1、重症心力衰竭诊治新进展重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策与急诊救治对策首都医科大学附属北京同仁医院 急诊科 傅 研前言前言急性心力衰竭急性心力衰竭是一种伴有心输出量是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组毛细血管楔压增加和组织充血的临床综合征织充血的临床综合征预后极差，急性心衰预后极差，急性心衰5 5年死亡率年死亡率60%,60%,急性肺水急性肺水肿院内死亡率达肿院内死亡率达12%12%，1 1年死亡率达年死亡率达40%40%急性心力衰竭合并症与死亡率急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多合并症多,治疗难度大治疗难度大 冠心病冠心病 57 心肌梗死心肌梗死
2、35 高血压高血压 74 高血脂高血脂/血脂紊乱血脂紊乱 36 房颤房颤 31 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 30 糖尿病糖尿病 44 COPD/哮喘哮喘 31 病死率居高不下病死率居高不下院内死亡率院内死亡率 3.9%3.9%(住院住院6 6天内天内)出院后再住院率出院后再住院率 3030天内天内 2020 6 6个月内个月内 5050平均再住院间隔平均再住院间隔 2.52.5月月NYHA NYHA 级级1 1年死亡率年死亡率 5050 急性心衰发病特征急性心衰发病特征来势凶猛来势凶猛,发展迅速发展迅速;常伴极度烦躁常伴极度烦躁;极易引起呼吸衰竭而致极易引起呼吸衰竭而致死死;常规治疗病死率高
3、：常规治疗病死率高：70.6%78.1%;急诊及时、准确救治是急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预挽救生命关键并影响预后。后。可疑可疑AHF的评估的评估Abnormal ECG?Abnormal ECG?Abnormal blood gasses?Abnormal blood gasses?X-ray congestionX-ray congestionNatriuretic peptidesNatriuretic peptidesKnown heart disease or chronic HFKnown heart disease or chronic HFConsider pulmo
4、nary diseaseConsider pulmonary diseaseNoYesEvaluate by echocardiographyEvaluate by echocardiographyHeart failure confirmedHeart failure confirmedNormalAbnormalPlan treatment strategyPlan treatment strategyAssess type,severity and aetiology Assess type,severity and aetiology using selected investigat
5、ionsusing selected investigationsAsssess symptoms and signs临床表现及危险评估临床表现及危险评估SymptomsDyspnea at rest or on exertionReduction in exercise capacityOrthopneaParoxysmal nocturnal dyspnea or nocturnal coughEdema ascites or scrotal edema Less specificPresentations of HFEarly satiety,nausea and vomiting,ab
6、dominal discomfortWheezing or coughUnexplained fatigueConfusion/delirium临床表现及危险评估临床表现及危险评估Cardiac AbnormalitySignElevated cardiac fillingPressures and fluidoverloadCadiac enlargementElevated jugular venous pressureS3 gallopRalesHepatojugular refluxAscitesEdemaLaterally displaced or prominent apical
7、impulseMurmurs suggesting valvular dysfunction临床表现及危险评估临床表现及危险评估AHF的辅助检查v ECG:all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration,especially when ejection fraction(EF)500pg/mL时，时，HF的可能性极大，阳性预测值达的可能性极大，阳性预测值达90%v BNP检测有很好的阴性预测价值，检测有很好的阴
8、性预测价值，BNP100pg/mL时，时，HF的的可能性极小，阴性预测值达可能性极小，阴性预测值达90%v 对于确诊的对于确诊的HF患者，患者，BNP还可以协助判断预后还可以协助判断预后欧欧洲心血管洲心血管杂杂志明确建志明确建议议BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP用于诊断用于诊断HFHF2008ESCBNP&pro-BNP的影响因素BNP与预后 AHF的辅助检查v超声心动图 评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷;超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确 超声心动图对评价
