1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血神经内科一病区神经内科一病区张丽丽张丽丽（subarachnoid hemorrhage,SAH）目目 录录 病例分析（理解）病例分析（理解）复习题复习题2蛛网膜下腔出血的基本知识（掌握）蛛网膜下腔出血的基本知识（掌握）第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分蛛网膜下腔出血的基本知蛛网膜下腔出血的基本知识识 第一部分第一部分相关解剖结构相关解剖结构脑与颅骨之间有三层膜脑与颅骨之间有三层膜：蛛网膜蛛网膜软脑膜软脑膜硬脑膜硬脑膜 相关解剖结构相关解剖结构 定定 义义继发性蛛网膜下腔出血继发性蛛网膜下腔出血:脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂脑实质出
2、血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血血液穿破脑组织流入液穿破脑组织流入蛛网膜下腔蛛网膜下腔原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血:指脑底或指脑底或脑表面的血管破裂脑表面的血管破裂，血液直接流入血液直接流入蛛网膜下腔蛛网膜下腔病因（较多）病因（较多）颅内颅内动脉瘤动脉瘤 脑血管畸形脑血管畸形 烟雾病影像学烟雾病影像学 颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（最常见最常见，占，占50%60%50%60%）脑血管畸形（青少年多见，占脑血管畸形（青少年多见，占2%2%左右）左右）脑底异常血管网（脑底异常血管网（moyamoyamoyamoya病，占病，占1%1%）其他（外伤、颅内血管炎、血液病等）其他（外伤、颅
3、内血管炎、血液病等）危险因素危险因素吸吸 烟烟高血压高血压过量饮酒过量饮酒 多发性动脉瘤多发性动脉瘤 动脉瘤体积较大动脉瘤体积较大 既往有动脉瘤破裂史既往有动脉瘤破裂史发病机制发病机制管壁薄弱管壁薄弱血管破裂血管破裂动脉瘤或动脉畸形动脉瘤或动脉畸形蛛网膜下腔蛛网膜下腔高血压和饮酒高血压和饮酒血液血液临床表现临床表现临床表现临床表现脑膜刺激征脑膜刺激征起病缓急起病缓急意识障碍意识障碍和精神症状和精神症状年龄年龄主要并发症主要并发症头痛与呕吐头痛与呕吐局灶神经局灶神经功能缺损的体征功能缺损的体征数分钟或数秒发展到高峰数分钟或数秒发展到高峰各年龄均可发病各年龄均可发病青壮年多见青壮年多见女性多于男性
4、女性多于男性进行性加重进行性加重胀痛或爆裂样疼痛胀痛或爆裂样疼痛多数患者无意识障碍，可有烦躁不安多数患者无意识障碍，可有烦躁不安危重者可有谵妄、意识障碍危重者可有谵妄、意识障碍少数可出现癫痫发作或精神症状少数可出现癫痫发作或精神症状动眼神经麻痹动眼神经麻痹轻偏瘫轻偏瘫 失语失语感觉障碍感觉障碍颈强直颈强直克尼格征克尼格征布鲁津斯基征布鲁津斯基征布鲁津斯基征布鲁津斯基征克尼格征克尼格征并发症并发症再出血再出血：最：最重要重要的并发症，的并发症，2424小时小时内风险较大内风险较大 诊断依据：临床表现和体征加重、诊断依据：临床表现和体征加重、CTCT显示原有血液的显示原有血液的 增多或腰穿脑脊液含
5、血量增多增多或腰穿脑脊液含血量增多 脑血管痉挛脑血管痉挛：迟发性缺血性损害，可继发脑梗死，发生在出血：迟发性缺血性损害，可继发脑梗死，发生在出血 后后3535天，高峰期为天，高峰期为514514天，意识改变，局灶性神经天，意识改变，局灶性神经 功能损害体征功能损害体征脑积水脑积水：发生在出血后一周内：发生在出血后一周内 头痛、呕吐、意识障碍等，头痛、呕吐、意识障碍等，CTCT示脑室扩大示脑室扩大辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT：(首选首选方法方法)蛛网膜下腔出现蛛网膜下腔出现高密高密度影度影脑脊液检查：（最具有特征性）脑脊液检查：（最具有特征性）CSfCSf呈呈均匀均匀一致的血性一致的血性，压
