1、炎症性肠病炎症性肠病 (Inflammatory bowel disease,IBD)炎症性肠病炎症性肠病(IBD)(IBD)是一类多种病因引起的、是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向。终生复发倾向。包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病）和克罗恩病（Crohn disease,CD）本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染
2、、免疫因素括环境、遗传、感染、免疫因素(一)环境因素v发达国家发病率持续增高v吸烟能促进血栓形成，增加CD危险性，但能有预防UC的作用v快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应病因和发病机病因和发病机制制遗传因素v大量研究资料表明：IBD患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高CD发病率单卵双胎高于双卵双胎基因突变已被肯定与CD发病有关在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关vIBD是多基因病，也是遗传异质性疾病（不同人由不同基因引起）。病因和发病机制病因和发病机制感染因素微生物：副结核分枝杆菌和麻疹病毒，但证据不足。针对正常肠道菌群的免疫反
3、应。IBD动物模型在肠道无菌环境下不发动物模型在肠道无菌环境下不发病，在肠道正常菌群状态下发病。病，在肠道正常菌群状态下发病。抗生素或微生态制剂对某些抗生素或微生态制剂对某些IBD患者患者有益。有益。病因和发病机制病因和发病机制免疫v肠道粘膜系统免疫系统发挥重要作用。v免疫反应：特异性免疫细胞、非特异性免疫细胞 及非免疫细胞 免疫因子和介质：-TNF、-INF、IL-1，6，8等参与了肠粘膜屏障的免疫损伤。病因和发病机制病因和发病机制IBD的发病机制总结 环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠与下，启动了难以停
4、止的、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫反应，导致肠粘膜屏障道天然免疫及获得性免疫反应，导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。可损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。可能由于抗原的持续刺激或免疫调节紊乱，这种免能由于抗原的持续刺激或免疫调节紊乱，这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 （ulcerative colitisulcerative colitis）病理v病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层，病变呈连续性分布。v多自直肠开始，向近端发展，可累及全结肠甚至末端回场。v活动期粘膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥
5、活动期粘膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。粘漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。粘膜糜烂、溃疡及隐窝炎及隐窝脓肿。膜糜烂、溃疡及隐窝炎及隐窝脓肿。v慢性期隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排列慢性期隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少，杯状细胞减少，出现潘氏紊乱、数目减少，杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉。细胞化生及炎性息肉。v结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层，很少深结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层，很少深入肌层，所以很少并发结肠穿孔、瘘管或周入肌层，所以很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿围脓肿v少数爆发型或重症患者病变涉及结肠全层，少数爆发型或重症患者病
6、变涉及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血、肠腔可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，常并发急性穿孔常并发急性穿孔临床表现临床表现clinical situation 多数起病缓慢多数起病缓慢,少数急性少数急性,偶见急性暴发偶见急性暴发慢性经过慢性经过,发作期与缓解期交替发作期与缓解期交替,少数症状持续并少数症状持续并逐渐加重逐渐加重发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发发作或加重染等诱发发作或加重临床表现与病变范围、病型及病期等有关临床表现与病变范围、病型及
