1、 难治性肝硬化腹水的诊断与治疗难治性肝硬化腹水的诊断与治疗Diagnosis and Management of Refractory Ascites 谢鹏雁谢鹏雁 北京大学第一医院北京大学第一医院定义定义n正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，在肠曲液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用间及肠道蠕动时起润滑作用n任何病理状态下导致的腹腔液体的积，任何病理状态下导致的腹腔液体的积，超过超过 100100或或200200ml ml 时称为腹水时称为腹水n可视为一种特殊形式的水肿可视为一种特殊形式的水肿腹水分类腹水分类l病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、病因：肝源性、肾源性、
2、胰源性、心源性、肿瘤性肿瘤性l外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性l渗出性、漏出性渗出性、漏出性l高高SAAG、低、低SAAG乳糜腹水乳糜腹水乳糜性乳糜性（真（真乳糜乳糜）n由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔所致所致n病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤，特特别是淋巴瘤、腹部手别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张乳糜样乳糜样（假乳糜）（假乳糜）n由于脓细胞变性坏死由于脓细胞变性坏死所致所致n病因：病因：TB腹膜癌腹膜癌 其它感染性腹水其它感染性腹水渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念渗出液渗出液E
3、xudate漏出液漏出液Transudate 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌感染者可找到细菌 500 100腹水培养腹水培养n推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶每瓶10ml10ml。血培养可增加确定感染病。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水源的可能性，腹水PMNPMN增多的患者在
4、增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养用抗菌素治疗前需做血培养n即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多的患者也应被认为有增多的患者也应被认为有SBPSBP 腹水培养腹水培养腹水细胞计数腹水细胞计数nPMNPMN计数大于计数大于250/mm250/mm3 3就高度怀疑是就高度怀疑是SBPSBP，是，是开始经验性抗菌治疗的指征开始经验性抗菌治疗的指征n虽然腹水中虽然腹水中PMNPMN计数大于计数大于500/mm500/mm3 3对诊断对诊断SBPSBP的特异性更强，但可能将漏诊少数的特异性更强，但可能将漏诊少数PMNPMN在在250500/mm250500/
5、mm3 3的的SBPSBP患者患者n腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3则可排除则可排除SBPSBP血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用在腹水鉴别诊断中的应用SAAGSAAG的理论基础的理论基础 StarlingStarling曾提出水肿液的蛋白含量可体现曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度可反映相应的毛细血管静水压梯度 按此理论，所有漏出性腹水中门静脉与腹按此理论，所有漏出性腹
6、水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过分，所以可以通过SAAGSAAG间接反映门静脉压力间接反映门静脉压力 1978年HoefsHoefs的研究验证了此项理的研究验证了此项理论，他发现了论，他发现了SAAGSAAG与门脉压力呈正相与门脉压力呈正相关（关（r=0.73 P0.0001r=0.73 P1.1g/dl1.1g/dl认为存在门脉认为存在门脉压压n梯度梯度1.1g/dl1
7、.1g/dl为非门脉高压，为非门脉高压，相关性好（相关性好（r=0.73r=0.73），准确性），准确性可达可达97%97%SAAGSAAG测定的意义测定的意义SAAGSAAG的测定方法的测定方法n腹水血清总蛋白梯度腹水血清总蛋白梯度=血清血清白蛋白白蛋白腹水腹水白蛋白白蛋白SAAGSAAG的应用的应用高高SAAGSAAG 1.1g/dl1.1g/dl替代替代漏出液漏出液低低SAAGSAAG 1.1g/dl1.1g/dl替代替代渗出液渗出液SAAGSAAG测定注意事项测定注意事项n血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步n梯度是差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率
8、n一般测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG不能不能为为1.0 1.1时需重复时需重复n补充白蛋白短时间内可能影响补充白蛋白短时间内可能影响SAAG血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液 概念临床应用价值的研究概念临床应用价值的研究 北京大学第一医院北京大学第一医院研究目的研究目的n比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异腹水中的差异n比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异出液概念对腹水病因诊断准确率的差异病例的选择病例的选择n所选对象为所选对象为1999.1-2
9、000.12我科收治的腹水我科收治的腹水病例病例 共共64例例n研究对象分组研究对象分组 A组：门脉高压组组：门脉高压组 n=35 B组：非门脉高压组组：非门脉高压组 n=29门脉高压组的病例种类（一）门脉高压组的病例种类（一）n肝硬化肝硬化 27例例 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 20例例 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 2例例 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 1例例 肝硬化合并原发肝癌肝硬化合并原发肝癌 4例例n原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌 2例例门脉高压组的病例种类（二）门脉高压组的病例种类（二）n布布-加综合征加综合征 n=2n缩窄性心包炎缩窄性心包炎 n=3n右心功能不全右心功能不全 n=1n总计总