6、力增高，压力增高辅助检查辅助检查全脑血管造影：最具有价值，全脑血管造影：最具有价值，确定动脉瘤确定动脉瘤 和血管畸形的和血管畸形的位置位置CTACTA和和MRAMRA：无创性无创性脑血管显影的方法脑血管显影的方法动脉瘤动脉瘤诊断依据诊断依据突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性突发的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性头颅头颅CTCT示蛛网膜下腔高密度影示蛛网膜下腔高密度影腰穿示脑脊液均匀一致的血性腰穿示脑脊液均匀一致的血性治疗治疗治疗原则：治疗原则：控制继续出血控制继续出血 去除病因去除病因 预防再次出血预防再次出血 防止血管痉挛防止血管痉挛 降低致死率降低致死率 1.1.一般处理及对症治疗一般处理
7、及对症治疗2.2.降低颅内压降低颅内压3.3.防治再出血防治再出血 4.4.防治脑动脉痉挛防治脑动脉痉挛监测生命体征监测生命体征保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅避免情绪激动避免情绪激动保持大便通畅保持大便通畅有癫痫者抗癫痫治疗有癫痫者抗癫痫治疗甘露醇、甘露醇、甘油果糖甘油果糖交替使用交替使用安静休息安静休息()()调控血压调控血压抗纤溶药物抗纤溶药物外科手术外科手术治疗治疗5.5.防治脑积水防治脑积水维持正常血容量和血压维持正常血容量和血压早期使用钙通道阻滞剂早期使用钙通道阻滞剂（尼莫地平尼莫地平）早期手术早期手术药物治疗药物治疗脑室穿刺脑室穿刺CSFCSF外引流术外引流术CSFCSF分流术分流术
8、 夹闭动脉瘤 介入栓塞动脉瘤预后预后 与与病因、出血量、出血部位、有无并发症病因、出血量、出血部位、有无并发症及及意识状态意识状态有关有关 首次出血死亡率为首次出血死亡率为25%25%，再出血病死率为，再出血病死率为50%50%临床上采用临床上采用HuntHunt和和HessHess分级法分级法，对确定手术时机和判，对确定手术时机和判断预后有益断预后有益 级患者预后佳，级患者预后佳，级预后差，级预后差，级预后级预后鉴于俩者之间鉴于俩者之间 分类分类 标准标准 0 0级级未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤 级级无症状或轻微头痛、轻度颈强无症状或轻微头痛、轻度颈强 级级中中 重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹
9、重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹 级级嗜睡、意识模糊、轻度局灶神经体征嗜睡、意识模糊、轻度局灶神经体征 级级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱或自主神经功能紊乱 级级深昏迷、去大脑强直、濒死状态深昏迷、去大脑强直、濒死状态Hunt和和Hess分级法分级法目录目录 病例分析病例分析 第二部分第二部分病情介绍病情介绍 于廷在，男，于廷在，男，7272岁，辽宁义县岁，辽宁义县人，工作单位：总后原营房部助人，工作单位：总后原营房部助理员，退休干部，已婚，主因：理员，退休干部，已婚，主因：突发爆裂样头痛突发爆裂样头痛6 6小时，于小时，于2009200
