1、内 科 护 理血液系统常用诊疗技术及护理任务一 PICC维护的护理任务二 植入式静脉输液港技术任务三 造血干细胞移植术任务四 骨髓穿刺术1.识记血液系统各类诊疗技术的操作目的。2.学会应用血液系统各类常用诊疗技术的护理及各类并发症的观察及处理。学习目标 经外周插管的中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处的中心静脉导管。分为单腔、双腔、耐高压、三向瓣膜式及末端开口式导管。适用于需要长期输液治疗的病人、缺乏外周静脉通路的病人、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌证者
2、、需输注刺激性药物的病人、需输注高渗性或黏稠液体的病人、家庭病床的病人、早产儿及儿童等。【概概 述述】任务一 PICC维护的护理1.保持导管通畅，观察导管情况。2.预防导管感染，预防细菌性静脉炎。3.观察穿刺点及周围皮肤情况。【操作目的】【操作评估】1.评估病人穿刺侧手臂围、导管外露长度。2.评估病人穿刺点及周围皮肤情况。3.评估贴膜是否完整，有无卷曲，脱落等。任务一 PICC维护的护理【操作前准备】1病人准备 了解病史，核对检查结果，向病人解释，取得合作。向病人解释PICC维护的目的。测臂围，评估导管、穿刺点及周围皮肤情况。2用物准备 检查维护用物是否准备齐全。任务一 PICC维护的护理【操
3、作中护理】1.体位准备 协助病人取平卧位。卷起袖子，完全暴露维护处。2.操作 洗手、戴口罩，备3条胶布、由下自上撕敷贴；用消毒棉球擦拭导管周围的皮肤，然后将正压接头取下，用酒精棉球包裹擦拭路厄式接头15s，将正压接头接上，用脉冲式方式冲洗20ml生理盐水。正压封管，在注射最后0.5ml生理盐水时边注射边向后拔针。导管露出体外部分采用S形固定，可有效防止导管移动。贴膜应完全粘贴延长管的翼形部分，贴膜和延长管处以一横二叉三横方法妥善固定。敷贴更换后标签上需注明更换日期、时间，操作人姓名。PICC正确固定方法任务一 PICC维护的护理1.置管侧手臂不可提重物，弯曲动作轻柔，勿用力过大。2.脱衣服时先
4、脱未置管侧，再脱置管侧手臂，穿衣服时相反。3.沐浴时用保鲜膜缠绕皮肤，以超过置管处敷料上下5cm，紧贴皮肤为宜。选用淋浴，不可盆浴，注意勿浸湿置管处敷料。4.并发症观察及处理（1）机械性静脉炎：表现为沿静脉走向红、肿、热、痛等。处理方法：抬高患肢、热敷、指导病人做握拳运动、外涂药膏。（2）细菌性静脉炎：沿静脉走向出现发红、肿胀、发热、疼痛等症状。病人常有寒战、高热等不适。处理方法：预防为主，严格遵守无菌操作原则；拔管做细菌培养；遵医嘱应用抗生素。【操作后护理】任务一 PICC维护的护理【操作后护理】（3）血栓性静脉炎：置管侧手臂肿胀，臂围增大、疼痛，皮肤颜色、温度改变。处理方法：提高穿刺及封管
5、技术；适当活动穿刺侧肢体，一旦发生可予热敷、理疗、溶栓、拔管处理。（4）穿刺点感染：表现为穿刺点红肿、疼痛、有脓性分泌物，无全身明显症状。处理方法：严格执行无菌技术；及时更换敷料；局部使用抗生素软膏。（5）导管破裂：冲洗导管时损坏处渗水。处理方法：更换连接器修复导管。（6）导管堵塞：表现为无法冲管；无法抽回血；输液速度减慢或停止。处理方法：5000U/ml尿激酶负压抽吸溶栓；溶栓无效应拔管。（7）导管滑脱：可能与导管和连接器未锁定牢固有关。处理方法：立即摄片，确定导管位置；指导病人制动，防止导管进一步深入体内；尽快使用介入治疗方法将导管取出体外。任务一 PICC维护的护理 植入式静脉输液港(v
6、enous port access，VPA)，又称植入式中央静脉导管系统(central venous port access system，CVPAS)或全埋藏式药物输注装置(drug delivery system，DDs)，是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成。它可以为需要长期及反复输液治疗的病人提供安全、可靠的静脉通道，减少病人重复做静脉穿刺的痛苦和风险。【概述】任务二 静脉输液港技术1.评估病人病情、意识及合作程度。2.观察给药盒周围皮肤：有无局部红斑、水肿、溃疡、发热、疼痛等局部感染。3.询问上次注射后有无不适，如病人有胸部疼痛、心悸
