1、第七章（二）认知行为治疗模式本节要点一、认知行为治疗模式的概念二、理论渊源三、理论基础四、治疗技巧五、特点评述一、认知行为治疗模式 社会工作领域所介绍的认知行为治疗模式：是将认知治疗原理同行为治疗原理结合一体的一种治疗模式，它是行为治疗流派中的一个重要组成部分。二、理论渊源二、理论渊源（一）理论准备期：20世纪初期，基于基础心理学的研究，研究的目的是在对理论的验证上。这个时期有两大理论前一个方向是经典条件作用，沿巴浦洛夫、华生和赫尔这个线索发展；后一个方向是30年代，斯金纳及其弟子所开创的操作性条件作用的方向。二、理论渊源二、理论渊源（二）理论形成、发展期 1、20世纪50年代之后，一些心理学
2、家开始把行为心理学的原理运用到临床治疗中，如英国的心理学家沃尔普在交互抑制原理基础上创造出系统脱敏法。艾克森在行为治疗和神经机能病一书中列举了许多应用交互抑制和反条件反射作用程序的案例，积极倡导行为主义心理学。二、理论渊源 2、到了70年代，社会心理学家班杜拉创立了社会学习理论，强调人的认知在行为学习中的作用，提出观察学习的方式。在班杜拉的力量基础上，经过一些心理学家的共同努力逐渐形成一种新的行为治疗的方法认知行为治疗。二、理论渊源 3、史哲华在1975年出版了社会个案工作一种行为途径一书，标志着个案工作行为修正模式的形成。1979年特纳撰写了社会工作连贯各理论一书，介绍行为修正模式在社会工作
3、中的运用，并对此模式作了一些统计工作。二、理论渊源4.70年代之后，贝克(beck)等人提出，行为治疗模式中，认知在行为改变中起着至关重要的地位和作用，因此，尝试把行为因素同认知因素结合起来，确立了认知行为治疗的积极取向。1982年，施瓦茨对认知行为矫正概念进行了总结。三、理论基础三、理论基础（一）经典的条件作用 经典的条件作用（classic conditioning)又叫反射性条件作用或巴浦洛夫条件作用。它是以无条件反射为基础而形成的，与中性刺激建立条件反射。影响经典条件反射的因素影响经典条件反射的因素 强化强化 消退消退 泛化泛化 分化分化 抗条件作用抗条件作用经典条件反射经典条件反射巴
4、甫洛夫巴甫洛夫（一）经典的条件作用 1、强化：伴随条件刺激的呈现 给予无条件刺激。强化是形成条件反射的基本条件。2、泛化：对一个条件刺激形成的条件反应，可以由类似的刺激引起。泛化可能是许多症状得以维持和发展的原因。（一）经典的条件作用 3、分化：在泛化发生后，继续进行条件作用训练，但只对特定条件刺激予以强化，对类似刺激不予强化，会导致有机体抑制泛化反应，只对特定条件刺激发生反应，这就是分化。（一）经典的条件作用 4、消退：已形成的条件反射由于不再受到强化，反应强度趋于减弱乃至该反应不再出现，称做条件反射的消退。（一）经典的条件作用 5、抗条件作用：如果对一个已形成的条件反应进行这样的操作：一方
5、面撤除原来的强化物，同时设法使一个不能与原来的条件反应共存的反应与原来的条件刺激建立联系，结果，原来的条件反应会更迅速地被消除。三、理论基础三、理论基础（二）操作性条件作用 操作性条件作用（operant conditioning)又叫工具性条件作用（instrumental conditioning)。它的关键之处是有机体做出一个特定的行为反应，这个行为反应导致环境发生某种变化，即发生了一个由有机体引起的事件。操作性条件反射操作性条件反射强调的是行为的后果对该行为所造成的影响。此理论认为行为的改变之所以发生，是因行为后面所伴随某种特别的结果，因此强调强化的作用。强化的作用分为正强化和负强化。
6、斯金纳斯金纳（二）操作性条件作用 1、影响行为的单元 正增强 需要性刺激 负增强 正惩罚 厌恶性刺激 负惩罚（二）操作性条件作用 正增强：当有机体做出一个行为后，给予一个需要性刺激，使有机体的该行为出现的频率增高。负增强：通过消减厌恶性刺激使有机体的期待行为的出现率增高。（二）操作性条件作用 正惩罚：通过给予一个厌恶性刺激使有机体的不适行为逐渐消退。负惩罚：当有机体做出一个行为后，他所希望得到的需要性刺激消失，则该行为出现的频率就会下降。（二）操作性条件作用2、强化的程序：固定比率强化程序 变动比率强化程序 固定时距强化程序 变时距强化程序（二）操作性条件作用3、强化的类型 物质 社会 活动三
