1、中国医学科学院中国医学科学院 肿瘤医院肿瘤医院泌尿外科泌尿外科 李长岭李长岭2010年年CSCO年会年会2010年年CSCO年会年会是老年男性常见的恶性肿瘤是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位我国抽样调查显示发病率明显上升我国抽样调查显示发病率明显上升 北京：北京：19851987年人口调整发病率年人口调整发病率2.41/10万万 19931997年上升至年上升至7.9/10万万 上海：上海：2002年市前列腺癌标化发病率年市前列腺癌标化发病率11.5/10万万 成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤中国试点市、县恶
2、性肿瘤的发病与死亡.第一卷（19881992）2001年中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第二卷（19931997)2006年全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6前列腺癌流行病学概述前列腺癌流行病学概述2010年年CSCO年会年会我国部分主要城市前列腺癌发病率变化我国部分主要城市前列腺癌发病率变化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.62010年年CSCO年
3、会年会前列腺癌筛查有无生存获益前列腺癌筛查有无生存获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展激素难治性前列腺癌的治疗进展 前列腺癌诊治中的几个热点问题前列腺癌诊治中的几个热点问题2010年年CSCO年会年会2010年年CSCO年会年会美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势Cancer Statistics,2009.CA Cancer J Clin 2009;59;225
4、.2010年年CSCO年会年会美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010.CA:A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;702010年年CSCO年会年会 筛查方法筛查方法 血清前列腺特异抗原（血清前列腺特异抗原（PSAPSA）直肠指诊（直肠指诊（DRE)DRE)各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致Canadian Task
5、Force on Preventive Health Care(CTFPHC)DRE and PSA tests not recommended for General populationAmerican Academy of Family Physicians(AAFP)No published guidelines American College of Physicians-American Society of Internal Medicine(ACP-ASIM)Physicians describe potential benefits andharms of screening
6、,listen to patients concerns,then individualize decision AAmerican UrologicalAssociation(AUA)Offer annual DRE and PSA screening,at age 50,to men who have 10-y ife中华医学会泌尿外科分会中华医学会泌尿外科分会50岁以上有下尿路症状的男性应筛查岁以上有下尿路症状的男性应筛查前列腺癌筛查现状前列腺癌筛查现状2010年年CSCO年会年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验试验 方法：方法：766937
7、6693名男性名男性,筛查组筛查组3834338343例，对照组例，对照组3835038350例例 筛查组每年一次筛查组每年一次PSA(6PSA(6年年)及及DRE(4DRE(4年年),),对照组随诊对照组随诊 随诊第随诊第7-107-10年年 结果：结果：筛查组筛查组PCaPCa发生率发生率116/10116/10万人年万人年,对照组对照组95/1095/10万人年万人年 筛查组筛查组PCaPCa确诊例数比对照组多确诊例数比对照组多22%22%两组两组PCaPCa死亡率都很低，无显著差别死亡率都很低，无显著差别PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian
8、 肿瘤筛查肿瘤筛查-NCI Mortality results froma randomizedprostate-cancer screening trial Andriole GL,et al.N Engl J Med.2009;360:1310-13192010年年CSCO年会年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验试验结论：结论：PSAPSA联合联合DREDRE筛查并未降低筛查并未降低PcaPca死亡率死亡率2010年年CSCO年会年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验试验 方法：方法：182000名
9、男性，分为筛查组和对照组名男性，分为筛查组和对照组 筛查组每年检查筛查组每年检查1次次PSA，随访，随访8.8年年 结果：结果：筛查组筛查组PCa累积发病率为累积发病率为8.2%，对照组为，对照组为4.8%筛查组筛查组214人死于人死于PCa，对照组为，对照组为326人人 PSA筛查可使筛查可使PCa死亡风险降低死亡风险降低20%筛查筛查1410人、治疗人、治疗48个患者才减少一个个患者才减少一个 PCa患者死亡患者死亡 Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study Schrder FH,et al.
10、N Engl J Med.2009;360:1320-1328.2010年年CSCO年会年会结论：结论：PSAPSA筛查可使筛查可使PcaPca死亡率降低死亡率降低20%20%，但增加了过度诊疗。，但增加了过度诊疗。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验试验2010年年CSCO年会年会 方法方法：20000名男，筛查组每名男，筛查组每2年查年查1次次PSA、对照组随访、对照组随访 结果：结果：14年时筛查组年时筛查组PCa累积发病率累积发病率12.7%，对照组，对照组8.2%筛查组死亡风险为筛查组死亡风险为0.5%，对照组对照组0.9%，降低，降低0.
