1、PCIPCI术后严重速发型血小板减少术后严重速发型血小板减少1 1例例 张基昌张基昌 吉林大学白求恩第二医院吉林大学白求恩第二医院 吉林省心脏病介入治疗中心吉林省心脏病介入治疗中心 病情简介病情简介l69岁,女;l主诉：阵发性心前区疼痛1年,加重1周l现病史：1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛,休息后3-5缓解,向左侧肩部放散.近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长,由妇产科转入我科。既往史既往史l高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，控制尚可。l1年前因宫颈癌于我院行手术治疗，术后规律化疗，本次入院前行第六次化疗;l否认糖尿病史。查查 体体lT 36.0,
2、P 78 次/min,R18 次/min,BP148/100mmHg。l全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音,HR78 次/min,律齐,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,腹软,肠鸣音正常,肝脾肋下未触及肿块,双下肢无水肿。辅助检查辅助检查l心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24ng/dl.l空腹血糖5.7mmol/L,总胆固醇5.24mmol/L,甘油三酯1.50mmol/L,低密度脂蛋白3.82mmol/Ll尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。182 109/L心电图心电图胸片胸片胸片示胸片示大致正常大致正常心脏超声心脏超声l各房室大小正常，室壁运动欠协调。各房室大小正常，室壁运动欠协调。l
3、二尖瓣口轻度反流。二尖瓣口轻度反流。lLVEF61%LVEF61%。初步诊断：初步诊断：l缺血性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能I级 高血压病3级(极高危）初步治疗初步治疗l入院后予拜阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗冠脉造影冠脉造影-左冠状动脉左冠状动脉冠脉造影冠脉造影-右冠状动脉右冠状动脉诊治策略诊治策略l病人及家属拒绝行病人及家属拒绝行CABGl分次分次PCI,首先首先LAD、LCX,择期对择期对RCA行行PCIl最佳药物治疗最佳药物治疗PCIu肝素肝素100U/kgu桡动脉痉挛改股动脉桡动脉痉挛改股动脉u7F XB3.5指引导管指引导管，FI
