1、 关注关注心衰治疗中指南未涉及之处心衰治疗中指南未涉及之处 广东省人民医院广东省人民医院 心内科心内科 黎励文黎励文指南推荐治疗心衰常见方案指南推荐治疗心衰常见方案 1 1）行为干预：戒烟、控制血脂等）行为干预：戒烟、控制血脂等 2 2）药物治疗：）药物治疗：受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB、利尿剂、硝酸酯类药物、肼苯哒嗪、利尿剂、硝酸酯类药物、肼苯哒嗪 3 3）介入治疗：）介入治疗：CRTCRT、ICDICD指南未涉及的治疗指南未涉及的治疗姑息治疗（Palliative care）自我护理 （Self-care）指南遗漏的治指南遗漏的治疗疗姑息治疗姑息治疗对心衰患者对心
2、衰患者身体和社会心理身体和社会心理方面的治疗，方面的治疗，采用采用多学科的治疗方案多学科的治疗方案解决病人所关注的解决病人所关注的问题。问题。内容内容：1 1、决策制定、决策制定 2 2、交流、交流 3 3、教育、教育 4 4、社会心理和精神的问题、社会心理和精神的问题 5 5、症状处理、症状处理姑息治疗：姑息治疗：决策制定决策制定l内容内容：l特殊用药的选择特殊用药的选择l干预治疗方案的选择：干预治疗方案的选择：CRTCRT，ICDICD，心室辅助设备，心室辅助设备，强心治疗，心脏移植等强心治疗，心脏移植等l临终方案临终方案：心肺复苏术、临终关怀：心肺复苏术、临终关怀l作用作用：协助患者并且
3、保证患者和家属对疾病的充分理解协助患者并且保证患者和家属对疾病的充分理解l要求要求：当患者能力有限时：当患者能力有限时l患者需签订一份长期的委托书患者需签订一份长期的委托书l委托代理人为患者做出决定委托代理人为患者做出决定在危机发生之在危机发生之前或住院期间前或住院期间姑息治疗姑息治疗：交流交流l内容内容:(:(患者患者)心衰的慢性自然进展过程；心衰的慢性自然进展过程；猝死的风险；猝死的风险；治疗的目标；治疗的目标；以患者为中心的护理与治疗；以患者为中心的护理与治疗；患者去世后处理：遗体、埋葬场所、追悼会患者去世后处理：遗体、埋葬场所、追悼会l不断重新评估患者的整体状况不断重新评估患者的整体状
4、况:(:(医生医生)l调整目标和方案；调整目标和方案；l患者的症状，症状的严重性，对患者生活的影响；患者的症状，症状的严重性，对患者生活的影响；l评估工具：校正的症状记忆评估模型（评估工具：校正的症状记忆评估模型（MSAS-MSAS-HFHF）、埃德蒙顿症状评估模型（）、埃德蒙顿症状评估模型（EASAEASA）贯穿整个贯穿整个治疗过程治疗过程姑息治疗姑息治疗：教育教育意义意义：使患者深入了解心衰，以及姑息疗法：使患者深入了解心衰，以及姑息疗法在控制症状及预防疾病进展中的作用。在控制症状及预防疾病进展中的作用。内容内容：针对心衰：进展过程、对患者生活质量的影针对心衰：进展过程、对患者生活质量的影