7、病期等有关*v消化系统消化系统(digestive system)表现表现v全身表现全身表现v肠外表现肠外表现v腹泻及粘液脓血便腹泻及粘液脓血便v腹痛腹痛v其它消化道症状其它消化道症状v体征体征(一一)腹泻和粘液脓血便：是本病活动期的重要表腹泻和粘液脓血便：是本病活动期的重要表现现1、原因、原因（1）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍（2）结肠运动功能失常）结肠运动功能失常（3）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致烂及溃疡所致2、特点、特点（1）大便次数及便血的程度反映病情轻重：）大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻
8、者轻者每日每日2-4次，便血轻或无；重者达次，便血轻或无；重者达10次以上。脓血次以上。脓血明显，甚至大量便血明显，甚至大量便血.（2）粪质亦与病情轻重有关）粪质亦与病情轻重有关（3）少数患者偶尔有便秘，病变直肠排空功能障）少数患者偶尔有便秘，病变直肠排空功能障碍所致。碍所致。1、轻型或在缓解期、轻型或在缓解期：无腹痛或仅有腹部不适无腹痛或仅有腹部不适2、活动期、活动期：轻度至中度腹痛轻度至中度腹痛3、有疼痛便意、有疼痛便意 便后缓解的规律便后缓解的规律4、中毒性结肠扩张：持续性剧烈腹痛、中毒性结肠扩张：持续性剧烈腹痛(二二)腹痛腹痛abdominal pain(三三)其他症状：其他症状：腹胀
9、，食欲不振、恶心、呕吐腹胀，食欲不振、恶心、呕吐(四四)体征体征physical sign轻、中型轻、中型 左下腹轻压痛，可触及左下腹轻压痛，可触及 痉挛的降结肠或乙状结肠痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型重型和暴发型 明显压痛和鼓肠明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张、肠穿孔、肠穿孔 腹肌紧张、反跳腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱痛、肠鸣音减弱 全身症状全身症状*一般出现在中、重型患者，一般出现在中、重型患者，发热：活动期发热：活动期 低度至中度发热低度至中度发热 急性暴发型或合并症急性暴发型或合并症 高热高热*重症或病情持续活动重症或病情持续活动 衰弱、消瘦、贫血衰弱、消瘦、贫血 低蛋
10、白血症、水与低蛋白血症、水与 电解质平衡紊乱等电解质平衡紊乱等 肠外表现肠外表现1.外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等*在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复2.骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等管炎及少见的淀粉样变性等*与与UC共存共存,但与但与UC病情变化无关病情变化无关 临床分型临床分型 按病程、程度、范围及病期进行综合分型按病程、程度、范围及病期进行综合分型1
11、、根据病程经过分型、根据病程经过分型 初发型初发型 指无既往史的首次发作指无既往史的首次发作 慢性复发型慢性复发型 最多见最多见,发作期与缓解期交替发作期与缓解期交替 慢性持续型慢性持续型 症状持续症状持续,间以加重的急性发作间以加重的急性发作 急性型急性型 起病急起病急,病情重病情重,毒血症明显毒血症明显,可伴可伴 中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等，少见中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等，少见三、临床表现三、临床表现2、根据病情程度分型、根据病情程度分型轻型轻型 腹泻每日腹泻每日4次以下次以下,便血轻或无便血轻或无,无发热、无发热、脉快脉快,贫血无或轻贫血无或轻,ESR正常正常 中型中型 轻型
12、与重型之间轻型与重型之间,腹泻每日在腹泻每日在4次及以上次及以上 仅有轻微全身表现仅有轻微全身表现重型重型 腹泻每日腹泻每日6次以上次以上,有明显粘液脓血便有明显粘液脓血便 T37.5 P90次次/分；分；HB30mm/h；ALB30g/L,体重短期内明显减轻体重短期内明显减轻3、根据病变范围分型、根据病变范围分型 直肠炎直肠炎 左半结肠炎左半结肠炎：结肠脾曲以下：结肠脾曲以下全结肠炎：扩展至结肠脾曲近或全结全结肠炎：扩展至结肠脾曲近或全结肠肠 3、根据病变范围分型、根据病变范围分型 少数病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布，少数病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布，称区域性结肠炎，罕见。近年