11、4%结论：结论：筛查降低筛查降低Pca死亡率约死亡率约50，但增加了过度诊疗及，但增加了过度诊疗及 社会医疗成本社会医疗成本前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-瑞典瑞典Gteborg试验试验Mortality results from the Gteborg randomised populationbased prostate-cancer screening trial.Lancet Oncol.2010.72010年年CSCO年会年会American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Pr
12、ostate Cancer Update 2010.CA:A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70.20102010年年ACSACS前列腺癌早期筛查指南前列腺癌早期筛查指南建议：建议：要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定是否接受筛查是否接受筛查 应用应用PSAPSA联合或不联合联合或不联合DREDRE进行筛查进行筛查 PSA2.5ng/mlPSA2.5ng/ml时，应每年进行时，应每年进行1 1次筛查次筛查 PSAPSA2.5ng/ml2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每时，筛查
13、的时间间隔可延长到每2 2年一次年一次 PSA4ng/mlPSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检刺活检 2.5ng/mlPSA2.5ng/mlPSA4ng/ml4ng/ml，个体化的风险评估，是否应，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检行穿刺活检2010年年CSCO年会年会n 三项研究的结论不同三项研究的结论不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较 PLCO PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差 ERSPC ERSPC试验各中心标准不统一，统计学
14、显示筛查试验各中心标准不统一，统计学显示筛查 组的死亡风险仅轻度降低（组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04RR=0.8,P=0.04）n 需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益n 理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极n 应探索符合我国国情的筛查方式应探索符合我国国情的筛查方式小小 结结2010年年CSCO年会年会2010年年CSCO年会年会腹腔镜技术是腹腔镜技术是20世纪医学史上的里程
15、碑世纪医学史上的里程碑过去十余年中在外科各个领域迅速发展过去十余年中在外科各个领域迅速发展切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统腹腔镜技术简介腹腔镜技术简介2010年年CSCO年会年会腹腔镜在前列腺癌手术中的应用腹腔镜在前列腺癌手术中的应用 1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP 欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP 随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率
16、及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别 LRP对前列腺尖部的切除、性神经保留及尿道吻合 等更具有优势LRP：laparoscopic radical prostatectomyBove P,et al.J Urol J.2009，35(2):125-1372010年年CSCO年会年会适应症与开放性手术相同：适应症与开放性手术相同：肿瘤局限于前列腺包膜内（肿瘤局限于前列腺包膜内（T1T1T2T2期）期）PSA20ng/ml PSA20ng/ml Gleason Gleason评分评分77 前列腺重量前列腺重量80g7(Gleason7，PSA20ng/mL)PSA20ng/mL)，而局部早期前列腺癌
17、患者无明显受益，而局部早期前列腺癌患者无明显受益辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗Lancet Oncol,2006,7:472.Cancer Prostatic is,2007,10,872010年年CSCO年会年会 高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低 部分研究显示联合治疗能降低部分研究显示联合治疗能降低PSAPSA复发率，延长生存时间，复发率，延长生存时间，但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实联合治疗但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实
18、联合治疗较其他方式更好较其他方式更好辅助放疗联合内分泌治疗辅助放疗联合内分泌治疗Long term results of adjuvant hormonal therapy plus radiotherapy following radical prostatectomy for patients with pT3N0 or pT3N1 prostate cancer.Int J Urol,2004,11:397.2010年年CSCO年会年会 外科医生应努力降低切缘阳性的发生率外科医生应努力降低切缘阳性的发生率 正确诊断和评价切缘阳性正确诊断和评价切缘阳性 切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性