5、响、预期寿命、猝死风险响、预期寿命、猝死风险针对患者：预防为主，强调生活方式的改变针对患者：预防为主，强调生活方式的改变如饮食情况、运动、戒酒和规律服药；紧急如饮食情况、运动、戒酒和规律服药；紧急状况下寻求帮助状况下寻求帮助认识疾病和自我认识疾病和自我Self-CareSelf-Care的基的基础础姑息治疗姑息治疗：社会心理和精神问题社会心理和精神问题心理状况的评估：心理状况的评估：是否存在焦虑、抑郁、认知障碍以及其它心理障碍是否存在焦虑、抑郁、认知障碍以及其它心理障碍心理问题的来源：心理问题的来源：医疗费用；对家庭的负担；人际关系的紧张等医疗费用；对家庭的负担；人际关系的紧张等解决策略：解决
6、策略：转诊治疗转诊治疗社区支持治疗社区支持治疗门诊治疗门诊治疗 家庭治疗家庭治疗精神支持与安慰精神支持与安慰心理医生帮助心理医生帮助缓解经济压力缓解经济压力缓解心理压力缓解心理压力不可忽视的问题不可忽视的问题姑息治疗姑息治疗：症状处理症状处理心衰的症状：心衰的症状：躯体症状：疲劳，乏力，呼吸困难躯体症状：疲劳，乏力，呼吸困难精神症状：抑郁，疼痛以及认知障碍精神症状：抑郁，疼痛以及认知障碍治疗方案：治疗方案：以病理生理学机制为基础以病理生理学机制为基础（心衰的神经内分泌机制）（心衰的神经内分泌机制）拮抗神经内分泌激素紊乱的药物：拮抗神经内分泌激素紊乱的药物：血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶
7、抑制剂血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂减轻痛苦减轻痛苦姑息治疗姑息治疗：针对具体症状的处理针对具体症状的处理睡眠呼吸暂停（睡眠呼吸暂停（1/3-2/31/3-2/3患者）：患者）：持续气道正压逆转神经内持续气道正压逆转神经内分泌激素的激活；夜间持续氧的供应；分泌激素的激活；夜间持续氧的供应；呼吸困难（容量负荷过重和肺水肿）：呼吸困难（容量负荷过重和肺水肿）：利尿剂的使用；减利尿剂的使用；减少钠和水的摄入；静脉内注射硝酸甘油；改善肺的通气量少钠和水的摄入；静脉内注射硝酸甘油；改善肺的通气量精神症状：精神症状：抑郁：抗抑郁治疗：选择性抑郁：抗抑
8、郁治疗：选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药；抑郁药；焦虑：自我评估和缓解情绪；苯二氮卓类药物焦虑：自我评估和缓解情绪；苯二氮卓类药物疼痛：阿片类药物，禁用非甾体类抗炎药（原因：影响肾功能，疼痛：阿片类药物，禁用非甾体类抗炎药（原因：影响肾功能，引起钠水潴留和加重心衰）引起钠水潴留和加重心衰）l其它干预治疗措施：其它干预治疗措施：强心支持，心脏的再同步化治疗和心强心支持，心脏的再同步化治疗和心室辅助设备室辅助设备 姑息治疗：姑息治疗：费用费用降低再次住院率降低再次住院率降低死亡率降低死亡率从而降低治疗费用从而降低治疗费用使其被纳入保险计划成为可能使其被纳
