1、糖足科糖足科 梁殿铎梁殿铎 钟楼的悠久历史华西医院内分泌科介绍华西医院内分泌科介绍始建于上世纪50年代末内科硕士点，博士点，博士后流动站，四川省重点学科医生28名（含退休反聘7名）其中教授或主任医师12名（含退休返聘5名），并聘请美国德克萨斯大学讲座教授1名，副教授或副主任医师 9名（含退休返聘2名），博士生导师 4名，硕士生导师 10名，主治医师 2名，专科住院医师5名，护士26名。华西医院内分泌科介绍华西医院内分泌科介绍住院部共有100张张病床年门诊诊治病人近50000人人次5个亚专业：个亚专业：糖尿病，糖尿病足，甲状腺，代谢性骨病，垂体-肾上腺疾病两个实验室：两个实验室：内分泌代谢病研究
2、室，以科研工作为主；激素测定中心，以临床工作为主四个中心：四个中心：糖尿病足诊治中心；糖尿病强化治疗教育培训中心；糖尿病医疗教育中心/骨质疏松症医疗教育中心；垂体相关疾病诊治中心健康的双足足是人体的第二心脏，双足占足是人体的第二心脏，双足占全身体表面积不到全身体表面积不到2%2%，却包含，却包含2626块骨头，块骨头，2929个关节，个关节，4242条肌条肌肉和肉和2525条肌腱重要组成部分，条肌腱重要组成部分，负起支撑身体的重任。负起支撑身体的重任。保持健康的双足所具备的条件：保持健康的双足所具备的条件：良好的血液循环良好的血液循环 良好的感觉良好的感觉 良好的功能和形态良好的功能和形态主要
3、内容包括 糖尿病足溃疡的定义 糖尿病足的现状 自体富血小板凝胶新技术介绍 糖尿病足溃疡定义当今，认为糖尿病足是一组足部综合征：伴有一定下肢神经伴有一定下肢神经和（或）血管病变和（或）血管病变 有踝以下组有踝以下组织缺损或病变织缺损或病变（溃疡或坏疽（溃疡或坏疽）糖尿病患者糖尿病患者 三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足随着时间的推移对糖尿病足的认识不断深入19世纪50年代：认识到坏疽与糖尿病的关系。19世纪60年代：认识到糖尿病周围神经病变与糖尿病的关系。19世纪80年代：认识到足底神经性溃疡与糖尿病的关系。19世纪80年代：Treves建立神经性溃疡三
4、原则：彻底清创、减轻压力和足部护理及鞋子的相关教育。19世纪末认识到血管病变在糖尿病足的重要性。糖尿病足现状 25%25%的糖尿病患者的糖尿病患者 会在其一生中发生足溃疡会在其一生中发生足溃疡1 1 一年后，一年后，8.1%8.1%的糖尿病会出现足溃疡，的糖尿病会出现足溃疡，31.6%31.6%的糖尿病足溃疡患者会出现新的溃疡的糖尿病足溃疡患者会出现新的溃疡2 2入选入选452452例糖尿病足溃疡患者和例糖尿病足溃疡患者和881881例糖尿病患者，随访例糖尿病患者，随访1 1年。年。121.JAMA.2005.Jan12:293(2):217.281.JAMA.2005.Jan12:293(2
5、):217.28。2.Wound Repair Regen.2015 Feb 14.doi:10.1111/wrr.12263.Epub ahead of print2.Wound Repair Regen.2015 Feb 14.doi:10.1111/wrr.12263.Epub ahead of print。糖尿病足患者足溃疡发生率高糖尿病足患者足溃疡发生率高 糖尿病患者下肢截肢的危险约是非糖尿病患者的糖尿病患者下肢截肢的危险约是非糖尿病患者的4040倍，倍，大约大约85%85%的截肢由足溃疡引起的截肢由足溃疡引起1 1 一年后，一年后，5.1%5.1%的糖尿病足溃疡患者截肢的糖尿病足溃
6、疡患者截肢2 213入选入选452452例糖尿病足溃疡患者和例糖尿病足溃疡患者和881881例糖尿病患者，随访例糖尿病患者，随访1 1年。年。糖尿病患者截肢率高糖尿病患者截肢率高、危害严重危害严重 系统回顾性研究，系统回顾性研究，OVID,CINAHL,COCHRANEOVID,CINAHL,COCHRANE中心数据库从中心数据库从1980-20131980-2013年年的糖尿病足溃疡相关文献的糖尿病足溃疡相关文献 5 5年随访中，约年随访中，约40%40%糖尿病足溃疡患者死亡糖尿病足溃疡患者死亡 14Wound J.2015 Jan 20.doi:10.1111/iwj.12404Wound
7、 J.2015 Jan 20.doi:10.1111/iwj.12404.糖尿病足溃疡患者死亡率极高糖尿病足溃疡患者死亡率极高糖尿病患者一旦发生过溃疡，经治疗好转后糖尿病患者一旦发生过溃疡，经治疗好转后,再发溃疡的风险增加再发溃疡的风险增加1010倍左倍左右，其中第右，其中第1 1年的再发率约年的再发率约34%34%，随后，随后5 5年的再发率超过年的再发率超过70%70%。对于截肢史的患者，对侧肢体的应力常对于截肢史的患者，对侧肢体的应力常 发生异常改变，使得溃疡发生风险明显增加。发生异常改变，使得溃疡发生风险明显增加。糖尿病足病规范化诊疗手册15既往有足溃疡或截肢（趾）病史既往有足溃疡或截
