1、常见继发性高血压的诊疗思路新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院心内科心内科 李红建李红建概 述 继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)(secondary hypertension)又称症状性高又称症状性高血压或明确原因的血压或明确原因的高血压高血压 继发性高血压继发性高血压在高血压人群中占在高血压人群中占5%-10%5%-10%，但随着对高血压，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐逐渐上升上升 继发性高血压继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时在难治性高
2、血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。概 述 往往血压极度升高、突然恶化、对药物治疗反应差往往血压极度升高、突然恶化、对药物治疗反应差 常合并有高肾素、高醛固酮、高儿茶酚胺、高胰岛素、常合并有高肾素、高醛固酮、高儿茶酚胺、高胰岛素、或电解质紊乱等或电解质紊乱等 往往多个危险因素集中，靶器官损害重往往多个危险因素集中，靶器官损害重 临床表现隐匿而缺乏特征性临床表现隐匿而缺乏特征性 病因涉及多学科、多系统病因涉及多学科、多系统,属边缘化的领域，易于漏诊属边缘化的领域，易于漏诊和误诊。和误诊。继发性高血压的病因继发
3、性高血压的病因肾脏疾病肾脏疾病内分泌疾病内分泌疾病药源性药源性其他（心血管病变、其他（心血管病变、颅脑病变等）颅脑病变等）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症糖皮质激素糖皮质激素主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤拟交感神经药拟交感神经药完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞先天性肾脏病变先天性肾脏病变皮质醇增多症皮质醇增多症甘草甘草主动脉狭窄主动脉狭窄结缔组织病结缔组织病肾上腺性变态综合征肾上腺性变态综合征避孕药避孕药多发性大动脉炎多发性大动脉炎糖尿病肾病糖尿病肾病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进可卡因可卡因脑肿瘤、脑外伤脑肿瘤、
4、脑外伤肾淀粉样变肾淀粉样变甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进非甾体类消炎药非甾体类消炎药脑干感染脑干感染肾动脉狭窄肾动脉狭窄甲状腺功能减退甲状腺功能减退免疫抑制剂免疫抑制剂睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾肿瘤肾肿瘤腺垂体功能亢进症腺垂体功能亢进症妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征绝经期综合征绝经期综合征红细胞增多症红细胞增多症继发性高血压的临床特征继发性高血压相关病史家族史家族史发病的时间、睡眠发病的时间、睡眠的状况的状况血压的水平血压的水平高血压的类型（持高血压的类型（持续续/阵发）阵发）发生高血压的时发生高血压的时间夜尿增多间夜尿增多/周期性周期性麻痹麻痹多汗、心悸、面色苍白多汗、心悸、
5、面色苍白史史尿急、尿痛及血尿尿急、尿痛及血尿史贫血及浮肿史史贫血及浮肿史药物治疗反应药物治疗反应甘草制剂、类固醇激素甘草制剂、类固醇激素及避孕药等服用史及避孕药等服用史发育、月经、生育史、发育、月经、生育史、性功能、外伤史。性功能、外伤史。继发性高血压相关体格检查立卧位血压立卧位血压四肢脉搏、血压四肢脉搏、血压体形、面容、面色体形、面容、面色口唇、舌、甲床、口唇、舌、甲床、皮肤、毛发、毛细皮肤、毛发、毛细血管、血管、及末梢温度及末梢温度血管杂音血管杂音心率及心脏杂音心率及心脏杂音腱反射腱反射第二性征第二性征眼底检查眼底检查颜面颜面/下肢浮肿下肢浮肿高血压的一般检查 血常规、尿常规、血浆离子、肝
6、功、肾功、血常规、尿常规、血浆离子、肝功、肾功、血脂、血糖、血脂、血糖、HCY、尿微量蛋白检测、尿微量蛋白检测 心电图、胸片、动态血压、眼底检查心电图、胸片、动态血压、眼底检查 超声：颈动脉、双肾、心脏等超声：颈动脉、双肾、心脏等 脉搏波传导速度、踝臂指数脉搏波传导速度、踝臂指数常用特殊检查 血儿茶酚胺测定血儿茶酚胺测定 尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺 醛固酮和肾素活性测定醛固酮和肾素活性测定 肾上腺静脉血醛固酮水平、肾上腺静脉血醛固酮水平、皮质醇测定皮质醇测定 肾静脉血肾素活性肾静脉血肾素活性 皮质醇节律皮质醇节律 睡眠呼吸检测睡眠呼吸检测 CT MRI PACT 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 血管造影血