7、情况则必须行X线检查，重新评估整个装置的位置。【操作目的】1.通过脉冲式冲洗导管和正压封管以保证输液港的通畅。2.保持注射部位皮肤完整，预防皮肤溃疡。3.保持无菌，预防感染。4.观察和处理各种并发症。【操作评估】任务二 静脉输液港技术1.病人准备向病人解释，以取得合作。冬天关闭门窗，注意保暖。拉起围帘，注意隐私保护。2.用物准备 六部洗手；戴口罩；检查用物是否准备齐全。用物包括：治疗车、治疗盘、无损伤蝶翼针、0.9%生理盐水100ml、肝素稀释液（100U/ml）、聚维酮碘消毒液、75%酒精棉球若干、20ml 针筒 23副、10cm12cm无菌伤口敷料、无菌纱布若干、无菌手套1副，手消毒液、换
8、药碗、无菌洞巾。【操作前准备】无损伤针任务二 静脉输液港技术1.协助病人取平卧位，充分暴露输液港留置的部位。2.六步洗手后，打开换药碗，戴无菌手套。3.消毒方法：穿刺前以注射座为圆心，先乙醇棉球后聚维酮碘，由内而外，顺时针、逆时针交替螺旋形消毒皮肤各3遍，消毒范围大于敷料的大小。消毒后皮肤充分待干铺上洞巾。4.用无菌方式打开的无损伤针、针筒和无菌伤口敷料放于无菌区域内，助手配合操作者抽吸肝素生理盐水稀释液及生理盐水，10ml以上针筒连接无损伤针，排气并夹闭延长管，5.插针：触诊后，嘱病人深吸气后屏气，左手以拇指、食指、中指固定输液港体。右手持无损伤针，斜面背对导管连接口，垂直刺入皮肤，尽量避开
9、前次穿刺针眼，针头穿过皮肤、脂肪层，当刺入穿刺隔时有滞针感，继续进针；当针头穿刺隔后有落空感即可，回抽见有鲜血时丢弃3ml，然后用生理盐水脉冲方式冲洗输液港后，夹闭延长管并分离注射器，末端连接肝素帽或者可来福接口。【操作中护理】任务二 静脉输液港技术6.无损伤蝶翼针的固定：穿刺成功后取开口纱布垫于无损伤针蝶翼下，外面用10cm12cm敷贴覆盖针头及敷料贴。连续输液时每7天更换一次无损伤针，原则上2天更换敷料，若发现敷料潮湿、松动及时更换。7.冲管：输液进行当中，一般不需要冲管。如若输注高粘滞性液体应每4小时生理盐水冲管1次。每天全部液体输注完毕以后，做1次冲管。方法：换接 20ml 生理盐水注
10、射器，用脉冲法冲管后正压夹管。冲洗过程中观察病人有无胸闷、胸痛、药物外渗的现象；然后换接肝素稀释液（100u/ml）脉冲法缓慢冲管后正压夹管。8.拔除针头：左手以拇指、食指、中指固定输液港体，让病人做深吸气后屏住同时拔除针头；拔针后用无菌纱布局部加压止血直至局部止血完全，同时密切观察病人的呼吸、面色及插针部位皮肤情况；检查针头是否完整，并保持穿刺点 24h 密闭。【操作中护理】任务二 静脉输液港技术1.安置病人，再次核对病人身份。2.做好病人健康宣教，告知注意事项：保持局部清洁干燥，如局部有发红、发热、疼痛、溃疡等不适时需及时告知医生，治疗间歇期每4周维护一次。3.处理用物。4.洗手、脱口罩。
11、5.记录。【操作后护理】任务二 静脉输液港技术1.无法回抽或冲洗注射 原因：导管阻塞；外接输液管被关闭；管路弯曲；无损伤针位置偏移；输液泵翻转、扭曲；导管末端异位。处理：药物溶栓、检查外接装置、调整无损伤针、X线或血管造影确定输液装置完整性。2.无法抽回血但推注通畅 原因：导管末端可能贴于血管壁上；可能纤维血管鞘形成，包裹导管末端；导管夹闭综合征。处理：让病人活动上肢，适当咳嗽或改变体位；尝试药物溶栓；X线或血管造影确定输液装置完整性。3.感染 原因：未按无菌操作技术操作；输液管路各环节的污染。处理：通知医生取出静脉输液港、使用抗生素、伤口换药。【常见问题及处理】任务二 静脉输液港技术1.伤口
12、愈合后，可洗澡，日常生活如常。2.埋藏输液港局部避免外力撞击。3.每月来导管维护门诊冲洗导管1次。4.静脉输液港局部皮肤出现红、肿、热、痛及时就医。5.病人随身携带一张卡片，记录植入时间、位置，医生姓名和联系电话及注意事项。【健康教育】任务二 静脉输液港技术 造血干细胞移植（hemopoietic stem cells transplantation，HSCT）是对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞经血管输注给病人，使之重建正常造血和免疫功能。【概 述】任务三 造血干细胞移植术1.血液系统恶性病1）急性白血病 2）慢性粒细胞白血病 3）恶性淋巴瘤 4）多发性骨
