1、 -一例H7N9患者救治体会 芜湖医院ICU 2017/7病史简介男/62岁/身高170cm/体重65kg咳嗽咳痰伴发热5天，胸闷气促2h体温最高39.5无家禽接触史入院时：神志恍惚、HR110次/分,BP125/70mmHg,R40次/分，面罩吸氧5L/M，SO2 70-80%；两肺广泛粗湿啰音，咳出泡沫黄脓痰；检查：WBC3.4，NE%91.3，HCT37.8%PCT1.03，CRP167，BNP100PO2 39mmHgNa124mmol/L启动应急！诊断：重症肺炎、急性呼吸衰竭、H7N9疑似、ARDS、低钠血症 处理：转入ICU，无创呼吸机辅助通气 飞沫+接触隔离，负压病房隔离 联合抗
2、感染:1.达菲150mg/q12h 2.连花清瘟胶囊2.1g(6#)q8h 3.血必净100ml,q12h 4.特治星4.5g q8h 其他：甲强龙40mg,qd*5d 维C6g,qd 组织会诊，痰核酸检测无创：吸氧10L/M，R35次/分，SO2 88-93%，PO2 56mmHg 约1.5小时，SO2 88%，胸闷加重，呼吸35次/分，PO2 49mmHg有创：气管插管，气道内引出大量黄色稀薄痰-淡红色稀薄痰液 机械通气：“肺保护通气”；理想体重66kg,6ml/kg,vt396ml;初始血气：PO2 65mmHg FIO2 100%PEEP15cmH2O 循环支持：去甲+控制性液体复苏，
3、结合乳酸调整补液量人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）诊断：重症H7N9禽流感 发热及肺部症状 WBC不升，CRP升高明显 胸片：两下肺弥漫性毛玻璃渗出影 痰核酸检测：阳性 重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率30次分；氧合指数250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮7.14 mmol/L；收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。重症ARDS初始：vt360ml,平台压：38cmH2O，PEE
4、P15cmH2O,氧合指数：65mmHg24h后镇静肌松下：vt380ml,平台压：29cmH2O，PEEP15cmH2O,氧合指数：85mmHgARDS十大处理原则 东南大学邱海波杨毅主任提出1.积极治疗原发病 2.评估ARDS严重程度3.轻度ARDS可尝试高流量吸氧和无创通气4.小潮气量并限制平台压5.肺可复张性评估6.肺复张7.滴定最佳PEEP8.重度ARDS早期不应保留自主呼吸9.俯卧位通气10.体外模肺氧和“十个早期”早发现、早隔离、早治疗 呼吸支持，综合肺保护策略 俯卧位通气 气管切开 感染防控 镇静镇痛+肌松 严格液体管理 营养支持 康复锻炼+预防静脉血栓形成 早期脱机拔管早期肺
5、保护通气-小潮气量+低平台压 成人ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT7ml/kg和平台压30cmH2O）强推荐，中级证据质量 -急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 中华医学杂志，2016,96(06):404-424 VT4-8ml/kg，平台压30cmH2O -AST/ESICM/SCCM临床实践指南 2017,严格：限制平台压在25-28cmH2O,更小的3-4ml/kg潮气量；并限制驱动压在15 cmH2O以下。初始模式肌松肌松+俯卧位1.6h内将平台压降到30cmH2O以内，3天后降到25cmH2O2.Vt由4.5ml/kg增加到6ml/kg；3.24h后将吸氧浓度
6、降到60%以下4.PEEP在15cmH2O以内早期肺保护通气-肺复张建议对中重度ARDS患者实施肺复张。弱推荐，低-中等评估质量 -急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 中华医学杂志，2016,96(06):404-424建议成人ARDS患者接受肺复张。弱推荐，低-中等评估质量 -AST/ESICM/SCCM临床实践指南 2017,CT法仍是评价肺可复张性的金标准，一般可复张肺组织超过10%为高可复张性。氧合法临床应用操作较简单，根据肺复张后患者氧合是否改善进行初步判断，肺复张后氧合改善（5%）的患者肺可复张性较高。PEEP5cmH2O时，氧合150，可复张；氧合：150200，复张性小；氧合2
