1、主要内容从指南演变看高血压合并CKD降压治疗策略的变化 单药治疗 联合治疗从指南优化高血压合并CKD患者的降压药物选择ESH/ESC高血压指南循证而动 2013年高血压管理指南2009年高血压指南再评估2007年高血压管理指南2003年高血压管理指南2013年ESH/ESC高血压指南公布，对前一版指南进行了部分修订Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.欧洲高血压和血压控制的流行病学数据强调家庭血压监测（HBPM）的预后价值，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义重新强调了整合血
2、压、心血管危险因素、无症状性器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义更新无症状性器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑了高血压患者中的超重和高BMI的风险年轻患者的高血压降压治疗的启始。更多的循证医学标准，正常高值血压不推荐药物治疗治疗的目标血压。更多的循证医学标准，心血管高危和低危患者统一目标值即140mmHg自由选择起始治疗所用的单药，无等级排序修正首选两种药物联合治疗方案达到血压目标值的新治疗步骤详细论述了特殊情况下的治疗策略修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老年患者高血压治疗策略特别关注难治性高血压和新治疗方法更加关注对靶器官损害的治疗新的高血压管理途径2013
3、年ESH/ESC高血压指南：高血压合并CKD属于心血管高危或极高危患者l 新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估（SCORE）模型对总体风险评估更新，这与2012年ESC在心血管疾病预防指南中提出的风险评估方法结果较吻合Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.7高血压合并CKD属于心血管高危或极高危患者2013年ESH/ESC高血压指南：如何寻找高血压合并CKD患者推荐推荐强度证据级别肾脏所有高血压患者测定血清肌酐，计算肾小球滤过率（目前推荐 MDRD公式，但新方法，如 CKD-EPI方法可能改善计算的精确性）B所有高血压患者试条法
4、测定尿蛋白 B点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率 B眼底检查出血、渗出和视乳头水肿与心血管风险增加有关 a C不合并糖尿病的轻中度高血压患者不建议视网膜检查，除了在年轻患者 CMancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.2013年ESH/ESC高血压指南：高血压合并CKD患者降压药物治疗的启动时机Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.一旦确诊高血压合并CKD即在生活方式干预同时启动药物治疗2013年ESH/ESC高血压指南：高血压合并CKD患者可起始联合降压治疗Mancia G,et
5、 al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.2013 ESH/ESC 指南：降压达标的单药和联合治疗策略高血压合并CKD患者2013年ESH/ESC高血压指南：高血压合并CKD患者的降压治疗策略Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.推荐意见应考虑收缩压降至140 mmHgaB出现明显蛋白尿时，如监测到eGFR变化，应考虑收缩压降至130 mmHgbBRAAS阻滞剂比其他类别降压药在减少蛋白尿上更有效，因此在高血压患者出现微量白蛋白尿或明显的蛋白尿时适用A血压达标通常需联合治疗，推荐联合RAAS阻滞剂和其他降
6、压药。A尽管两种RAAS阻滞剂的联用可能在降低蛋白尿时更有效，仍不推荐适用这种联用ACKD患者中不推荐醛固酮拮抗剂治疗，特别是RAAS阻滞剂联用。因为有肾功能恶化、低血钾症风险C与既往指南不同(血压目标：130/80mmHg)，2013新指南推荐SBP降至140mmHg与既往指南相同，RAAS阻滞剂仍是首选降压药物2013年ESH/ESC高血压指南：降压治疗策略降压治疗策略治疗目标治疗时机治疗药物Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.SBP降至140mmHg出现明显蛋白尿时，应考虑收缩压降至130 mmHgRAAS阻滞剂是首选降压药物血