19、增加，影响预后切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后 切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索小小 结结2010年年CSCO年会年会2010年年CSCO年会年会 内分泌治疗一段内分泌治疗一段时间睾酮降至去势水时间睾酮降至去势水平、平、PSAPSA降至一定水降至一定水平停止治疗，根据肿平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治瘤发展行下一周期治疗，循环往复。疗，循环往复。间断内分泌治疗的概念间断内分泌治疗的概念2010年年CSCO年会年会主要目的：主要目的：延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激 素依赖性的时间，希望延长
20、患者生存期素依赖性的时间，希望延长患者生存期次要目的：次要目的：减少内分泌治疗的副作用减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用减少治疗费用为什么进行间断性内分泌治疗为什么进行间断性内分泌治疗2010年年CSCO年会年会LUCaP23.12肿瘤模型肿瘤模型 1 人前列腺癌细胞移植小鼠人前列腺癌细胞移植小鼠 阉割后小鼠的生存期阉割后小鼠的生存期 IHT 组组 239天天 CHT组组 185天天 Dunning R3327肿瘤模型肿瘤模型2 雄激素非依赖前列腺癌细胞移植于大鼠雄激素非依赖前列腺癌细胞移植于大鼠 乙烯雌酚治疗大鼠生存期乙烯雌酚治疗大鼠生存期 IHT 组组 359天天 CHT组组 331天天
21、1、Russo P,et al.Cancer Res.1987;47:5967-5971 2、Buhler KR,et al.Prostate,2000,43;63-68 IHT:间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗 CHT:持续内分泌治疗持续内分泌治疗间断内分泌治疗的动物模型研究间断内分泌治疗的动物模型研究间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究对象：研究对象：766766例局部晚期或转移前列腺癌患者例局部晚期或转移前列腺癌患者治疗方法：治疗方法：所有患者均接受所有患者均接受3 3个月的诱导治疗个月的诱导治疗 626626例例PSAPSA下降下降4ng/ml4
22、ng/ml或低于初始水平或低于初始水平80%80%的患者被随机分为的患者被随机分为ITHITH和和CTHCTH组组 两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗Fernando E,et al.Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer:results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol.2009，55(6):126
23、9-1277.间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究结果：研究结果：n IHTIHT组与组与CHTCHT组分别有组分别有127127及及107107例进展，分别有例进展，分别有170170及及169169例例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异(p=0.11(p=0.11及及p=0.21)p=0.21)n IHTIHT组因肿瘤死亡的患者多于组因肿瘤死亡的患者多于CHTCHT组（分别为组（分别为106106及及8484例例)CHT CHT组因心血管死亡患者多于组因心血管死亡患者多于IHTIHT组（分别为组（
24、分别为5252及及4141例例)n IHTIHT组患者的性功能障碍低于组患者的性功能障碍低于CHTCHT组组研究结论：研究结论：间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗Fernando E,et al.Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer:results from a randomised phase 3 study of th
25、e South European Uroncological Group Eur Urol.2009，55(6):1269-1277.2010年年CSCO年会年会停止治疗的标准不统一停止治疗的标准不统一 PSA0.2ng/mlPSA0.2ng/ml、PSA4.0ng/mlPSA4ng/mlPSA4ng/ml、PSAPSA升至升至10-20ng/ml10-20ng/ml、PSA20ng/mlPSA20ng/ml、PSAPSA升至治疗前的升至治疗前的1/21/2高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期与持续内分泌治疗相
26、比是否可延长患者生存期间断内分泌治疗治疗存在的问题间断内分泌治疗治疗存在的问题2010年年CSCO年会年会n间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比：患者的生存率无显著差别患者的生存率无显著差别 生活质量更好生活质量更好 治疗费用更低治疗费用更低n 停药及重新治疗的标准尚待研究停药及重新治疗的标准尚待研究n 高危患者是否可接受间断内分泌治疗高危患者是否可接受间断内分泌治疗小小 结结2010年年CSCO年会年会2010年年CSCO年会年会AIPC：androgen-independent prostate cancerHRPC：hormone refractory p
27、rostate cancer前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性 激素非依赖性前列腺癌激素非依赖性前列腺癌(AIPC)(AIPC)激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)(HRPC)激素非依赖性前列腺癌激素非依赖性前列腺癌平均平均1616个月个月一线激素治疗一线激素治疗二线激素治疗二线激素治疗前列腺癌内分泌治疗的转归前列腺癌内分泌治疗的转归2010年年CSCO年会年会HRPCHRPC的诊断须具备以下几个方面：的诊断须具备以下几个方面：血清睾酮值为去势水平血清睾酮值为去势水平 间隔间隔2 2周连续周连续3 3次次PSAPSA升高升高 抗
