1、连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CRRTContinuous Renal Replacement Therapy历史背景历史背景w 1977年 Kramer CAVH 首次应用“连续性”技术w 之后20年 衍生一系列CRRT技术;产生新的应用领域w 1995年 圣地亚哥 统一命名：CRRT包含所有连续清除 溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化 技术w 2000年 我国-连续性血液净化 continuous blood purification,CBP w 2002年 国际-多器官功能支持治疗multiple organ support therapy,MOSTCRRT原理原理w 模仿人
2、肾单位的滤过原理设计w 正常人尿液生成正常人尿液生成 肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌w 血滤血滤 滤器滤过 置换液：补充大量的与血浆和细胞外液 成分相似的液体，替代肾小管的功能CRRT基本作用原理基本作用原理溶质清除原理溶质清除原理w 透析透析-弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除w 滤过滤过-对流基础上的溶质与水分清除对流基础上的溶质与水分清除 w 吸附吸附-炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 弥散弥散-透析透析w 在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。w 主要驱动力是浓度差。w 清除溶质分子量500daltons如BUN、SCr、Ua等弥散-透析Jd=DTA (
3、dc/dx)w Jd:弥散性溶质通透量w D：弥散系数w T：溶液的温度w A：膜表面积w dc：半透膜内外的浓度梯度w Dx：膜厚度对流-超滤w 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，溶质随之被带出。w 主要驱动力是跨膜压w 可清除中分子和部分大分子（分子量10ml/min (15L/天天)需要血泵需要血泵50ml/min100-300ml/min需要置换液需要置换液高通透透析膜高通透透析膜 超滤率为超滤率为0 0 没有置换液没有置换液 至少需要一个血泵和一个至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵控制透析液的泵(10-30ml/min）连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析连续静静脉血
4、液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 高通量透析高通量透析/滤过膜滤过膜 超滤率超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量需要血泵（流量=50-150ml/min）需要置换液泵（需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵需要透析液泵（10-30ml/min）需要超滤泵需要超滤泵 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 动脉静脉或静脉静脉动脉静脉或静脉静脉 缓慢对流缓慢对流 超滤率超滤率5ml/min(50mmHg置换液置换液 前置换v优点：减少滤器凝血，超滤率大；v缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液 用量需增加15%。后置换另一方面，一些患者不需要抗凝。另一方面，一些患者不需要抗凝。血
5、小板严重减少，肝硬化、DIC以及其他引起血液低凝状态的疾病。Clotting versus Hemorrhage:A Balance?Van de Wetering,JASN,1996出血和凝血：一个平衡？抗凝技术w 肝素w 低分子肝素w 枸橼酸w 其它系统抗凝法肝素优点：w 半衰期短 1-1.5hw 有拮抗剂w 常规实验室检查可以检测肝素肝素使用肝素的标准方法：肝素1.检测对比必须具有一致性穿刺部位、检测指标、化验方法肝素的并发症w 出血w 致命而不易早期发现的出血 如:脑出血、气道出血w 故抗凝过程中尽量减少有创操作低分子肝素出血风险小于肝素w 缺点：检测手段复杂 半衰期长（4-12小时）
6、可以透过滤膜 无特效拮抗剂使用方法：5000U首剂，2500U/4-6h检测手段：复杂，测Anti-Xa 100-400 u/l局部抗凝法肝素+鱼精蛋白预冲:方法同肝素全身性抗凝启始量:5-10/kg维持量:滤器前 肝素5-10U/kg 滤器后鱼精蛋白 中和监测:滤器后 act 200-250优点：出血危险下降缺点：复杂 鱼精蛋白副作用（过敏：皮疹、肺水肿、休克等）局部枸橼酸抗凝预冲:生理盐水2L起始量:4%枸橼酸钠150-180ML/h.维持:血流速率的3%-7%Act:200-250 Ca离子0.96-1.2mmol/L.优点:无出血,无血栓性血小板减少,滤器使用寿命长.缺点:复杂,需检测
7、钙离子浓度,代碱.无抗凝剂盐水冲洗法预冲:肝素盐水或生理盐水2L治疗过程中间断生理盐水冲洗（也有认为不必）检测:肉眼观察滤器和管路中的血栓情况优点:无任何抗凝剂副作用缺点:滤器寿命有限.其它w 前列环素、水蛭素抗凝方式的选择抗凝方式的选择w 凝血功能正常/无出血 系统肝素抗凝w 凝血功能正常/有出血 局部抗凝w 凝血功能异常/无出血 局部抗凝或无肝素w 凝血功能异常/伴出血 无肝素w ATIII缺乏症 局部枸橼酸置换液置换液置换液w 电解质：与人体细胞外液成分相似 个体化调节w 无菌:生产、配制发热、寒战立即更换，并对剩余液进行细菌学检查；与低温寒战鉴别（低温置换液物理降温时易发生）配置置换液
8、的要求1.血浆浓度正常的Na+、CL-、糖应接近生理浓度.2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。4.CRRT过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。血滤对营养物质的清除血滤对营养物质的清除u脂肪:分子量大,不被清除。u氨基酸：分子量小，尤高容量血滤时清除明显。TPN中大约10-15%氨基酸丢失。u每日丢失的葡萄糖40-80g。置换液电解质成分（置换液电解质成分（mmolmmol/L/L）钠：135-145钾：3.5-4.5钙:1.1镁:0.6磷:1-1