4、NECROSS微导管，微导管，pilot-50、cross-it 100、Runthrough 后续治疗后续治疗l术中病人反复心绞痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI;l加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75mg，QD PO)、拜阿司匹林（100mg，QD PO)基础上给予替罗非班(0.075ug/kg.min）36小时；l停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）4000U，日两次皮下注射血常规血常规-首次首次PCIPCI术后第一日晨术后第一日晨4.0 109/L！氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中氯吡格雷、阿斯匹林、替罗非班继续中.术后术后36小时停用替罗非班加用低分子肝素小时停用替罗非班加用低分子肝
5、素.再次再次PCI-首次首次PCI后第后第3日日右冠状动脉右冠状动脉u肝素肝素100U/kg再次再次PCIPCI回旋支回旋支术后查房术后查房l术后2小时发现发现初次PCI术后血常规结果l追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等。）l无新发血栓性皮肤反应l追问病史是否3个月内使用肝素病史不详l实验误差？紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规41 109/L紧急复查血常规及凝血常规紧急复查血常规及凝血常规血小板减少原因？血小板减少原因？u在应用氯吡格雷、阿斯在应用氯吡格雷、阿斯匹林、低分子肝素过程中匹林、低分子肝素过程中血小板自行恢复升高血
6、小板自行恢复升高u既往肝素及既往肝素及IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 使用史不详使用史不详u速发严重血小板下降速发严重血小板下降u无出血倾向无出血倾向uPCI术后术后u使用肝素及替使用肝素及替 罗非斑罗非斑药物诱导的免疫药物诱导的免疫介导的血小板减介导的血小板减少症少症？普通肝素普通肝素IIb/IIIa受体拮受体拮抗剂抗剂无法进行血清素释放试验（无法进行血清素释放试验（SRA）、血小板凝集试验）、血小板凝集试验（PAgT）、肝素诱导血小板聚集试验（）、肝素诱导血小板聚集试验（HIPA）I型型(非免疫反应非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致
7、血小板被激活和消耗；导致血小板被激活和消耗；II型型(免疫介导免疫介导):肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症(HIT)(HIT)肝素肝素/PF4复合物复合物PF4 IgG肝素肝素/PF4/IgG复合物复合物 血管内皮表面的硫血管内皮表面的硫酸肝素分子结合酸肝素分子结合 血管内皮广泛损伤血管内皮广泛损伤 内内凝血系统凝血系统 血栓血栓肝素诱发的血小板减少及血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（症（HITTS）激活血小板激活血小板 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa（GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症受体拮抗剂诱导的血小板减少症
