1、 传播新指南解读新规范 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治策略 指南目录指南目录 1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 2.临床甲状腺功能减退症 3.亚临床甲状腺功能减退症 4.单纯低甲状腺素血症 5.甲状腺自身抗体阳性 6.产后甲状腺炎 7.妊娠期甲状腺毒症 8.碘缺乏 9.甲状腺结节和甲状腺癌 10.先天性甲状腺功能减退症 11.妊娠期甲状腺疾病筛查 主主 要要 内内 容容?妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期母体甲状腺激素的变化?妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读?临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治?妊娠期甲状腺毒症筛查与诊
2、治 妊娠期母体甲状腺激素的变化?血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加）增加?血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加?胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加?肾脏对碘清除率增加 妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白）?TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩?一般较基础值增加2-3倍?TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以 TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平 妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2)?水平上 升，在8-10周达到 高峰，浓度在30
3、,000-100,000IU/L?其?亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%?一般hCG每增高10,000IU/L，TSH 降低0.1mIU/L hCG（绒毛膜促性腺激素）（绒毛膜促性腺激素）妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3)TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）?水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L?20%孕妇可降至0.1mIU/L以下?TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点 妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）?孕早期血清 FT4水平较非
4、妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体?因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右?分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平 FT4（游离甲状腺素）?孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响 Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-797 1.5 1.0 0.5 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 妊娠周数 TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期孕妇甲状腺功能的
5、生理改变 血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定 Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53 +100+50 0-50 与与未未妊妊娠娠时时相相比比较较 改改变变的的百百分分率率(%)10 20 30 40 妊娠时间(周)孕早期孕早期 孕中期孕中期 孕晚期孕晚期 TBG TT4 FT4 TSH Tg&TV 妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）主主 要要 内内 容容?妊娠期母体甲状腺激素的变化?妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读?临床/亚临床甲状腺功能
6、减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治?妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治 妊娠期甲状腺疾病的发生率妊娠期甲状腺疾病的发生率?据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括：?临床甲状腺功能减退?亚临床甲状腺功能减退?临床甲状腺功能亢进?亚临床甲状腺功能亢进?低甲状腺素血症?甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性 亚临床甲减 5.27%低T4 血症 2.15%单纯的TPOAb 8.6%临床甲减 0.37%妊娠期多发病 Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency durin
7、g the first half of pregnancy in China.Eur J Clin Invest,2009,39:3742 甲状腺疾病对妊娠的影响甲状腺疾病对妊娠的影响?流产、死胎、宫内生长受限、早产；?妊娠高血压、胎盘早剥；?贫血；血脂和血糖代谢异常；?产后出血；妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险?Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生等人研究表明，妊娠期临床甲减发生 流产的风险增流产的风险增加60%?Leung 等报告其发生妊娠期高血压-子痫前期的风险增加 22%?Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高 妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠
8、不良结局包括早产、低体重儿、流产 妊娠期妊娠期临床甲减临床甲减组儿童智力发育显著组儿童智力发育显著 减低减低 纳入62 例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表-III评估 Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555 妊娠期临床甲减接受治疗后妊娠期临床甲减接受治疗后 对儿童智力发育无影响对儿童智力发育无影响 Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-555 亚临床甲减 增加 胎儿及母体不良结局风险 胎儿不良结局胎儿不良结局 入住新生儿监护室 呼吸
9、窘迫综合症 1 2 3 0.5 8 1.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相对风险相对风险)(95%CI)Brian M.Casey,et al.Obstet Gynecol.2005;105:239245.纳入404 例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险 母体不良结局母体不良结局 早产（34周）胎盘早剥 妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率 国内研究，共纳入756例孕早期妇女。Wang S,et al.J Endocrinol Invest,2011.Epub ahead of print 亚临床甲
10、减孕妇 后代智力和运动发育评分显著减低 在中国，对 1268例妊娠期妇女筛查。其中亚临床甲减孕妇18例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。109.89108.11118.76118.09100104108112116120124智力运动发育单纯亚临床甲减孕妇后代(n=18)对照组(n=36)贝利量表评分P=0.008P0.0019Li Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829 甲状腺自身抗体阳性显著增加 早产发生率 Glinoer D,et al.J Clin Endocrinol Metab,199
