1、康复治疗_心肺功能训练呼吸功能训练呼吸功能训练心功能训练心功能训练 有氧训练有氧训练 进行各种呼吸训练进行各种呼吸训练咳嗽咳嗽 ；体位引流；体位引流 物理因子或电刺激治疗物理因子或电刺激治疗 中国传统康复方法中国传统康复方法 自然疗法自然疗法第一节第一节 概述概述第二节第二节 呼吸功能训练呼吸功能训练运动试验运动试验 运动类型运动类型 康复训练康复训练运动处方的制定运动处方的制定运动程序运动程序 运动处方的应用运动处方的应用 第三节第三节 心功能训练心功能训练第四节第四节 有氧训练有氧训练第一节第一节 概述概述 一、呼吸功能训练一、呼吸功能训练 呼吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有呼
2、吸功能训练是根据不同患者的病理生理学机制，有针对性地拟订和实施呼吸康复训练计划针对性地拟订和实施呼吸康复训练计划增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，纠正病理性呼吸模式，促进痰液排出模式，促进痰液排出改善肺换气功能改善肺换气功能促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力（一）呼吸的生理基础（一）呼吸的生理基础 呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外呼吸；组织换气呼吸由肺通气和肺换气组成，称为外呼吸；组织换气又称为内呼吸。整个呼吸过程分四个相互衔接和同步又称为内呼吸。整个呼吸过程分四个相互衔接和同步的阶段：的阶段：（
3、二）影响呼吸功能的相关因素（二）影响呼吸功能的相关因素 呼吸肌的功能直接影响肺通气过程呼吸肌的功能直接影响肺通气过程 肺组织病理变化程度影响肺换气肺组织病理变化程度影响肺换气血液循环和血液质量影响气体在血液中血液循环和血液质量影响气体在血液中的运输的运输 身体素质和全身代谢影响气体的组织换身体素质和全身代谢影响气体的组织换气气 （三）呼吸训练适应证与禁忌证（三）呼吸训练适应证与禁忌证 呼吸训练主要适应证呼吸训练主要适应证慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性实质疾病慢性实质疾病哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍因手术因
4、手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛外伤所造成的胸部或肺部疼痛支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞中枢神经系统损伤后肌无力中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等严重骨骼畸形，如脊柱侧弯等 患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，掌心朝前举高过头；虽然会使心率加快，心输出量增加，但心肌收缩速度下降，心脏射血时间延长，舒张压升高明显，外周阻力增高。重复5次10次，一日多次。心率增加超过20次/分，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更
5、好应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好通过向患者及其家属进行宣传教育，使患者易于改善并保持健康的生活行为，达到心脏康复的预定目标。1练习强度：锻炼初期的强度不易过大，以达到最大心率的60%70%为佳，适应后可提高到80%85%。（2）活动时因气喘而不能自由交谈。肺组织病理变化程度影响肺换气一、呼吸功能训练患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的牵张。调心调整神经、精神状态以诱导入静。患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；第三节 心功能训练有氧运动时收
6、缩压增加，但舒张压变化不大。患者屈膝仰卧位姿势下呼吸。十、物理因子或电刺激治疗（二）松动上胸部及牵张胸肌（1 1）临床病情不稳、感染未控制。）临床病情不稳、感染未控制。（2 2）合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭，）合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。呼吸衰竭。（3 3）训练时可导致病情恶化的其他临床情况。）训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障如：不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。伤、肋骨骨折、咯血等。呼吸训练主要禁忌证呼吸训练主要禁忌证（四）呼吸训
7、练主要注意事项（四）呼吸训练主要注意事项 1 1训练方案应个体化训练方案应个体化2 2选择适宜环境训练选择适宜环境训练3 3锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、头晕锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、头晕等，应该及时就诊等，应该及时就诊4 4临床病情变化时务必及时调整方案临床病情变化时务必及时调整方案5 5训练适度训练适度6 6酌情适当吸氧酌情适当吸氧（五）促进心理康复的放松训练（五）促进心理康复的放松训练 在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理患者积极呼吸训练