7、、理论基础三、理论基础（三）社会学习理论 社会学习理论提出了另一种学习形式，称作观察学习或模仿学习。班杜拉认为观察学习包括四个具体 过程：注意过程、保持过程、运动再现过程、动机确立过程。社会学习理论社会学习理论 班杜拉认为人类不一班杜拉认为人类不一定要亲身经历承受刺激与定要亲身经历承受刺激与制约的过程。由他人的反制约的过程。由他人的反应表现，可以透过自我调应表现，可以透过自我调节、自我回馈等能力来达节、自我回馈等能力来达到行为的改变。到行为的改变。班杜拉班杜拉三、理论基础三、理论基础（四）贝克认知疗法 贝克认知疗法（)形成于20世纪70年代，A.T.Beck提出，是当前国际上影响较深、应用较广
8、的心理疗法之一。是A.T.Beck在研究抑郁症治疗的临床实践中逐步创建。主要目标主要目标 协助当事人克服认知的协助当事人克服认知的盲点、模糊的知觉、自我欺骗、盲点、模糊的知觉、自我欺骗、不正确的判断，及改变其认知不正确的判断，及改变其认知中对现实的直接扭曲或不合逻中对现实的直接扭曲或不合逻辑的思考方式。治疗者透过接辑的思考方式。治疗者透过接纳、温暖、同理的态度，避免纳、温暖、同理的态度，避免采用权威的治疗方式，引导当采用权威的治疗方式，引导当事人以尝试错误的态度，逐步事人以尝试错误的态度，逐步进入问题解决的历程中。进入问题解决的历程中。贝克认知治疗贝克认知治疗（Beck Cognitive T
9、herapy Beck Cognitive Therapy）适应范围适应范围1.对轻至中度的抑郁症及非精神病性抑郁最为有对轻至中度的抑郁症及非精神病性抑郁最为有效。效。2.躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有躯体疾病或生理功能障碍伴发的抑郁状态也有较好的疗效。较好的疗效。3.内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。内因性抑郁或精神病性抑郁，需配合药物治疗。4.广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒广泛性焦虑症、惊恐障碍、恐怖性强迫症、酒瘾、药物成瘾等。瘾、药物成瘾等。5.偏头痛、慢性疼痛等心身疾病。偏头痛、慢性疼痛等心身疾病。6.对多动性行为障碍，冲动性行为等行为问题，对多动性行为障碍
10、，冲动性行为等行为问题，也有较好疗效。也有较好疗效。7.对具有不同教育水平、收入和精力的患者均有效。对具有不同教育水平、收入和精力的患者均有效。基本原理基本原理 1 1、认知过程认知过程是行为和情感的中介；是行为和情感的中介；2 2、情绪障碍和、情绪障碍和负性认知负性认知相互影响，相互加强，这种相互影响，相互加强，这种恶性循环恶性循环是情绪障碍得以延续的原因，打破恶性循是情绪障碍得以延续的原因，打破恶性循环是治疗的关键；环是治疗的关键；3 3、认知曲解认知曲解正是引起患者情绪障碍和心理痛苦的核正是引起患者情绪障碍和心理痛苦的核心所在，识别和改变这些认知曲解，就会使患者情心所在，识别和改变这些认
11、知曲解，就会使患者情绪得以改善。绪得以改善。认 知情 感也许要发生糟糕的事情焦虑他们做了坏事，别想逃跑愤怒我做了一件坏事，应该受到惩罚自责我的事情进行得相当顺利满意我失去了自己珍贵的某样东西哀伤世界不是个好地方，我毫无价值，未来没有希望忧郁认知产生情感认知产生情感认知影响行为认知影响行为认 知行 为一定得每个人都要赞赏我过分取悦别人；行为不果断我必须把事情做得完美拖拉；工作缓慢，低效犯错误不过是一次学习的机会犯错误不是灾难性的。将会再次尝试甚至多次尝试以达到目标人们应该去做我认为正确的事对那些不合乎期望的人产生敌意 核心核心信念信念中间信念中间信念 自动思维自动思维 情境情境情感情感 认知模式
12、认知模式核心核心信念信念 我不能胜任我不能胜任中间信念中间信念 如果我不能完全理解这些事，说明我反应迟钝如果我不能完全理解这些事，说明我反应迟钝自动思维自动思维情境情境反应反应行为行为情感情感生理反应生理反应 忧伤忧伤学习统计学习统计学这门课学这门课这太难了，我这太难了，我永远不能理解永远不能理解不去上课不去上课腹部沉重感腹部沉重感1.核心信念核心信念 核心信念核心信念是关于人们最核心的观念。也常被称之为是关于人们最核心的观念。也常被称之为“图式图式 或或 图解图解。是整体的、牢固的和全面概括的。是整体的、牢固的和全面概括的。图式图式是指一个有组织、可重复的行为模式或心理结构，是指一个有组织、