7、00，无复张性。PEEP递增法：逐渐增加PEEP，每次3cmH2O/2min，增加最高PEEP30cmH2O；或结合血压，SBP90mmHg；再逐渐下调，每次3cmH2O/2min，到原PEEP值或结合最低SPO2(92%)+2cmH2O。吸痰后：每次3cmH2O/10个呼吸周期，增加到25cmH2O，再下调逐步下调原PEEP点；肺复张后使用恰当的PEEP避免去复张是ARDS肺保护性通气策略的重要内容，也是维持氧合的重要手段。早期肺保护通气-PEEP选择 建议对于中重度ARDS患者早期采用较高PEEP(12cmH2O)治疗。弱推荐，中级证据质量 -急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 中华医学杂
8、志，2016,96(06):404-424 建议对于中重度ARDS患者接受高而不是低PEEP治疗。弱推荐，中等评估质量 -AST/ESICM/SCCM临床实践指南 2017,重要的是，PEEP的变化会影响吸气平台压，当平台压30 cmH2O时，临床医师应针对患者评估PEEP增加的风险和获益。设置ARDS患者PEEP的最佳方法仍未确定。由于依据氧合调整PEEP缺乏一致性效果，而其他依据呼吸力学或影像学的方法有待进一步评估。以跨肺压为目标对PEEP进行个体化管理为替代策略。Fio20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91低PEEP55881010101214
9、1414161820Fio20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91高PEEP12141416161820222222-24根据肺可复张性调节PEEP，若出现下列情况之一，认为复张性高；PaO2/FiO2在PEEP5cmH2O时150mmHg；PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O，20min后;出现两种或以上情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。目前研究显示，根据氧合法进行PEEP的床边滴定与肺可复张性相关性最佳，以SpO2代替氧合是临床简便易行的PEEP滴定措施，将SpO2维持在88%92%与将SpO2维持在95%以上相比对机械通气的患者安全的，不
10、增加器官功能衰竭发生率，对患者预后也没有显著影响。早期肺保护通气-肌松药应用 建议对早期中重度ARDS患者(PaO2/FiO2150mmHg)进行机械通气时可短期使用肌松药。弱推荐，中级证据质量 -急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 中华医学杂志，2016,96(06):404-424早期重度ARDS，由于牵张反射引起过强的自主呼吸可能导致跨肺压过大，增加应力并导致肺损伤。抑制自主呼吸，可能避免自主呼吸努力过强导致的肺损伤，可能是通过改善重症ARDS患者人机同步性，降低跨肺压，减轻VILI，改善患者预后；对于轻、中度ARDS患者而言，适当保留自主呼吸可通过膈肌活动增加改善重力依赖区肺泡通气，从
11、而改善通气血流比例，改善氧合。早期肺保护通气-俯卧位通气 建议重度ARDS患者(PaO2/FiO2100mmHg)机械通气时应实施俯卧位通气。弱推荐，中级证据质量 -急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 中华医学杂志，2016,96(06):404-424 推荐成人重度ARDS患者接受12h/d的俯卧位通气 强推荐，中-高等评估质量 -AST/ESICM/SCCM临床实践指南 2017,明显改善肺部的分泌物引流；俯卧位通过体位改变改善肺组织压力梯度，明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷-复张、改善局部肺顺应性和肺均一性、改善氧合；减少肺复张的压力和PEEP水平，降低应力和应变，避免或减轻呼吸
12、机相关肺损伤。0501001502002506.17.16.17.26.17.36.18.16.18.26.19.16.19.26.19.36.20.16.20.26.21.16.21.26.22.16.23.16.23.26.23.36.24.16.24.26.24.36.25.16.25.26.25.36.26.16.27.16.28.16.29.16.30.1PO2氧合指数早期气管切开 中华医学会重症医学分会的机械通气临床应用指南中推荐:对于短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开。但在气管切开的最佳时机以及如何判断“短期内不能撤除人工气道的患者”等问题上目前仍无统一意见。优点：1.