8、和良好的心理护理 1 1重视压力、情绪管理和控制重视压力、情绪管理和控制 2 2启发性心理治疗启发性心理治疗 3 3放松训练放松训练 4 4美化环境，创造气氛，开展文娱活动美化环境，创造气氛，开展文娱活动 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（4）感冒或其他病毒、细菌性感染者l周内不宜进行运动试验。用于诊断冠心病、评定功能和体力活动能力、制定运动处方等。指每周运动的次数，一般3次/周5次/周，或隔日一次即可。9评估引流效果并作记录。计算靶心率常用以下方法：提高心肺机能的有效通途径是大肌肉群参加的、较长时间的有氧锻炼。1练习强度：锻炼初期的强度不易过大，以达到最大心率的60%70%为佳，
9、适应后可提高到80%85%。患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。2患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者学会最基本的、切实可行的康复训练方法咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部位。运动中所达到的心肌缺血阈越高，说明冠状血管的贮备越好，病情也就相对较轻，而较低的心肌缺血阈则提示病情严重。表 5 自感劳累分级表随着冠状动脉溶栓和介入治疗的开展。（3）近期肋骨骨折或有严重骨质疏松。心电图运动试验可以协助临床诊断。力量训练前后进行有氧运动和伸展练习因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛心功能训练可以改善心血管的功能状态和提高生命质量，在心血管疾病的防治作用日趋受到重视，适应证的范围不断宽泛，近2
10、030年来扩大到冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同时也适于慢性心衰和高血压患者。2吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布。冠心病患者职业康复，职业回归受到病情、心理因素、社会因素、职业种类、教育水平、家庭成员的态度等一系列因素的影响。年龄预计最大RPP（102mmHg次/分）=364（0.（六）康复宣教（六）康复宣教 1 1患者须了解自己的病情和自我管理的原则患者须了解自己的病情和自我管理的原则2 2患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者患者须了解影响呼吸功能的病因，让患者学会最基本的、切实可行的康复训练方法学会最基本的、切实可行的康复训练方法3 3康复教
11、育应当形式多样、生动活泼康复教育应当形式多样、生动活泼 应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗应注意将教育管理贯穿和结合于各种医疗活动中，这样符合患者的需求，效果会更好活动中，这样符合患者的需求，效果会更好 二、心功能训练二、心功能训练 对心血管疾病患者综合采用主动积极的身体、心理、对心血管疾病患者综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练。行为和社会活动的训练与再训练。帮助缓解症状，改善心血管功能，使其在生理、心理、帮助缓解症状，改善心血管功能，使其在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量的康复医疗过程。量的康
12、复医疗过程。在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者进在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者进行客观的监测和评估，明确心肌缺血变化程度，正确行客观的监测和评估，明确心肌缺血变化程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度。设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度。（一）生理基础（一）生理基础 循环系统是由心脏和血管组成的管道循环系统是由心脏和血管组成的管道心脏是由两个分开的血泵构成：右心，泵血通过肺，心脏是由两个分开的血泵构成：右心，泵血通过肺，称为肺循环；左心，泵血通过身体其它各部分，称为称为肺循环；左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环。体循环。体循环把含氧丰富的
13、动脉血送至身体各部分，并通过体循环把含氧丰富的动脉血送至身体各部分，并通过毛细血管与组织进行气体和营养物质的交换，交换后毛细血管与组织进行气体和营养物质的交换，交换后动脉血变为静脉血，通过静脉回流至心脏。动脉血变为静脉血，通过静脉回流至心脏。肺循环把静脉血泵至肺，在肺部静脉血结合氧气，排肺循环把静脉血泵至肺，在肺部静脉血结合氧气，排出二氧化碳，重新成为动脉血并回流至左心。出二氧化碳，重新成为动脉血并回流至左心。心脏是由两个分开的血泵构成：心脏是由两个分开的血泵构成：右心，泵血通过肺，称为肺循环；右心，泵血通过肺，称为肺循环；左心，泵血通过身体其它各部分，称为体循环。左心，泵血通过身体其它各部分