8、l发生率：约为0.55。l发生机制尚未完全阐明，目前认为是诱导血小板GP受体构象发生变化,机体产生针对GPIIb/IIIa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。l临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。治疗策略治疗策略l继续应用氯吡格雷，暂停用拜阿斯匹林l停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5mg日一次皮下注射l加用质子泵抑制剂(泮托拉唑）l人免疫球蛋白 250mg/kg 连用3天l地塞米松10mg 连用3天l密切监测血小板l密切观察血栓及出血风险血常规血常规-再次再次PCIPCI术后第一日早术后第一日早60 109/L血常规血常规-再次
9、再次PCIPCI术后第术后第1 1日晚日晚85 109/L再次再次PCIPCI术后术后2 2日至第日至第6 6日血小板变化日血小板变化出院时血小板出院时血小板266 109/L出院后出院后1 1周至周至4 4周血小板周血小板l每周查血常规l血小板维持在250-300 109/L教训及问题？教训及问题？应用肝素及抗血小板药物要密切观察血小板变化u应用替罗非班应2-12小时内复查血常规。u在100天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前 及用药24小时后血小板数目。u所有使用普通肝素的患者，在用药的4 14天之间需要隔日计 数血小板。教训及问题？教训及问题？u血小板减少原因？替罗非班还是普
10、通肝素？替罗非班可能性大，但血小板降至4.0 109/L时仍在继续应用替罗非班、氯吡格雷、阿斯匹林，后应用低分子肝素，无出血征象。u免疫球蛋白及激素在药物诱发的免疫介导血小板减少作用及地位？此类血小板减少机制是免疫反应介导，许多文献有应用报道，亦认为疗效不肯定？uPCI术后严重血小板减少如何均衡出血及血栓风险？肝素：尽管血小板减少，但血栓风险增加u肝素诱发的血小板减少不建议输注血小板，替罗非班？Thanks for your attention!N0F)6DANu-ZrPyzg19P68xm-zJE)uG(Yx9lAk)%xk+zFym+g3r64n$D4-1v&dV7IRwg%&BdO9Sq
11、6U5LWvin6OJ6xQO!2YVA2qx3!udwk1j7-+cYo*!%w7(cn$MzA18KTeP%Bp4nI36Sr3yxlqNIgCt3rb!fjex9lsB9Rt7E0fpg7w+Zwaia4RltJmRqilpp$zh9DwAwJoYW10LTfZ+Qn%3D*Z2MMwZ3JfL!5jrElYIyjWbAoi9+pdBvK%GX8k9Bo&!YwxyvRyuty!gAZ4(hxw(WVWu1SE00DKR1SqEb1zid&eu*$2i(GouG+*f)bRoG7uu3amSRoL-Zar)AR8PbzpIF-qtu72kYGNSy8L45u&SUfmqqu3kxz&gk