8、肢（趾）病史糖尿病足的治疗费用昂贵糖尿病足的治疗费用昂贵调查2004年全国10个省市14家三甲医院和2012年全国11个省市15家三甲医院住院糖尿病足患者分析其住院费用：2004年日均费用589元，住院总平均费用12364元。2012年日均费用955元，住院总平均费用17183元。糖尿病足治疗的方法糖尿病足治疗的方法常用的措施：创面手工清创处理；减压措施治疗（神经性溃疡）；皮肤移植；创面局部用药（西药、中药），局部辅料应用；创面的局部负压治疗；高压氧治疗.但是以上方法的治疗，糖尿病足溃疡愈合率仍很低且溃疡愈合的时间仍很长。我们就要寻找更有效的方法我们就要寻找更有效的方法目前有关糖尿病足溃疡治疗
9、新技术包括：自体富血小板凝胶 组织工程皮肤 溃疡创面局部生长因子的应用干细胞移植？.由于自体富血小板凝胶操作简单可行，疗效较好，值得临床推广使用。自体富血小板凝胶新技术介绍 自体富血小板凝胶（APG）APG取自患者外周静脉血，经过2次离心、分离浓缩制得的富含血小板血浆（PRP），将其按照10:1比例与凝血酶-钙剂混合凝固形成的凝胶状物质，其成分包括富血小板血浆（PRP）、白细胞、凝血酶、钙剂，故又称为自体富血小板自体富血小板-白细胞白细胞凝胶。它不仅具有加速止血、封闭创面的特点而且含有丰富的生长因子，能加速创面愈合。自体富血小板凝胶的发展过程20世纪70年代开始试用自体血浆纤维蛋白凝胶应用于骨
10、科、烧伤整形外科、口腔科等。1997年Whtieman等首次将（APG）应用于口腔颌面外科的治疗。目前已广泛应用于口腔颌面外科、烧伤整形科、骨科、医学美容等领域。直到2004年，Saldalamacchia等才开始将APG应用到糖尿病足溃疡的治疗。2005年华西医院在国内率先将其应用到糖尿病足溃疡的治疗。自体富血小板凝集主要机制 血小板被激活后释放多种高浓度的生长因子（15-50种），生长因子能加速修复细胞的增殖分化，高浓度的生长因子有利于与细胞膜上的受体建立偶联，同时APG还用抑菌作用，从而加快溃疡愈合速度。基础实验发现APG中含有的PDGF-BB、EGF、IGF-1、IGF-1浓度明显高于
11、全血。PLT数量与PDGF-BB、IGF-1浓度成正相关。离心后随着PLT浓度升高，大部分生长因子浓度也同时升高。但PLT激活并并释放生长因子是一个复杂的过程。一.自体富血小板凝胶的制作制作的关键是APG的制备，它的核心环节PRP的制作PRP的制作方法有以下两种：1）血浆分离置换法：2）离心分离法。血浆分离置换法优点：自动化程度高，操作简便、迅速、不易污染、可控制性好，安全高效，制得的PRP中血小板纯度和浓度均高。缺点：1、需要血量相对大，一般在150ml以上的血量，还要建立静脉循环通道，采集血小板后对其他血成分进行回输；2、设备价格昂贵。离心分离法为人工操作分离PRP。抽取外周静脉血，先以2
12、000转/分钟离心4分钟，用巴氏管吸取上部的血浆及靠近界面1mm的红细胞转移到另一离心管中；再以4000转/分钟离心6分钟，可见底层薄层的红细胞上沉积有白膜样物质，即为血小板沉积层，再用巴氏管吸取上部的大部分血浆及血细胞成分，然后再静置30分钟后轻轻摇离心管，将红细胞和血小板混均匀，即得到PRP。以上均在无菌状态下完成。各成分的配比静脉血：抗凝剂=10:1凝血酶：葡糖糖酸钙=4：1血小板凝胶：凝血酶与葡糖糖酸钙的混合物=10:1离心分离法优点：设备要求低，步骤简单。缺点：1）在开放的环境内制作，容易受外界的污染；2）多个容器中转移，增加血小板激活及污染的机会；3）血小板回收率低；4）容易受主观
13、操作影响，制备的PRP相关指标变异系数大。二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用 糖尿病足溃疡最多见的是窦道窦道，不易清创，不容易愈合，血小板凝胶解决了该难题。它能使83.3%的窦道愈合。血小板凝胶在窦道的应用血小板凝胶在窦道的应用二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用糖尿病足溃疡中，足跟溃疡足跟溃疡是难以愈合的部位，血小板凝胶解决了该难题。血小板凝胶在足跟溃疡的应用二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用 糖尿病跟腱部位溃疡跟腱部位溃疡，是足病治疗的难点，血小板凝胶可以帮助解决。血小板凝胶在跟腱溃疡的应用二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用 糖尿病足病中关节处溃烂关节处溃烂是特别难愈合的，血小板凝胶可以帮助