7、压达标常需联合用药，推荐RAAS 抑制剂合并其他降压药物确诊后在生活方式干预同时启动药物治疗起始可两药联合治疗主要内容从指南演变看高血压合并CKD降压治疗策略的变化 单药治疗 联合治疗从指南优化高血压合并CKD患者的降压药物选择肾脏疾病可同时激活系统和神内RAASSowers JR.Kidney International.2007;71,719720RAAS阻滞剂的不同作用位点Lpez-Novoa JM,et al.Pharmacol Ther.2010 Oct;128(1):61-81.阻断RAAS具有心肾双重保护作用Ferrario CM JRAAS 2006;7:3-14心血管效应心脏
8、重塑左室体积；心肌纤维化；胶原合成致心律失常新发的心房颤动；QT离散度；伴左室肥厚和心房颤动的高血压患者卒中风险内皮功能不全改善内皮功能动脉壁细胞外超氧化物歧化酶，NO的生物利用度改善血管收缩功能内皮细胞间黏附分子（ICAM-I）的表达血管重塑或动脉粥样硬化血管内膜中层厚度；脂肪斑块；人内皮细胞COX-2 mRNA表达和COX-2以来的TxA2和PGF2产生；抑制LDL氧化，Ox-LDL受体表达，Ox-LDL摄取；抑制炎症血栓形成和血小板聚集血小板聚集；PAI-1；组织因子；由Ang和TxA2类似物诱导的血小板形态改变；肾脏效应2型糖尿病和非糖尿病肾病的蛋白尿；2型糖尿病和慢性移植物肾病的TG
9、F-水平；保护肾小球和小管间质结果；肾小球膜孔径阻断RAASMeta分析：RAAS阻滞剂显著降低肾病患者的心血管疾病和心衰风险Balamuthusamy S,et al.Am Heart J.2008 May;155(5):791-80517Meta分析：RAAS阻滞剂具有确切的肾脏保护作用Vejakama P,et al.Diabetologia.2012 Mar;55(3):566-78.2013年ESH/ESC高血压指南：RAAS阻滞剂是高血压合并CKD患者的首选降压药物Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.推荐意见推荐强度/证据
10、等级RAAS阻滞剂比其他类别降压药在减少蛋白尿上更有效，因此在高血压患者出现微量白蛋白尿或明显的蛋白尿时适用A血压达标通常需联合治疗，推荐联合RAAS阻滞剂和其他降压药。A尽管两种RAAS阻滞剂的联用可能在降低蛋白尿时更有效，仍不推荐适用这种联用A特殊情况药物微量白蛋白尿ACEI，ARB肾功能不全ACEI，ARB终末期肾病/蛋白尿ACEI，ARB其他指南对RAAS阻滞剂的评价中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616Taler SJ,et al.Am J Kidney Dis.2013 Aug;62(2):201-13.CKD ND：非透析依赖的慢性肾
11、脏病ACEI 或 ARB 既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；而这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循证依据。当30mg/24hUAER300mg/24h时，建议ARB或ACEI应作为需要降压治疗的伴CKD ND的非糖尿病/糖尿病患者的一线治疗药物(2D)当UAER300mg/24h时，建议ARB或ACEI应作为需要降压治疗的伴CKD ND的非糖尿病/糖尿病患者的一线治疗药物(1B)ARB可能引起严重的胃肠道不良反应141577505101520住院活检异常显著的上皮下胶原沉积胶原或淋巴细胞性胃炎镜下结肠炎患者数（例）Rub
12、io-Tapia A,et al.Mayo Clin Proc.2012 Aug;87(8):732-8.l一项由Mayo Clin Proc报告的研究，纳入了22例患者，其结果显示，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）奥美沙坦可能与严重的胃肠道疾病有关。证明ARB心肾保护的两项大型研究被撤销No authors listed Eur Heart J.2013 Apr;34(14):1023.doi:Lancet Editors.Lancet.2013 Sep 7;382(9895):843.主要内容从指南演变看高血压合并CKD降压治疗策略的变化 单药治疗 联合治疗从指南优化高血压合并CKD患者的降