9、AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的I类推荐，证据水平C级超声心动图超声心动图BNP/NT-proBNP2008ESC对于不清楚是否由对于不清楚是否由HF导导致的呼吸困难的患者，应致的呼吸困难的患者，应测定测定BNP或或NT-proBNP的的浓度浓度(2009ACC/AHA)心力衰竭预后危险因素心力衰竭预后危险因素 临床参数（老龄、多病共存、临床参数（老龄、多病共存、高高NYHA分级、低分级、低BMI）实验参数（肾功能不全指标、实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高高BNP/NT-proBNP）超声心动图参数（低超声心动图参数（低EF%、心室扩大、
10、左室肥厚）心室扩大、左室肥厚）心肺运动实验参数（最大耗氧心肺运动实验参数（最大耗氧 量量-PVO2减低、体重校正减低、体重校正PVO2 减低、实测减低、实测/预计预计PVO2百分比减百分比减低、低、VE/VCO2增高）增高）急性失代偿心衰风险评估急性失代偿心衰风险评估&危险分层危险分层 3项最强的独立预测因素，即入院时项最强的独立预测因素，即入院时 1)BUN15.35mmol/L 2)SBP18mmHg)(18mmHg)进行血流动力学分级进行血流动力学分级 组的死亡率为组的死亡率为2.2%2.2%，组为组为10.1%10.1%，组为组为22.4%22.4%，组为组为55.5%55.5%AHF
11、分级与危险评估分级与危险评估FORRESTER分级分级 根据临床和血流动力学分为四组根据临床和血流动力学分为四组 图 1 组组织织 低低灌灌注注 3 3.5 5 H H-H H-正正常常灌灌注注 3 3 C C-C C-正常 利利尿尿剂剂 2 2.5 5 血血管管扩扩张张剂剂：N NT TG G,硝硝普普钠钠 轻轻度度低低灌灌注注 2 2.2 2 2 2 H H-H H-C C-C C -严严 重重 1 1.5 5 补补 液液 正正常常血血压压：血血管管扩扩张张剂剂 低低灌灌注注 血血压压降降低低：正正性性肌肌力力药药或或升升压压药药 1 1 0 0.5 5 0 0 5 5 1 10 0 1
12、15 5 2 20 0 2 25 5 3 30 0 3 35 5 4 40 0 Forrester et al.18 AmJCardiol1977;39:137 PCWP mmHg 肺肺充充血血 低低血血容容量量 -轻轻度度-重重度度 低低血血容容性性休休克克 正正常常 肺肺水水肿肿 心心源源性性休休克克 AHF分级与危险评估分级与危险评估v“临床严重性临床严重性”分级分级:根据末梢循环根据末梢循环(灌注灌注)和肺部听诊和肺部听诊(充血的表现充血的表现)进行临床严重性分进行临床严重性分级。分为级。分为 级级(A(A组组)()(皮肤干、温暖皮肤干、温暖)级级(B(B组组)()(皮肤湿、温暖皮肤湿
13、、温暖)级级(L(L组组)()(皮肤干冷皮肤干冷)级级(C(C组组)()(皮肤湿冷皮肤湿冷)评估后住院推荐评估后住院推荐v AHFAHF的患者有下列情况时的患者有下列情况时考虑考虑住院治疗住院治疗 恶化性的充血恶化性的充血 体重增加体重增加5Kg5Kg以上以上(可无呼吸困难可无呼吸困难)典型表现典型表现 肺循环或体循环充血的症状和体征肺循环或体循环充血的症状和体征 可无体重增加可无体重增加 主要电解质紊乱主要电解质紊乱 伴随疾病伴随疾病 肺炎、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、提示肺炎、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、提示TIATIA或中风的症状或中风的症状 反复触发植入型自动复律除颤器（反复触发植入型自动
14、复律除颤器（ICDICD）者）者 以前有体循环或肺循环淤血的症状和体征但未诊断为心衰以前有体循环或肺循环淤血的症状和体征但未诊断为心衰 strength of evidence=Cstrength of evidence=C急性心衰新观急性心衰新观念念&AHFAHF的临床分类的临床分类 新发的新发的AHFAHF（既往无明确的心功能不全病史）（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHFCHF）急性失代偿（）急性失代偿（ADHFADHF）&急性心衰的治疗分期急性心衰的治疗分期 紧急治疗期紧急治疗期 院内稳定治疗期院内稳定治疗期 出院前规划期出院前规划期 长期治疗期长期治疗期20
15、08ESCImmediate(ED/ICU/CCU)Improve symptomsRestore oxygenationImprove organ perfusion and haemodynamicsLimit cardiac/renal damageMinimize ICU length of stayIntermediate(in hospital)Stabilize patient and optimize treatment strategeInitiate appropriate(life-saving)pharmacological therapyConsider device
