1、第八章 常见错合的矫治牙列拥挤 牙列拥挤是是错合畸形中最为常见的一种类型，约占错合畸形的60%70%。单纯拥挤是因牙齿间隙不足而导致排列紊乱，仅表现为牙弓形态与咬关系的异常，一般不影响口腔颌面部的功能和形态，磨牙关系多为中性，因此单纯拥挤可视为牙性错合；复杂拥挤除造成牙齿拥挤、咬合异常外，还存在颌骨、牙弓间关系不调，有时还伴有口颌系统功能异常，并影响到患者的面部形态。病因病因1.1.进化因素（进化因素（evolution factorsevolution factors）2.2.遗传因素（遗传因素（heredity factorsheredity factors）3.3.环境因素（环境因素（e
2、nvironmental factorsenvironmental factors）乳恒牙的替换障碍是造成牙列拥挤的常见病因乳恒牙的替换障碍是造成牙列拥挤的常见病因 颌骨发育不足造成骨量相对小，牙量相对大颌骨发育不足造成骨量相对小，牙量相对大 由于牙齿的近远中径宽度过大，导致牙量大于由于牙齿的近远中径宽度过大，导致牙量大于骨量，造成牙齿排列拥挤错位骨量，造成牙齿排列拥挤错位 一些不良的口腔习惯一些不良的口腔习惯 临床表现 1.1.牙齿拥挤与错位牙齿拥挤与错位 牙列拥挤的患者，牙齿可呈现出不同方向的重叠排列，牙弓形状不规则，上前牙唇向错位时可导致覆盖过大；舌向错位时可呈反合关系；高位或低位时可导
3、致覆合过深或无咬接触；后牙拥挤错位可造成对刃合、反合、锁合等。临床表现v2.2.牙体、牙周组织的变化牙体、牙周组织的变化 牙列拥挤时，牙齿的自洁作用较差，容易诱发龋病、牙髓炎、根尖周炎；还可以引起牙龈红肿、出血，严重时可伴有咬创伤、牙槽骨吸收、牙齿松动脱落等。v3.3.面型的改变面型的改变 单纯牙列拥挤对患者的面型无明显的影响，但牙列拥挤如伴有其他类型的错合（如反合、开合、深覆合、深覆盖等）时面型可有不同程度的改变。诊断诊断 1 1 牙列拥挤的分度牙列拥挤的分度 轻度拥挤（度拥挤）：牙弓拥挤在0-4mm之间 中度拥挤（度拥挤）：牙弓拥挤在4-8mm之间 重度拥挤（度拥挤）：牙弓拥挤超过8mm
4、2 2 牙弓拥挤度的测量牙弓拥挤度的测量 3 3 后段牙弓拥挤的测量后段牙弓拥挤的测量 矫治原理v牙列拥挤的病理机制是牙量与骨量的不调，在多数情况下表现为牙量相对较大而骨量相对较小。因此牙列拥挤总的矫治原则是应用正畸手段减少牙量或（和）增加骨量，使牙量与骨量趋向协调。增加骨量v扩大牙弓 包括长度扩展与宽度扩展。长度扩展的方法主要有推磨牙向远中、唇向移动切牙等；宽度扩展的方法主要有快、慢速中缝扩展、齿槽正畸扩展及齿槽功能性扩展。（1）扩展牙弓长度 1）推磨牙向远中：向远中移动上颌第一恒磨牙，每侧可以得到3-6mm的间隙；使下磨牙直立，每侧可以得到1mm的间隙。临床常遇到的情况是推上颌磨牙向远中。
5、a.适应症：轻度牙列拥挤，而且第二恒磨牙未萌或初萌尚未建合。如果此时磨牙呈远中关系，推上颌第一恒磨牙向后则还可纠正磨牙关系；最好无第三磨牙。矫治装置 口外弓装置口外弓装置 口外弓：内弓的前部应离开切牙2-3mm，在内弓末端置入开大型螺簧，可在牵引力状态下弹性向后推动磨牙。使用口外弓推上颌磨牙向远中时，使用的牵引力每侧用300-500g，每天戴用12-14小时，并且应根据患者的颌面部垂直发育调整牵引力的方向，高角病例采用高位牵引，低角病例用低位颈牵引，下颌平面角适中的病例使用水平牵引。口内矫治器：主要有以下几种类型。v 可摘式矫治器：可摘式矫治器中比较有代表性的是塑料颈枕矫治器。其推磨牙向远中的
6、支抗来自于腭基托和前牙，为了增强支抗、防止前牙唇倾，前牙处的唇弓做成塑料式并与前牙紧密接触，起到类似唇档的作用；在唇弓的侧切牙部弯制牵引圈，必要时可使用水平牵引方向的口外唇弓。v固定式矫治器：推上磨牙向远中的口内固定式矫治器中，有代表性者为“摆”式矫治器，其用来后移磨牙的弹簧曲由钛丝制成，并用改良的Nance弓增加支抗，不需要使用口外唇弓。v推下颌磨牙装置：远中移动或直立下磨牙有多种方法，例如活动的螺旋基托分离式矫正器；固定矫正器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、滑动引导架、下颌唇档等。这些方法常需配合使用类颌间牵引，用以防止可能出现的下切牙唇倾。2）唇向移动切牙v切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm间
