒喷嘴(向上向上)(3)含喷嘴过紧含喷嘴过紧(4)喷药时未吸气，或鼻吸气喷药时未吸气，或鼻吸气(5)吸气太快，吸气太快，(药物沉积于口腔，引起咽部不适药物沉积于口腔，引起咽部不适)(6)吸后无屏气吸后无屏气(屏气可延长药物颗粒沉积时间，增加沉积率屏气可延长药物颗粒沉积时间，增加沉积率)(7)多次连续吸入多次连续吸入(用药过量用药过量)n 需要病人掌握吸入技术需要病人掌握吸入技术 n 药物在口腔沉积率高药物在口腔沉积率高n 容易用药过量容易用药过量n 哮喘急性加重的患者使用困难哮喘急性加重的患者使用困难n 儿童及老年人患者配合不好，常需和储雾罐配合儿童及老年人患者配合不好，常需和储雾罐配合使用使
49、用n 取下取下MDIMDI盖子，摇动，喷口插入储雾装置接口，盖子，摇动，喷口插入储雾装置接口，将储雾装置口器放入嘴中。将储雾装置口器放入嘴中。n 按压按压MDIMDI瓶罐一次，释放出一个剂量的药物到储瓶罐一次，释放出一个剂量的药物到储雾装置，深呼气后通过储雾装置口器缓慢而深雾装置，深呼气后通过储雾装置口器缓慢而深地吸气。地吸气。n 屏气约屏气约1010秒钟，然后通过口器呼气。可重复呼秒钟，然后通过口器呼气。可重复呼吸数次。吸数次。n 从口中拿出装置。间隔约从口中拿出装置。间隔约3030秒钟，可再次吸下秒钟，可再次吸下一剂量。一剂量。n 患者的吸气流速是干粉运动的驱动力，需较高的患者的吸气流速是
50、干粉运动的驱动力，需较高的吸气流量吸气流量n 干粉吸入器不需要助推剂干粉吸入器不需要助推剂n 目前应用较多的有两种目前应用较多的有两种DPI：准纳器和都保准纳器和都保n 涡流式吸入器，储存剂量型，含涡流式吸入器，储存剂量型，含200剂干粉吸入剂剂干粉吸入剂 n 吸气部分结构复杂，装置的内在阻力略高，理想吸气吸气部分结构复杂，装置的内在阻力略高，理想吸气流速流速60L/min时，吸入肺部药量可达时，吸入肺部药量可达20%以上；吸气以上；吸气流速在流速在35L/min时时,吸入药量只有吸入药量只有14.8%n 适用于适用于6岁及以上的儿童岁及以上的儿童实用儿科临床杂志.2007;22:309-31