10、计 n=35非门脉高压组的病例组成非门脉高压组的病例组成n腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 n=19n结核性腹膜炎结核性腹膜炎 n=9n细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 n=1n总计总计 n=29研究中的相关数据（一）研究中的相关数据（一）腹水检查腹水检查n腹水总蛋白腹水总蛋白n腹水白蛋白腹水白蛋白n腹水乳酸脱氢酶腹水乳酸脱氢酶n腹水比重腹水比重n腹水培养腹水培养n腹水结核杆菌涂片腹水结核杆菌涂片n腹水细胞学检查腹水细胞学检查n腹水细胞计数腹水细胞计数研究中的相关数据（二）研究中的相关数据（二）血清学检查血清学检查n血清总蛋白血清总蛋白n血清白蛋白血清白蛋白n血清胆红素血清胆红素n凝血酶原时间凝血酶原时间n血
11、清转氨酶血清转氨酶研究中的相关数据（三）研究中的相关数据（三）n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 +25）SAAGn腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清血清 总蛋白总蛋白 本研究中比较的两种诊断方法本研究中比较的两种诊断方法（一）（一）传统的渗漏出液的诊断方法传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准：腹水总蛋白诊断标准：腹水总蛋白25g/L，腹水白蛋白腹水白蛋白20g/L，腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值0.5，腹水比重腹水比重1.018，腹水乳酸脱氢酶腹水乳酸脱氢
12、酶400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法（二）本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以新的以SAAG为标准的腹水分类方法为标准的腹水分类方法诊断标准：诊断标准：SAAG11g/L 为门脉高压相关性为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性为非门脉高压相关性研究方法（一）研究方法（一）n比较比较SAAG在门脉高压组（在门脉高压组（A组）与非门组）与非门 脉高压组（脉高压组（B组）之间的差异组）之间的差异n比较比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（膜炎组之间（B组内）的差异组内）的差
13、异n比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、灵敏度、特异度、特异度、准确率准确率研究方法（二）研究方法（二）n比较各指标对诊断合并感染的门脉高压比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别性腹水的差别n比较门脉高压性腹水病例在治疗前后比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG 的变化的变化研究结果（一）研究结果（一）n门脉高压组（门脉高压组（A组）组）SAAG为为21.25.1g/L 非门脉高压组（非门脉高压组（B组）组）SAAG为为7.4 3.5g/L 两者有显著性差异（两者有显著性差异（p0.05）A，B两组中各指标的分析结果及比较两组中各指标的
14、分析结果及比较 A组组 p B组组 腹腹水水总总蛋蛋白白(g/L)20.112.1 0.001 44.311.5 腹腹水水白白蛋蛋白白(g/L)10.37.4 0.001 26.16.5 腹腹水水血血清清蛋蛋白白比比值值 0.330.18 0.001 0.700.13 腹腹水水比比重重 1.0170.007 0.001 1.0300.006 腹腹 水水 乳乳 酸酸 脱脱 氢氢 酶酶(IU/L)6995 0.01 237264 SAAG(g/L)21.25.1 0.05 6.8 5.3 腹腹 水水 总总 蛋蛋 白白(g/L)42.2 9.2 0.05 50.6 13.5 腹腹 水水 白白 蛋蛋
15、白白(g/L)24.6 4.8 0.05 30.3 7.6 腹腹 水水 血血 清清 总总 蛋蛋 白白比比 值值(g/L)0.69 0.11 0.05 0.75 0.16 腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）的分析及比较（续）腹腹腔腔恶恶性性肿肿瘤瘤 p 结结核核性性腹腹膜膜炎炎 腹腹水水比比重重 1.0280.006 0.05 1.0340.007 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶(IU/L)253268 0.05 209284 腹腹水水有有核核细细胞胞计计数数(/mm3)785614 0.05 13531415 腹腹水水多多核核细细胞胞计计数
16、数（/mm3）196210 0.05 209284 研究结果（二）研究结果（二）n以以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水诊断门脉高压性腹水 准确率准确率95%敏感度敏感度93%特异度特异度97%n传统的渗漏出指标诊断的准确率：传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白腹水总蛋白83%腹水白蛋白腹水白蛋白84%腹水比重腹水比重78%腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率水诊断的准确率 分分界界值值 A组组 B组组 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93
17、0.97 0.95 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹腹水水比比重重 1.018 14/35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 研究结果（三）研究结果（三）n诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为为100%腹水血清