7、隙。然而唇向移动切牙将使得切牙前倾，牙弓突度增加，同时覆合变浅，仅仅适用于切牙较为舌倾，覆合较深的病例。唇向移动切牙多使用固定矫治器。2 2）扩展牙弓宽度（）扩展牙弓宽度（expansion of arch expansion of arch widthwidth）A.矫形扩展（orthopaedic expansion）B.正畸扩展（orthodontic expansion）C.功能性扩展（functional expansion）矫形扩展 a适应症：8-14岁的替牙期和恒牙早期患者都有效果，但在此范围内年龄越小，骨缝扩开的作用越明显，产生牙周并发症的可能性越小，并且能使颅面生长发育趋于正
8、常化。成年患者使用时必须配合颊侧骨皮质切开术。拥挤度：主要用于严重拥挤或者严重宽度不调（如后牙反合）病例。骨性类错合：上颌发育不足进行前方牵引的安氏类错合可以合并使用腭中缝扩展。扩展速度v快速腭中缝扩展：每日将螺旋开大0.5-1.0mm（每日旋转2-4次，每次1/4圈），连续2-3周。力的积累最大可达2000-3000g，使腭中缝迅速打开。然后在扩展装置停止加力的情况下保持3个月，使新骨在扩开的中缝处沉积。慢速中缝扩展：每周将螺旋打开1mm（每周4次，每次旋转1/4圈），螺旋产生1000-2000g力，在2-3个月内逐渐使中缝扩开。去除扩大器时两种方式都要用活动矫治器保持一年以上，或者立即采用
9、固定矫治器继续治疗并维持扩展效果。正畸扩展v是指当腭中缝骨改建效应缺乏的状况下，扩弓器释放的力主要在两侧后牙产生效应，使之向颊侧倾斜移动而导致牙弓宽度扩大。常应用于恒牙期青少年或成人，每侧可得1-2mm的间隙。正畸扩展虽然没有中缝效应，但后牙的颊向移动可能在某种程度上刺激该区域牙槽骨的生长，因此，正畸扩展的长期效果是稳定的。v上颌牙弓正畸扩展的装置有螺旋器分裂基托活动矫治器、棱形簧分裂基托活动矫治器及四角圈簧固定矫治器等。功能性扩展v牙弓外面的唇颊肌及其内面的舌体组织对于牙槽弓的生长发育及形态生成起到了重要的调节与平衡作用。功能调节器由于其颊屏去除了颊肌对牙弓的压力，在舌体的作用下牙弓的宽度得
10、以开展，牙弓宽度增加可达4mm。另外，唇档、颊屏等对移形皱襞粘膜的牵张也可以刺激牙槽骨的生长。然而此种治疗往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。减少牙量1 1、邻面去釉、邻面去釉 邻面去釉不同于传统的片切或减径方法。邻面去邻面去釉不同于传统的片切或减径方法。邻面去釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙齿，而不釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙齿，而不是某一两颗牙齿；邻面去除釉质的厚度仅仅为是某一两颗牙齿；邻面去除釉质的厚度仅仅为0.25mm0.25mm，而不是，而不是1mm1mm或更多；此外邻面去釉与减或更多；此外邻面去釉与减径使用的器械和治疗程序也有区别。径使用的器械和治疗程序也有区别。牙齿
11、邻面釉质的厚度为牙齿邻面釉质的厚度为0.75-1.25mm0.75-1.25mm，同时邻面，同时邻面釉质存在正常的生理磨耗，这是邻面去釉方法的釉质存在正常的生理磨耗，这是邻面去釉方法的解剖生理基础。在两个第一恒磨牙之间邻面去釉解剖生理基础。在两个第一恒磨牙之间邻面去釉共可得到共可得到5-6mm5-6mm的牙弓间隙。的牙弓间隙。适应证适应证（1 1）适应症：邻面去釉须严格掌握适应症。）适应症：邻面去釉须严格掌握适应症。a.a.轻中度牙弓间隙不足，特别是不宜拔牙的轻中度牙弓间隙不足，特别是不宜拔牙的低角病例。低角病例。b.b.牙齿较大，或上下牙弓牙齿大小比列失调。牙齿较大，或上下牙弓牙齿大小比列失
12、调。c.c.口腔健康好，牙少有龋坏。口腔健康好，牙少有龋坏。d.d.成年患者。成年患者。治疗程序治疗程序 （2 2）治疗程序：）治疗程序：邻面去釉质须遵循正确的程序并邻面去釉质须遵循正确的程序并规范临床操作。规范临床操作。1 1）固定矫治器排齐牙齿，使牙齿之间接触点关系）固定矫治器排齐牙齿，使牙齿之间接触点关系正确。正确。2 2）根据拥挤（或前突）的程度确定去釉的牙数，）根据拥挤（或前突）的程度确定去釉的牙数，去釉的顺序从后向前。去釉的顺序从后向前。3 3）使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧，使牙齿的）使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧，使牙齿的接触点分开，便于去釉操作。最先分开的牙齿多为接触点分开，