14、解决。血小板凝胶在关节暴露处溃疡的应用血小板凝胶在关节暴露处溃疡的应用二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用血小板凝胶应用于促进表皮伤口的愈合。促进表皮伤口的愈合。血小板凝胶应用于促进表皮伤口的愈合二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用 血小板凝胶在多重耐药及多重耐药及MRSA创面创面的应用血小板凝胶在多重耐药及MRSA创面的应用利用血小板凝胶PTF分泌的抑菌蛋白血小板凝胶在多重耐药及MRSA创面的应用血小板凝胶在其他创面的应用血小板凝胶在褥疮创面的应用；血小板凝胶在静脉曲张引起溃疡的应用.三.自体富血小板凝胶应用中的注意事项 1、APG应用的基础是什么？2、那些溃疡不适宜应用血小板凝胶APG应用的基
15、础是什么？如何对创面进行彻底清创、修平整、清洁呢？1、超声水刀彻底清创、清洁；2、负压平整创面。超声水刀组成部分：控制台脚踏开关 一次性手柄组件组成创面清创-超声水刀的应用超声清创原理：空化效应与微流场超声清创原理：空化效应与微流场超声波作用于液体时由于强大的拉应力产生大量微小气泡和空洞，当这些微小气泡或充满蒸汽的空洞不断振动/长大，达到与声场频率相当时破裂，从而产生剪切力和微流场，进而使坏死/液化组织脱落。坏死组织和正常组织的抗张力强度存在差异，超声清创仅导致坏死组织细胞膜破裂，从而清除坏死组织，对新生肉芽组织及正常组织无损伤。血管较其他组织更富有弹性，超声所产生的微小机械振动不会造成血管破
16、裂损伤，因此，超声清创对血管没有影响。水刀清创前后对比负压在血小板凝胶治疗中的应用负压封闭引流组成部分负压封闭引流（VSD)VSD的原理：用泡沫辅料包裹多侧空引流管，再用半透明膜封闭引流伤口区和引流管接口，接通高压负压源（中心负压），将创面引流液引流至引流瓶。负压封闭引流(VSD)的特点1、封闭是作为引流动力的间接性低负压得以维持，同时也使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染和交叉感染；2、间接性低负压可以引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零积聚”，创面能很快获得清洁的环境；3、增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。VSD能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成
17、纤维细胞的增殖和微血管密度。4、调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合负压封闭引流(VSD)的特点5、减轻创周水肿、降低血管通透性。6、增加周围神经末稍在创面中分泌的神经肽类sP和P物质等。VSD通过增强周围神经末梢分泌的P物质以及降钙素相关基因肽表达，影响内源性表皮细胞生长因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用。7、在VSD促进慢性创面愈合的过程中，能快速启动皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。8、增强感染创面的炎症反应。可使创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见收缩性纤维合成增多.9、促进创面愈合，抑制
18、感染创面继发性坏死。修平整-负压的应用血小板凝胶在以上基础上应用血小板凝胶在凝血酶及钙离子的激活下发挥作用 速愈乐速愈乐速愈乐1、主要成份：龙脑和次没食子酸铋。2、动物实验显示其不但具有创面抑菌、减少创面感染的作用，又能促进成纤维细胞增殖，加速肉芽组织形成，缩短创面愈合。速愈乐的十个作用机理速愈乐的十个作用机理穿透坏死组织：刺激细胞增生，加速伤口愈合龙脑具有清热作用：消炎、消肿、止痛促进神经末梢和周围毛细血管生长：助长供血、促进伤口愈合创造微湿微环境：有利细胞移行，促进伤口愈合溶解坏死组织：方便清创，避免组织二次损伤抑菌作用：防止感染启动凝血系统：刺激XII凝血因子、活化血小板，止血抑制NO生
19、成：抗炎、防止疤痕组织生成活化：TGF-1：抗炎、防止疤痕组织生成刺激成纤维细胞生长、刺激自身胶原蛋白生长：防止疤痕组织生成速愈乐在血小板凝胶应用中的作用1、保湿；2、抑菌；3、活化血小板，刺激成纤维细胞生长。在换药过程中发现，用速愈乐覆盖血小板凝胶比普通凡士林有纱保湿效果好，创面感染几率小，肉芽生长快。血小板凝胶在以上基础上应用那些溃疡不适宜应用血小板凝胶 痛风石溃烂干性坏疽介入治疗后血小板凝胶的应用干性坏疽介入治疗后血小板凝胶的应用改变糖尿病足，大家一起努力改变糖尿病足，大家一起努力 小小 结结糖尿病足是糖尿病危害严重和治疗费用昂贵的并发症之一，逐步得到大家的重视。糖尿病足溃疡治疗现状：方法不少、多科协作差、疗效欠佳。自体富血小板凝胶制作过程精细、费时间，但治疗成本低、适用范围广、疗效好，值得临床推广应用。走出一条自己的路谢谢谢谢大大家家聆聆听听