13、来发病率增加。称区域性结肠炎，罕见。近年来发病率增加。4、根据病情分期、根据病情分期:活动期、缓解期活动期、缓解期 Sourtherland 疾病活动指数疾病活动指数（DAI）通过对腹泻、便血、镜下粘通过对腹泻、便血、镜下粘膜表现来评分，膜表现来评分，2分为缓解分为缓解。（一）、中毒性结肠扩张（一）、中毒性结肠扩张：多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。1.病因：病因：结肠病变广泛而严重结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经累及肌层与肠肌神经丛丛,肠壁张力减退肠壁张力减退,结肠蠕动消失结肠蠕动消失,肠内容物与气体大肠内容物与气体大量积集量积集,引起急性结肠
14、扩张引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重一般以横结肠为最严重2.诱因：诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片类低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片类制剂而诱发。制剂而诱发。四、并发症四、并发症3.表现：表现：（1）病情急剧恶化）病情急剧恶化,毒血症明显毒血症明显,有脱水与电解质平有脱水与电解质平衡紊乱衡紊乱（2）出现鼓肠、腹部压痛）出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失肠鸣音消失（3）血常规）血常规WBC计数显著升高计数显著升高（4）X线腹部平片可见结肠扩大线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失结肠袋形消失（5）预后很差）预后很差,易引起急性肠穿孔易引起急性肠穿孔（一）、中毒性结肠扩张（一）、中毒性结
15、肠扩张：（二）、直肠结肠癌变：（二）、直肠结肠癌变：多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者（三）、其他并发症：（三）、其他并发症：肠出血、肠穿孔（中毒性巨结肠）、肠梗阻少肠出血、肠穿孔（中毒性巨结肠）、肠梗阻少见。见。（一）（一）、血液检查、血液检查blood test：1.Hb在轻型多正常或轻度下降在轻型多正常或轻度下降,中、重型病例有轻中、重型病例有轻或中度下降或中度下降,甚至重度下降甚至重度下降2.WBC计数在活动期可有增高计数在活动期可有增高3.ESR和和C反应蛋白增高是活动期的标志反应蛋白增高是活动期的标志4.严重或病情持续可有严重或病情持续可有AL
16、B下降、电解质平衡紊下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长乱、凝血酶原时间延长五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查（二）粪便检查：（二）粪便检查：1.显微镜检：粘液脓血便见显微镜检：粘液脓血便见RBC和脓细胞和脓细胞,急性发作急性发作期可见巨噬细胞期可见巨噬细胞2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病是本病诊断的一个重要步骤诊断的一个重要步骤,需反复多次进行需反复多次进行(至少连续至少连续3次次),检查内容包括细菌，阿米巴及血吸虫检查内容包括细菌，阿米巴及血吸虫五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查 常规致病菌培养常规致病菌培养 排除痢疾杆菌和
17、沙门菌等感染排除痢疾杆菌和沙门菌等感染,根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染难梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染 新鲜粪便新鲜粪便 找溶组织阿米巴滋养体及包囊找溶组织阿米巴滋养体及包囊 粪便集卵和孵化粪便集卵和孵化 以排除血吸虫病以排除血吸虫病五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查（三）自身抗体的检测（三）自身抗体的检测大部分大部分UC患者血清中存在患者血清中存在ANCA ，ANCA采采用免疫荧光检测可分为胞浆型（用免疫荧光检测可分为胞浆型（cANCA）和）和核旁型
18、（核旁型（pANCA），后者与），后者与IBD相关。对相关。对pANCA研究发现普通人群中阳性率为研究发现普通人群中阳性率为2.9%，CD患者阳性率为患者阳性率为10%20%，而，而UC患者的阳患者的阳性率达性率达50%85%特异性抗体特异性抗体 特异性特异性 UC pUC pANCA 14ANCA 149898 （抗中性粒细胞胞浆抗体）（抗中性粒细胞胞浆抗体）CD ASCA 56CD ASCA 569292 （抗酿酒酵母抗体）（抗酿酒酵母抗体）五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查（四）、结肠镜检查（四）、结肠镜检查colonoscopy作全结肠及回
19、肠末端检查，确定病变范围作全结肠及回肠末端检查，确定病变范围,并直接并直接观察肠粘膜变化，取活组织检查观察肠粘膜变化，取活组织检查 本病呈连续性、弥漫性分布，绝大多数从肛端直本病呈连续性、弥漫性分布，绝大多数从肛端直肠开始逆行向上扩展肠开始逆行向上扩展粘膜血管网模糊、紊乱、消失，粘膜弥漫性充血、粘膜血管网模糊、紊乱、消失，粘膜弥漫性充血、水肿、易脆、出血及脓血性分泌物附着，并常见粘膜水肿、易脆、出血及脓血性分泌物附着，并常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；粗糙，呈细颗粒状；病变明显处见粘膜弥漫性糜烂和多发性浅溃疡病变明显处见粘膜弥漫性糜烂和多发性浅溃疡。慢性病常见粘膜粗糙、呈细颗粒状，炎性息慢性病常见粘