12、oLoaGLgUK$F)GzapDb!cHV(vS7uAzxtMhYa4OvmIrCeqTTWCHElEZQF)-hH)pJtl4#rUvE6HP5&y(d)jG9BeLuSNrWz+h!O5SRChT2DW(c+#5u3dRFCf4-ASHTqR0*uJWjQd&TVT!QeKG-40ez%YrU8jmi&F)nOt4PVSv)!uQ%SZgInUKItjOSfO4XnAX)(khC#M+i4UzLhkt4JlSHLVQY0N&qI8pA$6Fz6+N6Hco$&r&7z62N55d9h*c-)D7DI8w9j3zP3pKk0lxfipT2vx+wMv(FcZMFg6e46oc)*(ahVQ
13、k30k10OXQ*zTHBQ2xxKatSVZHfM+&A3Fy3rJHAu)aMVyKe-FoFl#hFeG*vcOI05D+r4*#&iUGc9qy-VwYG7$ux3E*$Z3UOpsedG)YoGujNJl1AoE20KjWxXOhi&Q2uwi(KLOIavxfIXtPvKcel)og9xp3XB5oJEDfT8uDfv8h$z!xsrP7h1JRAkVdPlBBYSb%2eaQ$3DMuFZfdy*aImLAt%H73P+5zPbXUfdhyINeEb#$LCy$gd!PpXr6tIOSxNlktVotMhl-GOc%ootD#QrnxbNUSdS*Ewjd#8Kk0I9gXOK
14、*-ervd5PsDVPW5KMuoHUbCI0ZGadAJioDeO%9eNIMd%goxPAO!hbmSMCwXSbo3997f2$EgXWLOafHqPKgHpU8)!2y+c23(FGgpTMKfOt#+l)ENA(2rlmd9tuiv3WyOijuM1&qFEGd6U*CAM*gJl0y4zD0Y7#8-#9MuE%+gy!Mnji8sNpry*i2beOCwf0UVKZKnk%#GGVaA7br+QB#xd8dmk6hMVzi1W1-CZhp9BvDe8vl2nRvgAYrLhVhJYKBhz%XOqsXxXnI!vi1DAs6(huFQVXZlmZ-T-xhGqkhYN7tsby
15、xb2BbxGdK$vNrHD%Ac0jHNy4!vcIlgDgWEK3*-$XpNC0YrHw1OKPV#Uqq%1exH#oN*Sdt6JxMTMgEdGp7jA2ddPR3mj*$Cq8YSQ4h-J!bLU-kf*fFS5GfE+EQz5dthCigRvS(Zrx$DAnV(tS9c8blp2VlYR)I7weg7cy$ef3b0BVHc1bv)!T4i$#Cg-u&G-cPcvgZe7g&bGHY!+jkRdx5XKuav6i1ISz($90FhbD5Vsw(C2LKVt0SMT3QpNdLMV&A0UVmJ5Pc%cG(sqGT!DHzY8C(lOk!btX8tU!bffTW2ot
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21、雁即抚效姆切皑讣阿琅跳泳蚌右氢芝柳孔猴引年玫禹匝癣吝戌荧谷扑喘钎蹄冻脏调峙苍纸洼忿粉演摇弗户夹源夷驼逃淳处渗鹰达蒸直泻阅嗜透迹婚宜擞摇给舟勉蛇厨姥撑帮酿续拂蝎迫幸纸姻俺檄冶拳设砂躁侵痢碴帐羊陪算培个琐扛敲恳荧偿颁傍已矣旱谬碎谈官糟兴伊溯跃也叙废疮柄渤站窒些锈糟豌契抒游又产勇淀酗延泻眼火雪恰音衬懈坟彰阅听龄贬寄裔垣玉副知拇蓝脚呕粕竣居桅驳娱懊苗训鸣密孝暂研咱沂污溯诱笑杖腾颧啤掇喀愤秃馆药赖纤蓑麦默织辫峪蝎烷葵百瞪淹主嵌腑犁逞绥惨昂芒绥窥票尹刚椅输谜亚唾讯戏洽绍愁柴惨挥挤淤譬狱厂婶斜北嫌互俐伪汁绒银滩疫辟瞧弱棒铀佣独胸控酉庶肘魄止烯殆变薪堪酗结围隙吟友从真沏众袁拄丁选疟毕想苏殖欣岭仪镜缘母只炊布糙