10、9年年1111月月3030日入院日入院病历摘要病历摘要既往史：高血压既往史：高血压4040余年余年查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆查体：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆3.0mm3.0mm，对光反射灵敏，脑膜刺激，对光反射灵敏，脑膜刺激征阳性，双眼外展神经麻痹，视征阳性，双眼外展神经麻痹，视物模糊，四肢肌力物模糊，四肢肌力5 5级级血压：血压：169/98mmHg169/98mmHg检查结果检查结果CTCT（入院当天）结果示：蛛网膜下腔出血（入院当天）结果示：蛛网膜下腔出血颅脑动脉成像（入院第颅脑动脉成像（入院第2 2天）：天）：动脉粥样硬化样改变动脉粥样硬化样改变全脑血管造影术（入院第全脑血管造影
11、术（入院第5 5天）结果示：天）结果示：左侧椎动脉开口处重度狭窄左侧椎动脉开口处重度狭窄腰椎穿刺术（入院后第腰椎穿刺术（入院后第2323天）：天）：测脑脊液外观清亮，初压测脑脊液外观清亮，初压120mmH20120mmH20，终压，终压 100mmH2O 100mmH2O治疗经过治疗经过入院当日给予一级护理、心电监护、吸氧入院当日给予一级护理、心电监护、吸氧 生理盐水生理盐水250ml+250ml+氨基乙酸氨基乙酸6g6g 静滴静滴 甘油果糖注射液甘油果糖注射液250ml 12h/250ml 12h/日日 静滴静滴 尼莫地平注射液尼莫地平注射液50ml50ml泵入（每小时泵入（每小时4ml4m
12、l）静滴）静滴 通便灵胶囊通便灵胶囊0.5g0.5g口服口服3/3/日日 尼莫地平片尼莫地平片40mg40mg口服口服3/3/日（尼莫地平注射液后）日（尼莫地平注射液后）护理诊断护理诊断疼痛疼痛 与出血刺激脑膜有关与出血刺激脑膜有关 便秘便秘 与卧床，不能入与卧床，不能入厕，进食量减厕，进食量减 少，肠蠕动缓慢有关少，肠蠕动缓慢有关 焦虑焦虑 与对预后悲观失望有关与对预后悲观失望有关护理诊断护理诊断知识缺乏知识缺乏 与缺乏相关知识有关与缺乏相关知识有关潜在并发症潜在并发症 蛛网膜下腔再出血蛛网膜下腔再出血 护理措施护理措施疼痛疼痛 解除疼痛刺激源解除疼痛刺激源 应用止痛药物应用止痛药物便秘便秘
13、 增加膳食纤维摄取及饮水量增加膳食纤维摄取及饮水量 养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯 病情允许，增加运动病情允许，增加运动 合理选用缓泻剂合理选用缓泻剂 腹部按摩促进肠蠕动腹部按摩促进肠蠕动护理措施护理措施焦虑焦虑 安静舒适的房间，避免干扰安静舒适的房间，避免干扰 安慰、镇定病人的情绪安慰、镇定病人的情绪 心理护理心理护理知识缺乏知识缺乏 告知病人或家属疾病的相关告知病人或家属疾病的相关 知识知识 护理措施护理措施潜在并发症潜在并发症 严密观察病情严密观察病情 绝对卧床休息绝对卧床休息 防止咳嗽、情绪激动防止咳嗽、情绪激动 第三部分第三部分 复复 习习 题题 1 1、蛛网膜下腔出血最常见的病因是（、蛛网膜下腔出血最常见的病因是（）A A 脑血管畸形脑血管畸形 B B 外伤史外伤史 C C moyamoyamoyamoya病病 D D 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 E E 颅内静脉血栓形成颅内静脉血栓形成D D 2 2、蛛网膜下腔出血最可靠的诊断依据是（、蛛网膜下腔出血最可靠的诊断依据是（）A A 头痛、呕吐头痛、呕吐 B Kernig B Kernig征阳性征阳性 C C 腰穿为均匀一致的血性脑脊液腰穿为均匀一致的血性脑脊液 D D 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 E E 偏瘫偏瘫C C查找图中共有几张脸？查找图中共有几张脸？