14、，称为体循环。（二）训练机制（二）训练机制 中心效应中心效应指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环的形指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环的形成，冠状动脉供血量提高，心肌收缩力提高。成，冠状动脉供血量提高，心肌收缩力提高。外周效应外周效应指冠心病康复时心脏之外的组织和器官发生的适应性指冠心病康复时心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的各类心血管疾病康复的机制。改变，是公认的各类心血管疾病康复的机制。康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手术治疗康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手术治疗和介入治疗所不能替代的。和介入治疗所不能替代的。（三）适应证与禁忌证（三）适应证与禁忌证
15、 主要适应证主要适应证心功能训练可以改善心血管的功能状态和提高生命质心功能训练可以改善心血管的功能状态和提高生命质量，在心血管疾病的防治作用日趋受到重视，适应证量，在心血管疾病的防治作用日趋受到重视，适应证的范围不断宽泛，近的范围不断宽泛，近20203030年来扩大到冠脉血运重建年来扩大到冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同时也适于慢性心衰和高血压患者。同时也适于慢性心衰和高血压患者。严重高血压收缩压严重高血压收缩压200200mmHgmmHg（26.7kPa26.7kPa）或或舒张压舒张压120120mmHgmmHg（
16、16.0kPa16.0kPa）。肺动脉高压，中度瓣膜病变，心肌病，明显肺动脉高压，中度瓣膜病变，心肌病，明显心动过速或过缓。心动过速或过缓。中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗阻性心肌病，中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗阻性心肌病，高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变，严重肝肾疾状动脉左主干狭窄或类似病变，严重肝肾疾病，严重贫血等。病，严重贫血等。主要禁忌证主要禁忌证（四）心理康复（四）心理康复 患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学护士和康复治疗师必须安排对于患者
17、的医学常识教育，使其理解和认知疾病发病特点，常识教育，使其理解和认知疾病发病特点，心理支持，关心病人。心理支持，关心病人。注意预防再次发作。特别强调戒烟、低脂低注意预防再次发作。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。盐饮食、规律的生活、个性修养等。（五）模拟职业康复（五）模拟职业康复 冠心病患者职业康复，职业回归受到病情、冠心病患者职业康复，职业回归受到病情、心理因素、社会因素、职业种类、教育水平、心理因素、社会因素、职业种类、教育水平、家庭成员的态度等一系列因素的影响。家庭成员的态度等一系列因素的影响。梗死后梗死后2 23 3个月之后可考虑恢复工作。个月之后可考虑恢复工作。若患
18、者心脏功能容量达不到某项职业的能量若患者心脏功能容量达不到某项职业的能量需要时，则应考虑体力工作的变更。需要时，则应考虑体力工作的变更。随着冠状动脉溶栓和介入治疗的开展。随着冠状动脉溶栓和介入治疗的开展。复工时间可酌情缩短。复工时间可酌情缩短。（六）康复宣教（六）康复宣教 宣传教育是二级预防的重要内容和重要组成部分。宣传教育是二级预防的重要内容和重要组成部分。通过向患者及其家属进行宣传教育，使患者易于改善通过向患者及其家属进行宣传教育，使患者易于改善并保持健康的生活行为，达到心脏康复的预定目标。并保持健康的生活行为，达到心脏康复的预定目标。必须根据不同种类的心脏疾患针对性的进行宣教。必须根据不
19、同种类的心脏疾患针对性的进行宣教。主要内容应包括心脏正常解剖与心功能、疾病的性质主要内容应包括心脏正常解剖与心功能、疾病的性质过程、冠心病急性发作的预防措施；药物的作用、剂过程、冠心病急性发作的预防措施；药物的作用、剂量及副作用等。量及副作用等。三、有氧训练三、有氧训练 有氧运动指中等强度的大肌群、节律性、持续一定时有氧运动指中等强度的大肌群、节律性、持续一定时间的、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能间的、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢能力的训练方法。力的训练方法。有氧运动的运动强度越大，可持续时间就越短：有氧运动的运动强度越大，可持续时间就越短：运动强度运动强度持续时间较高5m
20、in（50%有氧代谢）高高15min（80%有氧代谢）中30min（90%有氧代谢）低强度（走）2小时以上（接近100%有氧代谢）（一）训练机制（一）训练机制 有氧运动时收缩压增加，但舒张压变化不大。有氧运动时收缩压增加，但舒张压变化不大。收缩压的增加可以加快血液向运动肌肉流动，不仅可收缩压的增加可以加快血液向运动肌肉流动，不仅可以运输更多的氧，而且能够带走更多的代谢废物。以运输更多的氧，而且能够带走更多的代谢废物。有氧运动时呼吸频率加快，以摄入更多的氧和呼出更有氧运动时呼吸频率加快，以摄入更多的氧和呼出更多的多的COCO2 2。当运动的强度小于当运动的强度小于5050VOVO2 2maxma