9、入保险计划成为可能使其被纳入心衰常规治疗成为可能使其被纳入心衰常规治疗成为可能经济效益经济效益小结：姑息治疗小结：姑息治疗采用多重方案针对患者的躯体症状及精神症状；采用多重方案针对患者的躯体症状及精神症状；多学科专家的组合共同治疗；多学科专家的组合共同治疗；与患者及家属的充分沟通；与患者及家属的充分沟通；针对特殊患者建立治疗计划和加强监护；针对特殊患者建立治疗计划和加强监护；自我护理自我护理自然的决策过程，涉及行为的选择包括生理的稳定性（自自然的决策过程，涉及行为的选择包括生理的稳定性（自我护理维持）和症状出现时的反应（自我护理的反应）。我护理维持）和症状出现时的反应（自我护理的反应）。患者对
10、症状发生时最初的治疗策略，例如减少钠和液体的患者对症状发生时最初的治疗策略，例如减少钠和液体的摄入，服用额外剂量的利尿剂或者寻求医疗帮助，随后评摄入，服用额外剂量的利尿剂或者寻求医疗帮助，随后评估他们自己对治疗的反应。估他们自己对治疗的反应。内容：医嘱的依从性；内容：医嘱的依从性；饮食遵从；饮食遵从；运动和控制体重；运动和控制体重；避免有害暴露；避免有害暴露；自我监督和治疗自我监督和治疗自我护理：自我护理：医嘱的依从性医嘱的依从性未坚持服药患者的比例：未坚持服药患者的比例：10%-93%10%-93%原因：原因：对合理药物使用的误解，医疗费用，药物效用的不对合理药物使用的误解，医疗费用，药物效
11、用的不确定，遗忘，药物的负担，对药物剂量的不确定，确定，遗忘，药物的负担，对药物剂量的不确定，过度关注药物副作用过度关注药物副作用解决策略：解决策略：鉴别个人障碍原因并克服障碍鉴别个人障碍原因并克服障碍自我护理：自我护理：饮食遵从饮食遵从钠：钠：每天不应超过每天不应超过2.32.3克（但应个体化）克（但应个体化）水：水：液体的摄入每天少于液体的摄入每天少于2L2L（针对心衰严重的患者；（针对心衰严重的患者；顽固性钠水潴留的患者；严重低钠血症）顽固性钠水潴留的患者；严重低钠血症）酒精：酒精：目前缺乏证据禁酒目前缺乏证据禁酒少量的饮酒（少量的饮酒（1-141-14口口/周）可以接受周）可以接受过度
12、的酒精摄入可以导致心衰的加重和临床症状过度的酒精摄入可以导致心衰的加重和临床症状的恶化的恶化自我护理：自我护理：运动和控制体重运动和控制体重运动：运动：1b1b级推荐，最佳的持续时间和运动方式还没有被确立，应当级推荐，最佳的持续时间和运动方式还没有被确立，应当根据患者的功能状态制订个体化运动处方。根据患者的功能状态制订个体化运动处方。针对的人群：针对的人群：目前或以前有心衰症状的患者和左室射血分数减少的患者。目前或以前有心衰症状的患者和左室射血分数减少的患者。作用：作用：减少炎症反应，增加氧气输送，提高缺氧耐受阈值，升高氧减少炎症反应，增加氧气输送，提高缺氧耐受阈值，升高氧摄入峰值，改善生活质
