1、房颤抗凝治疗的出血风险房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策评估与对策首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心心脏中心 焦震宇焦震宇房颤抗凝治疗的出血风险评估 抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引起出血风险 2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布的房颤治疗指南不仅仅提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险评估系统HAS-BLED评分系统。加拿大关于房颤的最新指南也强调了HAS-BLED评分预测出血风险的作用。低危中危高危出血风险评分计算方法Kuijer等01-33（1.6年龄）+（1.3性别）+（2.2癌症）；其中年龄60岁、女性、癌症各为1分，否则为0Beyth等01
2、-23年龄65岁，2周内胃肠道出血，中风史，并发症（近期心肌梗死，红细胞压积30%，糖尿病，肌酐1.5mL/L）；每项1分，否则为0Gage等0-12-34HEMORR2HAGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、年龄（75）、血小板数量或功能下降、再出血、难以控制的高血压、贫血、基因因素（CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每项1分，否则为0Shireman等1.071.0 7-2.194（0.49年龄70岁）+（0.32女性）+（0.58远期出血）+（0.62近期出血）+（0.71酗酒/药物滥用）+（0.27糖尿病）+（0.86贫血）+（0.32抗血小板药物）；每项为1分，否
3、则为0Pisters等01-23HAS-BLED评分：高血压、异常肾/肝功、中风、出血病史或出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒；每项1分，否则为0Fangdeng0-345-10ATRIA评分：贫血（血色素男13g/L,女12g/L）3分，肾病（肾小球滤过160 mmHg肝功能异常肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝纤维化)或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限肾功能异常肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200umol/L出血出血指既往出血史和(或)出血倾向:国际标准化比值国际标准化比值(INR)易波动易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间少(60%):药物药物指合并应用
4、抗血小板药物或非甾体类抗炎药低危低危：0 分 中危中危：1-2 分 高危高危：3分共共9分分美国，共美国，共9186人人1997.122003-9，房颤患者，平均随访，房颤患者，平均随访3.5年年Gage BF et al.Am Heart J,2006回归分析：5个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压 分层Gage BF et al.Am Heart J,2006心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统贫血（血色素男13g/L,女12g/L）3分肾病（肾小球滤过65岁）1分年龄75岁2分1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分卒中1分糖尿病1分出血1分血管疾病1分不稳
5、定的INRs1分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分肾和肝功能异常各1分性别分类【女性】1分药物或酒精各1分积分积分积分积分l加强监测 房颤门诊 开始用药第3天、第7天、第10天需抽血化验，如果INR达标，则每周化验1次，如果仍然达标，则在服用华法林第1个月以后每个月复查1次。老年人检测频度高于普通人群：首剂3天后测INR，其后隔天测，直到连续2次在目标范围内；后每周监测2次共1-2周；稳定后每月查1-2次 HAS-BLED评分3分的房颤患者具有高危出血风险，在应用口服抗凝药物时尤其需加强监测房颤抗凝治疗高出血风险对策123采血，将血样加到检测条上2分钟后读取结果开机，按提示操作房颤抗凝治疗高出血
6、风险对策l加强监测l老年房颤患者房颤抗凝治疗高出血风险对策研究显示INR为1.52.0时卒中风险增加2倍，ESC2010指南建议服用华法林 的INR靶目标为23，不建议INR2ACC/AHA/ESC2006房颤指南建议年龄75岁的患者可考虑将INR靶目标定为 1.62.5（II b，C）我国专家建议：老年房颤患者（70岁）服用华法林的INR目标范围为 1.62.5l左心耳封堵术 机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于华法林，最大优势是严重出血事件较少。房颤抗凝治疗高出血风险对策l新型抗凝药房颤抗凝治疗高出血风险对策不需监测与其它药物和食物的相互作用较少RE-LY试验中，口服达比加群1
7、10 mg Bid 抗栓效果不劣于华法林而出血风险明显降低;150 mg Bid 抗栓效果优于华法林，两者出血风险类似。病例 Case1荣*，男，55岁，持续房颤,射频消融后口服 华法林期间出现腘窝出血。心律失常 持续性心房颤动冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症2型糖尿病原发性血小板增多症肝功能损害拜阿司匹林 0.2 qd 华法林5mg qd 心律平 150mg tid 倍他乐克25mg bid 依姆多 60mg qd 来适可40mg qn肝泰乐0.2 tid临床诊断：临床诊断：口服药物：口服药物：ALTASTTBILDBILIBILPLT67U/L54U/L10.74umol/L4.25umo