21、x时，呼吸频率与运动强时，呼吸频率与运动强度都按比例增加；当超过度都按比例增加；当超过5050VOVO2 2maxmax后，呼吸频率迅后，呼吸频率迅速增加以摄入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。速增加以摄入更多的氧和呼出大量的二氧化碳。患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。（3）慢性呼吸系统疾病7如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽。下肢训练也应包括力量训练，以循环抗阻训练为主。按照上述“扩张肋骨”的方法进行。对心血管系统影响为增加前负荷。4自感劳累分级表（rating of perceived exerti
22、on，RPE）实际RPP（102mmHg次/分）=HRSBP。患者坐位，身体前倾，髋关节屈曲。1练习强度：锻炼初期的强度不易过大，以达到最大心率的60%70%为佳，适应后可提高到80%85%。4自感劳累分级表（rating of perceived exertion，RPE）在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理（2）活动时因气喘而不能自由交谈。第一节 双手辅助腹式呼吸患者可以耐受更大的运动负荷。运动时儿茶酚胺增加，有助于冠状动脉血流量增加，改善心肌血供。用于诊断冠心病、评定功能和体力活动能力、制定运动处方等。患者经手握式阻力
23、训练器吸气，可以改善吸气肌的肌力及耐力，减少吸气肌的疲劳。咳嗽的全过程可分解为5个阶段：（一）单侧或双侧肋骨扩张治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。少于2次/周，常不能有效改善心肺机能，运动效果不佳。（二）适应证与禁忌证（二）适应证与禁忌证 主要适应证：主要适应证：（1 1）心血管疾病）心血管疾病（2 2）代谢性疾病）代谢性疾病（3 3）慢性呼吸系统疾病）慢性呼吸系统疾病（4 4）其它慢性疾病状态：慢性肾功能衰竭稳定期、慢性疼痛综）其它慢性疾病状态：慢性肾功能衰竭稳定期、慢性疼痛综 合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期（5 5）中老
24、年人的健身锻炼）中老年人的健身锻炼 （1 1）各种疾病急性发作期或进展期）各种疾病急性发作期或进展期（2 2）心血管功能不稳定）心血管功能不稳定（3 3）严重骨质疏松，活动时有骨折的危险）严重骨质疏松，活动时有骨折的危险（4 4）肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量）肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量（5 5）主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或）主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或严重神经症严重神经症（6 6）感知认知功能障碍）感知认知功能障碍主要禁忌证主要禁忌证（三）运动处方（三）运动处方 运动处方按锻炼对象，可分为两类：运动处方按锻炼对象，可分为两类：治疗性
25、运动处方治疗性运动处方预防性运动处方预防性运动处方按锻炼器官系统也将运动处方分为两类：按锻炼器官系统也将运动处方分为两类：心脏体疗锻炼运动处方，心脏体疗锻炼运动处方，运动器官体疗锻炼运动处方运动器官体疗锻炼运动处方 制定运动处方时必须根据个人健身锻炼的不同目标灵活掌握，制定运动处方时必须根据个人健身锻炼的不同目标灵活掌握，根据个体对健身锻炼的反应和对运动的适应情况进行必要的修根据个体对健身锻炼的反应和对运动的适应情况进行必要的修正正（四）注意事项（四）注意事项 1 1 保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外和心血管意外2 2 选择适当的
26、运动方式选择适当的运动方式3 3 注意心血管反应注意心血管反应4 4 肌力训练与耐力运动可交互间隔实施肌力训练与耐力运动可交互间隔实施第二节第二节 呼吸功能训练呼吸功能训练 呼吸训练的目标是：呼吸训练的目标是：改善通气改善通气增加咳嗽机制的效率增加咳嗽机制的效率改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性保持或改善胸廓的活动度保持或改善胸廓的活动度建立有效呼吸方式建立有效呼吸方式教育患者处理呼吸急促教育患者处理呼吸急促增强患者整体的功能等增强患者整体的功能等一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式一、膈肌呼吸训练，重建腹式呼吸模式 病理呼吸模式时，潮气量变小，解剖死腔所占的比值病理呼
