1、 急性中毒的血液净化治疗急性中毒的血液净化治疗北京，解放军总医院急诊科北京，解放军总医院急诊科沈洪沈洪 主任、教授主任、教授急性中毒（急性中毒（acute poisoning）是指较大量的外源性化学物在较短的时间内进入人体，产生以效应部位损害为主的全身性疾病。引起中毒的外源性化学物即是毒物（poison），清除体内的毒物是治疗中毒的重要措施。血液净化定义血液净化定义 把患者血液引出体外并通过一种血液净化置装，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。血液净化血液净化 自1955年Schreiner首次报道用血液净化治疗一例中毒患者以来，许多种血液净化疗法先
2、后被尝试用来清除各种中毒患者体内的毒物。血液净化是目前唯一被证实的能有效的清除体内毒物的方法，特别对分布体积小于1L/kg的毒物，（即毒物在血液中的含量高于存在于机体的含量）有非常理想的效果。血液净化疗法的疗效与该技术本身的作用原理，毒物的理化性质和毒代动力学相关。血液净化血液净化 除了血液置换和血浆置换外，其他的血液净化措施，只有血浆中游离的毒物才能被清除。因此，毒物与血浆蛋白的结合力必须较弱，其结合量至少小于60%。血液净化技术祛除毒物的能力应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率，或毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上。维持内环境平衡维持内环境平衡维持及替代维持及替代重脏器功能重脏
3、器功能清除毒物清除毒物血液净化救治中毒的机理血液净化救治中毒的机理血液净化血液净化中毒常用的血液净化疗法中毒常用的血液净化疗法血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）连续性血液净化（CBP）血浆置换（PE）血液置换（BE）血液净化法在中毒治疗中的适应症血液净化法在中毒治疗中的适应症 血液净化疗法用于急性中毒必须达到以下目的：（1）在毒物动力学上有效，既能显著增加毒物的排出；（2）在临床上有效，既能缩短中毒患者的病程和/或减轻病重程度；（3）相比于其他治疗方法如对症 和解毒拮抗剂治疗，具有良好的 效价比和较小的风险。血液净化法在中毒治疗中的适应症血液净化法在中毒治疗
4、中的适应症 因此，血液净化的主要适应症有：（1）吸收入血的毒物及其代谢产物被血液净化清除者。（2）有迟发性毒物作用的毒物吸收量大、有可能发生严重后果。（3）伴有急性或慢性肾功能减退的中毒患者。血液净化法在中毒治疗中的适应症血液净化法在中毒治疗中的适应症（4）患者在中毒前有重要脏器功能欠佳者，如重度中 毒伴有异常生命体征（昏迷、低血压、低体温等或出现急性肾、心等器官衰竭者）；（5）中毒药物、毒物达致死量；（6）药物或毒物种类、剂量不明，中毒患者处于昏迷状态者；（7）原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径，而致代谢、排泄困难者；（8）中毒临床症状重，一般内科治疗无效者；（9）为了防止严重并发症
5、的发生（如甲醇可中毒导致失明，应及时行血液净化治疗）。分子量分子量清除率清除率半衰期半衰期分布容积分布容积蛋白结合率蛋白结合率溶解性溶解性影响治疗效果因素影响治疗效果因素与与 血液血液 净化清净化清 除效果相除效果相 关因素分析关因素分析血液净化法在中毒治疗中的适应症血液净化法在中毒治疗中的适应症 在下列情况下，使用血液净化治疗意义并不大：（1）作用迅速的毒物（如氰化物）。（2）毒物的代谢清除率超过血液净化清除率时。（3）毒物已造成不可逆的损害。（4）毒性较低，不会造成严重损害的毒物。（5）有特效解毒剂的毒物。不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症 由于血液净化疗法的原理和方法不同，
6、因此不同的净化方式有不同的适应症。一、血液透析（hemodialysis,HD）血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量（500-1200D）和低蛋白结合率及高水溶性的物质去掉。血液透析可清除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二醇、锂盐、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥盐、乙酰水杨酸、溴化盐等。不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症二、血液滤过（hemofiltration,HF）血液滤过模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血液引入通透性良好的滤过器，在跨膜压作用下于45h内均匀滤出水和溶质2025L，并通过输液装置从滤器的静脉端，同步输入相应量的与血清成分相仿的置换液