16、 therapy in appropriate patientsMinimize hospital length of stayLong-term and pre-discharge managementPlan follow-up strategyEducate and initiate appropriate lifestyle adjustmentsProvide adequate secondary prophylaxisPrevent early readmissionImprove quality of life and survival2008ESC AHF即刻治疗目标即刻治疗目
17、标急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸
18、中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗1AHF的治疗的治疗镇静剂镇静剂利尿剂利尿剂扩血管扩血管药物药物强心剂强心剂ACEI ARB受体阻滞剂受体阻滞剂吸氧吸氧病例病例1 患者孔某，男，患者孔某，男，75岁岁 主诉：间断心前区疼痛主诉：间断心前区疼痛10年，劳力性呼吸困难年，劳力性呼吸困难1年，加年，加重重1日伴端坐呼吸。日伴端坐呼吸。现病史：患者于现病史：患者于10年因过度劳累出现心前区疼痛，为年因过度劳累
19、出现心前区疼痛，为阵发性，持续数分钟可自行缓解，曾于我院行冠脉阵发性，持续数分钟可自行缓解，曾于我院行冠脉CT提提示冠脉多支病变，未予干预，后规律口服阿司匹林等药示冠脉多支病变，未予干预，后规律口服阿司匹林等药物治疗。物治疗。1年前出现劳力性呼吸困难，年前出现劳力性呼吸困难，1日来症状加重于日来症状加重于夜间出现突发性呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量夜间出现突发性呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰，发绀、倦怠、四肢冷。我院急诊就诊。粉红色泡沫痰，发绀、倦怠、四肢冷。我院急诊就诊。病例病例1 1 既往史：既往史：2型糖尿病史型糖尿病史20年，应用胰岛素强化治疗年，应用胰岛素强化治疗
20、5年，血年，血糖控制不佳。高血压病史糖控制不佳。高血压病史8年，血压最高年，血压最高190/80mmHg，未规律服药。未规律服药。查体：查体：体温体温36.8，脉搏，脉搏132次次/分，呼吸分，呼吸22次次/分分,血压血压180/70mmHg。急性病容，被动体位，喘息状态急性病容，被动体位，喘息状态 双肺满布哮鸣音及中水泡音双肺满布哮鸣音及中水泡音 心界向左下偏大，心音低钝，心率心界向左下偏大，心音低钝，心率132次次/分分,心尖部可闻第三心音心尖部可闻第三心音奔马律及收缩期杂音奔马律及收缩期杂音 腹软，肝脾未触及腹软，肝脾未触及 双下肢水肿（双下肢水肿（+）病例病例1 1&辅助检查：辅助检查
21、：心肌酶心肌酶(-)、TnT 0.1ng/ml，PaO2 62.9mmHg，PaCO2 28.7mmHg，SaO2 93.3%BNP1375pg/ml ECG:V1-V6 ST-T压低压低 T波倒置。波倒置。UCG:提示左室扩大，室壁运动弥漫减低，左室收缩功能提示左室扩大，室壁运动弥漫减低，左室收缩功能减低，二尖瓣关闭不全（中减低，二尖瓣关闭不全（中-重度）重度）,LVEF35%。v床旁胸片提示床旁胸片提示肺水肿，右侧肺水肿，右侧肋膈角不清，肋膈角不清，胸腔积液可能胸腔积液可能性大，心影增性大，心影增大。大。病例病例1 1病例病例1 1 诊断诊断心力衰竭（心力衰竭（stage D)心功能心功能
22、级级冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病高血压病3级级 极高危组极高危组2型糖尿病型糖尿病 冠心病、高血压性心脏病冠心病、高血压性心脏病HF&诊疗程序诊疗程序存在冠心病、急性冠脉综合征、陈旧心肌梗塞或高存在冠心病、急性冠脉综合征、陈旧心肌梗塞或高血压病史；血压病史；具有左心衰或全心衰的临床表现；具有左心衰或全心衰的临床表现；HF的客观依据的客观依据 异常心电图，胸片肺淤血，床旁异常心电图，胸片肺淤血，床旁UCG EF40%，LVEDV增大、血浆增大、血浆BNP水平增高；水平增高；判断血压、心率、血氧状态、水钠潴留状态，评价判断血压、心率、血氧状态、水钠潴留状态，评价血糖，血
23、清肌酐、钾、钠离子水平；血糖，血清肌酐、钾、钠离子水平；冠心病、高血压性心脏病冠心病、高血压性心脏病HF 本例患者特点及治疗重点?通气方式的选择？冠心病、高血压性心脏病冠心病、高血压性心脏病HF&特征性表现：特征性表现：伴随血压增高突发性或难以缓解的持续性呼吸困伴随血压增高突发性或难以缓解的持续性呼吸困难难&治疗治疗 氧疗（无创通气）氧疗（无创通气）镇静镇静（吗啡）（吗啡）扩张血管联合利尿剂扩张血管联合利尿剂 （硝普钠减轻前后负荷）（硝普钠减轻前后负荷）无创通气无创通气NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑患者中应该尽早考虑能够改善
24、包括呼吸困难在内的临床症状能够改善包括呼吸困难在内的临床症状NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷可以改善左室功能，减轻左室后负荷2008ESCCPAP与与BiPAPNIPPV降低死亡率与插管率降低死亡率与插管率吗啡吗啡&诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。&吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重，必要时可重复
