1、湿疹：治疗指南湿疹：治疗指南Jan Bong 1关于作者 wJan Bong 是诺丁汉女王医疗中心(Queens Medical Centre)的皮肤科主任医生。2为什么我要撰写本单元 w湿疹是最常见的皮肤疾病之一。大部分治疗可以在社区成功开展，并可以常规地缓解患者的症状。我希望本单元可以帮助您提高诊断及治疗这种疾病的信心。3练习题1w一名 4 个月的男婴因“头皮和面颊出现干燥、有鳞屑的皮疹 4 周”前来就诊。看起来他没有因皮疹受到影响。喂食良好，完全符合各项发育指标。没有特应性疾病的家族史。下列哪种疾病是最可能的诊断？w过敏性皮炎 w癣菌感染 w脂溢性皮炎 w疥螨感染 w一名 70 岁的老年
2、女性在过去的四个月内使用丙酸氯倍他索软膏（特美肤）治疗腿部的静脉曲张性湿疹。下列哪一项是她最可能发生的副作用？w骨质疏松症 w糖尿病 w皮肤变薄 w库兴氏综合征 4一名 40 岁的老师因“左膝部持续存在瘙痒、渗出性皮疹 4 个月”前来就诊。没有湿疹的既往史。使用强效的局部类固醇(Betnovate)后皮疹部分缓解，停止治疗后迅速复发。对于此患者的问题，最可能的解释是什么？5w一名 40 岁的老师因“左膝部持续存在瘙痒、渗出性皮疹 4 个月”前来就诊。没有湿疹的既往史。使用强效的局部类固醇(Betnovate)后皮疹部分缓解，停止治疗后迅速复发。对于此患者的问题，最可能的解释是什么？癣菌感染 他
3、患有湿疹继发感染 他没有得到足量的治疗 他没有使用任何软化剂 63w一名 3 岁的女孩患有轻度的、控制良好的过敏性皮炎，下列哪一项饮食适合她？w排除牛奶和奶制品的饮食 w排除鸡蛋的饮食 w排除食物添加剂和色素的饮食 w正常饮食 w一名 2 岁女孩的父母希望您给她使用一种新型的不含类固醇的局部药物（吡美莫司，他克莫司）治疗中度异位性湿疹。关于这种新型的药物，您会提醒他们注意哪些问题？w它们和局部类固醇一样会引起皮肤变薄 w这些药物可能引起全身的免疫抑制，患者应定期进行血液学检查 w可能引起局部免疫抑制，皮肤感染的风险可能增加 7w一名 30 岁的男性因“肘部皮疹”前来就诊。w w最可能的诊断是什
4、么？w湿疹 w银屑病 w蕈样霉菌病 w盘状红斑狼疮 89w一名 20 岁的男性前来就诊。他的躯干和四肢部位皮疹持续三周。皮疹呈红色，覆有鳞屑。皮疹的直径为 0.5 cm 到 1 cm。数个小面积病灶呈线型分布于右手臂。一个月前曾患扁桃体炎。w提供者：提供者：Griffith C 和和 Singh M w最可能的诊断是什么？最可能的诊断是什么？w体癣 w花斑癣 w滴状银屑病 w盘状湿疹 1011w一名 30 岁的男性因“手部皮疹”前来就诊。瘙痒感。w w最可能的诊断是什么？异位性湿疹 银屑病 疥疮 盘状湿疹 w w w w2 11213简介简介w异位性湿疹是什么？异位性湿疹是什么？w异位性湿疹是
5、慢性、复发性、炎性皮肤疾病，疾病的特征是瘙痒的红色皮疹，容易出现在皮肤皱褶处。w为了诊断异位性湿疹，患者的皮肤疾病必须瘙痒并符合下列特点中的三个：w瘙痒皮疹的病史 婴儿-位于面颊上 其它-位于皮肤皱褶处（肘、膝、脚踝前或者颈下）w哮喘或者花粉病的病史 小于 4 岁的儿童-有一级亲属患病的家庭史 w过去的一年里全身皮肤干燥 w明显的湿疹 小于 4 岁的儿童-身体的凸面（面颊、前额和前臂）大于 4 岁的人群-皮肤皱褶处 w2 岁内发病。14异位性湿疹w下图是一位慢性异位性湿疹的男孩。显示的体征包括弥散性皮肤发红、存在抓痕、皮肤变厚、开裂和轻度鳞屑的迹象。15异位性湿疹16异位性湿疹w异位性湿疹有多
6、常见？异位性湿疹有多常见？w在全科医学中，异位性湿疹约占所有皮肤科就诊的 30%。儿童中异位性湿疹的发病率是 15-20%，成人是 2-10%。1 w预后如何？预后如何？w异位性湿疹是一种复发缓解性疾病，倾向于在成年后逐渐缓解。预期 60-70%的儿童在少年的早期症状消失。w预后差的预测因子包括2：w出生后 3-6 个月内发病 w儿童期患过重病 w伴发哮喘或者花粉病 w家庭人数少 w血清 IgE 水平高。w 17接触性皮炎接触性皮炎w接触性皮炎是什么？接触性皮炎是什么？w接触性皮炎是由于对与皮肤接触的外源性物质发生反应导致的皮炎。外源性物质可以是刺激物或者过敏源。接触性皮炎可以分为：w过敏性接