9、.5氯:100糖:4置换液配方w 林格乳酸盐配方 MODS和肝衰,代谢乳酸能力降低,易导 致或加重酸中毒w Port配方:最常用w 改良PortPort配方配方n第一 组：等渗盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙10ml 50%硫酸镁1.6ml n第 二 组：5%碳酸氢钠250mln两 组液体不能混合但可用同一通道同步输入。南京军总配方南京军总配方w 第一组：等渗盐水3000ml 5%葡萄糖170ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml 注射用水820mlw 第二组：5%碳酸氢钠250mlw 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。朝阳医院ICUA：0.9%NaC
10、l 3000ml +注射用水 1000ml +10%CCL 20ml +25%MgSO4 2ml +KB：5%NaHCO3250ml（A：B=4000：250）AB不混合，B另途径输注，匀速。外周给糖外周给糖。w 每小时每小时A A组为组为 2000 2000ml-4000mlml-4000ml B B组为组为 100 100ml-200mlml-200ml置换液配方w 配方置换液加入w 钾（10%KCL ml）置换液钾浓度（mmol/L）0 0 6 1.89 8 2.53 10 3.14 12 3.79 14 4.42 16 5.05置换液配方w Na 一般不用调整，严重高钠或低钠时例外w
11、高钠（160mmol/L):缓慢降，下降速度0.5-0.7 mmol/L.H 每日下降不超过原钠值的10%.下降过快,水向细胞内移动,脑水肿.w 低钠(120mmol/L)降低置换液钠浓度,以免血钠升高过快.置换液钠浓度调整置换液钠浓度调整(配方中加入配方中加入)10%NaCL(ml)注射用水 Na10 0 147.615 0 149.620 0 151.60 100 140.30 200 137.10 300 134.10 400 131.10 500 128.50 700 123.35%NaHCO3对Na的影响.(4000 ml中)加入5%NaHCO3 Na (ml)(mmol/L)100
12、 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0 不管采用何种配方，均需监不管采用何种配方，均需监测可能出现的错误，及时调测可能出现的错误，及时调整液体平衡方案。严密监测整液体平衡方案。严密监测是成功的关键。是成功的关键。高容量血液滤过w Bellomo等将超滤量大于60L/d，定义为HVHF。w Ronco等提出超滤率2035ml/(hkg)为传统剂量，超过42.8 ml/(hkg)则可认为是大剂量。w 也有认为超过75L/d或大于3L/h才能称为高容量血液滤过 总之，目前对于HVHF的治疗剂量尚无定论。HVHF治疗剂量2001
13、年Bellomo等 将连续性血液净化分为w 肾脏替代治疗剂量（4L/h）：可通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重要作用的炎症介质 改善危重病人的预后高容量血液滤过w 目的：n更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性；n清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。w 临床应用：n高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。高容量血液滤过HVHF有两种方式w 连续行HVHF。w 日间行HVHF，夜间行普通超滤率的CVVH，其目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响
14、患者的休息。超滤率均可达80L/d以上。CRRT优势w 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。代谢。w 不断清除循环中存在毒素或中分子物质。不断清除循环中存在毒素或中分子物质。w 按需提供营养补充及药物治疗按需提供营养补充及药物治疗w 稳定的血流动力学稳定的血流动力学w 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。的有力辅助手段。CRRT的适应症w尿少（尿量200/hr）w无尿或极度少尿（尿量6.5mmol/L和升高)w严重酸中毒(PH30mmol/L或肌酐 300umol/L)w心衰、肺水肿w尿毒症性
15、脑病w尿毒症性心包炎w尿毒症性神经病变或肌病w严重高钠或低钠血症(Na+160或115mmol/L)w高热w可滤过毒素的药物过量(如锂,万古霉素,普鲁卡因胺)w全身性水肿w利尿剂阻抗的心力衰竭w紧急或正在进行的大量血液制品的管理SIRSw 从体内清除炎症介质，可以改善sepsissepsis和炎症介质的反应过程，使促炎反应和抗炎反应在较低的水平达到平衡，从而延缓这些因子导致的多脏器功能损伤，可能能改善sepsissepsis的预后。w 血滤时机 有严重诱因 有严重SIRS反应 至少有脏器功能衰竭，最好是有肾衰ARDSCRRT可能能改善ARDS患者的预后，可能原因是w 与CRRT清除炎症介质有关
16、；w 与CRRT时血管外肺间质水肿（即肺水）的大量清除有关；w CRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交换，从而使CO2的产生减少，以避免由换气装置导致的肺损伤。ARFw 对有关患者,何时、如何开始肾脏替代治疗以及治疗和剂量尚未达成共识。w 如患者急剧下降，出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时，需透析治疗。w 对于危重患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开始透析，即强调“早早”。w 与间断血液透析（）相比，前者是否能更好地改善患者预后，目前尚无定论，但对于重症患者，特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选治疗。ARF超滤剂量超滤剂量w 重症患者连续性静静脉血液
17、滤过（）超滤率达 （即高容量血液滤过）时，患者血液动力学改善，血管收缩药的使用剂量明显下降，预后明显好于超滤率 时。挤压综合症w 肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其他血液净化方式能更有效的排除肌红蛋白，预防挤压综合征患者发生ARF。w 挤压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期进行，以纠正电解质、酸碱平衡，加强营养支持，碱化尿液。w 积极处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织，纠正高钾血征也是非常重要的。乳酸酸中毒乳酸酸中毒w 最好的方法是CRRT治疗，用碳酸氢盐的置换液或透析液进行CRRT治疗24-48小时，可纠正严重的乳酸酸中毒。移植wCRRTCRRT清除炎性介质，可能能阻止或减清除炎性介质，可能能阻止或减缓移植肾排斥反应的进展。缓移植肾排斥反应的进展。