7、。清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用：较少，曾有报道用于铁、汞、锰、砷、铅中毒等。不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症三、血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）血液透析滤过是在血液滤过的同时，将透析液也引入滤过器进行弥散透析。血液透析滤过兼有血液滤过和血液透析的各自优点，对大、中、小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受性，因而被认为是最好的血液净化方式，适用范围广。也适应透析和滤过的各种适用证。血液透析滤过的对流与弥散血液透析滤过的对流与弥散不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症四、血液灌流（H
8、emoperfusion，HP）血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物、代谢产物，达到血液净化目的的一种治疗方法或手段。它与其他血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。常用的吸附剂是活性炭或树脂。血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于其他血液净化方式。适应症：可清除各种药物、农药、金属、植物毒素、生物毒素等。尤其对有机磷、毒鼠强、百草枯、毒蕈、鱼胆、河豚、蛇毒等中毒应用多，且效果良好。吸附剂的种类及评价吸附剂的种类及评价中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂活性炭活性炭比表面积9001300m2/g600100
9、0m2/g孔径均一，1315nm分布不一吸附机理物理吸附物理吸附吸附谱相对特异性无选择性吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子，亲水物质应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒副作用小，对电解质无吸附、对血液有形成分仅有微量吸附对血液有形成分有吸附血液灌流（血液灌流（HemoperfusionHemoperfusion，HPHP）健帆灌流器健帆灌流器不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症五、连续性血液净化（Continuous Blood Purification,CBP）是指所有连续缓慢清除溶质、水分、致病介质和毒素，调节内环境、对脏器功能起保护和支持作用的各种体外血液净化技术。其中
10、最常用的方法是CVVH。由于CBP具有血液动力学稳定，溶质清除率高，可清除炎症介质，改善组织氧代谢，提供充分的营养支持并能保持水电平衡，加快急性肾功能衰竭的恢复和改善心功能状态等特性，故在急性中毒危重症的治疗方面应用广泛。适用证：用于各种中毒病人合并肺水肿、血液动力学不稳定、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱平衡失调及电解质紊乱、横纹肌溶解综合症及SIRS、Sepsis、ARDS、MODS等。连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBPCBP）不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症六、血浆置换（Plasma exchange，PE）血浆置换是将患者血液引入血浆分离器，把血
11、浆分离出并弃去，借以清除血液循环中血浆蛋白结合的药物、毒物，然后加入正常血浆或含蛋白的置换液，随分离后的血液有形成分一起输回体内的过程。PE可以清除毒物容积分布（VD）较小的（Vd1L/KG）的各种毒物。唯有血浆置换因血浆供应紧张不能经常实施。血浆置换（血浆置换（Plasma exchange Plasma exchange，PEPE）不同血液净化方式的适用症不同血液净化方式的适用症七、血液置换（Blood exchange）是将染毒量较高的血液以采血的方式弃去，再输入等量的新鲜血液，需分量分次进行。一般用于：不能进高压氧舱的危重的一氧化碳中毒病人，严重溶血的病人、甲基血红蛋白血症、砷化氢中毒的病人。我院收治百草枯中毒病人的尿中百草枯自然排泄速率我院收治百草枯中毒病人的尿中百草枯自然排泄速率100ugug/ml1月月15日日11：40口服百草枯口服百草枯16日日17日日18日日血液净化治疗的原则血液净化治疗的原则 早期应用（最佳时机8小时内，原则上只要有血液净化指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。）彻底净化，必要时联合应用（如HD+HP;CWH+HP等），密切监测血药、血毒物浓度和重要脏器的功能，同时采取积极的内科治疗和生命支持。