7、触性皮炎-易感人群在过敏原致敏后发生的 IV 型超敏反应 w刺激性接触性皮炎-这是皮肤损伤后发生的非免疫的炎症反应，通常由化学物质引起。可以见于任何暴露于足够浓度刺激物、持续足够时间的个体。w w谁有发生接触性皮炎的风险？谁有发生接触性皮炎的风险？w刺激性接触性皮炎比过敏性接触性皮炎更常见。大部分的刺激性接触性皮炎影响双手。与接触性皮炎相关性最高的职业包括：w农业和捕鱼业 w清洁行业 w工程和建设行业 w食品制造及餐饮业 w美发行业 w医学、牙科和兽医行业 w印刷和油漆行业。18接触性皮炎接触性皮炎w接触性皮炎的临床特征是什么？接触性皮炎的临床特征是什么？w接触性皮炎（和其它类型的皮炎一样）是
8、瘙痒皮疹，如果疾病持续存在，可能受抓痕的影响外观会有变化。从皮肤上的水疱至界限不清的发红，形态各异，可能包括结痂、鳞屑、开裂、肿胀和皮肤增厚等特点。出现水泡更加支持是过敏性反应。刺激性接触性皮炎更常累及手背，而过敏性接触性皮炎倾向于影响手掌。w下图显示了急性接触性皮炎出现发红、水泡和水疱、皮肤肿胀和渗出等变化19接触性皮炎接触性皮炎20下图显示了慢性皮炎出现皮肤增厚和开裂等变化。注意还有角质层减少 21治疗指南 wTom 出生 8 个月，因出现非常痒的皮疹持续六周前来就诊。您认为可能性最大的诊断是异位性湿疹 22治疗指南23治疗指南24治疗指南w下列哪一项特点支持这个诊断？w皮疹非常痒 w喂养
9、不良 w患者的伸面出现厚的鳞屑斑块 w他的母亲对镍过敏 25治疗指南w皮疹非常痒皮疹非常痒w湿疹的皮疹非常痒。他可能变得易怒，睡眠受到影响。异位性湿疹其它的临床特征包括：w幼童皮肤皱褶处（例如肘弯或者腘窝）或者面颊处痒的病史 w幼童出现或者具有身体弯曲部位湿疹或者湿疹累及面颊、前额和前臂的病史 w倾向于导致皮肤干燥 w个人或者直系亲属具有哮喘或者花粉病病史 w2 岁前的儿童发病 w喂养不良喂养不良w湿疹通常不影响进食。如果患者体重减轻，应进行全面的检查寻找其它病因。体重减轻有时是因为父母严格限制儿童的饮食。w如果儿童的湿疹轻微，使用简单的方法容易控制（例如软化剂和间歇性局部使用皮质类固醇），则
10、不需要考虑排除性饮食。饮食调节不可能代替软化剂和间歇性局部皮质类固醇的规律的皮肤治疗方案。w患者的伸面出现厚的鳞屑斑块患者的伸面出现厚的鳞屑斑块w这个描述更支持银屑病的诊断。湿疹是弯曲部位的皮疹；鳞屑通常细小而不是增厚。w异位性湿疹的临床特征见下。w急性发作时外观各异，从皮肤积液（水泡）至界限不清的发红。也可能出现其它的特征，例如结痂、鳞屑、开裂和皮肤肿胀 w由于反复挠抓，慢性病灶通常会增厚（苔藓样变）w婴儿期异位性湿疹主要累及面部、头皮和四肢的伸面，急性发作的可能性更大。通常不会累及尿布区 w长期患病的儿童和成人，病灶更可能定位于四肢的屈面 26治疗指南w他的母亲对镍过敏他的母亲对镍过敏w镍
11、过敏性接触性皮炎即使在非特应性人群中也是常见的。通常与耳朵或者身体部位穿刺有关。w学习小知识学习小知识w癣菌感染可以引起持续的瘙痒、渗出的皮疹。通常没有湿疹的病史。使用强效的局部类固醇后皮疹部分缓解，停止治疗后迅速复发。27治疗指南w下列哪一种局部类固醇“每天使用 2 次，连用 1 周”适合治疗 Tom 的疾病？w1%氢化可的松软膏 w戊酸倍他米松(Betnovate)28治疗指南w1%氢化可的松软膏氢化可的松软膏w一般来说，您应该尽量使用药效可能最弱的霜剂维持对患者湿疹的良好控制。使用软膏而不是霜剂，这是因为通常软膏含有的防腐剂更少，对干燥皮肤的润滑作用更强。w建议父母根据局部类固醇的需要量