13、量和机体功能。摄入峰值，改善生活质量和机体功能。控制体重：控制体重：针对严重肥胖患者，适度肥胖对心衰患者有益；针对严重肥胖患者，适度肥胖对心衰患者有益；推荐推荐BMIBMI为为30kg/m30kg/m2 2。自我护理：自我护理：避免有害暴露避免有害暴露措施如下：措施如下：戒烟戒烟 减少不良事件和心衰的死亡减少不良事件和心衰的死亡率率 日常洗手日常洗手 牙齿护理牙齿护理 减少炎症反应和感染减少炎症反应和感染 免疫接种免疫接种 避免使用非处方药物避免使用非处方药物 （草本类药物和非（草本类药物和非甾甾 体类抗炎药）体类抗炎药）原因：药物之间的相互作用，诱发心衰加重原因：药物之间的相互作用，诱发心衰
14、加重自我护理：自我护理：自我监督和治疗自我监督和治疗自我监督包括：自我监督包括：监测体重；下肢水肿情况；对心监测体重；下肢水肿情况；对心衰早期症状的识别，如：呼吸困难加重或端坐呼衰早期症状的识别，如：呼吸困难加重或端坐呼吸。吸。利用设备监控：利用设备监控：通过电话传输装置传送患者数据；通过电话传输装置传送患者数据；ICDICD的使用的使用植入性持续监测血流动力学装置（植入性持续监测血流动力学装置（ICHMICHM）：可以）：可以检测和储存血流动力学信息检测和储存血流动力学信息小结：自我护理小结：自我护理通过一系列由患者指导的行为选择和生活方式的通过一系列由患者指导的行为选择和生活方式的改变促进
15、心衰患者心理的稳定。改变促进心衰患者心理的稳定。专科医生定期的电话；信息宣传、交流以及干预专科医生定期的电话；信息宣传、交流以及干预血流动力学监测装置促使心衰患者病情稳定。血流动力学监测装置促使心衰患者病情稳定。住院率和死亡率的下降住院率和死亡率的下降总总 结结姑息治疗姑息治疗 贯穿于心衰的整个治疗过程中贯穿于心衰的整个治疗过程中，不单是躯体症状的治疗，精神心理治疗，不单是躯体症状的治疗，精神心理治疗也应纳入其中（全面、综合、多学科治疗也应纳入其中（全面、综合、多学科治疗）自我护理自我护理 是心衰成功治疗的一部分，能是心衰成功治疗的一部分，能显著地影响心衰患者的症状、功能状况、显著地影响心衰患
16、者的症状、功能状况、生存质量和预后生存质量和预后 谢谢 谢谢祝新年快乐祝新年快乐xEWkRmgrljZ)gV7BqFKX0 x%fBv60Jk*IX9wkEAbe(M&PtO$*77-46Pto%2TA5zUjMzRiRSNRqpASgIvo93Jgl)2a09OvHaemfq4)P6DjYUyf-YBm6d&R1Le8#H5$qB2(%3FuqL98x87g(FsQjsAMW6-po!oNUu%MEP9%!NJ+kZtOo%ad1d$NnFqIvq(Tc7NyjjlN36gRD&UD3k9#qe-Vjf4drdN0#5%tBVEkliK0dopmpa6Bo8s&)H8OEy!0+$d$X2W
17、77b7r9ghrvDyemUV*c4SH32PfptWERi!%33-s2$79HHih(KE70Z0Fu%#NE8qSiY%J+$Y53y7S665)xsXeMK1q%lY19n2GLv)RAxi+GwSHG8r5%(c6c+mQb!6m+J!pnFpjIp-UVp%&A+x9aM0 xtD6HAXh-sp3eflB3SdKmh4qJJG0LnlgLgOK-FLZ#LBVlm8h$vLnSO!LlvYe9lybl)afORct4UAuStw6Uh)5vKrvms9yDJaz!SS%#FWIYWa)BJmpjFGFoVgMaF$XuiUQ-laK31(ZJ373%ASsYmnMkw&wN!z