27、吸模式时，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降。增加，肺泡通气量下降。这种病理性呼吸不能改善肺的通气功能，而且增加了这种病理性呼吸不能改善肺的通气功能，而且增加了氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸。氧的消耗，需要训练病人恢复腹式呼吸。缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量，但缓慢呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸频率宜控制分呼吸频率宜控制1010次左右。次左右。治疗师将手放置于前肋治疗师将手放置于前肋骨下方的腹直肌上，让骨下方的腹直肌上，让患者用鼻缓慢地深吸气，患者用鼻缓
28、慢地深吸气，肩部及胸廓保持平静，肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后有只有腹部鼓起。然后有控制地呼气，将空气缓控制地呼气，将空气缓慢地排除体外。慢地排除体外。患者处于舒适放松的坐姿，如前倾依靠位患者处于舒适放松的坐姿，如前倾依靠位二、呼吸肌练习二、呼吸肌练习 （一）吸气阻力训练（一）吸气阻力训练 患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌患者经手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌力及耐力，减少吸气肌的疲劳。力及耐力，减少吸气肌的疲劳。吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气吸气阻力训练器有各种不同直径的管子提供吸气时气流的阻力，气道管径愈窄则阻力愈大。流的阻力，气道管径愈窄则阻
29、力愈大。开始训练开始训练3 3分分/次次5 5分分/次，次，3 3次次/天天5 5次次/天，以后训天，以后训练时间可增加至练时间可增加至2020分分/次次3030分分/次，以增加吸气肌耐次，以增加吸气肌耐力。力。（二）呼气训练（二）呼气训练 1 1腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。腹肌训练：腹肌是最主要的呼气肌。2 2吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前吹蜡烛法：将点燃的蜡烛放在口前1010cmcm处，吸气处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。3 3吹瓶法吹瓶法:用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为20002000mlml，各装入各装入1000
30、1000mlml水。将两个瓶用胶管或玻璃管水。将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，连接，在其中的一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一个瓶再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，另一个瓶再插入一个排气管。训练时用吹气管吹气，使另一个瓶的液面提高使另一个瓶的液面提高3030mmmm左右。休息片刻可反复进左右。休息片刻可反复进行。行。三、局部呼吸三、局部呼吸 （一）单侧或双侧肋骨扩张（一）单侧或双侧肋骨扩张 患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置于患者下肋骨患者坐位或屈膝仰卧位，治疗师双手置于患者下肋骨侧方，让患者呼气侧方，让患者呼气患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻患者吸气时抵
31、抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋，治疗师可给予力，以扩张下肋，治疗师可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。当患者再次呼气时，治疗意识。当患者再次呼气时，治疗师用手轻柔地向下向内挤压胸腔师用手轻柔地向下向内挤压胸腔来协助。来协助。（二）后侧底部扩张（二）后侧底部扩张 适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物易堆积在肺下叶的后侧部分分泌物易堆积在肺下叶的后侧部分患者坐位，身体患者坐位，身体前倾，髋关节屈前倾，髋关节屈曲。按照上述曲。按照上述“扩张肋骨扩张肋骨”的的方法进行。方法进行。四、吹笛式呼气四、吹笛式呼气
32、该呼吸方法可以增加呼气时的阻力，这种阻力可向内该呼吸方法可以增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管为增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气及小支气管为增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。空气，缓解缺氧症状。患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避免患者处于舒适放松姿位，呼气时必须被动放松，避免腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，腹肌收缩。经鼻腔缓慢地深吸气后，呼气时将嘴缩紧，如吹