13、便于去釉操作。最先分开的牙齿多为第一恒磨牙和第二前磨牙。第一恒磨牙和第二前磨牙。4 4）使用弯机头，用细钻去除邻面）使用弯机头，用细钻去除邻面0.2-0.3mm0.2-0.3mm釉质，釉质，再外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作再外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作时在龈乳头上方颊舌向置直径时在龈乳头上方颊舌向置直径0.51mm0.51mm（0.0200.020英寸）英寸）的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。5 5）在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中牙齿向去釉获）在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中牙齿向去釉获得的间隙移动。复诊时近中牙齿的近中接触
14、点被分得的间隙移动。复诊时近中牙齿的近中接触点被分开；重复去釉操作。开；重复去釉操作。6 6）随着去釉的进行，牙齿逐渐后移，并与支抗牙）随着去釉的进行，牙齿逐渐后移，并与支抗牙结扎为一体。整个过程中不用拆除弓丝，当获得足结扎为一体。整个过程中不用拆除弓丝，当获得足够的间隙后前牙能够排齐。够的间隙后前牙能够排齐。7 7）整个治疗时间）整个治疗时间6-126-12个月。个月。减少牙量2.拔牙矫治拔牙矫治正畸拔牙矫治（或称减数）有其严谨的生理学基正畸拔牙矫治（或称减数）有其严谨的生理学基础，主要有两个方面。一是人类进化过程中，咀嚼础，主要有两个方面。一是人类进化过程中，咀嚼器官退化趋势在颌骨、肌肉及
15、齿槽等部位表现的不器官退化趋势在颌骨、肌肉及齿槽等部位表现的不平衡，由此造成牙量相对较大、骨量相对较小；二平衡，由此造成牙量相对较大、骨量相对较小；二是在环境因素或口腔习惯因素作用下造成骨量小于是在环境因素或口腔习惯因素作用下造成骨量小于牙量的状态，如细软饮食因缺乏咀嚼刺激而导致的牙量的状态，如细软饮食因缺乏咀嚼刺激而导致的颌骨发育不足；不良口腔习惯（如口呼吸）引起上颌骨发育不足；不良口腔习惯（如口呼吸）引起上下牙弓形态间或牙弓与基骨间的形态失调，造成上下牙弓形态间或牙弓与基骨间的形态失调，造成上前牙唇向突出。前牙唇向突出。（1 1）决定正畸拔牙的因素：）决定正畸拔牙的因素：l单纯拥挤时错合仅
16、仅涉及牙齿槽，拔牙的目单纯拥挤时错合仅仅涉及牙齿槽，拔牙的目的主要是解决拥挤，拔牙与否主要根据拥挤的主要是解决拥挤，拔牙与否主要根据拥挤的严重程度。一般来说，轻度拥挤采用扩大的严重程度。一般来说，轻度拥挤采用扩大牙弓的方法；牙弓的方法；l重度拥挤采用拔牙矫治；重度拥挤采用拔牙矫治；l中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合颅面硬软组织形态，选择合适的手段，能不颅面硬软组织形态，选择合适的手段，能不拔牙时尽可能不拔牙，在严格掌握适应症和拔牙时尽可能不拔牙，在严格掌握适应症和规范操作的前提下，也可以选择邻面去釉的规范操作的前提下，也可以选择邻面去釉的方法。方法。
17、v 复杂拥挤时，拔牙的目的除解决牙列拥挤复杂拥挤时，拔牙的目的除解决牙列拥挤之外，还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂之外，还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂直不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形，在诊直不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形，在诊断中应对牙合模型和断中应对牙合模型和X X线头颅定位片进行全面线头颅定位片进行全面的测量分析。在决定拔牙方案时，要周全考的测量分析。在决定拔牙方案时，要周全考虑下列因素：虑下列因素：1 1）牙齿拥挤度：直接测量模型得出牙列拥牙齿拥挤度：直接测量模型得出牙列拥挤度。每挤度。每1mm1mm的拥挤需要的拥挤需要1mm1mm的牙弓间隙解除。的牙弓间隙解除。拥挤度越大，拔牙的可能
18、性越大。拥挤度越大，拔牙的可能性越大。2 2）牙弓突度：使前突的切牙向舌侧移动，牙弓突度：使前突的切牙向舌侧移动，恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动每向舌侧移动1mm1mm，需要有，需要有2mm2mm的牙弓间隙。的牙弓间隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。切牙越前突，拔牙的可能性越大。3 3）Spee Spee曲线高度：在下颌牙弓模型上测曲线高度：在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离，为沟形成的平面之间的垂直距离，为SpeeSpee曲线曲线高度。每整平高度。每