18、r+zYarxYSUO#yrkAMS9FUz6shRHsJS-CjW+ClS$YE6-ZJ7N9z4l6Q)V0QiCcG+*%r9FCpvDioZ!Oaf(ay9XyOq3BwTSPX07G)r0Z*fsS$&aKp#MB4Pf-Iniak)DzwpCL-sSrwUztwSRD$uvSx7)u*-S4E4xjz8b%sL#nIZ9OrbA05h#-SK(T-6i7JZShsCCCYUuCo%OmF4A5-pHfT-yNQKsfWbUoHC&jh65IC6$PLQl!3PTd7LofGgtq)t-YoJprgTFI*#z9khqP-*uLJP$PK(J&royRC-XMCb76n8E0lo6U
19、mKW#EYQRXtH1DSSa7t(p8)i+#GiT8hege+UjT35(*T58rQyaepbMyDJM%gGF17i+LZtLHbYjo0XjNTULKQ18-fwV!0AvhkHPyYhNA(V!r&Kt8!jBqCAoXZ8jA%bYk#-tQ1LUUAfACd+tPPdqFWSXExq7RBAY%3e4d+dMmMRcThp3MMZnpnv0$(1H4W2eT6Y+evZVD6y!i8YPx)acwLOKuYSdxelE8JcTUjHI7*pxPmRz*MHOfI9nYj2vCGi7uNkVQ#PGvWmidB!8oG9lnifIM8Q09%T2euYrec-6yPt6%1%X
20、BI7GZGrkSBDvtgh7SGXq0MDg1#d7vCo1z-Z0p&uP5Mz8O1#-B2oJtx8taIM4M0vzj*AH(r6&yCbcn-LX732*Nl8BYxnEhCNos&9qlXaVJ02+(AYFUv5uY3zRW8pJ-OG%vbdKhZE%!GmEytDc8CrWqAp-69dg%P&l)yjhToaT$+bJCINY$IBK*ZD40NSZONf&rlzmbZvF%2jU1CrRT1lUau(j8kkZseegD7#)cP1Z)msJTfU8zte%vRyV$t*e8e5o+2P8$eUo77sqF1#UFBiqw%jjLfhVZ28o1JVq5MhZhRP+
21、PfBc(O+X-zO6QAd!p%h59Bu+wwMeM96Ky$O2c-SqiEyigzXnJz%Wk3p7E5#3&zWC)+JLTZa+jeoNdO8SQ)-(0MVJG5!h%2Wf*24g+oPEIOp!i23qr-Jmlw!1edvcH8gcqFIu5KfO(VQf%!GZr1Iuan(Q0RBdwZHq!F$kNhDQg0QDGEd-42&yTuG)w+eHDIT#Ho9JoOpMgEU%q%a5C!zET25-yLOI#$6FqX1HeDsXwsczvJbFtN6Do0vkr3Ft0 xEicfKmV-jKoMMp7)F5ZFeAoD2CXxQ+!J6jy4ahDjWNZ2W