18、总蛋白比值为腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于其他指标均不高于85%n A组中组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率 分分界界值值 A组组感感染染病病例例n=5 B组组感感染染病病例例n=8 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹腹水水比比重重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 40
19、0IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值 0.5 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 讨论（一）讨论（一）n国内外其他学者对国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与的研究，所得结果与本研究相一致本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病因的准确率 文献报道文献报道 92-100%本研究结果本研究结果 95%n以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因多种因素影响，不能准确反映腹水
20、的病因讨论（二）讨论（二）nSAAG可以准确地反映门脉压力可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：研究表明：SAAG与门脉压力成正相关与门脉压力成正相关 相关系数相关系数 r=0.73 (p100mmol100mmol以上即可使水以上即可使水潴留减轻，体重下降潴留减轻，体重下降n当尿钠当尿钠100mmol/L100mmol/L，尿量，尿量1L/d1L/d时需增加到尿药剂量，时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡直至达到尿的负平衡n没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降没有
21、外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加是最理想的目标，有水肿者酌增加n当尿钠排出量超过当尿钠排出量超过88mmol/d88mmol/d时，体重不下降，应考虑时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐到病人可能超限量摄入食盐SBPSBP的治疗的治疗n腹水腹水PMNPMN 250/250/mmmm3 3，即可开始抗生素治疗，即可开始抗生素治疗n静脉用头孢噻肟静脉用头孢噻肟(2 g(2 g，Bid)Bid)或或氨苄青霉素氨苄青霉素/克拉克拉维酸维酸(1 g/0.2 g/8h)(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素也有；其他第三代头
22、孢霉素也有效效n社区获得、无并发症（社区获得、无并发症（HRSHRS、肝性脑病）者可、肝性脑病）者可口服氧氟沙星口服氧氟沙星n至少至少5 5天，腹水天，腹水PMNPMN 250/250/mmmm3 3，可停用抗生，可停用抗生素素n4848小时复查腹水，临床明显改善者可不查小时复查腹水，临床明显改善者可不查 SBP SBP急性发作的治疗急性发作的治疗n早期：一经诊断，迅速治疗早期：一经诊断，迅速治疗n联合：阴性杆菌，兼顾球菌联合：阴性杆菌，兼顾球菌n足量足量n疗程足够：疗程足够：1-21-2周周SBPSBP的初级预防的初级预防消化道出血的肝硬化患者应短期（消化道出血的肝硬化患者应短期（7 7天）
23、口服诺氟天）口服诺氟沙星沙星400mg Bid400mg Bid；对从未发生过对从未发生过SBPSBP，但腹水，但腹水TPTP浓度低（浓度低（1.0g/dl1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。治疗目前尚未取得统一意见。难治性腹水的定义难治性腹水的定义n最大剂量的利尿药和饮食控制，不能有效控制病情n出现进行性的氮质血症（血清肌酐大于2.4mg/dL）n严重的电解质紊乱（血钠小于120mg/dL,血钾大于5.5mEq/L）难治性（耐利尿药）腹水治疗现状难治性（耐利尿药）腹水治疗现状n腹水的超滤回输腹水的超滤回
24、输（Ultrafiltration of AscitisUltrafiltration of Ascitis Fluid Fluid）n大量穿刺放水治疗大量穿刺放水治疗 (Large Volume Paracentesis(Large Volume Paracentesis)n腹腔颈静脉分流术腹腔颈静脉分流术 (Peritoneovenous(Peritoneovenous Shunting)Shunting)n门腔（吻合）分流术门腔（吻合）分流术 (Portacaval(Portacaval Shunting)Shunting)n经颈静脉肝内门脉系统分流术经颈静脉肝内门脉系统分流术 (Tra
25、nsjugular Intrahepatic Portosystemic(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)Shunt)n肝移植肝移植 (Liver Transplantation(Liver Transplantation)2001年北京大学第一医院年北京大学第一医院 n11月13日凌晨，北京大学第一医院暨北京大学器官移植中心在台湾长庚医院肝移植18人专家组指导下，历时20小时共同完成了我国大陆首例儿童亲体右半肝肝脏移植手术。患有先天性肝硬化的12岁河北女孩陈欢欢，病肝在手术中被切除，之后医生将其母3/5的肝脏移植给她。手术的成功标志
26、着我国海峡两岸规模最大的一次抢救合作获得成功，也标志着北京地区肝移植领域的新突破。(据新华社)肝移植肝移植 肝移植肝移植 Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line Second-Line Third-Line Treatment Treatment TreatmentTense ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricted diet and diureticsNon-tense ascitesGood responseOutpatienttherapeuticparacentesesPoor responseGood responseLiver transplantationfor good candidatePoor responsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltration andreinfusion?TIPS