11、1;73:421-427 英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。甲状腺自身抗体阳性的 辅助生殖妇女的流产风险增加2倍 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 0.5 0.0 风险增加 风险降低 甲状腺自身抗体阳性 1.99(1.42-2.79)3.5 流产RR(95%CI)P40kg/m2）其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等 服用胺碘酮 服用锂治疗 碘放射造影剂暴露的妇女 30岁以上妇女 国内研究：应用高危人群筛查策略
12、超过 80%的甲减和甲亢妇女漏诊 81.6%18.4%80.4%19.6%?纳入2899例孕妇的多中心研究 Wang W,et al.Euro J Endocrinol,2011;164:263268.应用高危人群筛查策略，应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊 应用高危人群筛查策略，应用高危人群筛查策略，80.4%甲亢妇女漏诊 妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查 推荐11-1?筛查高危妊娠人群有 30-80%的甲状腺疾病漏诊 推荐级别：A 推荐11-2?成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查 推荐级别：B 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的 理由 甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一
13、1 甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一 2 妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和 TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响 3 治疗手段（L-T4）经济、有效、安全 4 指南推荐 怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标 推荐11-3?根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查?筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb?筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在 怀孕前筛查 推荐级别：B 建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义 本医院或者本地区的妊娠期参考值?国内目前报告的妊娠期 TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值显著高于2.5mIU
14、/L?同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异?TSH值还受到碘摄入量的影响 妊娠期参考值分为以下两类：?本医院或者本地区的妊娠期参考值本医院或者本地区的妊娠期参考值?指南推荐的参考值 指南推荐:建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值 推荐推荐1 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值 推荐级别：推荐级别：A 中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值 试剂公司 孕早期 孕中期 孕晚期 方法方法 TSH(mIU/L)DPC 1 0.13-3.93 0.26-3.50 0.42-3.85 化学发光免疫分析法 Abbot
15、t 2 0.03-3.6 0.27-3.8 0.28-5.07 化学发光免疫分析法 Roche 2 0.05-5.17 0.39-5.22 0.6-6.84 电化学免疫分析测定法 Bayer 3 0.03-4.51 0.05-4.50 0.47-4.54 化学发光免疫分析法 FT4(pmol/L)DPC 1 12.00-23.34 11.20-21.46 9.80-18.20 化学发光免疫分析法 Abbott 2 11.49-18.84 9.74-17.15 9.63-18.33 化学发光免疫分析法 Roche 2 12.91-22.35 9.81-17.26 9.12-15.71 电化学免疫
16、分析测定法 Bayer 3 11.80-21.00 10.6-17.60 9.20-16.70 化学发光免疫分析法 1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-608 2.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269 小 结?甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一见病之一?妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和 TPOAb阳性对妊阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响娠结局和后代神经智力发育存在负面
17、影响?指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺功能指标指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺功能指标 主主 要要 内内 容容?妊娠期母体甲状腺激素的变化?妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读?临床临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治?妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治 妊娠期临床甲减临床甲减的诊断标准 推荐2-1 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B 指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的 推荐2-3?妊
18、娠期临床甲减损害后代 的神经智力发育?增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险?证据肯定，必须给予治疗 推荐级别：A 妊娠期亚临床甲减亚临床甲减的诊断标准 推荐3-1 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：?血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：A 亚临床甲减 增加 不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险 推荐3-2?妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险?但是由于循证医学的证据不足，对于 TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗 推荐级别：I 妊娠期临
19、床甲减推荐选择L-T4治疗 推荐 2-5?妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗?不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗 推荐级别：A 推荐3-3 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：B 妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标 孕晚期 0.1-2.5 mIU/L 孕中期 孕早期 0.2-3.0mIU/L 0.3-3.0mIU/L 推荐2-4 妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期 0.1-2.5mIU/L，孕中期 0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标
20、。推荐级别：A 妊娠期临床甲减L-T4L-T4的完全替代剂量 2.0-2.4?g/kg体重/d 妊娠临床甲减 1.6-1.8?g/kg 体重/d 非妊娠临床甲减 妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：的起始剂量：50-100?g/d?根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标尽快达标?对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常?合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量 临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？?临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常?具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达
