1、 河南大学河南大学药学院药学院 张忠泉张忠泉 概况概况 高血压（高血压（HypertensionHypertension ）是以体循环动脉压升高为主要）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压表现的临床综合症，分为原发性高血压 （Primary Primary HypertensionHypertension，高血压病）和继发性高血压（高血压病）和继发性高血压（Secondary Secondary HypertensionHypertension ），在高血压患者中前者占，在高血压患者中前者占95%95%以上，后者不以上，后者不足足5%5%。原发性高血压的病因不明，目前认
2、为是在一定的遗传背。原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（包括血压调节异常、景下由于多种后天因素（包括血压调节异常、RASRAS异常、高钠异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常界上历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种十分常见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心脑血管病的罪见的心血管病。高血压和动脉硬化是引起人类心
3、脑血管病的罪魁魁祸首祸首。2我国高血压的患病率我国高血压的患病率5.115.117.737.7311.8811.880 02 24 46 68 8101012121959年%1959年%1979年%1979年%1991年%1991年%我国是高血压大国，据1991年的调查结果推算目前高血压患者已达一亿五千万以上。高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。3农村居民原发性高血压患病率农村居民原发性高血压患病率20002000年调年调查结果查结果7.767.7617.9317.9326.626.637.6337.6349.1249.1222.
4、0622.061.551.559.869.8621.6121.6135.1235.1248.3648.3616.9316.930 05 5101015152020252530303535404045455050男性%男性%女性%女性%18183030404050506060标准化患病率标准化患病率共调查3700名，其中男1656名，女2044名。患病率随年龄增长而增长，39岁的女性患病率显著低于男性（P0.01）。中华心血管病杂志2001；29（3）：131.4高血压的诊断和分期高血压的诊断和分期 有关原发性高血压的诊断与分期，20年来国际上已有多次修订，国内自1979年第一版高等医学统编内科
5、教材推荐采用1978年WHO标准以来，一致采用这个标准。最新的全国高等医药院校统编教材第五版已经采用1999年WHO及ISH（世界高血压联盟）关于高血压的诊断标准。51999年年WHO及及ISH成年人高血压的诊断标准成年人高血压的诊断标准将1201398089mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。6高血压的危险分层高血压的危险分层o 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：o 有无其他危险因素；o 有无靶器官损害；o 有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；，并根据我国高血压人群的危险度分层标准
6、进行危险度分层和确定治疗方案。心血管病的危险因素心血管病的危险因素 8 WHO1999WHO1999决定治疗的危险度分级决定治疗的危险度分级注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组15-20%，高危组20-30%，极高危组30%。9诊断性评估诊断性评估 o 评估包括三个方面：评估包括三个方面：o 1)1)确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素o 2)2)高血压的原因高血压的原因(明确有无继发性高血压明确有无继发性高血压)o 3)3)靶器官损害以及相关临床的情况靶器官损害以及相关临床的情况o 根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊根据患者的
7、病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血断性评估，其目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。家族史和临床病史家族史和临床病史 o 重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。体格检查体格检查：o 正确测量双上肢血压(必要时测下肢血压)、体重指数(BMl)、腰围(WC)；检查眼底，观察有无库欣(Cushing)面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主
8、动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。实验室检查：实验室检查：o 常规检查：血生化(血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)o 血红蛋白和血细胞压积o 尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检 o 心电图o 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白o 需要时进一步检查的项目：超声心动图；颈动脉和股动脉超声、餐后血糖(空腹血糖6.1mmolL或110mg/dL时测量)、C反应蛋白(高敏感性)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(纤维素试纸检查为阳性者检