8、l/L6.49umol/L833*109/L化验检查化验检查冠冠脉造影检查脉造影检查结果结果INR123452.962.502.053.982.12双支病变（累及LAD+LCX）。LADd可见50-70%节段性狭窄，D2p可见50%局限性狭窄；LCXm可见60%局限性狭窄；RCA（-）。TTP：80%血肿时卒卒 中中 和和 血血 栓栓 栓栓 塞塞 风风 险险CHA2DS2-VASC评分评分出出 血血 风风 险险 评评 估估HAS-BLED评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分高血压1分0高血压1分0年龄65-74岁1分0老年人（年龄65岁）1分0年龄7
9、5岁2分0卒中/TIA/血栓-栓塞2分0卒中1分0糖尿病1分1出血1分0血管疾病1分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和肝功能异常各1分0性别分类【女性】1分0药物或酒精各1分1积分积分2积分积分1Romero-Ortuno R,Age Ageing,2012推荐阿司匹林推荐阿司匹林不需要任何治疗不需要任何治疗推荐华法林治疗推荐华法林治疗当当CHA2DS2-VASc2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是是2或或3，HAS-BLED2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；，华法林是最佳
10、的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于等于4，HAS-BLED3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。病例 Case2患者，女，77岁，诊断诊断：心律失常持续房颤 冠心病病史病史：半年前患脑栓塞，治愈。为预防再栓塞，遵医嘱口服华法林，25 mg，1次d。服用一段时间后改为间断服用，且未监测INR。1个 月前开始间断出现皮肤瘀斑，未介意，3 d前出现黑便、乏力，遂来诊。查体查体：血压13
11、080 mlTl Hg，轻度贫血貌，周身皮肤散在瘀斑、出血点，右眼球结膜见出血。实验室检查：血红蛋白64 gL、凝血酶原时714 s、INR73。治疗：治疗：维生素K40mg，1次m，静脉滴注，共输血1 200 mL。4 d后未再便血，皮 肤瘀斑减少，胃镜检查无异常，凝血酶原时间118 s、INRl8，痊愈出院。孟彦杰孟彦杰.临床经验荟萃临床经验荟萃.2009卒卒 中中 和和 血血 栓栓 栓栓 塞塞 风风 险险CHA2DS2-VASC评分评分出出 血血 风风 险险 评评 估估HAS-BLED评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分高血压1分0高血压1分0
12、年龄65-74岁1分0老年人（年龄65岁）1分1年龄75岁2分2卒中/TIA/血栓-栓塞2分2卒中1分1糖尿病1分0出血1分0血管疾病1分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和肝功能异常各1分0性别分类【女性】1分1药物或酒精各1分0积分积分6积分积分2病例 Case3患者，女，65岁，诊断：诊断：风湿性心脏病、房颤病史：病史：半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞。治愈后口服华 法林抗凝治疗，5.0mg/d，监测INR在2-2.8左右。10余天前因出现 频发室性早搏服用胺碘酮0.2g，tid。3 d前出现齿龈出血、皮肤瘀 斑来诊。查INR44。治疗：治疗：华法林减
13、量，静脉输入维生素K。1周后出血停止，INR 1.8。小 结 HAS-BLED评分预测临床相关出血优于其他出血评分方法 CHA2DS2-VASc2或3，HAS-BLED2；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED3；CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4；华法林是最佳选择 服用华法林需加强监测INR，减少出血事件，对于HAS-BLED 3尤其需加强监测Romero-Ortuno R,Age Ageing,2012推荐阿司匹林推荐阿司匹林不需要任何治疗不需要任何治疗推荐华法林治疗推荐华法林治疗当当CHA2DS2-VASc2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当，不需要任何
14、治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是是2或或3，HAS-BLED2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于等于4，HAS-BLED3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。谢 谢卒卒 中中 和和 血血 栓栓 栓栓 塞塞 风风 险险CHA2DS2-VASC评分评分出出 血血 风风 险险 评评 估估HAS-BLED
15、评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分高血压1分高血压1分肾和肝功能异常各1分年龄75岁2分卒中1分糖尿病1分出血1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分不稳定的INRs1分血管疾病1分老年人（年龄65岁）1分年龄65-74岁1分药物或酒精各1分性别分类【女性】1分积分积分积分积分Romero-Ortuno R,Age Ageing,2012推荐阿司匹林推荐阿司匹林不需要任何治疗不需要任何治疗推荐华法林治疗推荐华法林治疗当当CHA2DS2-VASc2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当，不需要任何治疗能达到风险和受益之
16、间的平衡；当CHA2DS2-VASc是是2或或3，HAS-BLED2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于等于4，HAS-BLED3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。高龄患者治疗策略的的选择v个体化评价抗凝治疗的风险效益比v华法林初始剂量为低剂量（2mg3mg）v适当降低抗凝强度（INR 为22.5）v提高INR监测质量，尤其是开始90天v加强患者管理v宣传教育v处理伴随疾病v谨慎合并用药华法林的监测病例与体会