21、到 TSH1.5 mIU/L 推荐推荐2-6 已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B 推荐推荐2-8?临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周?在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同 推荐推荐3-4?妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同?L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减?可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗 推荐级别：推荐级别：B 临床甲减孕妇产后 L-T4剂量应降至孕前水平?妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加
22、是妊娠本身的原因所致?产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少 推荐推荐2-9?临床甲减孕妇 产后L-T4剂量应降至孕前水平?并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量 推荐级别：推荐级别：B TPOAb阳性阳性的诊断标准 推荐5-1 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：?TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限?单纯甲状腺 自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性 推荐级别：A 甲状腺自身抗体阳性 是否给予L-T4治疗，目前证据不足 推荐推荐5-3?甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险?但是干
23、预治疗的RCT研究甚少，不推荐 也不反对给予干预治疗 推荐级别：推荐级别：C TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围 应该给予L-T4 治疗 推荐推荐5-2?甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清 TSH?妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次?如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该 给予L-T4治疗 推荐级别：推荐级别：B 小 结?临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的，临床，临床/亚临床亚临床（TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗?单纯甲状腺自身抗体阳性显著增
24、加不良妊娠结局 风险，需要定期监测 血清TSH。主主 要要 内内 容容?妊娠期母体甲状腺激素的变化?妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读?临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治?妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治 妊娠期甲状腺毒症的诊断妊娠期甲状腺毒症的诊断 推荐7-1?孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能?应当进一步测定 FT4、TT3和TRAb、TPOAb?但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗 推荐级别：A 妊娠甲亢综合征的诊断标准妊娠甲亢综合征的诊断标准 与GD的鉴别诊断?妊娠甲亢综合征：血清FT4和TT
25、4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性?SGH与妊娠剧吐的发生密切相关?SGH需要与Graves 病鉴别，后者常伴有 眼征、甲状腺肿大、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性 孕妇TRAb滴度的意义 推荐7-10 如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 推荐级别：B 孕妇TRAb滴度的意义（1）TRAb滴度升高提示有并发症发生?TRAb滴度是滴度是Graves 病活动的主要标志 孕妇TRAb滴度的意义（2）妊娠Graves病需监测 TRAb 的适应症 1.Glinoer D.Th
26、yroid 1998;8:859864.2.Laurberg P,et al.Eur J Endocrinol 1998;139:584586.孕妇TRAb 滴度的意义（3）及时诊断和治疗 Graves病的重要性?在活动性在活动性Graves病或者既往病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为生儿甲亢的发病率分别为1%和和5%，如果，如果未及时诊断和予以治疗未及时诊断和予以治疗会增加胎儿会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率新生儿甲亢的发病率及死亡率 Zimmerman D.Thyroid 1999;9:727 733.孕妇TRAb滴度的意义（
27、4）妊娠 24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局?TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作?多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低 Patil-Sisodia K,et al.Endocr Pract 2010;16:118129.促甲状腺激素受体抗体检测 i i i Graves病 辅助诊断 Graves病 治疗监测 孕期 风险评估 TRAb 检测的临床意义 妊娠甲亢综合征的治疗妊娠甲亢综合征的治疗 推荐7-3 妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法 为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张
28、给予抗甲状腺药物治疗 推荐级别：A 指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕 推荐7-4 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，131 碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。推荐级别：A Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用 患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量 2.甲状腺手术或者131碘消甲治疗后 6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血
29、清 TSH 维持在0.3-2.5mIU/L水平 3.Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗 Laurberg P,et al.Eur J Endocrinol 2009;160:18.Graves 病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换 PTU。妊娠早期优先选用PTU 甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险 2.妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生 3.Graves病患者选择ATD治疗 控制妊娠期甲亢的控制妊娠期甲亢的药物选择药物选择 推荐7-5?控制妊娠期甲亢，T
30、1期优先选择PTU，MMI为二线选择?T2、T3 期优先选择MMI 推荐级别：I 推荐 7-6 控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减 推荐级别：D 妊娠期甲亢的妊娠期甲亢的控制目标控制目标 推荐7-7?妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4?控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限 推荐级别：B 推荐7-8 应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测 推荐级别：B 小 结?妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查?实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标。?妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率 妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程 Mother s Thyroid,Babys Health！