13、可重复的行为模式或心理结构，是一种认知结构的单元。是一种认知结构的单元。这种核心信念早在童年的时候，就逐渐产生并持续地发这种核心信念早在童年的时候，就逐渐产生并持续地发展。在生活事件展。在生活事件,特别是关键性的生活事件中特别是关键性的生活事件中(如引起挫折、如引起挫折、伤痛的经历等等伤痛的经历等等)不断被激发。并深信他们所持的核心信念的不断被激发。并深信他们所持的核心信念的准确性。准确性。在绝大数人，甚至绝大多数存在心理障碍的在绝大数人，甚至绝大多数存在心理障碍的人身上，可能保持着相对的正面核心信念。人身上，可能保持着相对的正面核心信念。负面核心信念划为两个范畴。与负面核心信念划为两个范畴。
14、与 无助无助 相关以及相关以及 不可爱不可爱 相关的相关的我无助我无助 我无力量我无力量 我软弱我软弱 我易受伤害我易受伤害 我贫穷我贫穷 我陷入困境我陷入困境 我不适当我不适当 我不起作用我不起作用 我不胜任我不胜任 我是失败者我是失败者 我不被尊重我不被尊重 我是有缺陷的人我是有缺陷的人 我不够好我不够好 我不可爱我不可爱n 我被人嫌弃我被人嫌弃 n 我不受人欢迎我不受人欢迎 n 我是多余的人我是多余的人 n 我被人忽视我被人忽视 n 我真坏我真坏 n 我没有价值我没有价值 n 我与众不同我与众不同(多指是自己是最不幸的人多指是自己是最不幸的人)n 我是有缺陷的人我是有缺陷的人(认为别人因
15、此一定不会认为别人因此一定不会喜欢自己喜欢自己)n 我不够好我不够好(渴望得到最好渴望得到最好-追求完美的境追求完美的境地地.认为只有如此别人才会重视自己认为只有如此别人才会重视自己)n 我必定被拒绝我必定被拒绝 n 我必定被抛弃我必定被抛弃 n 我必定孤独我必定孤独 2.中间信念中间信念态度、规则和假设态度、规则和假设 态度：体现个体对事物的评价和理解态度：体现个体对事物的评价和理解 规则：人们给自己规定的，赖以生存的法则，隐藏起来的，规则：人们给自己规定的，赖以生存的法则，隐藏起来的，不为人知的规则不为人知的规则 假设：与规则紧密相连，由规则推论而出假设：与规则紧密相连，由规则推论而出 由
16、规则、态度、假设组成，尽管不如自由规则、态度、假设组成，尽管不如自动思维那么容易发觉和矫正，但仍然比核心动思维那么容易发觉和矫正，但仍然比核心信念更有延展性。信念更有延展性。中间信念主要表达方式：中间信念主要表达方式：态度：不合格太可怕了（或者，我必须合格）态度：不合格太可怕了（或者，我必须合格）假设：如果。那么。假设：如果。那么。如果我非常努力，那么我就能做好，就会合格如果我非常努力，那么我就能做好，就会合格 如果我不努力，那么我就会失败如果我不努力，那么我就会失败 规则：必须。应该。规则：必须。应该。我必须尽最大努力我必须尽最大努力 我应该把每件事都做好我应该把每件事都做好早期经验早期经验
17、功能失调性假设形成（或图式）功能失调性假设形成（或图式）重大事件重大事件假设被激活假设被激活负性自动思维负性自动思维情绪情绪行为行为生理反映生理反映3.3.情绪障碍的认知模式情绪障碍的认知模式 情绪障碍认知模式几个关键成分情绪障碍认知模式几个关键成分1.负性自动思维负性自动思维（negative automatic negative automatic thoughtsthoughts）在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现，稍纵即逝。大多数患者往往觉经逻辑推理突然出现，稍纵即逝。大多数患者往往觉得这些想法很有道理，对其情绪影响甚
18、大。得这些想法很有道理，对其情绪影响甚大。2.认知曲解或逻辑错误认知曲解或逻辑错误（cognitive distortion）抑郁和焦虑的病人往往用片面的方式解释境遇或抑郁和焦虑的病人往往用片面的方式解释境遇或推测未来的变化，为了迎合内心已有的消极结论（认推测未来的变化，为了迎合内心已有的消极结论（认知图式）而对事实进行取舍，结果导致认知失真或认知图式）而对事实进行取舍，结果导致认知失真或认知曲解。知曲解。3.功能失调性假设（功能失调性假设（underlying underlying dysfunctional assumptionsdysfunctional assumptions）或图式）
19、或图式（schemasschemas）是一种比较稳定的心理特征，这种功能失调是一种比较稳定的心理特征，这种功能失调性的认知假设是潜在的，通常不再进入意识接受审查，性的认知假设是潜在的，通常不再进入意识接受审查，但它们却是支配人们日常行为的规则。由于功能失调但它们却是支配人们日常行为的规则。由于功能失调性认知假设存在，患者对某些重大事件表现出脆弱性，性认知假设存在，患者对某些重大事件表现出脆弱性，由此派生出大量负性自动想法。由此派生出大量负性自动想法。4.负性自动思维的特征负性自动思维的特征它是自动的，不经逻辑推理实现于脑内；它是自动的，不经逻辑推理实现于脑内；它的内容消极，常和不良情绪相互关联