7、管造影 肾动脉造影肾动脉造影 肾脏活检肾脏活检 间碘苄胍放射显像间碘苄胍放射显像临床试验 标化标化ARR 冰水试验冰水试验 组织胺激发试验组织胺激发试验 胰高血糖素激发试验胰高血糖素激发试验 可乐定抑制试验可乐定抑制试验 酚妥拉明抑制试验酚妥拉明抑制试验 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 高钠试验高钠试验 盐水负荷试验盐水负荷试验 低钠试验低钠试验 体位速尿激发试验体位速尿激发试验 赛庚啶抑制试验赛庚啶抑制试验 安体舒通试验安体舒通试验 卡托普利试验卡托普利试验继发性高血压的诊疗步骤初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者几种常见继发性高血压
8、 肾实质性 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 睡眠呼吸暂停综合征肾实质性高血压？肾实质性高血压？急、慢性肾小球肾炎、多囊肾急、慢性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾、慢性肾功能不全，功能不全，浮肿、贫血、高血压浮肿、贫血、高血压，一般一般降降压压药反应差药反应差 尿常规：血尿、蛋白尿、颗粒管型尿尿常规：血尿、蛋白尿、颗粒管型尿，1小时排泄率小时排泄率，肾功：肾功：BUN、Cr增高增高，肾肾脏超脏超静脉肾盂造影、腹部静脉肾盂造影、腹部、放射放射性核素肾功能显象性核素肾功能显象肾脏活检病理检查肾脏活检病理检查确定诊断确定诊断制定治疗方案制定治疗方案高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉
9、硬化慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病家族史家族史高血压病程高血压病程卡托普利试验卡托普利试验CVDCVD并发症并发症尿液检查尿液检查小管损伤小管损伤肾活检肾活检肾动脉造影肾动脉造影70%70%阳性阳性先有持续先有持续1010年左右高血压年左右高血压高肾素性高肾素性HBPHBP有明显反应有明显反应多存在多存在轻度蛋白尿，极少红细胞轻度蛋白尿，极少红细胞降压治疗后蛋白尿可明显减少降压治疗后蛋白尿可明显减少尿酶排泄减少尿酶排泄减少 溶菌酶增多，溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、尿渗量低多尿、夜尿增多、尿渗量低叶间动脉以上病变，小管重、叶间动脉以上病变，小管重、小球轻小球轻肾小动脉狭窄肾小动脉狭窄大多阴性大
10、多阴性相对短，先肾病后高血压相对短，先肾病后高血压降压反应不明显降压反应不明显相对少相对少中重度蛋白尿，红细胞尿，单中重度蛋白尿，红细胞尿，单纯降压治疗蛋白尿改变不明显纯降压治疗蛋白尿改变不明显相对较轻相对较轻小动脉病变少、小球重、小管小动脉病变少、小球重、小管轻轻无特殊发现无特殊发现肾性高血压的诊断与鉴别肾血管性高血压 各种病因导致单侧或双侧各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍起血流动力学严重障碍 病因：动脉粥样硬化、大病因：动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不动脉炎、纤维肌性发育不良良肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的诊断流程肾上腺
11、的解剖与生理功能分泌醛固酮分泌糖皮质激素分泌性激素分泌儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多导致的以高血压、由于肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多导致的以高血压、低肾素、高醛固酮、伴或不伴低血钾为特征的临床综合征，低肾素、高醛固酮、伴或不伴低血钾为特征的临床综合征，属于不依赖肾素属于不依赖肾素-血管紧张素系统的盐皮质激素过多症。血管紧张素系统的盐皮质激素过多症。病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 家族性醛固酮增多症（包括家族性醛固酮增多症（包括I I型、型、IIII型和型和IIIIII型）型）原发性
12、肾上腺增生原发性肾上腺增生 醛固酮癌醛固酮癌原发性醛固酮增多症的筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：2 2级或以上高血压级或以上高血压 难治性高血压，服用难治性高血压，服用3 3种或以上降压药物仍未能控制血压种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平在目标水平 自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤 家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（4040岁）；一级亲属岁）；一级亲属患有原醛症患有原醛症 睡眠呼吸暂停者睡眠呼吸暂停者排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否计划手术是否计划手术肾上腺静脉采血