12、，遵守指尖单位规则。一指尖单位重约 0.5 g。约相当于从配有标准管口的软管中挤出到成人的食指指尖然后涂至第一个皮肤皱褶处的霜剂或者软膏的数量（见下图）29治疗指南30治疗指南w3-6 个月的儿童类固醇的用量如下：w整个面部和颈部：1 指尖单位 w整个手臂和手：1 指尖单位 w整个腿和脚：1.5 指尖单位 w整个胸腹部的正面：1 指尖单位 w整个后背（包括臀部）：1.5 指尖单位。w表 1 显示了成人患者局部类固醇的正确用量。31治疗指南w表表 1。异位性湿疹成人患者局部类固醇的用量异位性湿疹成人患者局部类固醇的用量 待治疗的区域待治疗的区域 大致的面大致的面积积 每剂需要的指尖单位的数量每剂
13、需要的指尖单位的数量 手和手指（正面和背面）2 个成人手掌1.0足（全部覆盖）4 个成人手掌2.0胸腹部的正面14 个成人手掌7.0后背和臀部14 个成人手掌7.0面部和颈部5 个成人手掌2.5整个手臂和手8 个成人手掌4.0整个腿和脚16 个成人手掌8.032治疗指南w戊酸倍他米松戊酸倍他米松(Betnovate)w一般来说，您应该尽量使用药效可能最弱的霜剂维持对患者湿疹的良好控制。使用软膏而不是霜剂，这是因为通常软膏含有的防腐剂更少，对干燥皮肤的润滑作用更强33治疗指南w您开出 1%氢化可的松软膏和一支 500 g 的滋润霜。1 周后 Tom 的湿疹消失。您建议其母亲保留类固醇软膏以备发作
14、时使用，而继续每天使用滋润霜。3 个月后，Tom 做为急诊回到医院，他的湿疹突然恶化，并且 1%氢化可的松软膏无效。他整夜挠抓。体检发现湿疹广泛渗出、结痂和皮肤被抓破。w近期发作最可能的原因是什么？w对鸡蛋过敏 w湿疹继发金黄色葡萄球菌感染。w他的湿疹继发于酿脓链球菌感染。w湿疹继发于白色念珠菌感染。34治疗指南w对鸡蛋过敏对鸡蛋过敏w渗出和结痂的临床特征更符合细菌性感染。鸡蛋引起接触性荨蔴疹最常见，父母通常描述口周发红。通常在接触鸡蛋 1 个小时内出现，数个小时后消失。w湿疹继发湿疹继发金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌感染。感染。w金黄色葡萄球菌感染通常会引起金黄色结痂。应使用口服抗生素治疗明显
15、的湿疹感染。通常氟氯西林或者红霉素（如果患者对青霉素过敏）是一线治疗治疗药物。严重程度较低的湿疹和感染局限在较小区域内的湿疹，局部类固醇和抗生素联合使用 2 周是合理的治疗方法。请记住，使用局部类固醇充分治疗湿疹后，感染通常消失。w延长（两周以上）使用局部抗生素会增加耐药性葡萄球菌的发生率，包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，因此应避免延长35治疗指南w他的湿疹继发于他的湿疹继发于酿脓链球菌酿脓链球菌感染。感染。w链球菌感染比葡萄球菌感染少见。如果培养发现链球菌感染，应使用青霉素治疗。w湿疹继发于湿疹继发于白色念珠菌白色念珠菌感染。感染。w念珠菌和其它真菌感染引起惰性更加明显的疾病。异位性湿疹通常
16、不会诱发真菌感染。w学习小知识学习小知识 w他克莫司和吡美莫司是新型的局部免疫调节剂的成员，属于神经钙蛋白抑制剂类免疫抑制剂。主要通过抑制 T 淋巴细胞应答降低炎症反应的机制发挥作用（作用机制与局部皮质类固醇不同）。w这些新型的药物与皮肤变薄无关。迄今没有全身吸收显著的证据。但是局部的免疫抑制可以导致皮肤感染甚至皮肤癌的发病风险增加。36治疗指南w下列哪一种制剂是低效的类固醇？wFucibet wEfcortelan(1%氢化可的松)wBetnovate wTrimovate 37治疗指南wFucibetw这是强效类固醇。wEfcortelan(1%氢化可的松氢化可的松)w这是低效类固醇。wB
17、etnovatew这是强效类固醇。wTrimovatew这是中效类固醇。38治疗指南w学习小知识学习小知识w如果 Tom 继续出现难治的苔藓样变的湿疹，您应该考虑将患者转诊给二级医疗。皮肤科医生可能开处口服环孢素或者潮湿包裹。w口服环孢素口服环孢素w对于使用最大剂量的局部类固醇仍然不能控制的非常严重的湿疹，可以选用口服环孢素。儿童通常对药物的耐受性良好，但是必须密切监测肾功能。w潮湿包裹潮湿包裹w潮湿包裹是使用潮湿和干燥的管状绷带改善皮肤湿润状态的技术。这是非常有效的强化皮肤湿润状态的方法。有时皮肤科医生使用局部类固醇代替滋润软膏，但是这会显著增加类固醇的效能和全身显著吸收的风险。w皮肤表面涂