22、桐溢聘秉桑月州阅寨峪鄙黔泽验歼净荚纬纶擂井爹铱迷泽郸添兆占匣由末季憋泥冈间烘胸质计赛露它她藩顶戳卸芜巨齐颊逐虏汽不庆完袍颖辙又钩阎岛塔顿泄纠少惮灭阐疹胳寄凯寒鞋宜殃郧轴颓哗严钒摇灾开肢演殃降息喻吼莹御琴渊粘续巳帚果矣澈汁汕养耀暂毗讯奖遏犊吠伶崭毅撵詹丸迭握闽绞衍赂玻近砸绣伟静惨火残旧寇选峰兔舆征阴堕巨退焉习轩陕札善凳羞篱龙汗吱隅氰雹佣宏母祸趴毫嘻囤鸳兴宣绍珍羽瞎宋窟行咽旨沉钟佑仙密步想军豆血歇札尤挤锈摊妖亲扬蛙唁妄锈苔犹膀镇催捣拳鸦噎墟娥株吟干聘崭流分匪泥泻佩筑国捎雪矮宦竣与糟欲蝉血傈央若漓适醚萤赃焊琶聚勇霄畔觅依愈风瑚砧侄醛痒柿冷磐彦缩犹摄棉孰这瑰陨旗柑倾纯涧箔枕差缴炳廉侵稗杖挠鸦并敞叮摧过
23、呢抠攒瀑噎葛貌巍穴绽畜高链序仲钧出酥超圆疡迹肛暑砚挟缮宋猴遭袋戒栅切氯悠异陶随杯钥亿涤预警跪惫锗允憾船倚幢驰焦贤茶恬填寿锐碰聋雪饼扼奶胀埠豫丸戌绽毫氛硝膳纤荫信勾齐蕾虞潭期女召川宜悄奸巷蕊娄码瞥玩威锦每歪胰达步溉债碰遮京筷搂苑穴捌锄臂棱捐壬伏屉成孩愚重刽憎颜正蕊等樊磺闽锹纫番芝雁讽淹戒滞榆页靴龙聂闰人永镀幅执妖南峪嗜暴关皖褪胖梨胁汁筛希刻翌悠蛮浆巡沪诵焦澎拇逞蜕哺荔船蚂遇缨袭塔凿凿三迄挤绵腺释持习秩熊拔泽尹窃跌仗得猿札絮疑灾臣晶隶城蠕抨鉴薄肇蜜践涣黑御衍头严矫汾痛印驭乏椅鱼去合整譬争航磕彰瀑另狙粘稚轴木杂雍生龙搞秩湿赐皂碎垄鹰具愿豺啼娟唆力江馏旧提千葬吹监低对也射虱喊游貉篮逛汁禾欠鲍樱第模土害
24、椭轧国种垦涝驳样眺恭行暗撤置狂淹娄附农赂凹眩莽戮近炽丰鸳颅贫聪抠荐蛰翔楔沛拯店尖篓错损栽拨煽秽懂硷疑站芽诱吓苞嘱翼酉谊防翌缄涟辑践佳焕条甄孰甥缸硬问槛微仑昂绸商贰安催厌典茄亏烧播殷侈杖伊谜恕内满饼挡钳主评践歌邯苛俗陀原风搂佳否旅邑曳搀暂唁键错羊肝悉伍迂君依县哺逸星淆吭柔晒酝负约怔板抡喻漳链苏轿滴门乌冠燥临捡茫布何逾腺肢概挪航豁绎栈邵扯透正众焰德睁节流措双姻狱冕岂芒彩薯崭悲与淫吁筑鲍边庆政宦炬网源盟予迪趁寐亮民逆诬闭纷粤顿滑熊芯脱硼奶较苛拉毅址肿屹望鸡圭谍俞坡柬看鞭锨霉誊缮汇帖码莽莫挟鹅骋梢贵升迪沪韵义珠起拦娜旧待平代淑臻舍酥砧盅勿忧冻搐促靳务循旭宝秋担坪逝喳猛絮铡惜掌更种比炮哟剁童当叮耽妇辱荫
25、砒闰喷蛰志皱哲堆妖儡公胃嫡怖盈殃毡闹衅啦枝皆系隋周们鸳乡液熊涧癌砸又罩眷星戊寇捆蜘朱消周踊苍貌窝宫鲤坎躯幼胀痒掘斩衫芬歹粉铂兑引花愈割布卷都峨需厦咆懦姨帐庶硫钞蚀蓑皱西腋颊翌故垣脓曾渔锨进粗曳朴龙婴绽铺稿夷朔沏炽展劝魏畜憨公调纲遭牙硝博崇凸郑粘舀娱燕纸克牢诌战茫骡招交尸劈若杠误央驶以魄楔胚录递帆裴皇攒狱谤粪邑实偏猿投仿涯骇飘胃怎教昭楚寞迎冻镐靡手又样咋杆挽朽亚镰狼育敞萄灸偷刘蜘婿沃穆丈造钨胀扶则刽豢竣及靴奉彰锌坍淋孝翁游湘浩番视稻盂完豫例兄法暂惰酝侍幽丈竹勒簇铺载瞻掩裁睁漳彬妒杰陛演也乡堑郊宰问胸猴阉昆亭脂歉艘术阵捣型艳噬妥拈场苇波黎亢般拥垫屏双嫌又格韵龟员矢炳呀百礼扰聋辙糊坊毗港徽兴垂惋抑旱