20、膜粗糙、呈细颗粒状，炎性息肉及桥状粘膜，在溃疡及瘢痕形成中，结肠变形肉及桥状粘膜，在溃疡及瘢痕形成中，结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失。缩短、结肠袋变浅、变钝或消失。细颗粒样改变细颗粒样改变多发性糜烂和溃疡多发性糜烂和溃疡（五）、（五）、X线钡剂灌肠检查：线钡剂灌肠检查：1.粘膜粗乱或有细颗粒改变粘膜粗乱或有细颗粒改变 2.多发性浅溃疡多发性浅溃疡-表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状 以及小龛影或条状存钡区以及小龛影或条状存钡区 炎症息肉炎症息肉-小的圆或卵圆形充盈缺损小的圆或卵圆形充盈缺损3.结肠袋消失结肠袋消失,肠壁变硬肠壁变硬,肠管缩短、变细肠管缩短
21、、变细,可呈铅管状可呈铅管状 具有持续性或反复发作的粘液血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴有）不同程度的全身症状，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查及粘膜活检组织学所见可以诊断本病。六、诊断六、诊断诊断步骤 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病 4.一个完整的诊
22、断应包括其临床类型、病情严重程度、病变范围及疾病分期 1.急性自限性结肠炎：急性自限性结肠炎：*见于各种细菌感染，急性发作时候发热、腹痛、见于各种细菌感染，急性发作时候发热、腹痛、腹泻。腹泻。*粪便检查可分致病菌粪便检查可分致病菌*抗菌药物治疗有效抗菌药物治疗有效2.阿米巴肠炎：阿米巴肠炎：*病变主要侵犯右侧结肠病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠也可累及左侧结肠*结肠溃疡较深结肠溃疡较深,边缘潜行边缘潜行,溃疡间的粘膜多正常溃疡间的粘膜多正常*粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊*血清抗阿米巴抗体阳性血清抗阿米巴抗体阳性*抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗
23、有效 鉴别诊断鉴别诊断 3、血吸虫病：、血吸虫病：*有疫水接触史有疫水接触史*常有肝脾大常有肝脾大*粪便检查可发现血吸虫卵粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性孵化毛蚴阳性*直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒*活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵 鉴别诊断鉴别诊断 4.Crohn病：病：溃疡性结肠炎需与单纯累及结肠的溃疡性结肠炎需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别病鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔
24、狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现 纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间外观黏膜正常 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别5、大肠癌：、大肠癌：*多见于中年以后多见于中年以后*经直肠指检常可触到肿块经直肠指检常可触到肿块*结肠镜与结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值*需注意和溃疡性结肠炎引起的需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变结肠癌变区别区别 鉴别诊断 6.肠易激综合征：肠易激综合征：*粪便有粘液但无
25、脓血粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常，潜血阳性。显微镜检正常，潜血阳性。*结肠镜检查无器质性病变证据结肠镜检查无器质性病变证据 鉴别诊断鉴别诊断 7.其他：其他：其他感染性肠炎其他感染性肠炎(如如肠结核、肠结核、沙门菌结肠炎、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等性肠炎、真菌性肠炎等)、过敏性紫癜过敏性紫癜、缺血性结、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 目的：控制急性发作目