13、肾上腺静脉采血AVSAVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术腹腔镜手术双侧病变双侧病变单侧病变单侧病变-应用应用ARRARR（醛固酮（醛固酮/肾素比值）筛查肾素比值）筛查确诊试验确诊试验肾上腺肾上腺CTCT高风险人群高风险人群+原发性醛固酮增多症的诊疗流程 起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%10%规则：规则：10%10%在肾上腺外在肾上腺外 10
14、%10%呈恶性呈恶性 10%10%为家族性为家族性 10%10%出现于儿童出现于儿童 10%10%瘤体在双侧瘤体在双侧 10%10%为多发性为多发性 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上6H6H表现：表现：Hypertension(Hypertension(高血压高血压)H
15、eadache()Headache(头痛头痛)Heart consciousness(Heart consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism()Hypermetabolism(高代谢状态高代谢状态)Hyperglycemia(Hyperglycemia(高血糖高血糖)Hyperhidrosis()Hyperhidrosis(多汗多汗)年轻的高血压 高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰无法解释的体重下降直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变 血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导
16、期 分娩有创检查过程抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性 证据嗜铬细胞瘤？嗜铬细胞瘤？阵发性血压波动伴头痛阵发性血压波动伴头痛高代谢高代谢:心悸、多汗、消瘦心悸、多汗、消瘦除除受体阻滞剂外对其它降压药反应差受体阻滞剂外对其它降压药反应差24ABPM，高血糖高血糖，血钾血钾可可在在3.0-3.5mmol/L 眼底眼底出血出血酚妥拉明酚妥拉明试试验验 冷水激发试验冷水激发试验血儿茶酚胺血儿茶酚胺/尿尿VMA测定测定 发作期发作期血儿茶酚胺血儿茶酚胺/尿尿VMA测定测定肾上腺肾上腺/肾上腺周围肾上腺周围B超、超、CT 131I间碘苄胍核素扫描间碘苄胍核素扫描下腔下腔静脉静脉分段分段取血取血儿茶酚胺儿茶酚
17、胺测定测定+CT或或PAT确定诊断确定诊断制定治疗方案制定治疗方案Cushing综合征病因分类综合征病因分类 ACTH依赖性依赖性Cushing综合征综合征 不不依赖依赖ACTHCushing综合征综合征 Cushing病：病：垂体垂体ACTH 分泌亢进引起分泌亢进引起异位异位ACTH分泌综合征分泌综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌 不依赖不依赖ACTH的双侧的双侧肾上腺大结节性增生肾上腺大结节性增生Cushing综合征综合征 不依赖不依赖ACTH的双侧肾上腺的双侧肾上腺小结节性增生，小结节性增生，又称原发性色又称原发性色素性结节性肾上腺病素性结节性肾上腺病 Cush
18、ingCushing综合征的临床特点综合征的临床特点 血压中重度升高血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤多血质、水牛肩、皮肤 菲薄、紫纹、痤疮、瘀菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉斑、毛发增多、色素沉着着 CTCT示肾上腺占位病变，示肾上腺占位病变，直径直径2 23 cm3 cm，增生或垂，增生或垂体肿瘤体肿瘤Cushing综合征满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松异常、骨质疏松-血、尿皮质醇，尿血、尿皮质醇，尿17-羟、尿羟、尿17-酮，昼夜节律酮，昼夜节律小地米（午夜小地米（午夜
19、1mg）血血ACTH、大地米、垂体、大地米、垂体MR、肾上腺、肾上腺CT 正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4 410am10am最高，逐渐最高，逐渐下降，下午下降，下午4 pm4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低左右有一小峰，下降至午夜最低 午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高 皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律特点皮质醇分泌的节律特点午夜午夜1mg1mg 方法：方法