13、压药物选择为达降压目标，高血压合并CKD患者常需药物联合降压Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-61.UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压理想治疗研究;AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究DBP：舒张压；MAP：平均动脉压AASK MAP 92目标血压(mm Hg)抗高血压药物平均使用数量1UKPDS DBP 85ABCD DBP 75MDRD MAP 92HOT DBP 80试验234联合用药降压疗效是双倍剂量单药治疗的5倍Wald DS,et al.Am
14、 J Med.2009;122(3):290-300.SBP降低幅度观察值/预期值一项荟萃分析，纳入42个随机试验研究，共10968例患者，评估联合2种不同种类药物治疗和单药剂量加倍治疗的降压疗效联合治疗的SBP降低幅度观察值/预期值为1.01单药剂量加倍的SBP降低幅度观察值/预期值为0.222013年ESH/ESC高血压指南推荐的联合方案Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.噻嗪类利尿剂受体阻滞剂ARBCCBACEI其他类别推荐RAAS阻滞剂与噻嗪类利尿剂和CCB合用：优先选择：有效的联合方案，但有一些限制：可能有效单无证实：不推荐
15、不同联合方案在高血压合并CKD患者中的地位 ACEI+ARB？RAAS阻滞剂+利尿剂？RAAS阻滞剂+CCB？指南对ACEI+ARB的评价中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616Eknoyan G,et al.Kidney International Supplements.2013;3(1):1-163.Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据2010年中国高血压防治指南 联合两种RAAS 抑制剂，尽管可能在减少蛋白尿方面更有效，但不推荐（A）201
16、3年ESH/ESC高血压管理指南 无充分的证据建议联合ACEI和ARB以延缓CKD进展2012年KDOQI CKD评估和管理指南ACEI与ARB联合对RAAS的影响Ferrario CM.Life Sci.2010;86(9-10):28999.ACEI和ARB对RAAS的影响ACEIARBACEI+ARB血管紧张素或非ACE依赖的血管紧张素存在阻断阻断血管紧张素或血管紧张素或血管紧张素(1-7)+醛固酮无叠加效应在高血压合并CKD患者中，ACEI与ARB联合无额外心血管获益，且可导致肾功能恶化Tobe SW,et al.Circulation 2011;123:1098-107ONTARGE
17、T和TRANSCEND的事后分析402850-115-100102030405060透析或肌透析肌酐倍增主要心血 心血管死亡全因死亡风险变化率（%）GFR3mg/dl或GFR 3mg/dl或GFR30ml/min1.73m-2)或有大量蛋白尿时，首选二氢吡啶类CCB2010年中国高血压防治指南 ACCOMPLISH研究亚组分析报告，ACEI与CCB联合较噻嗪类利尿剂更有效预防肌酐倍增和ESRD，尽管在预防蛋白尿方面疗效较小2013年ESH/ESC高血压管理指南 非二氢吡啶类CCB与阻滞剂联合需重点注意潜在的心动过缓 在肾移植患者中，指南推荐CCB和RAAS阻滞剂为首选药物2012年KDOQI
18、CKD患者血压管理指南2013年ESH/ESC高血压指南：钙离子拮抗剂的优先适应症和禁忌症Mancia G,et al.Eur Heart J.2013;34(28):2159-219.钙离子拮抗剂（CCBCCB）优先适应症左室肥厚、无症状动脉粥样硬化既往卒中、心绞痛心房颤动，室率控制（非二氢吡啶类CCB）周围血管病、单纯收缩期高血压（老年人）代谢综合征、妊娠、黑人禁忌症可能禁忌症CCB（二氢吡啶类）心动过速心力衰竭CCB（非二氢吡啶类）房室传导阻滞（2 或3 度，三分支阻滞）严重左室功能不全心力衰竭CCBs与RAAS阻滞剂联合，作用互补中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011
19、,39(7):579-616RAAS阻滞剂阻滞剂ACEI抑制血管紧张素转换酶ARB阻断血管紧张素II-1型受体血压钙拮抗剂钙拮抗剂阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道 2010中国高血压防治指南Ang II扩张动脉扩张动脉和静脉和静脉扩张动脉细胞内Ca2+CCBs与RAAS阻滞剂联合，预防RAAS阻滞剂治疗相关的“醛固酮逃逸”现象Struthers AD.Heart.2004;90:1229-1234Katzman,et al.Br.J.clin.Pharmac.1986;21:633-640.醛固酮逃逸：RAAS阻滞剂可导致血浆醛固酮急性下降，但之后醛固酮水平逐渐再次上升，恢复到基线水平，在部分