26、的：控制急性发作 促进粘膜愈合促进粘膜愈合 维持缓解维持缓解 减少复发减少复发 防治并发症防治并发症八、治疗八、治疗：1、氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 作用机制作用机制:八、治疗：八、治疗：（一）、控制炎症反应（一）、控制炎症反应l抑制前列腺素及白三烯抑制前列腺素及白三烯合成合成l自由基清除自由基清除l免疫抑制作用免疫抑制作用l抑制白细胞粘附与功能抑制白细胞粘附与功能l抑制细胞因子的合成抑制细胞因子的合成（1）柳氮磺吡啶）柳氮磺吡啶(简称简称SASP)该药口服后大部分到达结肠该药口服后大部分到达结肠,经肠菌分解为经肠菌分解为5-ASA与磺胺吡啶与磺胺吡啶,前者是主要有效成分前者是主要有效成分,
27、其滞留在结其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。适应症：适用于轻型、中型或重型经糖皮适应症：适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者质激素治疗已有缓解者八、治疗：八、治疗：u副作用副作用*剂量相关副作用剂量相关副作用 如恶心、呕吐、食欲减退、如恶心、呕吐、食欲减退、肝损害、头痛、可逆性男性不育等肝损害、头痛、可逆性男性不育等*过敏过敏,有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血再生障碍性贫血应定期复查血常规、肝功应定期复查血常规、肝功v奥沙拉嗪v美沙拉嗪2、糖皮质激素、糖皮质激素（1）机制：非特异性抗炎和抑
28、制免疫反应机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应（2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性发中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性发作期。作期。（二）、药物治疗：（二）、药物治疗：（3）用法：）用法：口服泼尼松：口服泼尼松：0.75-1mg/kg.d。重症：氢化可的松重症：氢化可的松200300mg/d或甲泼尼龙或甲泼尼龙48mg/d，静点，静点，714天后改为泼尼松口服天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。（激素的，病情缓解后逐渐减量至停药。（激素的副作用）副作用）病变局限在直肠或乙状结肠患者，
29、可用地塞米松病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水加生理盐水100ml作保留灌肠，作保留灌肠，1次次/日。日。3.免疫抑制剂：免疫抑制剂：（1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性持续型病例质激素依赖的慢性持续型病例（2）用法：硫唑嘌呤）用法：硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或巯嘌呤或巯嘌呤1.5mg/(kg.d)，显效时间约需，显效时间约需36个月，维持用个月，维持用药药12年年 环孢素静脉滴注环孢素静脉滴注缓解期主要以氨基水杨酸制剂维持治疗，3-4g/d。若缓解期由硫唑嘌呤或巰嘌呤所诱导，则由相同剂量该药维持。八、治疗：
30、八、治疗：（三）、手术治疗（三）、手术治疗紧急紧急手术指征手术指征 并发大出血、肠穿孔、重症患者特别并发大出血、肠穿孔、重症患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者毒血症状者择期择期手术指征手术指征1、并发结肠癌变、并发结肠癌变 2、慢性持续型病、慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反映然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反映太大不能耐受者。太大不能耐受者。八、治疗八、治疗（三）、手术治疗（三）、手术治疗手术治疗方式手术治
31、疗方式 1 1、全结肠切除加回肠造瘘术、全结肠切除加回肠造瘘术2 2、回肠肛门小袋吻合术，即切除全结肠及剥、回肠肛门小袋吻合术，即切除全结肠及剥离直肠粘膜和粘膜下层，可以保留肛门及排离直肠粘膜和粘膜下层，可以保留肛门及排便功能。便功能。（四）、一般治疗：（四）、一般治疗：强调休息、饮食和营养强调休息、饮食和营养1、对活动期患者应有充分休息对活动期患者应有充分休息,以减少精神和体以减少精神和体力负担力负担,并予流质、半流质饮食并予流质、半流质饮食,待病情好转后改待病情好转后改为富营养少渣饮食。为富营养少渣饮食。2、部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关,故宜
32、询问有关病史并限制乳制品摄入故宜询问有关病史并限制乳制品摄入八、治疗：八、治疗：3.重症或暴发型患者应入院治疗重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、及时纠正水、电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱,贫血者可输血贫血者可输血,低蛋白血症者输低蛋白血症者输注人注人ALB。病情严重应禁食。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养并予完全胃肠外营养治疗治疗4.患者的情绪对病情会有影响患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗可予心理治疗八、治疗：八、治疗：（一）、一般治疗：（一）、一般治疗：5.对腹痛、腹泻的对症治疗对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊要权衡利弊,使用使用抗胆碱药或止泻药宜慎重抗胆碱药或止泻药宜慎重,特
