1、如何提高如何提高肿瘤免疫治疗疗效肿瘤免疫治疗疗效杭州师范大学附属医院肿瘤科 黄常新 肿瘤免疫治疗的发展与现状 如何提高肿瘤免疫治疗疗效主要内容 肿瘤免疫治疗的发展与现状1988NIH.Rosenberg TIL1985 Rosenberg LAK1990China LAK1994Standford CIK 2000 Janpan CIK2000 Belgium Mart-12002Rosenberg lymphocytedelet2002China CIK目目录录2009China三类临床技术许三类临床技术许可可2010FDA Provenge肿瘤免疫治疗的发展历史2010年开始了一场免疫治疗
2、的革命v 尽管不如传统的手术、化放疗被广泛所认知，但随着一些小规模的临床研究结果的证实，越来越多的医生和患者在接受这种毒副作用小，且最有可能治愈肿瘤的方法。v 在各类国内外肿瘤学术会议上，有关肿瘤免疫治疗的基础和临床研究是肿瘤研究进展最迅速的领域。v 2012年底美国著名的科学（Science）杂志将“肿瘤免疫疗法”作为2013年六大科学领域最值得关注的领域之一。肿瘤免疫治疗目前所处的地位国内政策法规但是 肿瘤肿瘤生物生物治疗治疗专家们要发声！专家们要发声！面临的挑战面临的困难之一、胸腺肽使用的现实对肿瘤临床医师的提示之二、DC疫苗注射到病人体内后遇到的瓶颈问题迄今DC疫苗临床疗效不佳肿瘤抗原
3、特异性诱导：效率不高患者体内免疫抑制：DC抗原识别、免疫活化、克隆增殖、效应病人体内病态免疫网络调控细胞免疫效应阶段的抑制和无反应性肿瘤的各种逃逸免疫机制MHC限制性的瓶颈：肿瘤为自身难以实现的持久性肿瘤免疫维持之三、CIK细胞输注体内后遇到的瓶颈问题肿瘤抗原特异性问题：无肿瘤杀伤作用：相对弱体内生存期和发挥作用时间：短对整体病态免疫系统影响：小肿瘤的各种逃逸免疫机制效应阶段抑制：限制CIK作用发挥病人病态的免疫系统影响：CIK无法撼动难以实现的持久性肿瘤免疫维持临床抗肿瘤效果不理想！之四、肿瘤“编辑”免疫系统功能诱导免疫耐受的表现肿瘤编辑免疫系统功能：从局部到全身、每时每刻肿瘤免疫抑制堡垒：
4、肿瘤局部微环境、整个免疫系统T、B、NK、APC：数量减少、功能降低调节T、BDMC、抑制性CD8、抑制性DC：50%左右的肿瘤患者存在增高的免疫抑制性T细胞亚群（Treg）；尤其在肿瘤局部免疫抑制与活化平衡失衡：免疫调动和协调作用减弱、免疫无反应状态；增高的TGF-beta、IL-10等免疫抑制因子和抑制性免疫免疫细胞PD-1、PD-2、CTLA-4免疫检查点功能上调：特别是CD8+和APC细胞、特别在肿瘤局部肿瘤细胞和组织的各种免疫“逃逸”机制：MHC低表达、适应性生存基因变异、免疫抑制分子表达肿瘤患者之五：传统肿瘤免疫治疗无法应对肿瘤对免疫的“编辑”肿瘤患者反应性低：特异性和反应性不尽人