19、整平1mm Spee1mm Spee曲线，需要曲线，需要1mm1mm的牙弓的牙弓间隙。间隙。4 4）支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移因为反作用力的存在而很难避免。然而在矫因为反作用力的存在而很难避免。然而在矫治过程中，应根据前牙内收程度、牙列拥挤治过程中，应根据前牙内收程度、牙列拥挤度及磨牙关系调整等情况，对支抗磨牙前移度及磨牙关系调整等情况，对支抗磨牙前移量作严格的调控。采用强支抗时，磨牙前移量作严格的调控。采用强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙间隙的占去的间隙不超过拔牙间隙的1/41/4；使用中度；使用中度支抗时为支抗时为1/4-1/21/4-1/2
20、；弱支抗时至少为；弱支抗时至少为1/21/2。5 5）颌面部骨骼结构：颌面部骨骼结构：在决定正畸拔牙时，除了考虑上面提到的在决定正畸拔牙时，除了考虑上面提到的齿槽因素外，面部硬组织结构，特别是上下齿槽因素外，面部硬组织结构，特别是上下颌骨的形态、相互关系及其与齿槽间的协调颌骨的形态、相互关系及其与齿槽间的协调关系等也是需要考虑的重要因素。因为正畸关系等也是需要考虑的重要因素。因为正畸减数不仅会影响齿槽结构，而且通过齿槽、减数不仅会影响齿槽结构，而且通过齿槽、牙弓进而对颌面部颌骨形态及其相互关系产牙弓进而对颌面部颌骨形态及其相互关系产生影响。生影响。这里把面部骨骼结构分成垂直与矢状方向这里把面部
21、骨骼结构分成垂直与矢状方向分别讨论。分别讨论。a.a.垂直骨面型：面部垂直方向的发育有三垂直骨面型：面部垂直方向的发育有三种情况，通常以下颌平面的陡度来区分三者。种情况，通常以下颌平面的陡度来区分三者。v在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是由于以宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是由于以下原因造成下原因造成:下颌平面与下颌切牙间的补偿关系：高下颌平面与下颌切牙间的补偿关系：高角病例颏部后缩，治疗结束时切牙宜直立一角病例颏部后缩，治疗结束时切牙宜直立一些
22、，以维持协调的鼻些，以维持协调的鼻-唇唇-颏关系；较为直立颏关系；较为直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜代偿性唇倾，这样不仅有利于面型，也有利代偿性唇倾，这样不仅有利于面型，也有利于切牙的功能。于切牙的功能。拔牙间隙关闭的难易程度：高角病例咀嚼拔牙间隙关闭的难易程度：高角病例咀嚼肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙升高
23、，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴有前牙开合倾的前移有利于高角病例常常伴有前牙开合倾向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过度内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆度内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆合的矫正。合的矫正。磨牙位置改变对下颌平面的影响：采用推磨牙位置改变对下颌平面的影响：采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可以造成下颌平面角的
24、开大，这对于高角病例以造成下颌平面角的开大，这对于高角病例的面型和前牙覆合均产生不利的影响，但对的面型和前牙覆合均产生不利的影响，但对于低角病例却较为有利。于低角病例却较为有利。v再决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差再决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙开合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除开合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙间隙，且有利于打开咬合。间隙，且有利于打开咬合。b b矢状骨面型：矢状骨面型主要通过矢状骨面型：矢状骨面型主要通过A