33、别是大剂量特别是大剂量,在重症在重症患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。6.抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者有继发感染者,应积极抗菌治疗应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素给予广谱抗生素,静脉给药静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效合用甲硝唑对厌氧菌感染有效 八、治疗：八、治疗：（一）、一般治疗：（一）、一般治疗：九、预后九、预后v本病呈慢性过程，大部分患者反复发作，轻度及长期缓解着预后较好。急性暴发型、有并发症及高龄者预后不良。v病程长者，癌变风险增加，注意随访。克克 罗罗 恩恩 病病 Crohns Disease
34、 一、概述一、概述 1、本病是一种原因不明的胃肠道慢性非特本病是一种原因不明的胃肠道慢性非特异性炎性肉芽肿性疾病异性炎性肉芽肿性疾病2、病变多见于末端回肠及临近结肠，全消、病变多见于末端回肠及临近结肠，全消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。3、临床表现、临床表现 腹痛、腹泻、体重下降、腹块、腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管、肠梗阻，肠外表现和全身表现。瘘管、肠梗阻，肠外表现和全身表现。4、终生复发倾向、终生复发倾向 5、我国发病率不高，但并非罕见、我国发病率不高，但并非罕见二、病理学二、病理学 部位：病变同时累及末端回肠（部位：病变同时累及末端回肠（30c
35、m以以内）与邻近右侧结肠者；只涉及小肠者；内）与邻近右侧结肠者；只涉及小肠者；局限在结肠者。消化道任何部位均可累局限在结肠者。消化道任何部位均可累及，但病变在口腔、食管、胃、十二指及，但病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见肠者少见。二、病理学二、病理学v形态学特点形态学特点1、病变呈节段性或跳跃性，非连续性、病变呈节段性或跳跃性，非连续性2、溃疡、溃疡:早期呈鹅口疮样溃疡；溃疡增大，形早期呈鹅口疮样溃疡；溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，粘膜呈鹅卵石样成纵行溃疡和裂隙溃疡，粘膜呈鹅卵石样3、病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔、病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄狭窄二、病理学二、病理学v
36、组织学特点组织学特点1、非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿，可发生在肠壁各层，可发生在肠壁各层和局部淋巴结和局部淋巴结2、裂隙溃疡，可深达粘膜下层甚至肌层、裂隙溃疡，可深达粘膜下层甚至肌层3、肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩、肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生张、淋巴组织和纤维组织增生三、临床表现三、临床表现（一）消化系统表现（一）消化系统表现 腹痛腹痛 腹泻腹泻 腹部包块腹部包块 瘘管形成瘘管形成 肛门直肠周围病变肛门直肠周围病变三、临床表现三、临床表现1.腹痛腹痛特点：最常见，右下腹或脐周，痉挛性阵特点：最常见，右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴腹鸣，于进餐后加痛
37、伴腹鸣，于进餐后加 重，排便、排气重，排便、排气后缓解。后缓解。原因原因 肠内容物通过炎症、狭窄肠段，肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关，与肠梗阻有关，持引起局部肠痉挛有关，与肠梗阻有关，持续腹痛伴明显压痛，提示炎症波及腹膜或续腹痛伴明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张要腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张要考虑急性穿孔考虑急性穿孔 三、临床表现三、临床表现2.腹泻腹泻 原因原因 病变肠段炎症渗出、蠕动增强及继发性吸收病变肠段炎症渗出、蠕动增强及继发性吸收不良引起不良引起间歇发作，后期可转为持续性间歇发作，后期可转为持续性特点特点 糊状，无粘液脓血病变。涉及