13、利于口腔护理，减少感染几率 2.避免敏感部位刺激，减少镇静镇痛应用时间 3.早期经口进食早期气管切开 我们从PubMed和CENTRAL检索关于比较早期和晚期气管切开患者结局的随机对照试验。根据事先定义的气管切开时机的三个类别（4天内 VS 10天后，4天内 VS 5天后，10天内 VS 10天后）合并数据，选择随机效应模型meta分析估计加权平均差(WMD)或比值比(OR)。在文献检索到142篇研究，根据纳入标准，最终12篇文献，共2689名患者被纳入。早期气管切开率明显高于晚期气管切开率（87%VS 53%，OR 16.15.7-45.7；p0.01）。早期气管切开比晚期气管切开拥有更长的
14、脱离机械通气天数(WMD 2.12 0.94，3.30，p0.01)，更短的ICU住院时间(WMD-5.14-9.99，-0.28，p=0.04)，更短的镇静时间(WMD-5.07-10.03，-0.10，p0.05)，早期气管切开降低了远期死亡率(OR 0.83 0.69-0.99，p=0.04)。这个更新的meta分析表明，与晚期气管切开相比，早期气管切开有着较高的气管切开率和更好的结局，包括脱离机械通气天数，较短的ICU住院时间，更少的镇静，并减少远期死亡率。文献来源：Timing of tracheotomy in ICU patients:A systematic review of
15、 randomized controlled trials.Critical Care 19(1)(no pagination),2015 Article Number:424.Date of Publication:December 404.早期气管切开 病程第3日，五官科常规气管切开。刷牙经口进食镇静镇痛 48h内深镇静镇痛（咪达唑仑+舒芬太尼）+肌松（维库溴铵）俯卧位深镇静（咪达唑仑/丙泊酚）气管切开后停用镇痛药物 正常体位结合呼吸指标，选择浅镇静，第8日患者完全清醒 清醒后允许家属探视 保证睡眠，夜间浅镇静-夜间加用阿普唑仑片 解除隔离后，家属陪护 患者情绪稳定，未出现谵妄综合感染防控
16、 结合PCT及时调整抗生素，病程中：特治星、舒普深；早期气管切开，强化口腔护理，早期刷牙；半卧位、早期下床活动，机械振动辅助排痰；留置右颈内静脉导管，停用肌松药物后，循环稳定，即刻拔出深静脉导管（病程第4天）；患者清醒后，拔出导尿管（病程第9日）；洗必泰擦浴；严格控制血糖；恢复肠内营养停用抑酸药。液体管理1.循环稳定下，严格控制液体入量，以肠道为主；2.维持胶体白蛋白在30g/L以上；3.结合乳酸、HR/BP及尿量，补液试验。营养支持1.病程第1日留置鼻胃管，鼻饲5%GS250ml；2.留置鼻空肠管，实施肠内营养；1周内达到目标量2250kcal/d；3.第9日经口进食水，两周全经口进食、普食；4.病程第4日开始协助通便，保持每日一次大便。050010001500200025006月17日6月18日6月19日6月20日6月21日6月22日6月23日6月24日6月25日6月26日6月27日肠内营养能量大便静脉血栓防治+康复锻炼第9天床边垂做第11天下床1.低分子肝素应用2.弹力袜3.早期肢体被动锻炼4.自主肢体锻炼膈肌锻炼肢体锻炼下床锻炼1、7.4解除隔离2、7.10脱机3、7-13更换金属导管并堵管4、7-14拔管5、7-18脱氧6、7-21痊愈出院