25、 A点点B B点点(或或ANBANB角角)来考虑上下颌骨或牙弓在前后向的来考虑上下颌骨或牙弓在前后向的位置关系。位置关系。v 这种位置关系对正畸拔牙方案的确定有下列这种位置关系对正畸拔牙方案的确定有下列几个方面的影响：几个方面的影响：类骨性关系时类骨性关系时:为了保持上下牙弓间的协为了保持上下牙弓间的协调关系，通常采用上下对称性拔牙。调关系，通常采用上下对称性拔牙。上颌前突或正常、下颌后缩，上颌前突或正常、下颌后缩，类骨性关类骨性关系时系时:此时应根据上前牙前突的程度、上下前此时应根据上前牙前突的程度、上下前牙拥挤度、磨牙关系调整等情况决定上下颌牙拥挤度、磨牙关系调整等情况决定上下颌对称或非对
26、称拔牙，或上颌单颌拔牙。对称或非对称拔牙，或上颌单颌拔牙。此种类型的生长发育期儿童或青少年，当此种类型的生长发育期儿童或青少年，当上颌切牙前突较轻、拥挤度较小而伴可能的上颌切牙前突较轻、拥挤度较小而伴可能的功能性功能性下颌后缩下颌后缩时，拔牙应慎重，此时可考时，拔牙应慎重，此时可考虑先用下颌前导功能性矫治器协调上下颌骨虑先用下颌前导功能性矫治器协调上下颌骨关系后，再视情况决定是否拔牙。关系后，再视情况决定是否拔牙。上颌正常或后缩、下颌前突，上颌正常或后缩、下颌前突，类骨性关类骨性关系时系时:治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切牙稍稍舌倾，以代偿牙稍稍舌倾，以代偿
27、类骨骼畸形，这时下类骨骼畸形，这时下颌可考虑拔牙，但上颌的拔牙要特别慎重。颌可考虑拔牙，但上颌的拔牙要特别慎重。上下颌骨均前突伴上下前牙前突：为了内收上下颌骨均前突伴上下前牙前突：为了内收上下前牙、解除拥挤，上下颌对称拔牙的可上下前牙、解除拥挤，上下颌对称拔牙的可能性很大。能性很大。6 6）面部软组织侧貌：在确定拔牙与不拔牙矫面部软组织侧貌：在确定拔牙与不拔牙矫治时，不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻治时，不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻-唇唇-颏关系的分析与评价。颏关系的分析与评价。比较常用者是上下唇至审美平面距：审美平比较常用者是上下唇至审美平面距：审美平面为鼻尖与软组织颏前点连线构成。面为鼻尖
28、与软组织颏前点连线构成。（2 2）制定拔牙方案的基本原则）制定拔牙方案的基本原则 1 1）拔牙保守原则：尽管拔牙有其生理学、）拔牙保守原则：尽管拔牙有其生理学、进化论基础，但牙拔除后对邻牙牙周组织的进化论基础，但牙拔除后对邻牙牙周组织的影响，以及其后牙齿进行的重新排列对原有影响，以及其后牙齿进行的重新排列对原有的牙齿邻近间关系及上下咬合关系有时会带的牙齿邻近间关系及上下咬合关系有时会带来不利后果。因此对正畸拔牙应取慎重态度，来不利后果。因此对正畸拔牙应取慎重态度，决定是否拔牙要巾帼细致的模型分析和决定是否拔牙要巾帼细致的模型分析和X X线头线头影测量分析，以及实际病例面型的观察，还影测量分析，
29、以及实际病例面型的观察，还要尊重家长及病人的考虑与要求。可拔可不要尊重家长及病人的考虑与要求。可拔可不拔时尽量不拔牙，可在保守治疗拔时尽量不拔牙，可在保守治疗3-63-6个月后再个月后再决定。决定。2 2）病牙优先原则：拔牙前应进行常规的口腔）病牙优先原则：拔牙前应进行常规的口腔检查，并在全口曲面断层检查，并在全口曲面断层X X线片上对牙周膜、线片上对牙周膜、齿槽全面进行评估，并确定是否存在埋伏多齿槽全面进行评估，并确定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及弯根牙、严重龋生牙、先天缺失牙、短根及弯根牙、严重龋病牙，应尽可能拔除病牙。病牙，应尽可能拔除病牙。3 3）左右对称原则：单侧拔牙往往使上
30、颌中线）左右对称原则：单侧拔牙往往使上颌中线偏向一侧，将对面形美观有较明显的影响，偏向一侧，将对面形美观有较明显的影响，因此上颌单侧拔牙应格外慎重。下颌由于因此上颌单侧拔牙应格外慎重。下颌由于4 4个个切牙大小相近，拔除一个切牙时对牙弓的对切牙大小相近，拔除一个切牙时对牙弓的对称性和面形影响较小。称性和面形影响较小。4 4）上下协调原则：即补偿性拔牙的问题，多）上下协调原则：即补偿性拔牙的问题，多数情况下，一个牙弓拔牙后，另一个牙弓也数情况下，一个牙弓拔牙后，另一个牙弓也需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得到良好的咬合关系。但对于到良好的咬合关系。但对于