9、查此项目)、眼底检查和胸片。o 可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性，血、尿醛因酮，血、尿儿茶酚胺，大动脉造影，肾和肾上腺超声，CT或MRI。血压测量血压测量：1)选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准(BHS和AAMl)的电子血压计进行测量。o 2)袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的23。o 3)被测量者至少安静休息5分钟。o 4)被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。血压测量血压测量：
10、o 5)将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。o 6)在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第1时相(第一音)和第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第1时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。o 7)应相隔l2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。动态血压动态血压 o 使用符合国际标准(BHS和AAMl)的监测仪。o
11、动态血压的国内正常值参考标准：o 24小时平均值13080 mmHg，o 白昼平均值13585mmHg，o 夜间平均值12575mmHg。o 正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低lO20。高血压的治疗高血压的治疗 o 治疗目标治疗目标 o 主要目的是最大眼度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病)，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。o 收缩压、舒张压降至14090mmHg以下，o 老年患者的收缩压降至150mmHg以下，o 有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是13080mmHg以下。治疗策略治疗策略
12、 o 检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低 危、中危、高危或很高危。o 很高危与高危病人很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；o 中危病人中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。o 低危病人低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。o 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。改变生活方式改变生活方式(非药物治疗非药物治疗)o 一线治疗要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，
13、膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。o 无论是正常高值或高血压病人，无论是I级、II级、III级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使己接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。高血压为什么需要饮食和运动治疗？高血压为什么需要饮食和运动治疗？o 合理饮食和运动可以有效降低血压o 能减少降压药物的使用量o 最大程度的发挥降压药物的治疗效果o 减少心血管疾病事件的发生高血压有高血压有“四怕四怕”o 一、怕
14、“懒”o 二、怕 “胖”o 三、怕 “咸”o 四、怕 “细”一、怕一、怕“懒懒”缺乏运动，心血管调节能力差，体重增加。科学的运动可以有效的降低血压。二、怕二、怕“胖胖”o 超重和肥胖是血压升高的重要危险因素。腹型肥胖者容易发生高血压。肥胖者心脑血管疾病危险显著上升。三、怕三、怕“咸咸”o 摄盐越多，血压水平和患病率越高。四、怕四、怕“细细”o 少食粗粮，少吃蔬菜水果，喜大鱼大肉。一句话言之：一句话言之：高血压合理饮食高血压合理饮食o 1、低盐；o 2、低脂肪；o 3、补充钾和钙；o 4、戒烟、限制饮酒；o 5、不宜过饱、少食多餐；食盐与高血压的关系食盐与高血压的关系o 目前世界范围内许多盐与高
15、血压的关系表明，人群摄入食盐越多，血压水平越高。o 我国研究表明，北方人食盐摄入高于南方，高血压发病率也呈北高南低趋势。吃盐多的人都会得高血压吗？吃盐多的人都会得高血压吗？o 答案是否定的，并不是所有人。人群中有大约有20%的人盐吃多了易出现高血压，这部分人医学上成为盐敏感者。限盐的好处！限盐的好处！o 对于已发生高血压的患者，限盐有助于控制血压。提高疗效。o 由于人群中无法分别盐敏感者和不敏感者，从预防高血压的角度应主要控制食盐的摄入量。推荐每日盐摄入量推荐每日盐摄入量o WHO推荐每日吃盐量：健康人-不宜超过6克 高血压患者-不宜超过3克 糖尿病患者-不超过5克 糖尿病、高血压患者-不超过