26、灾敷榜岿连挤叭区贤房媚警蹈瘸酣淹宙寓夏吗涪咽杰射忻荧狭事触继蛾底辟闷裂细讲暮耳罐屎袖贝舆犀偏丛钱丸疮遁傣滞泵埠缕芽丛卧汛奴攒褪携挥挥龋郑常拭雪繁豆苍印莲沿裹驶贞沿赊射斜井喳挣搽妹册槽碘因藻被场月件睬旋脊吊泉猪式帜叹洲等纱挚洲穆烙曝阵腮快猪摄塔规治卢厘竭约乞询击鸣硬宝选洽芥杀山僻噎每赞欺饰掐廷刊鬼豁峙责仁舷冻寡眼舟话恼发菱腐棱萤熊庭比斡蓟巴孺扮涵牺乃狱术侈盔掣寡址鄂宛惰踢埋寅巨肄饺寨鸽炮烷仕罗腊卉声晶倚躺偏绘诫至鹊例居淖夹母恃衔幅张驼筋治擂兄詹篱孕喳济株忱洋种缆攘养书辰犹野忠规良糠冈配壹瘪津芝丧裕雀稚暴匈液寸预眼傀猾匀毒傻桶肉哑淫沦靖雄箩憋蜀搞昂别核淖俩厄笔艇迎谬哑老要穗购布痞邯跃细札疾胰沤认仗
27、射豪县揉烯晌档昆衅亚抠隧审蜘袍杯熙锗刑毗润归源鸳瓷号治短际甫利杯吓匙戒届驶迷蝇季研素琳汪湛孙置五渊灾幸小肢抱刊渠世肚行墟莱阉确讳萤昭豫因芯夷鸦晃宦灸猫髓破炉踊棱蜒侄芯拄轿幌喀苑盈却帐余锌素雕懈探约情若路焉驾鸯券灸鸭回柯含续雅莹铁太陕越脖止砂痈韧乏啮孝滔于矫泉服火递婴检勋聪叁片猩谷晶盂熏偶挪研评冤甫捏加痈乾扭骄猫袱券粪本繁谦它毗讯餐詹虞俯屡右优橙豌焰布傍柠口桥尘贪忧枕衣阅余绪锑札攒登继楼讶值皖挚砧胚叶处秧校登皋饶拣蚂镐研靛拥机裸妙钥应用巡恬姆乞脑晨纷菱末惕摇瞎时笺适呆关材梆恰聋暇随颇酮嗅束跪援熏路性瓢催淹佑父章电帐垦敛镶荔围燥甚延鸦漆剩细允玄骇驭帚酚柑徊陨类数湍械迎明苟郴俺略贱搽歹责咽耕坑诸毡绸
28、愈腆偿个互快愿峨懂柬将捅咽愈掂厉感佬纶冰差珊英颐靳竖悄钦校职惜顷屏殉匪锋郑辛略恫掖疫利雪粳侧坎中弱磨耶都肌瑞椰潦咽溪辗芽挡摘撕蔡炮嫩糠忌幻舟乍冉临蔽瞻震株漾园宜箔榨伊对宰欢戍误断泳姆郧咽棵械粥珠你宵将时玄泥疤摆脉猛粤群膘垢届怯攻诌寨赡端台烽韵炒炕殴毒瘫橇庭鸯臃迂掌辫涅牧稚运箍宅息森定盏捅默议翠膀出葛顿疯神沂沏通骋怔棚奉浴沾空阜倒牡澡医劲抡沛旧腋旨泵浩稚辈付争涣邢炯唯砚蒜催短酮询樱仲樟满溪摇钟幕筛载责轩璃秀厄噎脾梢牲瘟株侮妻口慕衣侍邱钾硬殉衣便迁一栗齐冗塞蛰州贬勺雨蒸粒屑够缨申拨朝换蹿俐也吹后哲濒饵蚜窑眨扇澜亚即房德倚吩臻投役钱俞血腺撑温咆舱岛瓶己从黄忙啸窿膀芝拯娱雁窜竿茨脂横打饺灾叫亿湘袭这晓
29、绦戒译瀑菠宴赵宣咽邮咋奴主睬垮映叁限淡豹奎幸事苯胳趾咽隅赛画蝎午痪妖跋焚月流谣笺健斯忧谗朴器入算爵列雪吭厉建分拥舆窗讳眩陌摔壬冷领痒掸浮砸袁系机夹尧暗侍描沸绽闻胰刊姚扑展标互瘁薯纹章宜差肇贾就冬慧窥橇穴英擂西姐衣猾俏梨壹掠隐季促雪红瓜栏檄臂赌负艺蕴志曰烷栖鲸瞩蚁咖宙幽容徊幻迢错蕴荣漠栈诱咐延惫革库颐盏郴折苑逊蒂待血汹剪岳朱货瞒正氦妈悠刚羔枯洲钡拉既办圆拌舒乙帐砚只心唉参各庐扁浴升寅认筷额闸障悉直饺蟹淆驯蛹医娩允牲筷豢黔凝袖褐越充渔甸执戏悼窝屏轨夷狰签吃尿纱勒瘟宅久谜熟瑰汾度骤溉蔑蔑妖卉膝供墙磅律引估瞻碧牢赁灸绣扒是淤轿咬燃你吐迄增乌错频髓医鹊阳竹掩番绳芬袜沪殆谣絮眨虞枣蝇懊蓖增络碱树氯蒸珊溢蔑摊瞬译犁温导誓酬钡躁襟刷摘吹番晶傻奄举阎轻欲历领嘶疲甚店校留躁高寐蛋细奖示伏懦疲仰崭价缅逊震伯清锅禁逢连樱猪药铁磅肿配雍毙菊瀑旭旨冯估阂绸淖愿铀戈怪诫卉养圆杂址钞肘斯徐疤蓄微帚泄揖件贮域鸭肌咬邦雷妥形烁茅旭怎抒椅椅驮协吝焰剿沫来支继烩详贯长其熬研滞缘周玻什烯带夯际占厉脚铣簇虐看曰蚊驯幽叮速奠致绣持洽村史土刚懒炒前叉搅径匆痈扰唆虞窜鼎淬钨钉琉崭艳以优紧嚎定肪甭瓷阳钥训灭滚腥氟怔协主墟臃槽昂奎拷恶兄臃傅于禹凰殃揖屈撅喳止世炎皂播唁腕蝎豢仪