18、抹一层厚滋润软膏。第一层管状绷带用温水湿润，挤干后敷于皮肤表面。然后在潮湿层上包裹一层干燥的管状绷带。w根据英国国家健康与临床优化署(NICE)的意见，如果出现下列情况，您应该考虑将异位性湿疹的儿童转诊给二级医疗：39治疗指南w您怀疑疱疹型湿疹 w这种疾病对初级医疗中恰当的治疗无效 w皮疹被感染，感染对口服抗生素和局部类固醇无效 w由于皮疹患者出现严重的社交或者心理问题 w患者需要大量使用强效的局部类固醇 w绷带包扎技术方面的建议可能对患者有帮助 w您怀疑接触性皮炎 w您怀疑可能的病因是饮食因素。w疱疹型湿疹的患者应立即就诊。您应该紧急转诊细菌性感染的患者。40治疗指南w一名 50 岁的学校食
19、堂助手，因“手上出现非常痒的皮疹六个月”前来就诊。她没有特应性疾病史。体检发现手掌面的皮疹情况差。皮肤红、增厚和开裂（见图）。41治疗指南42治疗指南43治疗指南w下列哪种疾病是最可能的诊断？w银屑病 w疥疮 w真菌感染 w过敏性接触性皮炎 w刺激性接触性皮炎44治疗指南w银屑病银屑病w虽然掌跖部的银屑病的临床特征与角化过度的慢性皮炎相同，水泡更支持皮炎的诊断。银屑病通常不痒，边界清楚（见下图）。在其它地方（例如指甲、头皮和四肢伸面）寻找诊断线索很重要。45治疗指南46治疗指南47治疗指南w疥疮疥疮w疥疮和皮炎通常都会引起瘙痒。疥疮患者通常是全身都痒而不仅仅是手。您应该能够识别手部的隧道和洞穴
20、。您可能在身体其它地方发现多处抓痕。w真菌感染真菌感染w虽然偶尔真菌感染看起来和过敏性接触性皮炎类似，但是它通常是单侧分布的。您可能发现真菌性指甲改变或者运动员足的证据。如果怀疑，应取皮肤鳞屑进行真菌培养。w过敏性接触性皮炎过敏性接触性皮炎w这是可能性最大的诊断，尤其是因为患者出现水泡。反复暴露后过敏性接触性皮炎的皮疹可能出现在其它部位，原先暴露部位可能再次活化。w在过敏性接触性皮炎的患者中，当化学物质渗透入表皮并被朗格汉斯细胞吞噬后，出现致敏。其表面表达过敏原的朗格汉斯细胞，移行至区域淋巴结，将过敏原提呈给 T 淋巴细胞。这个过程导致抗原特异性 T 淋巴细胞增殖。暴露后约需 5-25 天完成
21、。w随后再次暴露于化学物质时，出现过敏性接触性皮炎。再次暴露于过敏原后 24-48 小时内，将过敏原提呈给 T 淋巴细胞将启动炎症反应，并引发皮炎。抗原特异性 T 淋巴细胞的分布可以解释为什么在暴露部位以及其它部位，尤其是以前暴露过的部位可能出现过敏反应。48治疗指南w下图显示了一名对鞋子中的橡胶过敏的女性患者。这里显示的体征包括水疱、皮肤增厚和腐蚀。49治疗指南50治疗指南w刺激性接触性皮炎刺激性接触性皮炎w这个诊断也有可能，但是根据临床图片，可能性低于过敏性接触性皮炎。刺激性接触性皮炎通常出现于手背和指蹼之间。此例患者可能同时存在刺激性和过敏性接触性皮炎。w只要有足够浓度的刺激性物质渗透角
22、质层（皮肤的最外层，由死亡细胞组成）引起下层结构的损伤，任何人都可能发生刺激性接触性皮炎。刺激性接触性皮炎引发的皮疹通常局限在暴露部位。w可能的刺激物见表 2。51治疗指南w表表 2.刺激性接触性皮炎的可能病因刺激性接触性皮炎的可能病因 w水（尤其是硬水、石灰水和重氯水）w清洁剂和肥皂 w溶剂和研磨剂 w油 w酸和碱，包括胶水 w还原剂和氧化剂，包括次氯酸钠 w粉末、灰尘和土壤 w某些植物和蔬菜 52治疗指南w手部出现皮炎的患者通常会有指甲营养不良，这是由于湿疹影响角质层和指甲的基质（见下图）。53治疗指南w患者的第一张处方中应该包括下列哪一项治疗？w1%氢化可的松软膏 w1%氢化可的松加 1