16、2克减少高盐食品摄入减少高盐食品摄入哪些食物含盐较多？腌菜、咸菜榨菜、酱油腐乳、咸蛋香肠、火腿方便面、豆瓣酱 多食有助于降压的食物多食有助于降压的食物 芹菜、胡萝卜、番茄、荸芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、荠、黄瓜、木耳、海带、紫菜、香蕉、山楂、香菇、紫菜、香蕉、山楂、香菇、黑木耳、银耳黑木耳、银耳 脂肪与高血压的关系脂肪与高血压的关系高血压病的发生与发展与高脂血症密切相关，许多高血压病人伴有脂质代谢紊乱，许多高血压患者也合并有高血压。高血压和高脂血症同属心脑血管病的重要危险因素，两者同时存在时，心脑血管疾病的发病率成倍上升。合理、聪明的摄入脂肪合理、聪明的摄入脂肪o 家畜食物如猪
17、、羊、鸡的皮、五花肉、内脏等都含有大量的饱和脂肪，尽量避免食用。o 食用油如猪油、奶油、牛油、椰子油和棕榈油也含有大量饱和度高的脂肪，这些食物都对高血压患者不利，应该避免食用。o 烹调食物应采用植物油如花生油，葵花油，因含有较多的不饱和性脂肪。高血压患者应禁忌的食物高血压患者应禁忌的食物动物油、生猪油、煎炸食品、烧烤、肥肉等 介绍几种可以降低血脂的食物介绍几种可以降低血脂的食物大豆、大蒜、洋葱、海带、木耳、山楂、玉米、苹果、牛奶、鱼、钾、钙和高血压的关系钾、钙和高血压的关系o 科学家发现，摄入钾较多者血压水平较低，摄入不仅直接有益于血压的控制，还能避免某些降压药的副作用。o 科研人员还发现，人
18、体缺钙也容易引起高血压。每日食入钙量小于300mg者，高血压的发病率是每日食入钙量大于1200mg者的2-3倍。而高血压患者增加钙摄入后血压水平可有所下降。巧补钾与钙巧补钾与钙含钾和钙丰富的食品：豆类、冬菇、杏仁、核桃、花生、土豆、竹笋、根茎类蔬菜水果如香蕉、枣、桃子、橘子奶类、奶制品 吸烟对血压的影响吸烟对血压的影响o 吸烟可引起正常人血压升高，吸烟后24小时收缩压及舒张压均高于不吸烟者。o 烟中尼古丁可引起 心跳加快 血管收缩 血压升高 促进动脉硬化 胆固醇升高 低密度脂蛋白升高 饮酒对血压的影响饮酒对血压的影响 大量饮酒时心输出量增加，也会间接引起肾素等其它物质的释放增加，长期饮酒还会造
19、成心肌细胞损害，使心脏扩大而发展成为心肌病。戒烟限酒戒烟限酒o 烟：越早戒越好。o 酒：越少越好，少 量的酒是健康之友，多量的酒是罪魁祸首。不宜过饱，少食多餐避免过饱，保持轻微的饥饿感避免过饱，保持轻微的饥饿感进食过饱可导致心脏等器官功能负荷增加进食过饱大量糖类、蛋白质等转化为脂肪高血压的药物治疗高血压的药物治疗 o 治疗目标治疗目标 o 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。治疗原则治疗原则 o 1采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。o 2为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小
20、时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。o 3为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。降压药的种类降压药的种类 o 当前用于降压的药物主要有以下六类，即:o 利尿药、o 阻滞剂、o 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、o 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、o 钙拮抗剂、o 受体阻滞剂。主要降压药物选用的临床参考类别类别 适应症适应症 禁禁 忌忌 症症 强制性强制性 可能可能 利利尿尿剂剂噻嗪类噻嗪类充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压期高血压痛
21、风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭 抗醛固酮药抗醛固酮药充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾肾功能衰竭，高血钾阻滞剂阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠血性心力衰竭，妊娠IIIIIIIIII度房室阻滞，哮喘，度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围血管病、糖周围血管病、糖耐量减低、经常耐量减低、经常运动者运动者钙钙拮拮抗抗剂剂二氢吡啶类二氢吡啶类 老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛收缩
22、期高血压，心绞痛快速心律失常快速心律失常维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔硫卓硫卓 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速速2323度房室传导阻滞度房室传导阻滞充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心衰充血性心衰ACEIACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病左室功能不全，非糖尿病肾病1 1型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARB2 2型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚 ACEIACEI所致咳嗽所致