5、意体内生命期短：3-7天外周血检测不到、疗效法无持续免疫功能状态分析：无标准、缺乏，治疗盲目与传统治疗配合：观念、技术，困难免疫调节剂不合理使用：简单化、盲目化临床方案：单一或简单化、只能解决肿瘤免疫枝节问题传统治疗和观念阻碍：综合治疗不综合肿瘤局部免疫抑制堡垒：局部发挥作用困难100年的发展和近20年的快速发展不能掩盖这样一些问题：为什么有这么多的挑战、困境？个体差异是否真的成为免疫治疗不能像化疗一样拿出多中心大样本的试验结果的理由？为什么有那么多的医师否定这种治疗？我们的路走对了吗？症结：疗效!如何提高肿瘤免疫治疗的疗效？机体抗肿瘤细胞免疫机制T细胞活化和杀伤途径及治疗策略共刺激信号的强化
6、抗原信号及TCR的改造NK细胞在肿瘤免疫中的作用肿瘤局部NK细胞增多与预后改善关联CD8+细胞在肿瘤免疫中的作用v CD8+T细胞是免疫系统主要的免疫效应细胞，同时，它也起重要的免疫调控作用。v CD8+细胞功能抑制是肿瘤诱导免疫耐受的重要方面；而CD8+细胞过度诱导增高也是常见的免疫耐受表现。v 诱导和过继输注CTL细胞，特异性杀伤肿瘤一直是肿瘤免疫领域追求的主要治疗目的。CD4+细胞在肿瘤免疫中的作用vCD4+T细胞在机体抗瘤免疫反应中具有十分重要的作用，它是启动、放大、调控获得性免疫的主要成分，也是调控先天性免疫的重要成员。CD4+T细胞可分泌大量的细胞因子、辅助CD8+T细胞杀伤肿瘤细
7、胞、在肿瘤免疫中具有免疫记忆、也有直接杀伤肿瘤细胞的功能，因而在机体的抗瘤免疫反应中起重要作用。vCD4+细胞产生和功能抑制是肿瘤诱导免疫耐受的重要方面；而过继传输CD4+T细胞是肿瘤过继免疫治疗的方案之一。Treg细胞（CD4+CD25+Foxp3+）功能:Treg抑制性抑制性免疫抑制免疫抑制免疫活化免疫活化天然的重要自身免疫保护；关键的肿瘤免疫逃逸机制天然的重要自身免疫保护；关键的肿瘤免疫逃逸机制Tregs在正常人外周淋巴细胞中的比例淋巴干细胞CD8CD4CD4+CD25+胸腺胸腺Tc1Tc2Th1Th2Th3Tr1Th9Th17Treg30%60%3%-5%l 免疫治疗疗效的评估；免疫治
8、疗疗效的评估；l 产生足够数量、能够识别肿瘤细胞的产生足够数量、能够识别肿瘤细胞的T细胞；细胞；l 效应细胞能够到达肿瘤细胞；效应细胞能够到达肿瘤细胞；l 肿瘤微环境的免疫抑制机制的打破肿瘤微环境的免疫抑制机制的打破。因此应当：“肿瘤免疫编辑治疗”策略Reverse the course of cancer immunoediting免疫编辑治疗原则 针对各种肿瘤具体免疫耐受情况：及时发现、及时纠正、选时调强、动态维持。我们的免疫防治策略（供参考）亚健康：免疫调理 保健抗病癌症高危人群：免疫保护 癌症主动免疫防防肿瘤：免疫编辑治疗 预防癌症复发与转移 免疫配合治疗提高疗效临床肿瘤免疫治疗疗效的
9、影响因素v 1、不同的免疫治疗方法（细胞种类）v 2、不同的细胞来源和数量v 3、临床治疗实施方案v 4、免疫治疗与其他治疗方法的综合v 5、肿瘤的病理类型v 6、肿瘤的分级分期v 7、患者肿瘤局部与全身的免疫功能状态。v 8、不良反应的处置v 9、质量控制 对策？1、肿瘤免、肿瘤免疫治疗种类疫治疗种类非特异性免疫治疗特异性免疫治疗免疫调节剂（IFN、IL-2、胸腺肽）肿瘤细胞或抗原疫苗（Vaccine)树突状细胞（DC）肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）体外修饰和扩增的细胞毒性T（CTL)淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）自然杀伤细胞（NK）创新免疫治疗方法非常重要！新