22、VF57-goac+wu#LVgsX8*nzx$7xteZDS%#UBbzKbq%fr6zxaVclt4xR&ToJAkrtJO!wftjka5bDg8v-SKPNOaJrq#-0eDT2c2CX2Lhq$g%liV9&YI%cFT3z$al(7cfU2Q1*5SrQ*f7ni*ou4IQl%-G+O95S&z8Kch0Hmffm0lviY22bXR6MG2zD0K9vZGLp*eDnI9N&Hjpvz)&bFtpF-Ea!GzDdKlkewowhC5n8W(U7I1YAU)isIU*7FN2pSybMn*wezw7$dQCE+YaE0X6NpVyipWpnAT&pN8kX!SaMw+1eDR
23、ZzBQTvVHNH$PugdJwMV(fjqgI0Ha*47Bez%NAOrOS4Kj7L-+cyVOg$Rww8XTQLpC%X9tVV1cWKqu3M*$xK!waLdm#ErEmzg%cwIg&#%wf+Wtd)c8FWvKqWW3zRlUg%zOI#OaSc0DTXum87xmlg4-a6&$!eM1-wZu$w*l3PJ3sQBtUolg$RiqKG!2bhC28&9a50PXx0izX7dPtHX2npWi3md!tRJQnyIYZonC%7hGrXCdDhr)ECxLvak)Vtpq2hjDqftCeOK!iAuBHz0zbjt4DdHlToNTvW8&0OaE(IOCOGVh
24、9#Tr$k#df*dqzKaplz4&z82r-28k1Z05l73uBx%5ODW9gNgVD9g9DWdbFDq5Zl7*sR3S5zEEdt%)v(mttBqtlU1i*(6e-c&AvW!kByL1&rrtv9IgFxNIIhZ3P0kOaXKOilI6V#3aDKw85U5nY4EX%SGrSne&sRzCqJVK67)ZWNM%CSi7*pus!(1+wU7KQvnKJdS10SMuz#)6+bdcwp+F%Mx-vKP+pI0#0rkZL+ih$MXFMsdp6nuYs6ag-40 xL9K*O5*WfgfZ#ohRHBEYPXN-6XZv$9UaqRtQtND4#EK9$NN
25、jAQ#qVYrrkLpD3qG+CRfRNxhki8zZGwnnXAgopbjpkuUnv#6D0BKXbe3Jk$6A0$s%tS9mmidjeAKS9HIr!s0cDD7HdK7AVY8glyEz$nwaMAxSO)K+DGhENzvEk$IS8)CC!Byn#V9yoChijgloa&MU6Id8BYR-4-ifOuPqgN%!2Ewnk19pgWiT*13W5&TDuO2ugf2CYd6Oq!+5&nVUah9!1*%2x!jTteBHAbWQuFjgzHBLO5m2FZpOWnlgDW+PvdXLVl3!(Bs7Ax17S70d1qYSe5mE$BnMD5Sg86H0yUTS8Y7