20、；它的内容消极，常和不良情绪相互关联；它随时间地点而有变化，能为意识所觉察，它随时间地点而有变化，能为意识所觉察，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；它貌似真实它貌似真实，因为它是由功能失调性假设或因为它是由功能失调性假设或图式派生而来的；图式派生而来的；它存在于意识边缘，稍纵即逝；可表现为语它存在于意识边缘，稍纵即逝；可表现为语词性的和词性的和/或形象性的。或形象性的。它存在的时间不定，但力量很大，并且不能它存在的时间不定，但力量很大，并且不能由自己的意愿选择或排除；由自己的意愿选择或排除；它蕴含着认知曲解，而当事人都给以为真，它蕴含着认知曲解，而
21、当事人都给以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。不认识它正是情绪痛苦的原因。自动负性想法的消极性表现在三自动负性想法的消极性表现在三个方面：个方面：一是消极看待自己，否定自己的成就、价一是消极看待自己，否定自己的成就、价值和能力。值和能力。二是消极解释自己的经历和经验，设定目二是消极解释自己的经历和经验，设定目标过高，而现实估价过低，以自我挫败的方式标过高，而现实估价过低，以自我挫败的方式来思维和解释。来思维和解释。三是消极看待未来，认为不只是现在、过三是消极看待未来，认为不只是现在、过去，而且未来也只有失败等待着他。去，而且未来也只有失败等待着他。5.功能失调性假设功能失调性假设*人们看待世界
22、的（人、事件、环境）重要信人们看待世界的（人、事件、环境）重要信念和假设。念和假设。*人们从童年期开始通过生活经验建立把将来人们从童年期开始通过生活经验建立把将来的认知图式，是一种比较稳定的心理特征，的认知图式，是一种比较稳定的心理特征，通常不予表达，在其后的生活中，继续得到通常不予表达，在其后的生活中，继续得到修改与补充。修改与补充。*人的倾向于选择与图式一致的信息，忽略无人的倾向于选择与图式一致的信息，忽略无关的，不一致的信息。关的，不一致的信息。*人的依据图式理解现实，作出判断和预测事人的依据图式理解现实，作出判断和预测事件上的后果。件上的后果。*人的有些假设是消极的，表现为功能失调，人
23、的有些假设是消极的，表现为功能失调，它排斥与它不符的经验，当人们的消极期望它排斥与它不符的经验，当人们的消极期望与积极现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。与积极现实相矛盾时，过去的经验往往获胜。*抑郁症患者早期形成的这种潜在的认知结构，抑郁症患者早期形成的这种潜在的认知结构，已不再经过意识岸崖，存在于潜意识之中，已不再经过意识岸崖，存在于潜意识之中，使他人倾向于对自己作消极评价，构成了抑使他人倾向于对自己作消极评价，构成了抑郁症的易患倾向，在抑郁症发生中起决定作郁症的易患倾向，在抑郁症发生中起决定作用。用。功能失调性假设的特征功能失调性假设的特征1.病人的这类信念和行为规则不符合人类经验病人的这
24、类信念和行为规则不符合人类经验的真实性，因而是不合理的。如的真实性，因而是不合理的。如“我应当永我应当永远是强大的远是强大的”。2.2.它们是僵硬的。过分普遍化和极端的信念，它们是僵硬的。过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异。不考虑不同情境的差异。3.3.它们阻碍目标的实现，如完美主义标准势必它们阻碍目标的实现，如完美主义标准势必引起焦虑，抑制操作能力。引起焦虑，抑制操作能力。4.4.它们与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望。它们与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望。5.5.个体依据它们行为，它们似乎是真实的但并个体依据它们行为，它们似乎是真实的但并无明确的表达。无明确的表达。功能失调性假
25、设分三类：功能失调性假设分三类：1.成就（需要成功、高的表现标准）成就（需要成功、高的表现标准）2.接纳（被人喜欢、被人爱）接纳（被人喜欢、被人爱）3.控制（要左右事物的发展，成为强者等）控制（要左右事物的发展，成为强者等）这种功能失调性假设（潜在的）是人评这种功能失调性假设（潜在的）是人评价生活事件，主宰人们处理事情方式的基价生活事件，主宰人们处理事情方式的基础。础。6.认知歪曲的形式认知歪曲的形式1.非此即彼（非此即彼（all-or-nothing thinking,all-or-nothing thinking,又称又称非黑即白、极端化）：非黑即白、极端化）：用两极分法看待事物而用两极分