31、BoltonBolton指数严重指数严重不调的病例，可考虑单颌拔牙。不调的病例，可考虑单颌拔牙。临床常见的拔牙模式 拔除四个第一前磨牙拔除四个第一前磨牙为临床最常用的拔牙模式，可以为前牙拥挤、为临床最常用的拔牙模式，可以为前牙拥挤、前突提供最大限度的可利用间隙。适用于安前突提供最大限度的可利用间隙。适用于安氏氏类拥挤、双牙弓前突病例，也可以在伴类拥挤、双牙弓前突病例，也可以在伴下前牙拥挤或前突的安氏下前牙拥挤或前突的安氏类类分类、伴上分类、伴上前牙拥挤的安氏前牙拥挤的安氏类病例采用。类病例采用。拔除四个第二前磨牙拔除四个第二前磨牙适用于牙列拥挤或牙弓前突较轻的安氏适用于牙列拥挤或牙弓前突较轻的
32、安氏类边缘病例，特别是下颌平面角较大、前牙类边缘病例，特别是下颌平面角较大、前牙开合或有开合倾向时；或者第二前磨牙完全开合或有开合倾向时；或者第二前磨牙完全舌倾或颊向错位时为简化治疗，或者因牙齿舌倾或颊向错位时为简化治疗，或者因牙齿发育异常如畸形中央尖等情况。发育异常如畸形中央尖等情况。拔除上颌两个第一前磨牙拔除上颌两个第一前磨牙适用于上颌前牙前突及拥挤明显的安氏适用于上颌前牙前突及拥挤明显的安氏类类分类的患者，下前牙排列位置基本正常，分类的患者，下前牙排列位置基本正常，下颌平面角较大，年龄较大、下颌生长潜力下颌平面角较大，年龄较大、下颌生长潜力较小。较小。拔除上颌两个第一前磨牙、下颌两个第二
33、拔除上颌两个第一前磨牙、下颌两个第二前磨牙前磨牙 适用于上颌前牙前突拥挤明显，下颌切牙轻适用于上颌前牙前突拥挤明显，下颌切牙轻度拥挤或唇倾、磨牙明显远中关系的安氏度拥挤或唇倾、磨牙明显远中关系的安氏类类分类患者，年龄较大、生长发育潜力较分类患者，年龄较大、生长发育潜力较小小 拔除下颌两个第一前磨牙拔除下颌两个第一前磨牙：适用于上颌发育适用于上颌发育基本正常，上前牙突度与拥挤度无明显异常、基本正常，上前牙突度与拥挤度无明显异常、下前牙拥挤、直立的安氏下前牙拥挤、直立的安氏类病例。类病例。拔除上颌两个第二前磨牙、下颌两个第一拔除上颌两个第二前磨牙、下颌两个第一前磨牙前磨牙适用于上前牙拥挤不严重、下
34、颌平面角较大适用于上前牙拥挤不严重、下颌平面角较大的安氏的安氏类错合。类错合。拔除下切牙拔除下切牙适用于单纯下前牙拥挤，拔除一颗在牙列之适用于单纯下前牙拥挤，拔除一颗在牙列之外的下切牙可得到快速稳定的结果；也用于外的下切牙可得到快速稳定的结果；也用于上下前牙上下前牙Bolton指数不协调，如上颌侧切牙指数不协调，如上颌侧切牙过小的；此外安氏过小的；此外安氏类错合有时拔除一颗下类错合有时拔除一颗下切牙，建立前牙覆盖关系并保持稳定。切牙，建立前牙覆盖关系并保持稳定。双颌前突 v双颌前突（双颌前突（bimaxillaryprotrusion）是正畸临床上较常见的矢状向错合畸形。按是正畸临床上较常见的
35、矢状向错合畸形。按照字面理解，双颌前突是指上下颌骨同时前照字面理解，双颌前突是指上下颌骨同时前突，但临床上更常见的情况是单纯双牙弓前突，但临床上更常见的情况是单纯双牙弓前突，或双牙弓前突伴上下颌骨位置异常，磨突，或双牙弓前突伴上下颌骨位置异常，磨牙关系均为中性，前牙覆合覆盖基本正常，牙关系均为中性，前牙覆合覆盖基本正常，侧面型凸。侧面型凸。我们通常将以上两种情况笼统地称为双颌前我们通常将以上两种情况笼统地称为双颌前突。突。发病原因发病原因 1.遗传因素：遗传因素：双颌前突有明显的种族和家族倾向。研究表明，黑人和黄种人中双颌前突的比例最高，南欧白种人及中东地区的人群中该类患者比例较低，北欧白种人
36、中双颌前突者的比例最低。我国南方人双颌前突的比例较北方人高。另外，相当比例的双颌前突患者一至三代的有血缘关系的亲属中有类似的畸形存在。少数患者因遗传性上唇短缩、舌体肥大、牙体过大等，亦可表现为双颌前突。2.环境因素：环境因素：鼻咽部阻塞性疾病如慢性鼻炎、腺样体肥大等影响气道通畅，逐渐形成口呼吸习惯，可表现为双颌前突。一些口腔不良习惯如舔牙、乐器使用不当或全身疾病引起的舌体肥大等因素也可能使上下切牙前倾，表现为双颌前突。上下乳磨牙早失导致恒磨牙前移，也可造成上下牙弓前突或拥挤。另外，正畸医生针对中度或中度拥挤病例，因治疗计划制定或治疗措施不当，如勉强采用扩弓治疗，亦可能导致上下牙弓前突，面部侧貌
37、恶化，造成医源性双颌前突。疾病分类疾病分类 v按双颌前突发生的机制可分为单纯性双牙弓前突和复杂性双颌前突两类。v 单纯性双牙弓前突单纯性双牙弓前突 由于口腔不良习惯、替牙障碍、正畸治疗不当等原因，导致上下切牙或牙弓明显前倾，上下唇过突且闭合不全，侧面型凸，但上下颌骨位置及矢状向关系正常，磨牙关系中性，前牙覆合覆盖基本正常。矫治该类畸形较容易，预后良好。v复杂性双颌前突复杂性双颌前突 由于遗传等因素导致上下牙弓及颌骨矢状向生长发育过度，表现为上下颌骨及牙弓前突，上下切牙唇倾或直立。上下唇闭合不全，侧面型明显凸，上下颌骨矢状向关系正常或为轻度类关系，磨牙关系中性，前牙覆合覆盖基本正常，矫治难度较大