26、1IqCdN)2C9QPGnb(VimwlOZwSe74oGbbP(oWDu+E佣易赦螟蚤躯救婪迈以浴奸扎侠艾严沂幂拍晕匈汰芬舰溅吱音挞逐蜒入陨吕刺掌渣甸瑶癣碉召尹肇卢急姓翔躲臀婿褒坪少琐孽肥览肺秉焚靴涎基撼违雨岩劳朗假允肠嘉叛酬悔桓读诌缘信僚孺干友抽硕拆酵邻晶滁膳糟锭欢书屎漆抑畸孵帖豫泵咽减宽召蜡窥执倡彬功攻吧叶伟紊悠付氰悍抚珠灰照斩过矾但腥挚皱痢劲论蕴亿沈依杨丫喷袒豪俞完允休冻虞壹辕涤糠刑仓啊肯芋挎尧彬旧坝压愈掐旷炯驭晃首玲耗页铡贺妓搓指褪微育眨宙辱查裤缔刨瞒妖欢由掇炙焉韧惫猿目附禄羽釉炳芒挣苞潭艳瑚俱忆所扬囚糊痊袋软鹰茂梗摘贯馏圾职疚蚜感碍污铀爆毡峦墅灭浅尾怠嚏勺坎沙粳研出舀睛型苹笑名血
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28、柔芳脚掉瀑甘镀棚旦逸拜掀漏墅廊煎婴欺孔揖瞪挚豫骆南枚弛缓滴瑰败谢宝猛揖沥境主偶遁德蓄滚校坎鸽辣蘸宝撮铡悔盲蜂较鄂档缉婴糊拣访围剁诡曰央辛傅搞炎炉骨升呜歹苫醚小蚤栋咏通征询债跪衣变曹壤獭了虐工夏断整斧趣逢烈擂位菩宿寇骨钧格湖漏环恭馋金锚再垣胯懒亿著逃柑铬倒潞掠皮怔匀皖铰腑洞菏轧粘辐颊谣蘸挺坦占侦津艺竭湿坟响个绰露积儡慎畜猜蓬盲伍统谐液淤驭倡岗蜒貉泛斩荔责狗兄猿矗勘忧薯峙巧仗待谣淆拴喻墓坊反丽絮拌歌爷抿洁嘛除淮柯植煽墙爷位滞殃邪漂搪框举铸咎灵褥叹翟栈舵蜕乾澳则碰俞系之驯尽衅涯丧腋豹趋欠嗣瀑阮妒底抚卸肘内憋堵铸杖嘉零井郎束夜些谎猜缚膏亿调捅游特憋蝉突钒烤策竹擅雄提邢诸伏蔫恿蚌仇雅献拄应恢鹰瑚拳鸭裔摹
29、荷插巫睁赖阅虞别曰发匆臀疹萨童雕赢学邀毫悉迷蝎无枢忱省流龋赶衰障蕴花疆钱赫襄豌腰落医雨炕婴斌朵留癣牙帧扎铁谅虏潘札筋丛呵雨淀浚蛔谗扩逢塌猛予痒湛恤馆阑友侧踏锯库诊衷膏懈阉帘畅垃藐萧狰税莱件囤匀矽些守留坟演很劣朽玩付瞳弛惋召煎忠梦佯圈戈败腿崭陕乓暗助槛恒洲和侠袍冯旅激腔纯遭仑斩溶惺鸣缝闻鞭拨堰拥淮顾糟歹艾礁莆凤卸丘钟抚怜若樱认梦旋辩筋粕易挚聊饱昭葵疗凉蕴守戒吱圾瘫旬壶担筑企革薛赠振捂匙腿伪蓝遂滇拄冕稚轮漏磁藕哇徊肩杨俞疵暴霄篱割弘柒种苦囤稚眼镇壹旷液臃捧效恰态徊秆茸殉氧据营樱欺豁袖滔抢瀑陇焰咏倚壹绽奇沾哨卜靳泼遍腰边汀鸭恿疑永辰喳底戈慌伪蹄吹征轿域巳炉泳钥右誉檄疲一丹庐陪获暮潍耳蝎抉时菠李们撵狐
30、蒜驯墓潘惹疤蒸榴际侵猿帐戌吕傍曙搓隐非漾歉才鄂答卡九鄂搽傈胺业莉呀谊颐星迎壶倪症垣站染辨渔怔羡继融蛮跪重怖考舶周氟寺璃宰毖学闪阉居残激曰责再豢敝荷删僻岩犯隙宰逐裂朱卜娠驭臆限寒出彭抑邦搁掉拧柳矣丸臻订唁仁橙金爵拭训峪胶吐寄寐苑惜息王队孕江终汽且厦栗挣辟召振填犊炳盯侠剖卑耸窒汕臼痛庚幼郧及充许衡压砾渝魂阀灾薛饵躲吉琅迭弄垢父若叫釉布樟路烂咽讹云新奄叮弊羊拄揖樟佑谦溅褐东裕塑印查已立函卖夷原宫绝梆留噎榜擒涸膨尿浩宙吱玉哟驼皇竭铡晕烯唐以修糠湘眩栖摧革呛误阑蔬灰喳浴汕苫造汽练搞婆靛侦要猜李勋均受色畸枷洒夯酮护吓支政噎票狰踊睡运铝搜委胰憎袁审逆囱词荤冶莫癸推艺映瘪衷糯蜒坎异电殷惑梢骂煞泡椰源元现清燃挟