26、法看待事物而不是将事物看作一个连续体。例如：没有全面不是将事物看作一个连续体。例如：没有全面成功就意味着失败。成功就意味着失败。2.灾难化（灾难化（catastrophizing,catastrophizing,又称算命）：又称算命）：消消极地预测未来而不是考虑其他的可能结局。例极地预测未来而不是考虑其他的可能结局。例如：我会心神不安的，我会彻底没有的。如：我会心神不安的，我会彻底没有的。3.3.使不合格或打折扣（使不合格或打折扣（disqualifying or disqualifying or discounting the positive)discounting the positiv
27、e)：毫无理由地否认毫无理由地否认自己积极经历、事迹或素质。例如：那项计划自己积极经历、事迹或素质。例如：那项计划我完成得不错，但我仍然觉得自己失败。我完成得不错，但我仍然觉得自己失败。4.4.情绪推理（情绪推理（emotional reasoningemotional reasoning）：）：因为我因为我感觉强烈（实际是相信）就认为某件事合乎现感觉强烈（实际是相信）就认为某件事合乎现实，无视或轻视反面的证据。例如：尽管我工实，无视或轻视反面的证据。例如：尽管我工作出色，但我仍然觉得自己失败。作出色，但我仍然觉得自己失败。5.5.贴标签（贴标签（labelinglabeling）：）：给自己
28、或别人贴给自己或别人贴上固定的大标签，不顾实际情况下结论。上固定的大标签，不顾实际情况下结论。例如：我是个失败者，他一无是处。例如：我是个失败者，他一无是处。6.6.最大化最大化/最小化最小化（magnification/minimizationmagnification/minimization）：）：在评在评价自身、他人或一件事时不合理地夸大消价自身、他人或一件事时不合理地夸大消极面和极面和/或缩小积极面。例如：得了个中或缩小积极面。例如：得了个中等说明我多么不足，得了高分并不说明我等说明我多么不足，得了高分并不说明我聪明。聪明。7.7.精神过滤（精神过滤（mental filter,me
29、ntal filter,或称选择性或称选择性注意）：注意）：不看整体，仅将注意力集中于消不看整体，仅将注意力集中于消极的细节上。例如：因为考试中得了一个极的细节上。例如：因为考试中得了一个低分（也有好几个高分），这说明我干得低分（也有好几个高分），这说明我干得糟透了糟透了8.8.度人之心（度人之心（mind readingmind reading）：）：坚信自己坚信自己懂得别人的心思，而不考虑其他可能性。懂得别人的心思，而不考虑其他可能性。例如：他在想我不懂这项计划中的重点。例如：他在想我不懂这项计划中的重点。9.9.以偏概全（以偏概全（overgeneralizationovergenera
30、lization）：）：远远超远远超出现有处境得出一个更大范围的消极结论。例出现有处境得出一个更大范围的消极结论。例如如：（因为在会上不舒服）我不具备交友的本：（因为在会上不舒服）我不具备交友的本钱。钱。10.10.个性化（个性化（personalizationpersonalization）：）：相信别人都相信别人都是因为自己才消极行动，而不考虑其他更有可是因为自己才消极行动，而不考虑其他更有可能的解释。例如：修理工对我粗暴无礼都是因能的解释。例如：修理工对我粗暴无礼都是因为我做错了事。为我做错了事。11.11.“应该应该”和和“必须必须”陈述陈述（“shouldshould”andand“
31、mustmust”statementstatement也叫命令也叫命令式的）：式的）：有一个精确固定的观念认为自己和别有一个精确固定的观念认为自己和别人应该怎么做，高估了不这样做的严重后果。人应该怎么做，高估了不这样做的严重后果。例如：要出错的话就太可怕了，我应该时时尽例如：要出错的话就太可怕了，我应该时时尽力。力。12.12.管状视力（管状视力（tunnel visiontunnel vision）：）：只见事物的只见事物的消极方面。例如：孩子的老师什么事也做不好，消极方面。例如：孩子的老师什么事也做不好，他教学工作迟钝而且糟糕。他教学工作迟钝而且糟糕。四、治疗技巧四、治疗技巧 认知行为治疗