20、：day1:8 am day1:8 am 血皮质醇血皮质醇(基础对照基础对照)day2:0 am day2:0 am 抽血测皮质醇后口服地塞米松抽血测皮质醇后口服地塞米松1mg1mg day2:8 am day2:8 am 测血皮质醇，与前一日测血皮质醇，与前一日8 am8 am作对比；作对比；分析：分析：正常人正常人:血皮质醇早晨比晚上高血皮质醇早晨比晚上高,可被抑制可被抑制50%50%皮质醇增多症皮质醇增多症:皮质醇昼夜节律消失，不被抑制皮质醇昼夜节律消失，不被抑制 肥胖肥胖:血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大 都可被抑制都可被抑制注：高度怀疑做小地米
21、，倾向排除做午夜注：高度怀疑做小地米，倾向排除做午夜1mg 方法：方法：第第1 1，2 2日连续留尿测日连续留尿测24 h24 h尿游离皮质醇（尿游离皮质醇（UFCUFC）作为）作为基础对照，第基础对照，第3 3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松米松2 mg/d(0.75 mg,q8h)2 mg/d(0.75 mg,q8h)连续连续2 2日，同时留日，同时留24h24h尿测游尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第离皮质醇（小剂量抑制后），第5 5日晨抽血测血皮质醇日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服（小剂量抑制后）；再连服2 2日地塞米松日地塞米松8
22、 mg/d(2 mg,8 mg/d(2 mg,q6h)q6h)，及留，及留2 2日尿测日尿测24h24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第第7 7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。1 2 3 4 5 6 7 血皮质醇血皮质醇（基础）（基础）血皮质醇血皮质醇（小剂量抑制后）（小剂量抑制后）血皮质醇血皮质醇（大剂量抑制后）（大剂量抑制后）24小时尿小时尿UFC2天天 DXM 2mg/d2天天 DXM 8mg/d2天天 24小时尿小时尿UFC2天天 24小时尿小时尿UFC2天天 基础基础 小剂量抑制后小剂量抑制后 大剂量抑制后大剂量抑制后
23、 口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50以下称为可以下称为可被抑制被抑制 小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征综合征 可被抑制：可被抑制：Cushing病病不同病因Cushing综合征鉴别Cushing病病异位异位ACTH综综合征合征肾上腺皮质肾上腺皮质癌癌肾上腺皮质肾上腺皮质瘤瘤大地米大地米能被抑制能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制 不能被抑制不
24、能被抑制血血ACTH升高升高明显增高明显增高降低降低降低降低肾上腺肾上腺CT 双侧肾上双侧肾上腺增大腺增大双侧肾上腺增双侧肾上腺增大大肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤垂体垂体MR微腺瘤、微腺瘤、大腺瘤大腺瘤无无无无无无睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 定义：定义：睡眠呼吸暂停综合征是指每晚睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7 7小时睡眠中，小时睡眠中，呼吸暂停反复发作呼吸暂停反复发作3030次以上或睡眠呼吸暂停低通气指次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（数（apnea hypopnea indexapnea hypopnea index，AHIAHI）5 5次小时以上次小时以上 呼吸暂停呼吸暂停：指口和鼻气流均停止至
25、少：指口和鼻气流均停止至少1010秒以上秒以上 低通气低通气：呼吸气流降低至正常气流强度：呼吸气流降低至正常气流强度50%50%以下，并以下，并伴有伴有4%4%氧饱和度氧饱和度(SaO(SaO2 2)的下降的下降 睡眠呼吸暂停低通气指数睡眠呼吸暂停低通气指数：指每小时睡眠时间内呼吸：指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数暂停加上低通气的次数 阻塞性阻塞性中枢性中枢性混合性混合性呼吸暂停低通气指数(AHI)（呼吸暂停次数低通气次数)/总睡眠时间 1、AHI5 正 常 2、5AHI20 轻 度 3、20AHI50 重 度夜间最低SaO2(%)1.85 89 轻 度 2.80 84 中 度 3.80 重 度睡眠呼吸暂停综合征的诊断与分型睡眠呼吸暂停综合征的诊断与分型睡眠呼吸暂停综合征？睡眠呼吸暂停综合征？夜间打鼾夜间打鼾史史、呼吸暂停和憋醒，、呼吸暂停和憋醒，睡睡眠时异常动作眠时异常动作，白天疲劳和嗜睡白天疲劳和嗜睡,男男性性、年龄年龄，吸烟吸烟，嗜酒嗜酒，遗传遗传特殊面容，特殊面容，肥胖肥胖，难于控制的高血压，难于控制的高血压，ABPM异常血压节律，血异常血压节律，血红蛋白增高，代谢综合征红蛋白增高，代谢综合征多导睡眠监测多导睡眠监测 1,低通气指数低通气指数 2,呼吸紊乱指数呼吸紊乱指数 3,低氧饱和度低氧饱和度确定诊断确定诊断制定治疗方案制定治疗方案