28、雄激素撤退治疗抗雄激素撤退治疗4 4周以上周以上 二线内分泌治疗期间二线内分泌治疗期间PSAPSA进展进展 骨或软组织转移病变进展骨或软组织转移病变进展激素难治性前列腺癌的诊断标准激素难治性前列腺癌的诊断标准2010年年CSCO年会年会以内分泌治疗为基础的综合治疗以内分泌治疗为基础的综合治疗内分泌治疗内分泌治疗 应用应用LHRHLHRH或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平化疗化疗 泰索帝、米托蒽醌泰索帝、米托蒽醌生物学治疗及其它治疗生物学治疗及其它治疗 生物靶向治疗、肿瘤疫苗生物靶向治疗、肿瘤疫苗激素难治性前列腺癌的治疗激素难治性前列腺癌的治疗2010年年C
29、SCO年会年会激素难治性前列腺癌的化疗激素难治性前列腺癌的化疗1、Tannock et al.N Engl J Med.2004.2、Petrylak et al.N Engl J Med.2004.一线化疗方案：一线化疗方案：以泰索帝为基础的联合化疗方案以泰索帝为基础的联合化疗方案 TAX327 TAX327 临床试验临床试验1 1 SWOG99-16 SWOG99-16 临床试验临床试验2 2二线化疗方案：二线化疗方案：米托蒽醌米托蒽醌三线化疗方案：三线化疗方案：吉西他滨吉西他滨 延长患者生存期延长患者生存期2-2.52-2.5个月个月肿瘤疫苗治疗激素难治性前列腺癌肿瘤疫苗治疗激素难治性前
30、列腺癌 PAP具有高度的前列腺组织特异性 将PAP基因与GM-CSF基因融合 转录出高免疫原性融合蛋白PAP2024 自体树突细胞负载PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015)将肿瘤疫苗接种于患者PAP:PAP:前列腺酸性磷酸酶前列腺酸性磷酸酶GM-CSF:GM-CSF:粒细胞粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子2010年年CSCO年会年会Small.Presented at 2006 ASCO MeetingProvengeTM（APC8015）的作用机理的作用机理2010年年CSCO年会年会APC8015APC8015治疗治疗HRPCHRPC的的期临床试验期临
31、床试验(D9910(D9910）与安慰剂相比，与安慰剂相比，APC8015APC8015延长患者生存期延长患者生存期3.93.9个月个月Small.Presented at 2006 ASCO Meeting2010年年CSCO年会年会APC8015APC8015治疗治疗HRPCHRPC的的期临床试验期临床试验(D9910(D9910）毒副反应较轻，所有患者均可良好耐受治疗毒副反应较轻，所有患者均可良好耐受治疗2010年年CSCO年会年会20102010年年5 5月美国月美国FDAFDA批准了批准了ProvengeProvenge用于激素难用于激素难治性前列腺癌的临床治疗治性前列腺癌的临床治疗
32、为为HRPCHRPC提供了一种新的治疗方法，疗效较传统提供了一种新的治疗方法，疗效较传统的疗法有所提高，副作用明显降低的疗法有所提高，副作用明显降低成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗APC8015治疗激素难治性前列腺癌治疗激素难治性前列腺癌2010年年CSCO年会年会治疗靶点治疗靶点靶向药物靶向药物临床试验临床试验疗效评价疗效评价内皮素受体内皮素受体ABT-627(AtrasentanABT-627(AtrasentanTM)-降低临床进展率降低临床进展率生长因子受体生长因子受体Trastuzumab(Herceptinrastuzumab(Hercept
33、inTM)2C42C4（PertuzumabTM）/无显著疗效无显著疗效ZD1839 ZD1839（IressaIressaTM）-PSAPSA上升速率减慢上升速率减慢Imatinib(GleevecImatinib(GleevecTM)/部分患者部分患者PSAPSA稳定稳定PTEN/AktPTEN/Akt通路通路PS341(BortezomibPS341(BortezomibTM)少数患者少数患者PSAPSA下降下降VEGFVEGFBevacizumab(AvastinBevacizumab(AvastinTM)/联合多西紫杉醇联合多西紫杉醇 RR 50%Thalidomide(Thalid
34、omide(反应停反应停TM)-联合多西紫杉醇延长生存期联合多西紫杉醇延长生存期2个月个月BAY43-9006(SorafenibBAY43-9006(SorafenibTM)RR4.8%SD35%个别患者骨转移消失个别患者骨转移消失诱导分化凋亡诱导分化凋亡DN-101DN-101-联合多西紫杉醇联合多西紫杉醇疗效不疗效不显著显著GM-CSFGM-CSF疫苗疫苗GVAXGVAXTM/骨转移稳定、好转率骨转移稳定、好转率43%43%前列腺癌分子靶向治疗的临床研究现状前列腺癌分子靶向治疗的临床研究现状前列腺癌分子靶向治疗仍处于探索阶段前列腺癌分子靶向治疗仍处于探索阶段2010年年CSCO年会年会n
35、 激素难治性前列腺癌的治疗困难激素难治性前列腺癌的治疗困难n 以泰索帝为基础的化疗方案可提高患者生存率以泰索帝为基础的化疗方案可提高患者生存率n 肿瘤疫苗肿瘤疫苗成为成为HRPCHRPC新的、有前景的治疗手段新的、有前景的治疗手段n 靶向治疗需要发展新的治疗策略靶向治疗需要发展新的治疗策略小小 结结2010年年CSCO年会年会2010年年CSCO年会年会p 随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌 患者的数量将显著增加患者的数量将显著增加p 加强研究，提高对本病的认识水平加强研究，提高对本病的认识水平p 泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共 同努力，探索更有效的治疗模式同努力，探索更有效的治疗模式2010年年CSCO年会年会