32、模式是一种以问题为导向的短期治疗模式，关注服务对象的此时此地的经验和感受。同时，对于案主家庭背景、创伤经历、儿童早期的发展状况等方面也有所关注。一般情况下，根据案主的问题复杂程度，安排5至20次的面谈，每次大约45至50分钟，每周一次。四、治疗技巧四、治疗技巧（一）个案概念化（一）个案概念化 在国外，个案概念化（case conceptualization）通常作为一个专题纳入咨询心理学专业研究生的课程体系，使咨询员必须掌握的一项专业技能。所谓个案概念化，指咨询员依据某种心理咨询理论对来访者的问题进行理论假设。具体来讲，针对来访者的问题要获哪些信息，如何获得信息并加以有意义地综合，如何利用信息
33、进行临床预测和假设，从而由这种判断或假设进一步形成咨询计划的雏形。咨询员的这些内心活动成为概念化过程。（一）个案概念化（一）个案概念化2.个案概念化的作用 首先，有助于做到准确共情。共情就是要求咨询员能够进入来访者的精神境界，就如同那是自己的精神境界一样，只有这样才能真正理解来访者。其次，有助于选择正确的切入点。通常来访者的主诉很多，实际上是内心冲突的不同表现形式，如果看不到它们之间的联系常常使咨询员找不到咨询方向。正确的概念化是咨询员把握来访者核心冲突的关键，形成概念框架有助于咨询员选择适当的切入点，并评估干预策略的效果。第三，有助于确定适当的干预方向。对来访者的问题形成概念化利于咨询员把握
34、核心问题，据此选择适宜的干预策略和干预技巧，不仅可以使咨询工作更为有的放矢，技术得到更好的应用，而且可以提高干预效果。第四，有助于把握适当的进程。在咨询中难免遭遇阻力，有时是来自与来访者的防御和阻抗，由是来自咨询员的干扰。在对来访者的问题有了概念化的认识以后，咨询员与大阻力时才不会慌张，而是试图理解阻力背后的原因。案例：来访者是一位大学二年级男生，因注意力不集中导致学习效率下降前来咨询。主诉从高二下学期开始，经常想一些“本来不是问题的问题”，例如某化学分子式为什么这样构成？从篮球场经过会想刚才的进球究竟是谁投进的？奇怪的是他宁愿自己冥思苦想找寻答案，也不喜欢看书或问别人。在他的脑海里不断出现一
35、些问题想来想去，以致影响学习，非常焦虑。来访者出生在南方某县城，独子，从小学到初中一直学习优秀。临近中考时父亲查出身患癌症，由于经济原因放弃治疗。填报高中志愿时，父亲希望在有生之年看到儿子能够自立，坚持让他报考中专。在他私自改报高中后，父亲只问了一句话：“你能不能和以往一样跟得上学习”。高一时父亲去世。来访者后来顺利升入大学，为人处事谨慎、好强，学习成绩在班里中等偏上。从认知疗法来看，来访者的核心信念既有无助类的核心信念，“我无能，我不够好（根据成就）”，也有不可爱类的核心信念，“我没有价值，我不够好（被他人所爱）”。来访者的中间信念是“如果我连这些问题都解决不了，说明我没有价值，是个失败者”
36、。因此来访者从小就非常努力，在各方面极为优秀。但这种观点因为父亲曾经的怀疑有所波动，于是需要不断的证明自己。每当处于类似的情景境，自动化思维“如果我不比别人强，就说明自己不够优秀”就会出现。在中学时，由于学习成绩在班里名列前茅，还是积极信念占优势，但进入大学后，因为身边的同学大多同样优秀，自己不再能够始终保持优势，消极的信念突现出来，尽管来访者更加努力学习，但越来越感到焦虑，学习效率反而下降。四、治疗技巧四、治疗技巧（二）合作式的治疗关系（二）合作式的治疗关系 促进参与意识，依据理解、友好、同理等原则与服务对象建立信任、平等的合作治疗关系，组成调查研究小组，一起观察，一起建立问题的假设，一起设
37、计和执行服务治疗计划。四、治疗技巧四、治疗技巧（三）苏格拉底式的提问（三）苏格拉底式的提问苏格拉底与失恋者的对话 苏格拉底：“孩子，为什么悲伤？”失恋者：“我失恋了。”苏格拉底：“哦，这很正常。如果失恋了没有悲伤，恋爱大概也就没有什么味道了。可是，年轻人，我怎么发现你对失恋的投入甚至比你对恋爱的投入还要倾心呢？”失恋者：“到手的葡萄给丢了，这份遗憾，这份失落，您非个中人，怎知其中的酸楚啊。”苏格拉底：“丢了就丢了，何不继续向前走去，鲜美的葡萄还有很多。”失恋者：“我要等到海枯石烂，直到她回心转意向我走来。”苏格拉底：“但这一天也许永远不会到来。”失恋者：“您说我该怎么办？我真的很爱她。”苏格拉
