1、第一篇 血液系统疾病 第六章第六章溶血性贫血溶血性贫血李文倩李文倩血液病5溶血性贫血1讲授目的和要求1.掌握本病的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点。2.熟悉溶血性贫血按发病机制分类法，治疗原则。熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。血液病5溶血性贫血2HA的定义病因临床表现实验室检查诊断标准治疗自身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿讲授主要内容血液病5溶血性贫血3n溶血性贫血溶血性贫血（hemolytic anemia）是）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗骨髓造
2、血功能不足以代偿红细胞的耗损损(HA)n溶血性疾病：溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代发生溶血，骨髓能够代偿（偿（68倍能力），不出现贫血倍能力），不出现贫血溶血性贫血的定义血液病5溶血性贫血4（一）红细胞内异常1.遗传性：n（1）红细胞膜结构与功能缺陷：n遗传性球形红细胞增多症n椭园形红细胞增多症n口形红细胞增多症n（2）红细胞内酶的缺陷：n丙酮酸激酶缺乏nG6P缺乏n（3）珠蛋白合成异常：即血红蛋白病：量（肽链）合成量的异常海洋性贫血 质（肽链质）的异常：异常血红蛋白病如镰形红细胞贫血2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria
3、,PNH）临床分类血液病5溶血性贫血5循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素网状内皮系统网状内皮系统尿胆原正常红细胞代谢正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆素尿胆原尿胆素门静脉血液病5溶血性贫血6溶血性黄疸发生机理示意图溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素网状内皮系统网状内皮系统尿胆原尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素门静脉血液病5溶血性贫血7（二）红细胞外在因素1.免疫性因素：n（1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）n（2）同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症；血型不合的输血反应2.感染因素：疟疾、传单、溶血性链球菌等感染物理和机械损伤：n（1）心瓣膜异常
4、、行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜n（2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害.化学药物和生物因素：n（1）磺胺类、苯类、砷和铅、蛇毒和毒蕈中毒等.H血液病5溶血性贫血8n一红细胞受到破坏一红细胞受到破坏n膜的正常结构可保持的可变性、柔韧性和稳定性n 单核巨噬细胞系统衰老的（破坏）血红蛋白血红素原卟啉胆红素（未结合）珠蛋白 造血再利用发病机理血液病5溶血性贫血9n膜的异常形态改变渗入n酶的缺陷膜的通透性改变。K稳定性破坏nH膜的锚连膜蛋白有缺陷，使对补体不稳定，在酸性环境中易溶血（适宜的nI膜上吸附补体、抗体等易被单核巨噬细胞吞噬发 病 机 理血液病5溶血性贫血10n二红细胞的破坏场所二红细胞的破坏
5、场所血管内溶血血型不合输血、输注低渗液、等;症状重、血红蛋白尿血管外溶血即单核巨噬系统，主要是脾脏破坏（）特点：症状轻；脾肿大；间接胆红素无血红蛋白尿原位溶血：骨髓内幼红细胞在释放入血之前已被破坏，常见于巨幼贫，等发病机理血液病5溶血性贫血11n三骨髓中红系代偿性增生三骨髓中红系代偿性增生n骨髓代偿性增生（粒红比例下降、倒置、外周血出现有核，）发病机理血液病5溶血性贫血12n（1）急性溶血性贫血：头痛、呕吐、高热；腰背四肢酸痛，腹痛；酱油色小便；面色苍白与黄疸；严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿n（2）慢性：贫血；黄疸；肝脾肿大四联症临床表现血液病5溶血性贫血131.确定是否为溶血性贫血：n（1
6、）红细胞寿命缩短：51r标记红细胞n（2）红细胞破坏增多：RBC、Hb，且无出血 血清间接胆红素增高 尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性 血清结合珠蛋白减少 实验室检查血液病5溶血性贫血14血管内溶血的检查：血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别。含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH。高铁血红素白蛋白血症血液病5溶血性贫血15n（3）红细胞代偿性增生：网织红细胞增多，绝对值升高 外周血中出现幼红细胞，类白血病反应 红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体、红细胞碎片 骨髓幼红细胞增生血液病5溶
7、血性贫血16镰状红细胞镰状红细胞破碎红细胞破碎红细胞球形红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了红细胞塞满了 血液病5溶血性贫血172.进一步确定溶血的病因n（1）Coombs试验（AIHA）n（2）Ham试验阳性（PNH）n（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血n（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病n（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症n（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞n（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血。血液病5溶血性贫血181.病史详细询问病史，有无输血、药物服用史、物理、化
8、学、遗传因素查体.症状和体征（二）实验室检查诊断标准贫血、脾大、黄疸、（一）临床表现血液病5溶血性贫血19n1.失血性贫血、IDA、MA等n2.MFn3.肝病n4.脾功能亢进鉴别诊断鉴别诊断血液病5溶血性贫血20n1.去除病因和诱因n2.糖皮质激素：AIHAn3.免疫抑制剂：AIHAn4.脾切除：遗传性球形细胞增多症n5.成分输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤 红细胞治治 疗疗血液病5溶血性贫血21自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）因某种原因产生红细胞自身抗体使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血。血液病5溶血性贫血22
9、 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型。温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见。温抗体型AIHA血液病5溶血性贫血23 n原发性：病因不明n继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、感染、SLE、肿瘤、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体。常见药物：利福平。病 因血液病5溶血性贫血24诊断要点（一）临床表现1.发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作。2.贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血。3
10、.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大。4.继发性者，有原发病的表现，易忽视本病。5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现。6.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。血液病5溶血性贫血25（二）实验室检查1.血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞。2.骨髓象以红细胞系增生为主。3.血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%）之间，以间接胆红素为主。4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴 性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效。血液病5溶血性贫血26（一
11、）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除。（二）糖皮质激素：温抗体型自身免疫性溶血性贫血的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人。（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者。（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除。血液病5溶血性贫血27（五）其他治疗：1.达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA。2.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，
12、但价格昂贵，只有短暂疗效。3.血浆置换术：用于治疗无效的危重病例。（六）支持治疗1.严重贫血：输注同型洗涤红细胞，需严密观察。2.补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足。血液病5溶血性贫血28 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以溶血性贫血和血红蛋白尿为特征。血液病5溶血性贫血29发病机制造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因。GPI的功能是将某些蛋
13、白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击。由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上 GPI缺乏，使其GPI锚连膜蛋白或丧失，可发生在红细胞，粒、单核、淋巴细胞上，对补体敏感而溶血。血液病5溶血性贫血30诊断要点（一）临床表现（一）临床表现n1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）n2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染n3.再障-PNH综合征血液病5溶血性贫血31（二）实验室检查：（二）实验室检查：n1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少n2.骨髓象：红系增生n3.酸化
14、血清溶血试验（Ham试验）：+n4.蔗糖溶血试验：+n5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血试验：+n6.含铁血黄素尿（Rous试验）：n7.血细胞膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏n8.染色体核型异常:+8血液病5溶血性贫血32治疗治疗（一）预防急性溶血发作的诱因（如感染、劳累）（二）急性溶血的处理：n1.去除诱因n2.糖皮质激素n3.低分子右旋糖酐5001000ml静脉滴注n4.预防急性肾衰竭：碱化尿液n5.血管栓塞（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注 洗涤红细胞（四）骨髓移植血液病5溶血性贫血33复习思考题复习思考题1.面对1名贫血患者，如何确定是否患溶血性贫血？2.溶血性黄疸的发生机制及临床特点如何？3.溶血性贫血如何正确应用成分输血治疗？血液病5溶血性贫血34