33、口哨样，在如吹口哨样，在4 4秒秒6 6秒内将气体缓慢呼出。秒内将气体缓慢呼出。第四节 侧弯压迫式呼吸（5）胸壁疼痛（例如胸腔手术后）、肿瘤部位、肺栓塞。中至重度主动脉瓣狭窄或严重梗阻性心肌病，高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞，严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变，严重肝肾疾病，严重贫血等。使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪，将刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧。1症状限制性运动试验:（2）活动时因气喘而不能自由交谈。适当休息（30min）。患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；2患者的体温正常，并维持24小时48小时。心功能训练可以改善心血管的功能状态和提高生命质量，在心血管疾
34、病的防治作用日趋受到重视，适应证的范围不断宽泛，近2030年来扩大到冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同时也适于慢性心衰和高血压患者。（五）体位引流时使用的手法技巧少于2次/周，常不能有效改善心肺机能，运动效果不佳。指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环的形成，冠状动脉供血量提高，心肌收缩力提高。7如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽。1治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引流，应和气雾剂吸入结合使用，选择一天中对患者最有利的时机。（2）疼痛明显或叫显不合作者。（4）运动次日清晨安静心率突然出现明显变快或变慢，或感
35、觉不适以运动诱发呼吸或循环不良的症状和体征、心电图异常及心血管运动反应异常作为运动终点的试验方法。表 4 代谢当量与工作能力呼气时将手、肘并拢，低头缩胸，身体向前弯。（五）体位引流时使用的手法技巧太极拳、八段锦、五禽戏；五、预防及解除呼吸急促五、预防及解除呼吸急促 适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，适用于患者正常呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼例如慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作或患者用力过度或接触过敏原时。吸困难发作或患者用力过度或接触过敏原时。患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。患者放松、身体前倾，该体位可
36、刺激膈肌呼吸。让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助用力；每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不使用辅助肌。肌。六、胸腔松动练习六、胸腔松动练习 （一）松动一侧的胸腔（一）松动一侧的胸腔 患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织做额外的牵张。组织做额外的牵张。重复重复3次次5次，次，休息片刻再训休息片刻再训练，一日多次练，一
37、日多次（二）松动上胸部及牵张胸肌（二）松动上胸部及牵张胸肌患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时挺胸，做手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩手臂水平外展的动作；呼气时将手、肘并拢，低头缩胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练。胸，身体向前弯。亦可于仰卧位训练。（三）松动上胸部及肩关节（三）松动上胸部及肩关节患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，患者坐于椅上或站立位，吸气时上肢伸直，两臂上举，掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触掌心朝前举高过头；呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复地，或尽量下伸。重复5 5次次10
38、10次，一日多次。次，一日多次。（四）纠正头前倾和驼背姿势（四）纠正头前倾和驼背姿势（五）深呼吸时增加呼气练习（五）深呼吸时增加呼气练习患者屈膝仰卧位姿势下呼吸。呼气时将双膝屈曲靠近患者屈膝仰卧位姿势下呼吸。呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲单侧膝关节以保护下背），该动作将胸部（一次屈曲单侧膝关节以保护下背），该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气。腹部脏器推向横膈以协助呼气。七、咳嗽七、咳嗽 （一）咳嗽机制（一）咳嗽机制咳嗽的全过程可分解为咳嗽的全过程可分解为5 5个阶段：个阶段：1 1进行深吸气，以达到必要的吸气容量。进行深吸气，以达到必要的吸气容量。2 2吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内