23、咳嗽妊娠，高血钾妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄阻滞剂阻滞剂 前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂体位性低血压体位性低血压充血性心衰充血性心衰抗高血压药物的联合用药抗高血压药物的联合用药 单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有血压人也仅有50-60%50-60%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率，因此临床上通常采用联合药物疗增加了不良反应的发生率，因此临床上通常采用联合药物疗法来治疗高血压。联合用药的优势如下：法来治疗高血压。联合用药的优势如下：提高血压控制率提
24、高血压控制率减少副作用减少副作用改善对靶器官的保护作用改善对靶器官的保护作用使用方便使用方便提高治疗依从性提高治疗依从性简化药物调整过程简化药物调整过程有时比单一用药更便宜有时比单一用药更便宜55两种药物联合的一些治疗原则两种药物联合的一些治疗原则以利尿剂为基础的联合用药以利尿剂为基础的联合用药利尿剂利尿剂ACEIACEI或或ATRAATRA利尿剂利尿剂受体阻断剂或受体阻断剂或受体阻断剂受体阻断剂以钙拮抗剂为基础的联合用药以钙拮抗剂为基础的联合用药钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻断剂受体阻断剂二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂二氢
25、吡啶类二氢吡啶类受体阻断剂受体阻断剂可能不适当的联合可能不适当的联合二氢吡啶类利尿剂二氢吡啶类利尿剂受体阻断剂非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻断剂非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻断剂受体阻断剂ACEIACEI56三种药物联合的一些治疗原则三种药物联合的一些治疗原则o 经典三联：肼苯达嗪（经典三联：肼苯达嗪（hydralazinehydralazine）普萘洛尔氢普萘洛尔氢氯噻嗪（目前不推荐使用）氯噻嗪（目前不推荐使用）o ACEIACEI噻嗪类利尿剂水溶性噻嗪类利尿剂水溶性受体阻断剂受体阻断剂o 钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI利尿剂利尿剂o ACEIACEI钙拮抗剂利尿剂钙拮抗剂利尿剂受体阻断剂受体阻断
26、剂57国内应用的复方制剂国内应用的复方制剂复方降压片（利血平复方降压片（利血平双肼苯达嗪氢氯噻嗪）双肼苯达嗪氢氯噻嗪）复方罗布麻片（胍乙啶复方罗布麻片（胍乙啶双肼苯达嗪氢氯噻嗪）双肼苯达嗪氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）北京降压北京降压0 0号（利血平双肼屈嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶号（利血平双肼屈嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氯氮卓）氯氮卓）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）海捷亚（氢氯噻嗪洛沙坦）海捷亚（氢氯噻嗪洛沙坦）对高血压伴高血脂、高血糖、高尿酸血症及低钾者要慎用对高血压伴
27、高血脂、高血糖、高尿酸血症及低钾者要慎用。58FDAFDA批准上市的复方制剂批准上市的复方制剂依那普利非洛地平氨氯地平苯那普利依那普利地尔硫卓川哚普利缓释维拉帕米59几种特殊情况的几种特殊情况的“个体化个体化”用药用药o中年单纯收缩期高血压：宜选择长效的二氢吡啶类如氨氯地平、非中年单纯收缩期高血压：宜选择长效的二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平等或非二氢吡啶类的缓释维拉帕米及缓释地尔硫卓；长效的洛地平等或非二氢吡啶类的缓释维拉帕米及缓释地尔硫卓；长效的1 1受体阻断剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔（压宁定）等；受体阻断剂如特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔（压宁定）等；也可两者合用。也可两者合用。o老年
28、高血压：可选择利尿剂（最好选择吲达帕胺）、老年高血压：可选择利尿剂（最好选择吲达帕胺）、ACEIACEI、二氢吡二氢吡啶类钙拮抗剂及啶类钙拮抗剂及受体阻断剂。为控制老年人的清晨高血压可采用受体阻断剂。为控制老年人的清晨高血压可采用长效与短效药物联合用药。长效与短效药物联合用药。o按昼夜节律选择用药：对应激状态高血压（即有明显的昼夜节律者）按昼夜节律选择用药：对应激状态高血压（即有明显的昼夜节律者）适用于适用于受体阻断剂、受体阻断剂、受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂、二氢吡啶类受体阻断剂、二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂，对无明显昼夜节律者宜选择二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂，对无明显昼夜节律者宜选择二氢吡啶类钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEIACEI及利尿剂。及利尿剂。o肥胖：对肥胖的高血压患者宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛肥胖：对肥胖的高血压患者宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、普萘洛尔、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗尔、普萘洛尔、尼莫地平、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗者首选者首选ACEIACEI、ATRAATRA、受体阻断剂等。受体阻断剂等。60谢谢 谢谢 ！