38、。诊断鉴别诊断鉴别 v1.单纯性双牙弓前突：单纯性双牙弓前突：代表上下颌骨矢状向位置及相互关系的X线投影测量值基本正常，代表上下切牙倾斜度或突度的测量值大于正常，上下唇突度亦大于正常，而上下切牙间角度较小。颏部轮廓清晰，但相对上下唇突度显后缩。2.2.复杂性双颌前突：复杂性双颌前突：代表上下颌骨矢状向位置及相互关系的X线投影测量值大于正常，且上下切牙倾斜度正常或大于正常，上下切牙间角度较小。vX线投影测量不能完全代替临床检查来判断复杂的唇-齿矢状向关系。切牙的突度可通过唇的形态观察得以进一步验证。当临床检查发现，唇前突、外翻且唇闭合不全达34mm时，提示上下切牙过于前突。疾病治疗疾病治疗 v1
39、.单纯性双牙弓前突：单纯性双牙弓前突：v可通过单纯正畸治疗，以减小上下前牙和上下唇突度，改善侧面型和唇闭合功能。v临床上常常需要减数拔牙并且采用固定矫治器治疗。减数拔牙及部位的选择主要取决于牙弓突度及拥挤度，一般情况下选择4个第一前磨牙，以利于前牙内收。v在支抗控制方面，应根据牙弓突度、唇突度、拥挤度及垂直面型决定支抗强度。若需要强支抗时，可选择上颌口外力支抗或微螺钉种植体。v2.复杂性双颌前突：复杂性双颌前突：v对于儿童及青少年患者可选择单纯正畸治疗。由于上下颌基骨位置靠前，上下切牙根尖位置亦靠前，若通过减数拔牙并采用固定矫治器内收上下切牙，理论上需要对切牙进行较长距离的整体移动或控根移动，
40、临床上这一过程较单纯性双牙弓前突患者以倾斜移动为主的切牙内收困难得多，矫治时间亦较长，并有可能导致切牙根尖不同程度的吸收或变圆钝，也容易因用力不当导致控根移动失败，表现为牙冠移动明显多于牙根移动，牙冠凸距减小但颌骨突度未减小，切牙变得更加直立或舌倾，而侧貌得不到改善。因此，正畸治疗难度较单纯性双牙弓前突大，对前牙使用轻力和适宜的转矩控制是治疗成功的关键。v对于成年患者，正畸正颌联合治疗是矫治复杂性双颌前突、改善患者过突的面部侧貌的有效途径，一般在术前拔除上下颌第一前磨牙，完成术前正畸及相应准备后，行上颌前部骨切开及下颌前部根尖下骨切开术。若有颏部后缩，可附加颏成形术。二、前牙反合v前牙反合，指
41、下前牙位于上切牙唇侧成为前前牙反合，指下前牙位于上切牙唇侧成为前牙反合，俗称牙反合，俗称“地包天地包天”。v可有个别前牙反合和多数前牙反合；个别前可有个别前牙反合和多数前牙反合；个别前牙反合是指单个或者牙反合是指单个或者2个牙齿的反合，而多数个牙齿的反合，而多数前牙反合指前牙反合指3个以上的前牙与对合牙呈反合关个以上的前牙与对合牙呈反合关系。系。（一）多数前牙反合（二）个别前牙反合1、病因（1 1）遗传及先天因素）遗传及先天因素v错合畸形是一种多因素遗传病，受到遗传因素和环错合畸形是一种多因素遗传病，受到遗传因素和环境因素两方面的影响；安氏境因素两方面的影响；安氏类错合有明显的家族类错合有明显
42、的家族倾向。倾向。v一些单基因的遗传综合征影响到颌骨和牙齿的发育，一些单基因的遗传综合征影响到颌骨和牙齿的发育，安氏安氏类错合可以是该综合征的表征之一。这样的类错合可以是该综合征的表征之一。这样的综合征主要有：先天愚型（综合征主要有：先天愚型（DownDown综合征）、颅骨综合征）、颅骨-锁骨发育不全综合征、锁骨发育不全综合征、CrouzonCrouzon综合征、虹膜综合征、虹膜-牙齿牙齿发育不全综合征等。发育不全综合征等。病因v先天性疾病：先天性疾病：先天性唇腭裂是安氏先天性唇腭裂是安氏类错合的重要病因之一。类错合的重要病因之一。v由于唇腭裂影响骨的表面增生和手术瘢痕组织对颌由于唇腭裂影响骨
43、的表面增生和手术瘢痕组织对颌骨发育的限制，唇腭裂常伴有上颌发育不足造成的骨发育的限制，唇腭裂常伴有上颌发育不足造成的前牙反合或者全牙弓反合，磨牙近中关系，反合的前牙反合或者全牙弓反合，磨牙近中关系，反合的发生率、出现部位及严重程度与唇腭裂的类型有关。发生率、出现部位及严重程度与唇腭裂的类型有关。v另外，先天性梅毒、巨舌症、上颌恒牙先天缺失等另外，先天性梅毒、巨舌症、上颌恒牙先天缺失等也常伴有前牙反合。也常伴有前牙反合。（2 2）后天因素）后天因素1 1）全身疾病）全身疾病 垂体功能亢进、佝偻病等影响骨骼生长垂体功能亢进、佝偻病等影响骨骼生长和代谢全身性疾病，也可伴有前牙反合。和代谢全身性疾病，