39、得到最吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布。大的分布。3 3关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭关闭声门，当气体分布达到最大范围后，再紧闭声门，以进一步增加气道中的压力。声门，以进一步增加气道中的压力。4 4增加胸内压。增加胸内压。5 5当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开。当肺泡内压力明显增高时，突然将声门开。（二）有效的咳嗽训练（二）有效的咳嗽训练 患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽屈曲，掌握膈肌呼吸，强调深吸气。治疗师示范咳嗽及腹肌收缩。及腹肌收缩。患者双手置于腹部
40、且在呼气时做患者双手置于腹部且在呼气时做3 3次哈气以感觉腹肌次哈气以感觉腹肌的收缩，练习发的收缩，练习发“K”K”的声音以感觉声带绷紧、声门的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。关闭及腹肌收缩。当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸当患者将这些动作结合时，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。气，接着做急剧的双重咳嗽。训练中不要让患者藉喘气吸进空气。训练中不要让患者藉喘气吸进空气。（三）诱发咳嗽训练（三）诱发咳嗽训练 1 1手法协助咳嗽手法协助咳嗽 患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，患者仰卧位，治疗师一只手掌部置于患者剑突远端的上腹区，另一只手压在前
41、一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸另一只手压在前一只手上，手指张开或交叉；患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部，将横膈往上推。或者患者坐在椅子上，治疗师站在患者腹部，将横膈往上推。或者患者坐在椅子上，治疗师站在患者身后，在患者呼气时给予手法压迫。身后，在患者呼气时给予手法压迫。机体竭尽全力运动或运动试验出现症状限制（呼吸急迫、心绞痛、血压或心电图异常）时每分钟输送到活动肌肉，被其摄取和利用的最大氧量，客观反映人体极限运动时的心肺功能和肌肉代谢水平。患者可以耐受更大的运动负荷。（五）体位引流时使用的手
42、法技巧五、预防及解除呼吸急促在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心理健康水平的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练和良好的心理护理心功能训练可以改善心血管的功能状态和提高生命质量，在心血管疾病的防治作用日趋受到重视，适应证的范围不断宽泛，近2030年来扩大到冠脉血运重建术如冠脉旁路移植术，心脏手术如心脏瓣膜置换术等，同时也适于慢性心衰和高血压患者。急性心力衰竭或未控制的心力衰竭，严重的左心功能不全，血流动力学不稳的严重心律失常，不稳定型心绞痛或增重型心绞痛，严重未控制的高血压等。哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍对心血管疾病患者综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训
43、练。少于2次/周，常不能有效改善心肺机能，运动效果不佳。按照上述“扩张肋骨”的方法进行。两项乘积（rate pressure product,RPP）是指心率（HR）和收缩压（SBP）的乘积，代表心肌的耗氧水平，其数值一般用102mmHg次/分表达。（4）近期咯血，除非出血原因是支气管扩张造成的急性感染。哮喘及其他慢性呼吸系统疾病伴呼吸功能障碍肺循环把静脉血泵至肺，在肺部静脉血结合氧气，排出二氧化碳，重新成为动脉血并回流至左心。健康者RPE运动强度推荐为1216级。第一节 双手辅助腹式呼吸（2）心血管功能不稳定1症状限制性运动试验:第三节 心功能训练振动,嘱患者作深呼吸，在深呼气时缓和地压迫，
44、急速地振动胸壁。患者发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。2 2伤口固定法伤口固定法咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部咳嗽时，患者将双手紧紧地压住伤口，以固定疼痛部位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助。位。如果患者不能触及伤口部位，则治疗师给予协助。3 3气雾剂吸入方法气雾剂吸入方法适用于分泌物浓稠者。适用于分泌物浓稠者。可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的可用手球气雾器或超声雾化器等，产生的微粒，大的沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管沉着于喉及上呼吸道，小的沉着于远端呼吸性支气管肺泡。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽。肺泡。气雾剂吸入后鼓励患者咳嗽。八、体位引