25、这一剂量。复这一剂量。监测呼吸。监测呼吸。常见恶心，可能需要止吐。常见恶心，可能需要止吐。注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞或二氧化注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞或二氧化碳潴留碳潴留血管扩张剂血管扩张剂2009ACC/AHA CLASS a，Level C2008ESC2010中国中国建议在无（低血压症状、收缩压建议在无（低血压症状、收缩压0.12s ST-T改变改变 超声心动图示：全心扩大、室壁运动普遍超声心动图示：全心扩大、室壁运动普遍 减低、二尖瓣及三减低、二尖瓣及三尖瓣关闭不全尖瓣关闭不全(重度重度)，主动脉瓣关闭不全（中度）左室收缩功，主动脉瓣关闭不全（中度）左室收缩功能
26、减退能减退，LVEF25%。病例病例2病例病例2 胸片：左肺野透胸片：左肺野透亮度减低，右侧亮度减低，右侧水平裂增厚，双水平裂增厚，双肺陈旧性病变，肺陈旧性病变，心影增大，建议心影增大，建议超声检查除外心超声检查除外心包积液。包积液。病例病例2诊断诊断扩张性心肌病扩张性心肌病 全心衰竭全心衰竭 心功能心功能级（级（stage D）心律失常心律失常 心房颤动心房颤动慢性肾功能不全慢性肾功能不全 氮质血症期氮质血症期低蛋白血症低蛋白血症电解质紊乱电解质紊乱 低钠、低氯血症低钠、低氯血症治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)纠正
27、顽固的低蛋白血症纠正顽固的低蛋白血症 间断补充白蛋白间断补充白蛋白积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整）积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整）监测电解质监测电解质.正性肌力药正性肌力药 如患者院外长期口服呋噻米及螺内酯如患者院外长期口服呋噻米及螺内酯40mg/QD 急诊治疗过程中利尿剂的初始治疗措施应为？急诊治疗过程中利尿剂的初始治疗措施应为？20mg 40mg 80mg 120mg 利尿剂如何应用？利尿剂如何应用？治疗治疗纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)纠正顽固的低蛋白血症纠正顽固的低蛋白血症呋噻米呋噻米600mg持续静脉泵持续静脉泵,根据利尿反应，根
28、据利尿反应，监测血浆监测血浆K+,Na+和肾功能，注意补钾和肾功能，注意补钾（每天一次）（每天一次）多巴酚丁胺用于增加心输出量。从多巴酚丁胺用于增加心输出量。从50g/min开始输注，无需给予负荷量。根据症状，利尿反应或开始输注，无需给予负荷量。根据症状，利尿反应或血流动力学调整速度血流动力学调整速度;增加到增加到200g/min12小时左右尿量小时左右尿量由由10ml/h增加增加至至150ml/h一周内浮肿逐渐消退一周内浮肿逐渐消退血浆肌酐降至血浆肌酐降至175umol/L临床症状改善临床症状改善利尿剂利尿剂临床应用：临床应用：利尿剂用于体循环容量负荷过重的利尿剂用于体循环容量负荷过重的AH
29、F患者患者 给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHFAHF患者患者应
30、首选应用应首选应用 2008ESC Class I，level B正性肌力药正性肌力药&适应证适应证 用于周围循环血液灌注不足用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全低血压、肾功能不全),不论不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者张剂，但效果不佳的患者 CLASS a，Level C潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，应谨慎应用潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，应谨慎应用心动过速所致的心力衰竭，如心动过速所致的心力衰竭，如受体阻滞剂不能满意控受体阻滞剂不能满意控制快速房颤制快速房颤在在AHF病程中病程中,严格
31、控制心室率能改善心力衰竭的症状严格控制心室率能改善心力衰竭的症状正性肌力药正性肌力药长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有HF症状且症状且LVEF 降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者病情仍不稳定的终末期心衰患者CLASS，Level C对于存在重度心脏收缩功能不全、对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者低血压及低心输出量的患者无论有无论有无充血性表现，无充血性表现，可静脉使用正性肌力药物可静脉使用正性