38、下段结肠或肛糊状，无粘液脓血病变。涉及下段结肠或肛门直肠者，可有粘液血便及里急后重门直肠者，可有粘液血便及里急后重病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有粘液血便及病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有粘液血便及里急后重里急后重三、临床表现三、临床表现3.腹部包块腹部包块 u肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致瘘或局部脓肿形成所致u多位于右下腹与脐周多位于右下腹与脐周u固定的腹块提示有粘连，多数有内瘘形成。固定的腹块提示有粘连，多数有内瘘形成。三、临床表现三、临床表现4.瘘管形成瘘管形成 特征性表现特征性表现 透壁性炎性病变穿透肠壁全层透壁性炎
39、性病变穿透肠壁全层 至肠外组至肠外组织或器官织或器官内瘘：通向其他肠段、肠系膜、膀胱、内瘘：通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、腹膜后等处。输尿管、腹膜后等处。外瘘外瘘：通向腹壁或肛周皮肤：通向腹壁或肛周皮肤三、临床表现三、临床表现5.肛门直肠周围病变肛门直肠周围病变 肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂三、临床表现三、临床表现（二）全身表现（二）全身表现 1.发热发热 肠道炎症活动及继发感染有关肠道炎症活动及继发感染有关 间歇性低热或中度热常见间歇性低热或中度热常见 少数弛张高热伴毒血症少数弛张高热伴毒血症2.营养障碍营养障碍 由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗引起由慢性腹泻
40、、食欲减退及慢性消耗引起消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏三、临床表现三、临床表现(三三)肠外表现肠外表现 与与UC相似，但发病率较高，以相似，但发病率较高，以口腔粘膜溃口腔粘膜溃疡疡、结节性红斑结节性红斑、关节炎关节炎、眼病常见。、眼病常见。（四）临床分型v临床类型（疾病行为）非狭窄非穿通型狭窄型 以肠段狭窄所致的临床表现为主穿透型 瘘管形成伴有肛周病变v病变部位：回肠末端、结肠、回结肠和上消化道四、并发症四、并发症 肠梗阻肠梗阻 最常见，肠壁全层病变至肠腔狭窄最常见，肠壁全层病变至肠腔狭窄腹腔内脓肿：穿孔至腹腔腹腔内脓肿：穿孔至腹腔急性穿孔、大量出血急性穿
41、孔、大量出血直肠或结肠粘膜受累的可癌变。直肠或结肠粘膜受累的可癌变。五、辅助检查五、辅助检查 （一）实验室检查（一）实验室检查血液血液 贫血常见；活动期贫血常见；活动期WBC ，ESR，C-反应蛋白反应蛋白;ALB 粪便粪便 OB(+)自身抗体检查自身抗体检查（抗酿酒酵母抗体）五、辅助检查五、辅助检查（二）影像学检查（二）影像学检查（1）小肠病变做胃肠钡剂造影，结肠病变）小肠病变做胃肠钡剂造影，结肠病变做钡灌肠。做钡灌肠。X表现为肠道炎性病变，可见表现为肠道炎性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、肠壁僵卵石征、假息肉、多发性
42、狭窄、肠壁僵硬、瘘管形成等征象，病变呈节段性。硬、瘘管形成等征象，病变呈节段性。（2）腹部彩超、）腹部彩超、CT或或MRI显示肠壁增厚、显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。腹腔或盆腔脓肿、包块等。（三）（三）结肠镜结肠镜全结肠及回肠末端检查。全结肠及回肠末端检查。病变称节段性、非对称性分布，见纵行溃疡、病变称节段性、非对称性分布，见纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠管僵硬，炎鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠管僵硬，炎性息肉，病变之间粘膜外观正常。性息肉，病变之间粘膜外观正常。鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜将残存的黏
43、膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节围有溃疡包绕，呈大小不等结节回盲部降结肠直肠乙状结肠 X线和结肠镜相结合，结肠镜只能检查到回肠末端，但可取活检，遇到肠腔狭窄无法观察病变范围。胶囊内镜 小肠镜（四）活组织检查（四）活组织检查 典型的改变为非干酪性肉芽肿。典型的改变为非干酪性肉芽肿。诊断 对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周疼、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部疼痛、腹部包块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者。Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感
44、染性疾病及肠道肿瘤。非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊克罗恩病的克罗恩病的WHO标准标准 肠结核肠结核 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 其他其他 鉴别诊断诊断要点v项目 临床 X线 内镜 活检 切除标本1非连续性或节段性 +2铺路石样改变纵行溃疡 +3全壁性炎症病变 +（腹块）(狭窄)4非干酪性肉芽肿 +5裂沟、瘘管 +6肛门部病变 +123为疑诊，加456其一确诊；有4者，加123