45、流八、体位引流 呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且分泌呼吸道疾病时，呼吸道内黏液分泌量明显增多且分泌物多积聚于下垂部位。物多积聚于下垂部位。改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改改变患者的体位既有利于分泌物的排出，又有利于改善肺通气和血流的比例。善肺通气和血流的比例。可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注可取头低位做体位引流，以改善肺上部血流灌注引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊的肺引流的体位主要取决于病变的部位，使某一特殊的肺段向主支气管垂直方向引流为宜。段向主支气管垂直方向引流为宜。（一）体位引流适应证和禁忌证（一）体位引流适应证和禁忌证 1 1适应证适应证（1
46、 1）由于身体虚弱、高度疲乏、麻痹或有术后并发）由于身体虚弱、高度疲乏、麻痹或有术后并发症而不能咳出肺内分泌物者。症而不能咳出肺内分泌物者。（2 2）慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及）慢性气道阻塞、患者发生急性呼吸道感染以及急性肺脓肿。急性肺脓肿。（3 3）长期不能清除肺内分泌物。）长期不能清除肺内分泌物。2 2禁忌证禁忌证（1 1）内科或外科急症。）内科或外科急症。（2 2）疼痛明显或叫显不合作者。）疼痛明显或叫显不合作者。（3 3）明显呼吸困难及患有严重心脏病者。）明显呼吸困难及患有严重心脏病者。（二）体位引流方法（二）体位引流方法1 1评估患者以决定肺部哪一段要引流。评估患者以决
47、定肺部哪一段要引流。2 2将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色将患者置于正确的引流姿势，随时观察患者脸色及表情。及表情。3 3餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5 5minmin10min10min，如有数个部位，则总时间不超过如有数个部位，则总时间不超过3030minmin45min45min，以免疲劳。以免疲劳。4 4引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸引流时让患者轻松地呼吸，不能过度换气或呼吸急促。急促。5 5体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。体位引流过程中，可结合使用手法叩击等技巧。6 6如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳
48、嗽。如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地双重咳嗽。7 7如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者如果上述方法不能使患者自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽。做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽。8 8引流治疗结束后缓慢坐起并休息，防止姿势性低引流治疗结束后缓慢坐起并休息，防止姿势性低血压。血压。9 9评估引流效果并作记录。评估引流效果并作记录。（三）终止体位引流的指征（三）终止体位引流的指征 1 1胸部胸部X X线纹理清楚。线纹理清楚。2 2患者的体温正常，并维持患者的体温正常，并维持2424小时小时4848小时。小时。3 3肺部听诊呼吸音正常或基本正常。肺
49、部听诊呼吸音正常或基本正常。（四）体位引流注意事项（四）体位引流注意事项 1 1治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引流，治疗时机选择：不能在餐后直接进行体位引流，应和气雾剂吸入结合使用，选择一天中对患者最有利应和气雾剂吸入结合使用，选择一天中对患者最有利的时机。的时机。2 2治疗次数：引流频率视分泌物多少而定，分泌物治疗次数：引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流流3 3次次4 4次，直至肺部干净；维持时每天次，直至肺部干净；维持时每天1 1次次2 2次，次，以防止分泌物进一步堆积。以防止分泌物进一步堆积
50、。（五）体位引流时使用的手法技巧（五）体位引流时使用的手法技巧 体位引流时可采用扣击、振动或摇法等手法体位引流时可采用扣击、振动或摇法等手法技巧技巧扣击扣击,治疗师手指并拢，掌心握治疗师手指并拢，掌心握成杯状，运用腕动力量在引流成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上有节奏地敲击。部位胸壁上有节奏地敲击。振动振动,嘱患者作深呼吸，在嘱患者作深呼吸，在深呼气时缓和地压迫，急深呼气时缓和地压迫，急速地振动胸壁。速地振动胸壁。（1 1）近期有急性心肌梗死、心绞痛史。）近期有急性心肌梗死、心绞痛史。（2 2）近期脊柱损伤或脊柱不稳。）近期脊柱损伤或脊柱不稳。（3 3）近期肋骨骨折或有严重骨质疏松。）近期肋