32、肌力药物（如多巴胺、（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力多巴酚丁胺或米力农）农），以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。若无器官灌注降低的证据，若无器官灌注降低的证据，不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中使用静脉正性肌力药物使用静脉正性肌力药物2009ACC/AHA2009ACC/AHACLASS b，Level CCLASS，Level B2009ACC/AHA指南AHF推荐定期监测的项目推荐定期监测的项目FrequencyValueSpecificsAt least dailyFluid intakeand outp
33、utMore than dailyVital signsAt least dailyAt least dailySymptomsOrthopnea Paroxysmal nocturnal dyspneaNocturnal coughDyspneaFatigueAt least dailyElectrolytesPotassium SodiumAt least dailyRenal functionBUN Serum creatinineAt least dailyWeightDetermine after voiding in the morningAccount for possible
34、increased food intake due to improved appetiteAt least dailyFluid intakeand outputVital signsIncluding orthostatic blood pressureAt least dailyEdemaAscitesPulmonary ralesHepatomegalyIncreased jugular venous pressureHepatojugular refluxLiver tendernessStrength of Evidence=CNqEI6ry*+dA6+Uu%aywCVlojIHB
35、WO-74WO(NhrcXm&KutIeoPfI9XtuYtRH+tBVdgZ8rTtLeL&lh*BLOGoaH#qX(zd!gMGt$o#gDL9#1qfsXrA(hP2vKrR63w0Dc7SOmB9LDzyUbv&dGp-uFZKpFbAfdFevrb$WfKSLEk2)M)Q3UACXaHWE0fXh0ysO(61uBaumm#uStr0Yg39ar8rr!F$qTQrni#08It16SSS4&nfEYk5ci2Ac(tRQUTxevF&sw!+0(R0fHro5VwxDqR&b2jfoaufrWw+syi0NWGpHYH4g62q3*NdF2pWWjfcC0b8Z)w7gsL5W
36、CxLb8GoeHwFyLZbA!AkeEU5Uzr9*qfOa%f-!4qto&E2tFR%ys3pwhPaI*PkQ0#kQrh6Uj+5vH#zPVZo7vVx+wVV8gluaeb+4-qml+VEe7Pj+JIOj+LXjv-5NS6OPI9RJY)G%wG8)5k8N1QqwloBnqJoiz0cKLIFaUe8Rl&tcQHOBe*$0DSf6-nD1i4VSReDOW-LZ%9G*8q9lwFfEsUwpX1g2Gn5692aZ2obL-*yvvnIM)Uf9tqQaUxCSd33*MK!#sey56FT0lJ4XmPh*(m9&-yliCsyal$*2oUhrCsACP%Rj
37、(2SfZYTbxylx7gJXxI%7E#18c25*JKi(qFDDejqyhjTUK5HpuXMU15fSDwaYP#m-L3S%z30LfY#+nljbSz3cmbe2rF%3o2zPG&%T*)!)y*uUlL3s6h%Fy+)gh*iDN89EWuJ(9-Y6KJLvYIDz95l2ue1OlyOQGZfJuIYZ2!MZEfSvA-qGzg6ktc)5Zzg+bCsPtj(FuUotWPf95D2R9wXN&4DHPSn1zp&Jaxc82%wk1B&8XMgmbyzQwSEWYG&3zu1+fJZF-kGj68K83QRdLEEs0ft-SjeF7pDxQwV*I3Y407$6
38、mdeSx+6RjGL8dz&w6PPj4q)KrrB$eT$blp-gGutbzD6nU1Kz1Hl8bwWDzR4zr+k8$QRCBuHZC-1b)!HixiCxB#p0u)p8)-zllgwl9$YDGLH1iE9tMU16kSnxiRZJc!+wqctiWIA3CNZ!vg3r5BBC0JM)Nry9pU61PySDXytW0SnN9IYxo*mv-Y1r8u47mBQW3tf2Di5g(hwCY2&RfNbz4-tXS&vcA5vjjM-zrcU$+ayvBlf%VvYimNX(1AwTsuWm3F%izOflPmCgJbo1sHyY6xjBGU65$UDNu694vYM&9)zv
39、+X2mIG(dMsGESVPej)w(FX0RnbgVx#8bMX22n6mArAHD)1Fs*L!8H9ZyoDjWr%9RS&YTIsZj2l7I!Q+$4)mPeCsB0QDehH3oQ2rVYHu6wCEaItgu$wFJ6yLdB1)$RJuQ8nBuV5p)3b-H)hQqvg4!F!V#s&!T&4pFzLe4+qATvF-8s*$bBsR4(yEHm#FiASf7)jNfjnKbq-L$dD5MV%B&+s%QOxhXq7B)TFr$dhaAam5SP0wFYYl3LE2MDB15Db333)ATC+Zr(+yIt&Pm*w8O&6jRESA0fZuIIW5Z#AX%Ha9M
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