38、底：“真的很爱她？她认为离开你是一种幸福。”失恋者：“她现在不爱我了，我却还苦苦地爱着她，这是多么不公平啊！”苏格拉底：“的确不公平，我是说你对所爱的那个人不公平。本来，爱她是你的权利，但爱不爱你则是她的权利，而你想在自己行使权利的时候剥夺别人行使权利的自由，这是何等的不公平！”失恋者：“依您的说法，这一切倒成了我的错？”苏格拉底：“是的，从一开始你就犯错。如果你能给她带来幸福，她是不会从你的生活中离开的，要知道，没有人会逃避幸福。”失恋者：“可她连机会都不给我，您说可恶不可恶？”苏格拉底：“当然可恶。好在你现在已经摆脱了这个可恶的人，你应该感到高兴，孩子。”失恋者：“高兴？怎么可能呢，不过怎
39、么说，我是被人给抛弃了。”苏格拉底：“时间会抚平你心灵的创伤。”失恋者：“但愿我也有这一天，可我第一步应该从哪里做起呢？”苏格拉底：“去感谢那个抛弃你的人，为她祝福。”失恋者：“为什么？”苏格拉底：“因为她给了你忠诚，给了你寻找幸福的新的机会。”（三）苏格拉底式的提问（三）苏格拉底式的提问 在心理谘商理论中，美国认知治疗学派大师A.T.Beck发展出一个治疗技术称为苏格拉底式对话(Socrates Dialogue)，他引用苏格拉底这种非教导的论证式对谈，来形容认知治疗师用提问的方式，协助个案修正或改变错误认知。治疗师不和个案争论他们主观的知觉和诠释，只是用一系列的问题先了解个案的观点，并让个
40、案评估自己的想法，进而引发出不同的结论，促使个案得到自己的解答（Marjorie，2002）。推动苏格拉底式对话的力量是好奇心，也因此苏格拉底式对话是一种了解但不评判的对话。苏格拉底式对话是让案主透过治疗师的提问，达成合乎逻辑的结论，也就是修正个案太绝对化、非现实化、使用不当或过度的不良心理规则（廖凤池，1990）。治疗师提出问题藉以达到下列目的（贝克和杨，1995；引自Marjorie，2002）：1.厘清或界定问题；2.协助辨识思想、影像或假设；3.为案主检视事件的意义；4.评估特定思想和行为产生的结果。苏格拉底式对话主要分为三个步骤：1.定义与澄清语意（defining your ter
41、ms）;2.找出思考规则（deciding your rules）;3.找出证据（finding your evidence）。一、定义与澄清语意（defining your terms）协助个案厘清他所使用的语意，是苏格拉底式对话与个案工作的第一步。人们常用一个模糊、笼统或抽象的语词来表达某个概念或感觉，这会造成核心问题变得隐晦、扭曲，或概念被过度概化推论。如果个案不能觉察自己的核心问题，则会得到无效的解决方法。如果治疗师无法澄清个案的核心问题，则会找不到工作焦点，最后跟着个案团团转。因此，定义与澄清语意可以协助个案清楚、明确与具体地定义或澄清自己的想法或概念，达到觉察核心问题与避免过度概化
42、的想法，最终使得真正问题所在突显出来。而要定义与澄清的语意是哪些呢？就是语意中模糊、笼统、抽象的部份，特别是对个案有重要影响的关键词语。（以下案例中，个案简称Cl；谘商心理师简称Cr）【Cl为男性，目前正在戒烟，但因为心情不好而烟量增加，Cl心情不好起因于和女友的关系渐趋恶化，两人已经一段时间没有互动。】Cr：所你觉得引起自己这阵子心情不好的原因，是因为她最近怪怪的？Cl：嗯。Cr：你说她怪怪的，可以说说是指什么意思吗？Cl：就是她对待我的态度。Cr：对待你的态度。你说的态度是指她对待你的行动？还是她的情绪、表情、眼神之类的？Cl：嗯是行动。Cr：她做了什么行动让你心情不好？Cl：我们最近都没
43、有联络，连讲电话也没有。Cr：嗯哼，还有其它的吗？Cl：就是讲电话，以前她都大约两天就打电话给我。二、找出思考规则（deciding your rules）：每个人内心都存在着很多内隐的思考规则，当个体面临某个刺激情境时，这些思考规则就会引导个体如何了解、诠释和预测这个刺激情境，当然也决定了个体如何想法、行动与感受。举例来说，甲、乙两人走在路上，丙迎面而来且瞪了两人一眼。甲看到丙瞪自己，心中的思考规则是：瞪我挑衅我、瞧不起我，因为甲将丙的瞪眼解读为瞧不起自己与挑衅自己，于是认为自己的自尊被污辱了，结果产生愤怒的感受，同时决定了行动回瞪对方，同时生气地跟对方说看什么看！。至于乙看到丙瞪自己，心中
44、的思考规则是：瞪我坏人、我可能会被伤害，因为乙将丙的瞪眼解读为有坏人可能会伤害我，于是认为自己可能有危险，结果产生害怕的感受，同时决定了行动移开视线、装没看到、脚步加快离开。苏格拉底式对话，其第二步骤就是找出思考规则，在定义与澄清个案的语意后（女友最近怪怪的是指她最近不像以前，约两天左右就来电一次），我们接着就要探索在个案心情不好与女友不像以前那样两天打一次电话两者之间，其关系为何？换句话说，我们要了解个案对于女友不像以前那样两天打一次电话这个事件，他是用什么思考规则在解读、与决定行动和感受。Cr：所以你的意思是说，她没有像过去那样打电话给你这件事，让你心情不好。Cl：是。Cr：什么原因让你因