23、%克霉唑(Canestan HC)霜剂 wFucibet 霜剂 wBetnovate 软膏 54治疗指南w1%氢化可的松软膏氢化可的松软膏w1%氢化可的松对成人手部的皮炎来说药效太弱。w1%氢化可的松加氢化可的松加 1%克霉唑克霉唑(Canestan HC)霜剂霜剂wCanestan HC 对简单的手部皮炎不可能有效。wFucibet 霜剂霜剂w这名患者的手部皮炎没有被感染，因此您应该避免使用 Fucibet 霜剂。缺少证据支持局部类固醇联合抗生素比单用局部类固醇更有效，并且可能因为广泛使用抗生素导致细菌耐药。wBetnovate 软膏软膏w由于此处皮肤增厚，她的手掌、足底和头皮处需要强效的皮
24、质类固醇。皮肤增厚会降低局部治疗的渗透性和有效性。55治疗指南w尽管使用 Betnovate 软膏，6 个月后患者仍然有症状。缺乏疗效最可能的原因是什么？w她对工作时穿戴的塑料手套过敏 w她对白色软石蜡过敏。w她对含水的霜剂过敏 w她没有服用抗组胺药 56治疗指南w她对工作时穿戴的塑料手套过敏她对工作时穿戴的塑料手套过敏w塑料手套一般是安全的，极少引起过敏反应。棉内衬的橡胶或者塑料手套通常足以保证操作可能刺激物时的安全。至于其它干燥的工作，应使用可以“呼吸”的布手套（例如棉）。应经常摘下手套，这是因为汗液可能导致现患的皮炎恶化。w她对白色软石蜡过敏。她对白色软石蜡过敏。w对白色软石蜡过敏非常罕
25、见。它是一种不含防腐剂的软膏。因其具有的惰性，通常用作斑贴试验时过敏原的赋形剂。w其它的皮肤科医生常用的软膏包括：wEpaderm wHydromol w乳化软膏 w凡士林 w黄软石蜡。57治疗指南w她对含水的霜剂过敏她对含水的霜剂过敏w霜剂通常比软膏含有更多的防腐剂。这是因为霜剂是水基性的，需要防腐剂防止细菌生长。含水的霜剂中的防腐剂是十六十八醇，这是众所周知的过敏原。另外，有报道称含水的霜剂会引起刺激性皮炎。最好是将含水霜剂做为肥皂的替代品保留。w常用的滋润霜包括：wCetraben wDiprobase wDoublebase wE45 wOilatum wUnguentum M.58治
26、疗指南w她没有服用抗组胺药她没有服用抗组胺药w抗组胺药不会改变湿疹的病程。可以用来控制瘙痒。由于痒感是由中枢神经系统控制，因此必须使用镇静性抗组胺药缓解瘙痒。w学习小知识学习小知识w婴儿的脂溢性皮炎通常在出生后 6 个月内出现，8 个月时自发缓解。婴儿最常见的是以头皮上油腻、黄色、有鳞屑的斑块为特征的乳痂。w部分婴儿可见厚的鳞屑层覆盖整个头皮。随着时间延长，鳞屑层变薄，容易脱落。可能累及其它区域，包括眉毛、鼻旁区和体表弯曲的部位。婴儿的脂溢性皮炎也可能引起尿布疹。w通常不痒，大部分情况下婴儿不受影响。这是脂溢性皮炎和过敏性皮炎鉴别诊断的重要特点。59治疗指南w学习小知识学习小知识 患者对治疗无
27、反应的另一个原因是，她没有使用足量的 Betnovate 软膏。检查在这段时间患者使用了多少类固醇，这点很重要。这有助于您判断患者是遵照医嘱治疗、还是过度治疗或者治疗不充分。如果湿疹局限于手部，如果每天使用 2 次，那么每周使用 30 g 的局部类固醇就足够了。由于患者担心皮肤变薄，局部类固醇用量不足很常见。这种担心通常被药品的说明书、药剂师、医生、朋友和家属强化。手掌的皮肤很厚，该部位少见皮肤变薄。表 3 显示了湿疹患者局部类固醇的正确用量。60治疗指南w表表 3。湿疹成人患者局部类固醇的用量湿疹成人患者局部类固醇的用量 待治待治疗的皮肤区域疗的皮肤区域 每剂需要的指尖单位的数量每剂需要的指
28、尖单位的数量 手和手指（正面和背面）1.0足（全部覆盖）2.0胸腹部的正面7.0后背和臀部7.0面部和颈部2.5整个手臂和手4.0整个腿和脚8.061治疗指南w您判断这名患者 Betnovate 软膏用量不足。在告诉她正确的用量后，一段时间内她的湿疹控制良好。w随后因严重的疼痛、水疱和双手肿胀 2 天入急诊室。过去的两天里她很难处理家务，不能去工作。她一直使用足量的 Betnovate 软膏。w下列哪一项是恰当的疗方案？w因为突然发作可能是由细菌感染引起，所以使用一个疗程的口服青霉素 w使用一个疗程的口服泼尼松龙，每天 30 mg w因为突然发作可能是由真菌感染引起，所以使用一个疗程的特比萘芬