10、型：活化的自体淋巴细胞（NKT)生物学功能a直接杀伤肿瘤细胞直接杀伤肿瘤细胞b直接杀伤病毒转化细胞直接杀伤病毒转化细胞c清除机体衰老变异细胞清除机体衰老变异细胞d分泌大量分泌大量Y-干扰素等内源性细胞因子干扰素等内源性细胞因子e逆转机体免疫低下状态逆转机体免疫低下状态NKT 体外活化培养前后的细胞状况培养2周的NKT细胞，放大100，中间为呈集落生长的细胞 NKT细胞放大200 装备免疫细胞以杀伤利器：在免疫攻击细胞中高效表达某种抗体或穿孔素等：2、不同的细胞来源和数量v 自体血细胞与异基因细胞（脐血、亲属）比较：前者可能细胞活性较差；后者有严重的排异反应（CIK）。v 必须达到治疗所需的细胞
11、量，数量庞大（大于1010）并维持较高的杀伤活性，靶向肿瘤细胞及多靶点杀伤活性的免疫细胞。3、临床不同实施方案v1）理论上，皮下优于肌注，肌注优于静注。v2）肿瘤局部投放优于静脉滴注。我们用介入法投放dc-cik(连接）v3）根治术后，尽可能早地3月予3疗程-机体处于轻度过活化状态-限制肿瘤复发。v4）胸腹腔投放利于恶性胸腹水消退。患者吴某，DC-CIK介入投放局部治疗1年后 治疗前（化疗3月SD）免疫治疗1年后 4、不同的临床综合治疗方案v 以DC+CIK细胞免疫治疗为主线，以提升病人的抗肿瘤免疫应答能力为目的，以多种治疗方法有机结合为手段，达到在不损伤机体免疫力的前提下、最大限度的杀灭或抑
12、制肿瘤的效果。目的：提高病人生存质量，延长病人生存时间，最终根除肿瘤。v 细胞免疫治疗与放化疗的配合：放化疗应该在细胞采集后和细胞回输前进行，确保细胞回输时体内的化疗药物残留浓度不会明显影响免疫反应。如果“？+免疫”呢？对肿瘤内科专家的提示 实体肿瘤细胞免疫综合治疗方案v 恶性黑色素瘤和肾癌：细胞免疫治疗+较大剂量IL-2或干扰素；v 局限性肿瘤：介入化疗+细胞免疫治疗；细胞免疫治疗+离子植入；放疗+细胞免疫治疗；v 全是广泛转移肿瘤：低剂量化疗+细胞免疫治疗；v 肿瘤骨转移：细胞免疫治疗+放疗；细胞免疫治疗+锶89；v 肿瘤脑转移：细胞免疫治疗+放疗5、肿瘤的类型v1)目前有较多临床研究证据
13、支持的疗效较好的肿瘤种类有：恶性黑色素瘤、肾癌、肺癌、大肠癌、恶性淋巴瘤。这些也是浙江省医保所包括的肿瘤。v2)相对而言，分化程度高，抗原性较强，免疫治疗疗效较好，低分化和未分化的病理类型疗效差，鳞癌的疗效优于腺癌，腺癌优于小细胞癌。6、肿瘤的分级分期v肿瘤尚无可实用的特异性抗原，目前临床上常用的免疫治疗大都属于非特异性的；改变肿瘤局部微环境的免疫抑制状态，活化局部非特异性抗肿瘤免疫功能是其主要机制。v肿瘤的分级分期越往后面，全身和局部免疫功能状态就越低下，免疫治疗的纠正效果就显得杯水车薪。要清除“肿瘤卫队”：利用放化疗等手段清除肿瘤组织的帮凶，如调节性T细胞及未成熟DC。7、肿瘤局部与全身的