13、髓瘤和骨髓增生异常综合征等。2.实体瘤 如神经母细胞瘤、乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、小细胞肺癌及儿童肉瘤等。3.造血干细胞疾病 重型再生障碍性贫血、重型海洋性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血等。4.其他 重型联合免疫缺陷病、Wiskott Aldrich综合征、先天性白细胞功能不良综合、急性放射病等。【适应证】任务三 造血干细胞移植术【移植前的护理】1、供者的选择和准备 2、无菌层流室的准备 3、病人准备 （1）心理护理 （2）移植前应对病人进行全面身体检查。（3）移植前须全面进行辅助检查。（4）入室前3天开始食用肠道不易吸收的抗生素,用复方硼酸液或12000氯己定（洗必泰）漱口，眼、鼻使用相应的抗
14、生素液，便后用氯己定溶液坐浴，坐浴后在肛周涂抗生素软膏。（5）入室前一天指导病人做好个人卫生。（6）入室当天清洁灌肠。（7）所有入室物品均需消毒处理，预防外源性感染。（8）移植前行深静脉或PICC置管术备用。（9）预处理：在造血干细胞移植前，受者需常规接受1个疗程超剂量的化疗和（或）放疗，称为“预处理”。任务三 造血干细胞移植术1、采集方法（1）骨髓造血干细胞：一般应用硬膜外麻醉或全身麻醉，术者用采髓针在供者的髂前或髂后上棘多点穿刺抽取骨髓血。采髓过程不宜过快，每采500ml的时间应不少于30分钟。（2）外周血造血干细胞：应用血细胞分离机采集外周血造血干细胞。一般主张自体外周干细胞移植需210
15、8/kg MNC,异基因外周血干细胞移植需4108/kg MNC。（3）脐带血造血干细胞：健康产妇分娩时待胎儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿刺脐静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。2、造血干细胞输注 造血干细胞输注在无菌层流室进行。【移植术中的护理】任务三 造血干细胞移植术1、一般护理2、严密观察病情（1）观察有无移植并发症（2）观察病人的血象和骨髓象 （3）观察造血干细胞移植植活的证据 3、感染的预防和护理（1）严格保持环境无菌（2）严格执行医护人员的自身净化制度（3）严格保持病人无菌，加强基础护理（4）遵医嘱用药 4、用药护理 5、心理护理 【移植后的护理】任务三 造血干细胞移植术1、感染
16、 是最常见的并发症之一，也是移植成败的关键。2、移植物抗宿主病（GVHD）是异基因造血干细胞移植成功后最严重的并发症。3、间质性肺炎 是异基因骨髓移植的严重并发症。4、肝静脉闭塞病【并发症】任务三 造血干细胞移植术 骨髓穿刺术是临床上一种常用诊疗技术，通过采取骨髓液用于血细胞形态学检查、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效及判断预后等。【概述】任务四 骨髓穿刺术1.采取骨髓液制作骨髓涂片，用以观察骨髓内细胞形态及分类，以协助诊断各类血液病。2.取骨髓液做细菌培养，用以检查某些传染病和寄生虫病。3.了解骨髓造血情况，判断化疗药物或免疫抑制剂治疗的效果和不良反应。4.经骨髓穿
17、刺做骨髓腔内注药或取骨髓液行骨髓移植。【操作目的】任务四 骨髓穿刺术1.评估病人的血常规、出凝血功能，血友病病人禁做骨髓穿刺。2.评估病人穿刺局部的皮肤有无皮疹、感染。【操作评估】任务四 骨髓穿刺术1病人准备 了解病史，核对检查结果，向病人解释穿刺目的及注意事项，并简单说明穿刺过程，以消除顾虑，取得配合。2用物准备 检查穿刺用物是否准备齐全。【操作前准备】任务四 骨髓穿刺术1.选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎棘突穿刺点。2.采取适当的体位 选用髂前上棘部位穿刺者取仰卧位；选用髂后上棘部位穿刺者，取侧卧位或俯卧位；选用胸骨部位穿刺者，取仰卧位且于后背部垫以枕头；选用
18、腰椎棘突穿刺点，取坐位，尽量弯腰，头俯屈于胸前使棘突暴露。3.协助穿刺 穿刺过程中观察病人面色、脉搏变化，如病人出现精神紧张、大汗淋漓、虚脱时应立即通知医生。4.穿刺后处理 标本取得后，拔出穿刺针，消毒穿刺部位,覆盖无菌纱布,局部按压至少5分钟后用胶布将纱布固定。【操作中护理】任务四 骨髓穿刺术1.平卧休息4小时,协助病人做好各项生活护理，4小时后如无异常可照常活动。2.拔针后局部加压，血小板减少及出、凝血时间延长者至少按压35分钟，并观察穿刺部位有无出血。术后24小时观察穿刺部位有无出血、血肿。3.穿刺后局部覆盖无菌纱布，保持局部干燥，如纱布被血液或汗液浸湿应及时更换。4.穿刺后3日内禁止沐浴，禁止抓挠穿刺处皮肤，以免污染伤口。【操作后护理】任务四 骨髓穿刺术