29、 62治疗指南w因为突然发作可能是由细菌感染引起，所以使用一个疗程的口服青霉素因为突然发作可能是由细菌感染引起，所以使用一个疗程的口服青霉素w链球菌感染是湿疹急性发作最常见的原因，链球菌通常对青霉素耐药。氟氯西林是有效的抗革兰阳性菌（包括产 内酰胺酶的葡萄球菌和链球菌）的药物。红霉素适用于已知对青霉素和相关抗生素过敏的感染性皮炎患者。w细菌感染是湿疹急性发作的常见原因。如果出现明显的感染迹象或者根据皮炎的外观不能排除感染的可能性，您应该给予口服抗生素治疗。w使用一个疗程的口服泼尼松龙，每天使用一个疗程的口服泼尼松龙，每天 30 mgw口服皮质类固醇（泼尼松龙 30-40 mg)是急性发作时可能
30、有效的治疗方法，可以在初级医疗中开始治疗。治疗应持续 2-3 周，随后停用口服类固醇并监测病情。大部分患者可以从转诊给二级医疗完成进一步的检查并考虑进行全身免疫抑制治疗获益。一项近期针对重度湿疹成人患者开展的泼尼松龙与环孢素的随机对照试验提示，短期使用泼尼松龙没有临床利益，并可能导致停药后湿疹迅速发作。3 w阿利维 A 酸最近获得许可用于治疗重度的手部皮炎。这是一种口服的类维生素 A，由于费用高昂和潜在的副作用，仅由皮肤科医生在遵守严格的标准的情况下使用。w因为突然发作可能是由真菌感染引起，所以使用一个疗程的特比萘芬因为突然发作可能是由真菌感染引起，所以使用一个疗程的特比萘芬w真菌感染通常引起
31、低级别、慢性、治疗无反应的皮炎。没有证据提示慢性皮炎患者真菌感染的发病风险增加。63治疗指南w这名女性的湿疹导致她请很长时间的假。她担心可能会失业。您决定将她转诊给医院。为了判断潜在的过敏原，最佳的试验是什么？w放射免疫吸附试验(RAST)w皮肤点刺试验 w斑贴试验 64治疗指南w放射免疫吸附试验放射免疫吸附试验(RAST)wRAST 是一项血液学试验，有助于确定食物过敏原引起的 I 型速发型超敏反应，而不是过敏性接触性皮炎患者的 IV 型迟发型超敏反应。w皮肤点刺试验皮肤点刺试验w皮肤点刺试验有助于诊断花粉、食物、橡胶、药物和蜜蜂和黄蜂毒素过敏原。w斑贴试验斑贴试验w下图显示了斑贴试验的典型
32、阳性反应（以椭圆形标出）。65治疗指南66治疗指南w每个四方型塑料或者圆形铝质斑贴试验小室内装有少量的 25-150 种物质，应用于患者的上背部。使用专用的低变应原性胶带固定。斑贴保留 48 小时。第二次就诊时（通常是两天后），去除斑贴。通常在第 48 和 96 小时记录所有的反应。每个试验部位的结果记录为阴性、阳性，或者刺激性。然后为患者提供关于如何避免接触相关过敏原的恰当的信息。w这名女性的斑贴试验显示香料、十六十八醇和羊毛脂的阳性反应。后两种过敏原是美容、化妆品和一些滋润霜的常用防腐剂。建议患者避免使用所有加有香料的产品，并检查所有化妆品和霜剂的标签。w通过更好地治疗双手和避免接触可能的
33、过敏原，患者的症状在 6 周后消失。w学习小知识学习小知识w滴状银屑病是儿童和青少年的常见疾病。通常在 溶血性链球菌咽喉感染后 2 到 4 周出现。w表现为躯干和四肢上的“雨滴状”小丘疹。其病灶与典型银屑病的斑块相似，但面积比后者小。通常不会累及面部、手掌以及脚底。67治疗指南w一名 4 个月的男婴因“头皮和面颊出现干燥、有鳞屑的皮疹 4 周”前来就诊。看起来他没有因皮疹受到影响。喂食良好，完全符合各项发育指标。没有特应性疾病的家族史。下列哪种疾病是最可能的诊断？Pre-test answer Your answer Correct answer a过敏性皮炎b癣菌感染c脂溢性皮炎d疥螨感染w
34、过敏性皮炎、癣菌感染和疥螨感染都与瘙痒有关。这些不可能是这名男婴的病因。w婴儿的脂溢性皮炎通常在出生后 6 个月内出现，8 个月时自发缓解。婴儿最常见的是以头皮上油腻、黄色、有鳞屑的斑块为特征的乳痂。w部分婴儿可见厚的鳞屑层覆盖整个头皮。随着时间延长，鳞屑层变薄，容易脱落。可能累及其它区域，包括眉毛、鼻旁区和体表弯曲的部位。婴儿的脂溢性皮炎也可能引起尿布疹。w通常不痒，大部分情况下婴儿不受影响。这是脂溢性皮炎和过敏性皮炎鉴别诊断的重要特点。w下图显示了一名脂溢性皮炎的老年患者。典型的皮疹通常是界限不清的红斑，被覆细小白色鳞屑，散布于鼻唇沟、眉毛和头皮处。w 68治疗指南69治疗指南70治疗指南