45、为她没打电话而心情不好？Cl：嗯.，很难说耶。Cr：她大概都什么时候打给你？Cl：晚上十点左右。Cr：嗯哼，昨天晚上十点左右你心中的感受是什么？Cl：，一直在想她今天会不会打电话给我，越想心情就越不好，于是就开始抽烟，呵呵。Cr：如果昨晚她有打电话来，你会有什么想法？Cl：她可能还是爱我的、关心我的吧。Cr：嗯哼，过去当她打电话来的时候，你也会有这样的想法吗？Cl：嗯，应该是的。Cr：所以你认为她如果有打电话给你，是表示她爱你、关心你。Cl：嗯嗯。Cr：如果她没有打来，你会有什么想法呢？Cl：不知道，或许会觉得她已经不太爱我了，怎么说呢可能不想继续之间的关系了。Cr：你的意思是说，如果她没有像
46、过去那样打电话来，你猜她可能想结束这段关系？Cl：我不知道，我觉得啦。三、找出证据（finding your evidence）：如同第二步找到思考规则中提到的，思考规则如果是夸大的、僵化的或过于窄化、极端的情况，又或者个体过度概化或武断地将规则推论到某种情境，都会使我们做出不是当的反应，最终造成我们自己的困扰。因此，在了解个案的思考规则后，接下来就是与个案一起检验他使用的规则是否合理可靠。要如何检验呢？就是邀请个案提出证据。如果个案无法提出具体明确的有力证据，则个案的人的理性就会开始修正不良的思考规则，使其更合乎逻辑或现实。修正后的思考规则就会引导个案出现新的行动或情绪。Cr：你说她不像过去
47、那样打电话给你，可能表示她想结束这个关系，你是从什么地方知道的？Cl：嗯（眼睛看下方、思考、沉默）不知道，是经验吧。Cr：嗯哼，什么样的经验？Cl：我前面交往过的两个女生，我们分手前，她们也是变得这样怪怪的。Cr：怪怪的也是指打电话的频率改变了吗？Cl：嗯，大家变得比较少联络，气氛变得怪怪的。Cr：除了过去的经验，还有什么地方让你觉得你女朋友想要分手？Cl：嗯（眼睛看下方、思考、沉默）好像没有了（缓缓摇头）。Cr：你的意思是说，你女朋友也没有说过、或透露过要分手的讯息。Cl：哈哈，好像没有。Cr：你笑了一下，是想到什么吗？Cl：没有啦，我觉得好像是我自己想太多，钻牛角尖，哈哈。Cr：哈哈，那你
48、自己觉得你刚刚为什么会那样想呢？Cl：嗯，就是过去的经验啊，好像是人家说的一朝被蛇咬，咬怕了，呵呵。Cr：嗯哼，所以你现在还会认为你女朋友不像以前那样打电话给你，是她想要跟你分手吗？Cl：嗯啧是比较不会了啦（犹豫）Cr：听起来你现在比较不像刚刚那样认为她想分手，可是还有一些不太肯定。Cl：呵呵，毕竟过去都是这样啊，虽然她没有说，我还是不太知道到底怎么样。Cr：你虽然没有听到她有这样的想法，可是你因为过去的经验，所以还是有些担心是吗？Cl：对对对，我就是很想知道到底是怎样。Cr：对于你不知道的事情，你通常怎么得到答案？Cl：就问啊，哦你的意思是要我问她吗？Cr：你有这样想过吗？Cl：有是有啦，可
49、是要怎么问呢？总不能直接问她妳想分手吗，这样不是很怪吗？四、治疗技巧四、治疗技巧（四）结构化和心理教育（四）结构化和心理教育 结构化是提供服务对象一个行为习惯 心理教育是促进服务对象自我反思四、治疗技巧四、治疗技巧（五）认知重塑（五）认知重塑 通过认知错误的辨认、理性选择方式的例举以及认知排演等方法帮助服务对象认识和改变无效的自动念头和图式，加强服务对象的理性认知的能力。四、治疗技巧四、治疗技巧（六）放松训练 放松训练（relaxation training）有多种形式，常用的是一种渐进式 紧张松弛放松法。它是通过循序 渐进地放松一组一组肌肉群组后达到全身放松的。“紧张松弛放松法”（六）放松训
50、练 放松是交感神经活动的兴奋性降低和生理警醒水平的全面降低，包括心率、脉搏、呼吸变慢，血压降低，耗氧量减少，动脉血乳酸浓度明显降低，胆固醇、甘油三脂含量下降，所有这些变化，都有利于能量的蓄积和机体的修复。四、治疗技巧（七）系统脱敏（systematic desensitization）由沃尔普创立和发展，通过引导求助者缓慢暴露于导致焦虑反应的情境中，并用放松状态来对抗对抗、从而最终消除消除神经症性的焦虑习惯。因而也称“交互抑制法”。2、致敏的原因与表现习得了不适应的行为习得了不适应的行为（焦虑、恐惧反应）往往源于个体成长早期的某次意外、某种经历，原来不引起焦虑的中性刺激（如，猫猫狗狗、电梯等密