14、免疫功能状态v 1）全身和局部免疫功能状态就越低下，免疫治疗的纠正效果就显得杯水车薪这是目前广泛存在的现状。v 2）强化和密集的疗程或者局部投放或许能更有效？v 3）放化疗和减瘤术可以减轻肿瘤对局部与全身的免疫功能的抑制，联合免疫治疗可以产生协同作用。v 4）某些免疫制剂如环磷酰胺、细胞因子、胸腺肽和乌苯美司等可产生协同作用。v 5）某些中药成分药如黄芪多糖、香菇多糖等可协同提高非特异性免疫功能。实体肿瘤治疗注意事项v 肿瘤负荷较大者，首次细胞回输剂量不要过大，一般在1109左右。没有肿瘤负荷者不受限制。v 细胞输注后发热，或剧烈高热，有可能属于细胞溶解反应，或炎症反应。这种发热一般在细胞输注
15、后45小时后发生。v 治疗疗程之间间隔一般逐渐延长，在出现自主性抗肿瘤反应后，可以停止治疗，用细胞因子维持。8、不良反应预防和处理v 每次细胞输注前半小时肌注非那根25mg，消炎痛栓100mg塞肛。v 严禁预防性使用糖皮质激素类药物。一般不良反应，禁止使用糖皮质激素药物。v 出现不良反应，一般对症处理。v 过敏性休克，可以使用糖皮质激素药物。9、质量控制第2次回输前细菌（硫乙醇法）检测后14天无菌生长无菌生长真菌（马丁培养法）检测后14天无菌生长无菌生长细菌/真菌（全自动法检测后14天无菌生长无菌生长内毒素（定量法）1.5EU/ml细菌/真菌镜检法 阴性检测时间细菌质量指标第1次回输前细胞存活
16、率 90%细胞数量/细胞表型分析 符合标准B细胞毒检测 待定第2次回输前细胞存活率 90%细胞数量 符合标准B 检测项目检测项目 样品来源、采集时间和采集量样品来源、采集时间和采集量 细胞悬液/细胞数 培养液 第7天48小时 第1次 第2次 第1次 第2次外源因子检测细菌（硫乙醇法）2ml 2ml 2ml 2ml真菌（马丁培养法）1ml 1ml 1ml 1ml细菌/真菌（全自动法）3ml 3ml细菌/真菌镜检法 40ml 40ml内毒素（定量法）1ml 1ml支原体（化学发光法）10ml细胞质量指标细胞表型分析4*106细胞毒检测74*106细胞检测数据要达标DC细胞表面标志CD83和DR阳性
17、率为75%89%CIK细胞标志物CD3CD8双阳性细胞约为70%CD3CD56双阳性细胞10%40%细菌培养均为阴性DC细胞总量DC（1.44.8）108CIK细胞总量（512）109细胞免疫治疗疗效评估标准v 传统WHO的标准（RECIST）可能不适合细胞免疫治疗疗效的评估标准v 2009年世界肿瘤疫苗协作组与国际肿瘤生物治疗协会组织200名专家提出“免疫相关反应标准”：1.患者生存期和无进展生存期作为评价最重要指标 2.免疫反应效果产生需要更长的时间 3.免疫治疗有效的反应可能出现在传统PD之后 4.中断免疫治疗是不合适的，除非确定是PD 5.持久的疾病稳定（SD）或许表明抗肿瘤疗效。规范管理 小 结 根据肿瘤患者具体情况，选择合适的投放方式。多种杀伤机制的细胞和制剂联合利于提高疗效。免抑制剂和中药辅助治疗有助于提高疗效。必要时使用放化疗和其他方法杀灭肿瘤降低免疫负荷，调整机体的免疫状态。采用以DC+CIK为主的免疫综合治疗对多种实体瘤治疗安全有效，特别是对肿瘤术后病人预防性治疗效果更明显。注重创新免疫治疗方法！临床医师是肿瘤免疫治疗的责任人，要严把医疗质量和安全关，医生要做“免疫工程师”不能仅做“细胞输送员”，更不要被公司牵着鼻子走，