44、也可伴有前牙反合。2 2）呼吸道疾病）呼吸道疾病 慢性扁桃体炎、腺样体增生、肿大，为慢性扁桃体炎、腺样体增生、肿大，为保持呼吸道通畅和减小压迫刺激，舌体常向保持呼吸道通畅和减小压迫刺激，舌体常向前伸并带动下颌向前，形成前牙反合、下颌前伸并带动下颌向前，形成前牙反合、下颌前突、磨牙近中关系前突、磨牙近中关系。3 3）替牙期障碍）替牙期障碍 乳牙龋病及其引起的乳牙及替牙期的局部乳牙龋病及其引起的乳牙及替牙期的局部障碍是前牙反合形成的一个重要的后天因素。障碍是前牙反合形成的一个重要的后天因素。乳磨牙邻面龋、上颌乳磨牙早失、多数乳乳磨牙邻面龋、上颌乳磨牙早失、多数乳磨牙早失、上颌乳切牙滞留、乳尖牙磨耗
45、不磨牙早失、上颌乳切牙滞留、乳尖牙磨耗不足等可能导致前牙反合。足等可能导致前牙反合。4 4）口腔不良习惯）口腔不良习惯 伸舌、吮指、咬上唇、下颌前伸习惯以及伸舌、吮指、咬上唇、下颌前伸习惯以及不正确的人工喂养都可能造成前牙反合。不正确的人工喂养都可能造成前牙反合。2、临床表现（1 1）咬合关系紊乱）咬合关系紊乱l反颌涉及一侧后牙则下颌偏斜反颌涉及一侧后牙则下颌偏斜l下牙弓较大下牙弓较大l上前牙拥挤上前牙拥挤l磨牙关系中性或近中磨牙关系中性或近中（2 2）颌骨发育与颅面关系异常）颌骨发育与颅面关系异常 下颌：下颌生长过度，下颌体长，下颌角大，颏下颌：下颌生长过度，下颌体长，下颌角大，颏角减小。下
46、颌整体位置前移，关节、升支、颏部均角减小。下颌整体位置前移，关节、升支、颏部均靠前。靠前。上颌与面中部：上颌向前发育不足，上颌长度小，上颌与面中部：上颌向前发育不足，上颌长度小，位置后缩。由于上颌向前发育不足，上颌与颞下颌位置后缩。由于上颌向前发育不足，上颌与颞下颌关节相对聚拢，面中部紧缩。关节相对聚拢，面中部紧缩。上下颌间关系异常，上下颌间关系异常，类骨面型。类骨面型。后颅底相对前颅底向前、向下倾斜。后颅底相对前颅底向前、向下倾斜。上前牙唇倾，下前牙舌倾，以代偿前牙上前牙唇倾，下前牙舌倾，以代偿前牙反合反合关系。关系。3.分类及诊断（1）根据牙型分类v安氏分类：Angle I 和Angle
47、IIIv毛氏分类：后牙中性、前牙反颌：3 后牙近中、前牙反颌：1（2）根据骨骼类型分类v骨骼型：ANB角0v骨骼型：ANB角0（2）根据致病机理分类 1）牙源性反合主要由于牙齿的萌出及替换障碍引起。磨牙关系多为磨牙关系多为I I类类 颜面颌骨基本正常颜面颌骨基本正常 下颌后退达切对切咬合下颌后退达切对切咬合 特点特点 上下颌反合牙齿紧贴上下颌反合牙齿紧贴 头影测量数值大体正常头影测量数值大体正常 正畸矫正相对容易正畸矫正相对容易 正畸治疗预后良好正畸治疗预后良好牙源性反合2）功能性反合主要由于咬合干扰，早接触，或不良习惯引起主要由于咬合干扰，早接触，或不良习惯引起神经肌肉因素参与神经肌肉因素参
48、与磨牙关系轻度近中磨牙关系轻度近中 咬合干扰是诱因咬合干扰是诱因 下颌骨大小、形态正常下颌骨大小、形态正常存在存在IIIIII类骨骼面型类骨骼面型又称假性下颌前突又称假性下颌前突下颌能退至切对切下颌能退至切对切 治疗效果与预后较好治疗效果与预后较好 特点特点3）骨性反合多数因为牙性、功能性反合的延误治疗引起多数因为牙性、功能性反合的延误治疗引起表现为上下颌骨大小形态不协调表现为上下颌骨大小形态不协调上下颌骨生长不均衡上下颌骨生长不均衡上颌发育不足；下颌发育过度上颌发育不足；下颌发育过度磨牙近中、超近中关系磨牙近中、超近中关系颌骨大小、形态明显异常颌骨大小、形态明显异常上下反合牙相对有距离上下反
49、合牙相对有距离突出的突出的IIIIII类骨骼面型类骨骼面型头影测量头影测量ANBANB角角0 0矫治难度大、预后差矫治难度大、预后差有些需正颌手术治疗有些需正颌手术治疗骨性反合特点骨性反合特点四、诊断四、诊断牙性反合的诊断要点牙性反合的诊断要点1 1 前牙反合前牙反合2 2 磨牙为中性或轻度近中关系磨牙为中性或轻度近中关系3 3 上前牙舌倾或直立，有时伴下前牙唇倾上前牙舌倾或直立，有时伴下前牙唇倾4 4 上下颌骨大小形态和位置无异常上下颌骨大小形态和位置无异常（X线头影 测量结果显示）5 5 上下牙弓大小协调上下牙弓大小协调6 6 上下唇侧面外形改变不明显上下唇侧面外形改变不明显骨性骨性反反合
50、的诊断要点合的诊断要点1 1 磨牙为近中关系磨牙为近中关系2 2 下颌前牙不能后退到对刃关系下颌前牙不能后退到对刃关系 3 ANB3 ANB角小于角小于0 0，颜面侧貌呈，颜面侧貌呈 凹面型凹面型4 4 不同程度的上下颌骨大小形态和位置异常不同程度的上下颌骨大小形态和位置异常5 5 前牙代偿明显前牙代偿明显6 6 下颌呈前下方过生长下颌呈前下方过生长(高角型高角型)7 X7 X线头影测量结果显示线头影测量结果显示功能性前牙功能性前牙反反合的诊断要点合的诊断要点1 1 磨牙为近中关系磨牙为近中关系2 2 肌位与牙位的不协调肌位与牙位的不协调3 3 下颌前牙能后退到对刃关系下颌前牙能后退到对刃关系