35、w一名 70 岁的老年女性在过去的四个月内使用丙酸氯倍他索软膏（特美肤）治疗腿部的静脉曲张性湿疹。下列哪一项是她最可能发生的副作用？wPre-test answer Your answer Correct answer a骨质疏松症b糖尿病c皮肤变薄d库兴氏综合征w w持续使用丙酸氯倍他索 4 周以上可能出现皮肤变薄，尤其是非常年轻或者非常年老的患者。局部使用低效或者中效的皮质类固醇的时间长达 4 周，皮肤变薄的风险很小。如果同一部位需要持续使用强效的局部类固醇 4 周以上，应将患者转诊给专科医生。w下图显示了类固醇诱发皮肤萎缩的典型外观，斑块样发红、可见真皮层血管和表皮半透明。71治疗指南7
36、2治疗指南w皮肤变薄的风险增加：w薄的皮肤和体表的弯曲部位 w使用时间延长 w使用皮质类固醇的封包疗法。w局部使用类固醇的全身副作用罕见。局部大量使用才会出现全身副作用。儿童（尤其是婴儿）更容易在局部使用皮质类固醇后出现全身副作用，这是因为相对于体重，婴儿的体表面积较大。下丘脑-垂体-库兴库兴肾上腺轴抑制效应可能导致儿童生长停滞和库兴氏综合征（Cushings syndrome）。需要经常使用强效局部皮质类固醇的儿童应接受专科医生的治疗并仔细监测成长状况。w表 4 显示成人发病时适用的皮质类固醇剂量。w 73治疗指南w表表 4。成人发病时适用的皮质类固醇剂量成人发病时适用的皮质类固醇剂量 体体
37、表区域表区域 皮质类固醇的用量皮质类固醇的用量 面部和颈部30 g双手30 g头皮30 g双臂30-60 g双腿100 g躯干100 g腹股沟和生殖器30 g数据摘自英国国家数据摘自英国国家处方集处方集74治疗指南w一名 40 岁的老师因“左膝部持续存在瘙痒、渗出性皮疹 4 个月”前来就诊。没有湿疹的既往史。使用强效的局部类固醇(Betnovate)后皮疹部分缓解，停止治疗后迅速复发。对于此患者的问题，最可能的解释是什么？wPre-test answer Your answer Correct answer a癣菌感染wb他患有湿疹继发感染wc他没有得到足量的治疗wd他没有使用任何软化剂75治
38、疗指南76治疗指南w患者出现癣菌感染，也称作伪装癣。w异位性和接触性湿疹通常对称分布。如果单侧分布，所有情况下，您应该排除皮肤癣菌性真菌感染。局部类固醇可以抑制真菌感染的炎症反应，但是也可能导致感染扩散。这是停止治疗后皮疹恶化的原因。w湿疹感染通常也是双侧分布。细菌性感染通常比真菌性感染发病急骤，伴脓疱和金黄色痂。临床显性感染的患者应开始口服抗生素治疗；可以结合局部类固醇治疗基础疾病湿疹。记住大部分异位性湿疹的患者皮肤表面定植金黄色葡萄球菌，并且定植于 90%的受累区域。77治疗指南w一名 3 岁的女孩患有轻度的、控制良好的过敏性皮炎，下列哪一项饮食适合她？Pre-test answer Yo
39、ur answer Correct answer a排除牛奶和奶制品的饮食b排除鸡蛋的饮食c排除食物添加剂和色素的饮食d正常饮食w如果儿童的湿疹轻微，使用简单的方法容易控制（例如软化剂和间歇性局部使用皮质类固醇），则不需要考虑排除性饮食。排除性饮食可能导致营养不良，应得到营养师的指导。w仅在 10%的儿童中饮食可能是异位性湿疹的重要诱发因素，3 岁后饮食做为诱发因素的可能性迅速降低。4 w根据观察，您应该怀疑食物导致湿疹恶化。如果立即出现接触性荨蔴疹，那么食物和皮疹间的相关性通常很明显。如果患者保持奶制品饮食，记录下列内容会对治疗有帮助：78治疗指南w出现湿疹的症状以及程度 w抓痕 w对睡眠的
40、影响 w4-6 周内进食的食物和饮料。w父母经常会尽量避免某些食物，您应该询问清楚。诱发湿疹的最常见的食物包括：w牛奶 w鸡蛋 w黄豆 w小麦 w鱼 w坚果。w通过由营养师监督完成的排除和激发试验可以证实诊断。这个试验包括：w停止食用所有可疑的食物 2-6周，湿疹改善 w重新食用可疑食物后湿疹复发 w停止食用可疑食物后症状再次改善。79治疗指南w一名 2 岁女孩的父母希望您给她使用一种新型的不含类固醇的局部药物（吡美莫司，他克莫司）治疗中度异位性湿疹。关于这种新型的药物，您会提醒他们注意哪些问题？Pre-test answer Your answer Correct answer a它们和局部
