1、CFMS血栓弹力图(心内科)PPTCoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血-纤溶监测系统北京乐普医疗科技有限责任公司CFMSTM 国内第一台血栓弹力图仪 心血管医疗领域大型上市集团公司 介入耗材-诊断试剂-药品-设备全产业链乐普医疗乐普科技 专业专注心血管领域开发15年 创新技术、产品媲美进口同类产品生产企业目录 血栓弹力图简介 与常规凝血检测的区别 图形与报告单 临床应用血栓弹力图发展过程TEG 发明(1948)肝移植采用 TEG 技术(80s)198019902000心血管手术采用 TEG技术(95 96)TEG 5000 系统获得专利(00)诊断树
2、获得专利(03)1995全院化应用血小板图获得专利(04)成为肝移植标准化临床治疗手段TEG 在55个国家使用国内外核心期刊文章有近3000篇，其中中国人写的近200篇。国产西芬斯上市(12)血栓弹力图国内发展 2007年6月：卫生部医疗机构临床检验项目目录。2009年8月：上海医保，费用280元。TEG：上海近50家二、三级医院；CFMS：新华、长海、红房子、市一、华东等。主要应用科室：输血、麻醉、神内、神外、心内、心外、普外、骨科、急诊、ICU、产科、肿瘤科等。血栓弹力图功能 用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。实现凝血因子启动、
3、血小板聚集、纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌。目录 血栓弹力图简介 与常规凝血检测的区别 图形与报告单 临床应用凝血途径XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血活酶 血栓形成过程常规凝血检测项目l 活化部分凝血活酶时间（APTT）：检测的是内源性凝血系统，检测到二因子激活纤维蛋白原结束l 凝血酶原时间（PT）：检测的是外源性凝血系统，检测到二因子激活纤维蛋白原结束l 纤维蛋白原（FIB）：主要反映纤维蛋白原的含量，不能反映纤维
4、蛋白原功能l 凝血酶时间（TT）：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间l 血小板计数（Platelet Tests）：只检测血小板数量，不能反映血小板功能l D-二聚体（D-Dimer）：只检测纤维蛋白原降解中的二聚体，反应的是纤维蛋白溶解中的一个侧面l 纤维蛋白降解产物（FDP）：主要反映纤维蛋白溶解功能，无法区分原发和继发纤溶亢进常规凝血检测PTAPTT纤维蛋白含量D-二聚体FDP血小板计数难以评估凝血全貌血液凝固过程启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复连续全貌全血检测与传统凝血检测的区别目录 血栓弹力图简介 与常规凝血检测的区别 图形与报告单
5、临床应用原理示意图悬垂丝杯盖.36ml全血测试杯加热元件，传感器和控制器反应凝血的整个过程时间时间(min)探针旋转探针旋转振幅振幅(mm)以普通检测为例常用参数及意义异常图形报告结果及解读复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 血栓弹力图血栓弹力图-普通检测报告单普通检测报告单实验室声明：本实验结果只对所测标本负责！目录 血栓弹力图简介 与常规凝血检测的区别 图形与报告单 临床应用血栓弹力图种类和用途普通检测的临床应用解析高凝状态出血血栓急性血栓风险急性血栓风险血栓形成的风险分层血栓形成的风险分层检测药物疗效检测药物疗效高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素高血小板活性高凝建议治
6、疗：抗血小板药物，如阿司匹林高凝血因子合并高血小板活性高凝建议治疗：抗血小板+抗凝处理普通检测的临床应用解析低凝状态指导输血出血血栓急性出血风险急性出血风险血制品管理血制品管理再探查再探查用于输血麻醉指南l 美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年 术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。l 中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年 凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图、纤维蛋白原
7、水平等以指导输血。l美国红十字会-输血指南-2010年 血栓弹力图，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。指导临床用血指南l严重创伤出血处理的欧洲指南-2013年 监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力
8、图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)指导用血，节约血制品Transfused Product Cost:30 patients before TEG monitoring vs.30 patients after TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%建议治疗：如果病人在出血，排除肝素影响后输入FFP凝血因子缺乏低凝建议治疗：如果病人在出血，输入冷沉淀或FFP低纤维蛋白原水平低凝建议治疗：如果病人在出血，输入血小