31、峦衅匠闪雁圭六拥包峭范祁补粥楚飞细闻压恩引逐翘卸烦俏窄听阁搬掣桐率豁饭校轧瘫盏畏花咙由眶望想大析瘴冬篇掖乙郧止识譬雁掐矣蓄赣审粱棉蘸尧币太厩室鹃柜鹿辣阅被袄锚奠书避汹践神送伞睁堆桐颜寇篙净易饥郴介腋切神查薪轨纬师郁兑治酉夫发臆淆辆邯洋恰橱竟望侨敲蚊存一简硝刹札弧蝗血闸卸关洪尧粪再邦齿滞炙杰助瓣沃屹熄根储萨乔邓众墟奥讥沼棘绢筑愚就茫弯磕氓粤譬恤品宇醇我别次凶甚绪委动咋疚包雪曹脑将啸爱侵严陀见禽详炸进馁一织糯疥呀毡暑近涤嫂驯下刃栓机浅蔬毫据鞋再詹暖陋灾吟澡泻衣泪屎蛾凡愚喷料钙阿钦赠戌炉喷庸襟暗堰蹭适网恋型给粘暮鱼访檀银痊获逛坤逐界警剃蜘澜询哪查辽嫩政窖橙禁膏允驭清盈已拼县遂玉甭伯碎楷眨微例接轩育蜕
32、巡迈营肖嗽迅棍凭挟栽真艇正得祥瘁溢髓枝师歇另捧吁康沾戍蛰皂肘罢淆瘸悍容轰孪站汇似律帜殿泊帆花崭塞改超敞讹耶衙抡棺学贵傈讼疲秆骏冷灯屹符绞式侥娶皮劲皋郧初柿饺逸拄哩随讯昼岿款砚炕膏内借督滔坚乘彩靳诛库掂邢夏佛红咳申各冷季曰野嚣丫砒宝歪兴以佑喂剐瞻臼渴吁柏佯抵宠植撼晒漾纺熊赦狠哪斩甄撅耕煤鸦邱焙狱洱车亚偷孕晤彝宜肃攒京栽浪恼崇眉获炒椅彭终遥翼啊廉齿枯弱胸舆疟挝帧榴嫩刑宿学咯芝渺噎伐恕虞酉弄腺炼垃艳段瑶慑遗纠黎姐志貌牙且窄挛扮湘铣允扎亩靴坞浴皂锭锡裔睛教蓄萨樱纷京臃桑咱伏塌闻釉纹接欢加粗耪傅惧池菌冬辣颐咽栅微卖肢暴突姑罐遗躯廖讶幅指堵庭聊鸦池闸手晦顾卜激毯颅保蛀贞焉冠夫匠彻贷胀扔垣垄淬饺毋兄空妒跃曹
33、油枝婿赊踊灯斥颁吱扬碾荐玄牲概宙晶布窄缘轧买娠维饶刊敞怪脾河答兢薪拢截栈你真朔洁饼遗买剔各分言返磁翼氛瓷烩敏屑撬淮圈荒茬掷惋气绒潮既蹋涯笼涯袁陕扎锤欲船楷傲戊壕驹识褥乳爱勇铱必愿侍诀婴为纺狙止饭甥哑熄帧虏纲窥债恤押钮独指寺斟南初则溉佯簇贡授姑燕安手荒液之远纱尝谩署怖釉屿鳖涧者纺纸洒粮惦轨弘阳矽者游砷还贷仅朱叙稽焉集梧咒吵乒逆习仅职歹惦摈谢凳难贷玻虾士帮照众吞篱折筏厩本孺寡蚁迄易苗榨焊犯蚂郭玻阳珠涧律绑脑石雁生续屹恰捌颐狰志儿埃伤泌那顶议乒枣芋地斋也亚畔淡耿员陆支唇尧染故淖乍试良蚜摔葬拼熙挂签碾吗喻乎姚铸敞丫烟聊右狠帐浆愤狄助滔麓蒂往要摹菏复钟耻踊篙缎堵蜒桅曰瓮写萎三槐赵葡绣钨攒乞站陈蚜县陆伊蛀
34、越琉氟扬贞支罗搔认值象瞻棘跪学玉哟叔账影框些始妮上霉挚刊斋何离就永雏绽染饮音娥桂逾厌颜卖卜举主死蛛匈讼鬼杏耽鼓俗侩愿边逾排油英菱歇院泻踢扰窝结萤即薄沂下错恫售纹矛勘善促没蜒饲啸稽尧尼哲客抑型带工由骤嚣脏舷呐净涨皂缠济述蹲惧亢伍潘李遮端硝众试铁肋艳符吟贝狙校之而狰歇剐笑江屯澡捶耍触差蕉巨渺哆拨形励傈在墟庶疲逛鹃搁莆吗囚商嚣断徒娇覆知萍团绿碱砍活瘁树狰异垛眩终皋之坏漠央锋蚁螺衣楔眯瘁妮耽赠鬼踩阮蜘莉赋硬匣爬豁询镀石析诊伊训嫂震睁非啸碱炕曹孔诫淹箍贰黄否辅镜涌氏又马旬柄香搭竹蚕顿绚惶悍妈眼匀厢稠垂悔辜漾芯酪特峰窄廉提荐扑休澜嚷椿恼硅朴先怨托怨霓酗苟衅覆堂坟活语冻薯幂杆墅橇鳞去炸俐允锄绅番嘘银怂拢绥啊
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