1、*疾控中心糖尿病防治指南*疾病预防控制中心地慢科疾病预防控制中心地慢科n糖尿病的概述n糖尿病的诊断与分型n糖尿病的预防n糖尿病的控制目标和治疗路径n糖尿病相关并发症n2型糖尿病患者健康管理服务规范目录2定义p糖尿病是一组以高血糖为特征的常见的代谢疾病群p高血糖是由于胰岛素分泌不足和/或作用不足所致；p慢性高血糖可导致各种器官尤其眼、肾、神经、心及血管损害，引起功能不全或衰竭；p遗传及环境因素共同参与了发病过程。糖尿病概述3分型p1型糖尿病 绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病过程，由T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起细胞破坏和功能衰竭，体内胰岛素分泌不足进行性加重导
2、致糖尿病。1型糖尿病常见于青少年。p 2型糖尿病 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。95%以上糖尿病患者都是2型糖尿病，多见于成人，常在40岁以后起病。糖尿病概述4p目前我国儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，但2型糖尿病表现出明显的上升趋势，分型包括n1型糖尿病：为免疫介导性和特发性n2型糖尿病n成年起病的青少年糖尿病（MODY）：特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传n其他类型糖尿病：包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病儿童和青少年糖尿病的主要类型56糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（
3、2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1糖代谢状态分类WHO 199961型糖尿病A免疫介导性B特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A胰岛细胞功能遗传性缺陷B胰岛素作用遗传性缺陷C胰腺外分泌疾病D内分泌疾病E药物或化学品所致的糖尿病F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G不常见的免疫介导性糖尿病H其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类WHO 19997p诊断标准的设定n 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果n 采用WHO（1999年）糖尿病
4、诊断标准n 目前不推荐在我国采用糖化血红蛋白HbA1c诊断糖尿病p糖尿病漏诊率n 指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高n 建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查n 理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定8诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）葡萄糖负荷后2 h血糖11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的诊断标准9注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中
5、任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）2型糖尿病防治中三级预防概念一级预防目标 预防2型糖尿病的发生二级预防目标 在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防目标 延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率，并改善患者的生存质量10不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量受损或合并空腹血糖受损）的危险因素家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境一级预防策略2型糖尿病的高危因素11一级预防
6、策略成人中糖尿病高危人群的定义(1)年龄40岁(2)有糖调节受损（IGR）史(3)超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）(4)静坐生活方式(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史(6)有巨大儿（出生体重4kg）生产史或妊娠糖尿病（GDM）史的妇女(7)高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或正在接受降压治疗(8)血脂异常HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）、TG2.22mmol/L（200ng/dl），或正在接受调脂治疗(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者(10)有一过性类固醇糖尿病病史者(11)
7、多囊卵巢综合症（PCOS）患者(12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者12二级预防策略血糖控制：对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生13三级预防策略血糖控制：年龄较大、病程较长和已发生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标选择上采用个体化策略血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：对年龄较大、病程较长和已经发生了心血管疾病的
8、2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制基础上采取降压、调脂（主要降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，减少糖尿病微血管病变的发生风险14降糖药物的疗效比较15干预HbA1c降低（）生活方式1-2二甲双胍1.5胰岛素1.5-2.5磺脲类1.5TZDs(胰岛素增敏剂)0.5-1.4糖苷酶抑制剂0.5-0.8Exenatide（GLP1类似物）0.5-1.0格列奈类1-1.5Pramlintide（胰淀粉样多肽类似物）0.5-1.0中国 2 型糖尿病综合控制目标16检测指标目标值血 糖*（mmol/L）空 腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血 压（mmHg
9、）1.0 女性1.3TG甘油三酯（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8体重指数（BMI,kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动p运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的
10、体育运动p中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡p每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善p运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划p记录运动日记，有助于提升运动依从性p养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中p运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗原则20p运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作
11、用的激素分泌增多，血糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控制糖尿病病情十分不利p若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动p活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物，以免发生低血糖运动治疗注意事项21222型糖尿病高血糖治疗路径22一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1 受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每
12、日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C7.0mmol/L，则进入下一步治疗23新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断 型糖尿病患者HbA1c9mmol/L或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或23诱因预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量未按时进食，或进食过少患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备运动量增加运动前应增加额
13、外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒严重低血糖或反复发生低血糖应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标低血糖诱因和预防对策2425糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)25定义DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现诱因急性感染、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、胰岛素不适当减量、突然中断治疗、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激临床表现主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜
14、睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）进一步发展：严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷晚期：各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷实验室检查尿糖、尿酮体：阳性或强阳性血酮体3.0 mmol/L血糖16.733.3mmol/L，超过33.3mmol/L多伴有高渗性高血糖状态或肾功能障碍血钾治疗前高低不定；血尿素氮和肌酐轻、中度升高，一般为肾前性诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性诊断为DKA：尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿26p单有酮症者，仅
15、需补充液体和胰岛素治疗pDKA需要积极治疗n 胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kgh)第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂量可加倍 每12h测定血糖，调整胰岛素用量 血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.050.10U/(kgh)n 补液：先快后慢n 纠正电解质紊乱和酸中毒 钾5.2mmol/L可静脉补钾 血pH6.9时，补碱至7.0以上n 去除诱因和治疗并发症p预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗DKA的治疗和预防26中华医学会糖尿病学分会.
16、中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿27妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠27在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病妊娠期糖尿病的诊断标准75gOGTT血糖（mmol/L）空腹5.1服糖后1h10.0服糖后2h8.5注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿28糖尿病管理五方面内容低血糖医学营养治疗运动治疗药物治疗糖尿病的教育和管理2829糖尿病的教育和管理血糖监测糖化血红蛋白HbA1c监测自我血糖监测(SMBG)pHbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方
17、案的重要依据之一n 在治疗之初建议每3个月检测1次，达到治疗目标可每6个月检查1次n 对于患者贫血和糖化血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c 检测结果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制p自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动p是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段p自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用p采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法2930时间点适用于餐前血糖监测注射基础、餐时或预混胰岛素的患者餐后血糖监测注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者，在其空腹
18、血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后血糖的治疗睡前血糖监测注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者夜间血糖监测用于了解有无夜间低血糖时应及时监测血糖随时血糖监测出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖糖尿病的教育和管理自我血糖监测时间点3031p 1.服务对象 辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者。p 2.服务内容 2.1.筛查 2.2.对工作中发现的 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2.3.随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血
19、糖检测，至少进行4次面对面随访2型糖尿病患者健康管理服务规范31 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随
20、访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范32 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范332.3.分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增
21、加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范342型糖尿病患者健康管理服务规范p2.4.健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔
22、、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。35362型糖尿病患者健康管理服务规范36p2.5.服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加
23、强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。2023-1-122型糖尿病患者健康管理服务规范p2.6.考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标。）（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。38谢谢 谢！谢！