9、板低血小板或功能不良低凝普通检测的临床应用急诊创伤患者，LY30增大，死亡率显著增加经多因素回归分析，LY30增大是死亡的独立风险因素，早诊断早治疗可以改善预后该院目前的处理方法：对于外伤后3h内，Ly303%的患者即给予氨甲环酸。J Trauma Acute Care Surg.2012;73(2):365-370诊断纤溶亢进区分纤溶亢进AB原发性纤溶亢进：使用6-氨基己酸 继发性纤溶亢进原发性纤溶亢进治疗前后的比较Pre-amicarAfter-amicar评估血栓风险McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204)心脏病患者(PCI术后)(
10、n=173）Gurbel et al.“Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting”J Am Coll Cardiol 2005;46:1820-1826高MA是评估缺血事件最敏感的参数之一评估华法林疗效案例：用华法林治疗的女性患者，在发动车时突然发生血栓。香豆素治疗范围:10-14 minR值在10.3，华法林治疗是有效的。MA值为76.2mm，说明血小板活性过高。由于没有进行抗血小板治疗，因而发生血栓。评估比伐卢定疗效CFMS种类和用途l 肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等
11、并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加；l 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量，但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者用药过量。Circulation，2004，110(12)：16581663.肝素类药物存在很大的个体差异性评估肝素的疗效R1：绿色=肝素酶 R2：黑色=普通肝素未起效：R1=R2肝素起效：2倍R1R220,或R23倍R1R1：绿色=肝素酶 R2：黑色=普通评估肝素的疗效CFMS种类和用途血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性氯吡格雷反应具有个体差异性J Am Coll Cardiol,20
12、05,45:246-251.抗血小板药物存在很大的个体差异性AA抑制率ADP抑制率15.5%17.8%46.9%28.0%42.2%12%2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物通过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件的综合统计率高达79%。2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新进展最新进展IIb对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定血小板功能测定（证据水平C）对于UA/NSTEMI(或ACS以及PC
13、I术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行血小板功血小板功能测试能测试（证据水平B）抗血小板治疗药物国际指南欧洲心脏病学会：阿司匹林抵抗的发生率为欧洲心脏病学会：阿司匹林抵抗的发生率为10-20%10-20%；氯吡格雷抵抗的发生率为；氯吡格雷抵抗的发生率为4.2-30%4.2-30%。Chest，2004，126：234S264S.Circulation，2003，108(8)：989995.指导抗血小板药物个性化治疗血小板图检测图形CKADP/AAACKADP/AAA100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂普通普通）抑制率（ADP1.ADP
14、(Adenosine diphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)2.AA(Arachidonic Acid)检测 COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林NSAIDs(非甾体类抗炎药)55血小板图评价单独服用抗血小板药的方案Sinai Center，USA有血栓风险(MA=49.9/G=5.0)评估氯吡格雷疗效抑制率95%说明过度抑制评估阿司匹林疗效ADP评估潘生丁疗效抑制率75%说明效果好ADP评估替罗非班疗效抑制率60%说明效果不理性有血栓风险血栓弹力图在心内科的临床应用l 判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；l 评估抗血小板药物的效果，指导个性化抗血小板治疗；l 确定PCI后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生；l 监测PCI抗血小板药物联合应用的效果；l 在定期随访中评估患者抗血小板药物使用的效果，防止出血；l 判断纤维蛋白原的活性；l 监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果。血栓弹力图检测血样要求l 静脉采血，避免反复穿刺l 枸橼酸(蓝盖）抗凝管一份 l 采血量：按刻度要求抽满，立即混合均匀l 检测用血1毫升l 15分钟检测时间24小时（室温）l 试验时间：半小时，当天下午4点前出报告Bye Bye