20、患者中甚至高于基线。血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II醛固酮血钾醛固酮020406080100治疗前治疗后(nmol/24h)研究入选了10例高血压患者，给予非洛地平10mg bid治疗8周，评估血压、24小时尿醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素等的变化CCB显著增加尿醛固酮排泄尿醛固酮醛固酮在血压、心脑肾疾病中发挥重要作用Abassi Z,et al.Biochem Pharmacol.2009 Oct 15;78(8):933-40.醛固酮水钠潴留；增加钠摄入；增加血管对AngII、儿茶酚胺等缩血管介质的反应性等血管受损血管炎症纤维化坏死血压升高心衰/心梗肾衰卒中对血管的
21、影响对靶器官的影响CCB联合ACEI较双倍剂量ACEI单药治疗降压效果更好Elliott WJ,et al.Am J Hypertens.1999;12(7):691-6.非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108收缩压舒张压0-2-4-6-8-10-12-14-16血压下降（mmHg)P0.05P0.0114.29.610.67.4l一项随机、双盲、平行分组的研究。2周导入期以及3周依那普利5mg/天治疗后，217例高血压患者随机接受依那普利5mg和波依定5mg联合治疗（n=109）或依那普利10mg单药治疗（n=108）6周，比较两种治疗方案降压疗效。RAAS阻滞剂
22、联合CCB与联合利尿剂相比，显著降低心血管事件终点Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.主要终点：心血管发病率与死亡率时间(月)累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氢氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低20%患者数氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082
23、 4892 4655 2749 1390ACCOMPLISH研究RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比，有效延缓CKD进展Bakris GL,et al.Lancet 2010;375:11731181.ACCOMPLISH研究：CKD进展CKD进展定义为肌酐倍增或eGFR15 mL/min/173 m2,或需要透析不同联合方案在高血压合并CKD患者中的地位 ACEI+ARB不推荐RAAS阻滞剂+利尿剂推荐但需注意噻嗪类利尿剂的不良反应RAAS阻滞剂+CCB推荐更有效降低降低心血管事件和延缓CKD进展总 结l 2013年ESH/ESC高血压指南建议的降压治疗策略 血压目标：应考虑收缩压降至1
24、40 mmHg；出现明显蛋白尿时，应考虑收缩压降至130 mmHg 治疗时机：确诊后在生活方式干预同时启动药物治疗 降压药物：RAAS阻滞剂是首选降压药物；血压达标常需联合用药，推荐RAAS 抑制剂合并其他降压药物l 优化高血压合并CKD患者的联合降压方案 ACEI+ARB：不推荐 RAAS阻滞剂+利尿剂：推荐，但需注意噻嗪类利尿剂的不良反应 RAAS阻滞剂+CCB：推荐，且更有效降低降低心血管事件和延缓CKD进展2023-1-2749波依定简明处方资料适应症 高血压，稳定性心绞痛。用法用量 建议以5毫克一日一次作为开始治疗剂量，常用维持剂量为5-10毫克，一日一次，必要时可进一步增加或加用其
25、他降压药。剂量调整间隔一般不少于2周。对于某些患者，如老年患者和肝功能损害的患者，2.5毫克一一次可能就足够。剂量超过10毫克一日一次通常不需要。不良反应 主要为轻至中度踝部水肿，在开始治疗或增加剂量时可能会发生面部潮红、心悸、头晕和疲乏。少见心动过速、恶心、腹痛，皮疹，瘙痒。其他不良反应详见说明书。禁忌 失代偿性心衰、急性心肌梗死、非稳定型心绞痛患者及对非洛地平及本品中任一成分过敏者。注意事项 主动脉瓣狭窄、肝脏损害、严重肾功能损害、急性心梗后心衰、低血压患者慎用。准备怀孕的妇女应停止使用。本品应空腹口服或食用少量清单饮食，应整片吞服勿咬碎或咀嚼。保持良好的口腔卫生可减少牙龈增生发生率和严重性。哺乳妇女用药时宜停止哺乳。其它注意事项请详见说明书仅供医药专业人士参考 详细资料备索