45、项其2可确诊。（一）肠结核（一）肠结核 好发于回盲部，但患者多有肠外结核病好发于回盲部，但患者多有肠外结核病史，内镜见病变主要累及回盲部，可邻近史，内镜见病变主要累及回盲部，可邻近结肠，但节段性不明显，关键靠病理诊断。结肠，但节段性不明显，关键靠病理诊断。活检见干酪样肉芽肿，抗酸染色阳性。抗活检见干酪样肉芽肿，抗酸染色阳性。抗结核治疗有效。结核治疗有效。（二）小肠恶性淋巴瘤（二）小肠恶性淋巴瘤 累及胃肠道的部位以回肠为多，临床表累及胃肠道的部位以回肠为多，临床表现有腹痛、腹泻、腹块，症状可类似消现有腹痛、腹泻、腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核、脂肪泻，常因肠梗化性溃疡、肠结核、脂肪泻，常因肠
46、梗阻或大量出血施行手术而确诊。阻或大量出血施行手术而确诊。X线检查线检查见肠段广泛侵蚀或充盈缺损。重要靠手见肠段广泛侵蚀或充盈缺损。重要靠手术病理或小肠镜活检。术病理或小肠镜活检。（三）UC（四）急性阑尾炎 常有转移性右下腹痛，查体见麦氏点压痛。血常规检查见白细胞升高。彩超有时可见阑尾增粗。治疗治疗 CD的治疗原则和的治疗原则和UC相似，但有所不同。相似，但有所不同。氨基水杨酸制剂应视病变部位选择，对氨基水杨酸制剂应视病变部位选择，对CD的疗效逊于的疗效逊于UC。对糖皮质激素的依。对糖皮质激素的依赖更多见，免疫抑制剂、抗生素和生物赖更多见，免疫抑制剂、抗生素和生物制剂的应用更普遍。相当部分的制
47、剂的应用更普遍。相当部分的CD患者患者因并发症手术，但术后复发率高。因并发症手术，但术后复发率高。（一）（一）一般治疗：一般治疗：戒烟戒烟 营养支持：肠内、肠外营养支持：肠内、肠外 维生素维生素 合并感染，静脉给予广谱抗生素合并感染，静脉给予广谱抗生素 1.活动期治疗 （1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶（SASP）适用于病变局限于结肠的轻、中度患者。美沙拉嗪能在回肠末端、结肠定位释放，适用于轻度回肠型及轻、中度结肠型。（二）药物治疗（二）药物治疗（2）糖皮质激素）糖皮质激素适用于中适用于中-重度患者，以及对氨基水杨酸制剂无效的轻重度患者，以及对氨基水杨酸制剂无效的轻-中患者。中患者。部分患者表
48、现为激素无效或依赖。部分患者表现为激素无效或依赖。注意：能缓解病情，不能预防复发。注意：能缓解病情，不能预防复发。硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于激素治疗无效或对激素依赖的患硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于激素治疗无效或对激素依赖的患者，可加用这类药物后可减少激素用量乃至停用。者，可加用这类药物后可减少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤硫唑嘌呤或或巯嘌呤巯嘌呤0.751.5mg/(kgd)，该类药物显效，该类药物显效时间为时间为3-6个月，维持用药可至个月，维持用药可至3年或以上，可使病情改善年或以上，可使病情改善或缓解。或缓解。主要副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现。主要副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现。（3）免疫抑制剂
49、）免疫抑制剂 （4）抗生素：抗生素：甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有一定疗效一定疗效 短期应用短期应用（5）生物制剂：英夫利昔：抗TNF-a的人鼠嵌合体单克隆抗体，为促炎性细胞因子的拮抗剂，近年逐步推广。2.缓解期治疗 用氨基水杨酸制剂或糖皮质激素取得缓解者，可用氨基水杨酸制剂维持缓解，剂量与诱导缓解的剂量相同。因糖皮质激素无效/依赖而加用硫唑嘌呤或巯嘌呤取得缓解者，继续以相同剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤维持缓解。维持缓解治疗用药时间可至3年以上。（三）手术治疗（三）手术治疗 多数病人因并发症而手术治疗，但复发率高多数病人因并发症而手术治疗，但复发率高。手术适应征：限于
50、完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、手术适应征：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血。急性穿孔或不能控制的大出血。肠梗阻分为功能性痉挛或机械梗阻肠梗阻分为功能性痉挛或机械梗阻没有合并脓肿的瘘管，可内科保守治疗，合并脓肿没有合并脓肿的瘘管，可内科保守治疗，合并脓肿形成或内科治疗失败才是手术指征。形成或内科治疗失败才是手术指征。方式方式 病变肠段切除。病变肠段切除。术后复发的预防术后复发的预防:长程维持长程维持 美沙拉嗪、甲硝唑，易于复美沙拉嗪、甲硝唑，易于复发的高危患者可考虑使用硫唑嘌呤或巯发的高危患者可考虑使用硫唑嘌呤或巯嘌呤。嘌呤。预防用药术后预防用药术后2周开始，持续时间