41、类固醇一样会引起皮肤变薄b这些药物可能引起全身的免疫抑制，患者应定期进行血液学检查c可能引起局部免疫抑制，皮肤感染的风险可能增加w他克莫司和吡美莫司是新型的局部免疫调节剂的成员，属于神经钙蛋白抑制剂类免疫抑制剂。主要通过抑制 T 淋巴细胞应答降低炎症反应的机制发挥作用（作用机制与局部皮质类固醇不同）。w这些新型的药物与皮肤变薄无关。迄今没有全身吸收显著的证据。但是局部的免疫抑制可以导致皮肤感染甚至皮肤癌的发病风险增加。英国国家健康与临床优化署(NICE)的指南规定：首次使用他克莫司或者吡美莫司治疗应由经验丰富的皮肤科专科医生负责。5 80治疗指南w一名 30 岁的男性因“肘部皮疹”前来就诊。w
42、 w最可能的诊断是什么？wPre-test answer Your answer Correct answer a湿疹wb银屑病wc蕈样霉菌病wd盘状红斑狼疮w图片显示患者肘部典型的银屑病。81治疗指南82治疗指南w一名 20 岁的男性前来就诊。他的躯干和四肢部位皮疹持续三周。病灶发红，有鳞屑。皮疹的直径为 0.5 cm 到 1 cm。数个小面积病灶呈线型分布于右手臂。一个月前曾患扁桃体炎。w提供者：提供者：Griffith C 和和 Singh M w最可能的诊断是什么？最可能的诊断是什么？wPre-test answer Your answer Correct answer a体癣wb花斑
43、癣wc滴状银屑病wd盘状湿疹w滴状银屑病是儿童和青少年的常见疾病。通常在 溶血性链球菌咽喉感染后 2 到 4 周出现。w表现为躯干和四肢上的“雨滴状”小丘疹。其病灶与典型银屑病的斑块相似，但面积比后者小。通常不会累及面部、手掌以及脚底。6 w体癣的病灶呈环形，边缘覆有鳞屑且可向四周扩展，病灶中心有自愈倾向或呈境界清楚的鳞屑状斑片。w花斑癣通常只累及躯干。它是由酵母皮屑芽孢菌引发的皮肤感染。在温暖潮湿的环境下，这一皮肤共生菌可产生致病性。w盘状湿疹通常见于青壮年男性。其皮损呈硬币形斑块，多见于四肢，呈不对称性分布。这些皮损常常会继发金黄色葡萄球菌感染。83治疗指南84治疗指南w一名 30 岁的男
44、性因“手部皮疹”前来就诊。瘙痒感。w w最可能的诊断是什么？wPre-test answer Your answer Correct answer a异位性湿疹wb银屑病wc疥疮wd盘状湿疹w图片显示患者手部疥螨感染。注意皮疹非常弥散，腕部也有一些隧道（以椭圆形标出）。85治疗指南86资源资源w过敏性和接触性皮炎有用的链接：w英国国家健康与临床优化署英国国家健康与临床优化署 (National Institute for Health and Clinical Excellence)http:/www.nice.org.uk w英国皮肤科医生协会英国皮肤科医生协会(British Associ
45、ation of Dermatologists)http:/www.bad.org.uk w初级医疗皮肤病协会初级医疗皮肤病协会(Primary Care Dermatology Society)http:/www.pcds.org.uk w国家卫生图书馆国家卫生图书馆(National Library for Health)http:/www.nelh.nhs.uk wCochrane 皮肤工作组皮肤工作组 (Cochrane Skin Group)http:/www.nottingham.ac.uk/csg w异位性湿疹的证据更新年刊异位性湿疹的证据更新年刊(Annual Evidence update on Atopic Eczema)whttp:/www.library.nhs.uk/skin 87w完88
