1、.l Total Painl 一生与癌症和疼痛结缘一生与癌症和疼痛结缘l 勤勉工作，执着追求，勤勉工作，执着追求，l 卓越成就，幸福生活。卓越成就，幸福生活。.极重要的是因为极重要的是因为您就是您您就是您。生死攸关的。生死攸关的是您正逼近生命的终点，我们将为您做所是您正逼近生命的终点，我们将为您做所有我们能做的一切，不仅仅是帮助您平静有我们能做的一切，不仅仅是帮助您平静地死亡，而且要支持您以积极的态度生活、地死亡，而且要支持您以积极的态度生活、直到死亡。直到死亡。You matter because you are you.You matter to the last moment of yo
2、ur life,and we will do all we can,not only to help you die peacefully,but to live until you die.by Dame Cicely Saunders姑息医学的基本态度姑息医学的基本态度Essential Attitude in Palliative Care.What?Who?When?Why?.l19821982年米兰会议成立癌年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会痛治疗专家委员会 l19841984年日内瓦会议开始年日内瓦会议开始向全球推广向全球推广 Three-step Three-step ladder
3、 ladder l19861986年以年以2323种文字出版种文字出版癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗Three-step ladder for cancer pain relief.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意
4、具体细节3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock2“one”:One route,one drug2“one”:One route,one drug.October 2008 October 2009To highlight the issues associated with cancer pain.Specifically,these efforts will encourage and promote:lIncreased access to app
5、ropriate treatments for cancer pain lMore research on the underlying biology of cancer pain lDevelopment of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients Gerald F.Gebhart,IASP President.GAPRI项目介绍：项目介绍：1 全称：全称：全球止痛途径计划全球止痛途径计划（The Global Access to Pain Relief Initiative）2 目的：目的：U
6、ICC2008世界癌症宣世界癌症宣言言，即，即2020计划第计划第8项目标的具项目标的具体行动。体行动。3 任务：任务：保证所有癌痛患者都获得保证所有癌痛患者都获得有效的止痛药物治疗。有效的止痛药物治疗。4 计划计划：与全球各国合作，促进与全球各国合作，促进成人、儿童患者基本药物，主要是成人、儿童患者基本药物，主要是吗啡的获得。吗啡的获得。.剂量单位：剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告.剂量单位：剂量单位：kg摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告.全国麻醉性镇痛药品销售额自2001年的2.3亿元到2011年的17亿，每年增长都在2位数！单位：万元数据来源
7、于中国麻醉药品协会数据来源于中国麻醉药品协会.全国平均增幅全国平均增幅23%23%数据来源于国药集团数据来源于国药集团单位：万元单位：万元四川排第七位，总额四川排第七位，总额87568756万万.瑞芬太尼19%美菲康美菲康13%.Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.非酸类，极少引起血小板、肾脏、消化道副作用；与其他止痛药合用止痛相加而副作用不相加；血浆蛋白结合率低，不与其他药物竞争血浆蛋白，因而副作用较少作用机制不清，可能与COX-3及NO样作用有关。注：COX-3是COX-1的遗传变异，它保留内含子（原有因子）和突变因子，亦称为COX-1B或 COX-
8、1变异（COX-1 V）.关注对乙酰氨基酚的不良反应关注对乙酰氨基酚的不良反应.长期使用对人危害严重，不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊.影响因素较多，不易掌控，影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCNNCCN成人癌痛指南警示成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放只能用于阿片耐受患者（二线）首选口服起效慢不易调整剂量贴剂的欠缺芬太尼贴剂的欠缺芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 f
9、rom MHRA and CHM芬太尼贴剂的自我定位是适宜的芬太尼贴剂的自我定位是适宜的.NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南40 pagesScheme 25/40Manuscript9/40Attachments 6/40筛查和评估筛查和评估(性质和程度）性质和程度）5/255/25药物治疗药物治疗介入治疗和会诊介入治疗和会诊 2/25非药物措施（教育心理支持和随访）非药物措施（教育心理支持和随访）4/25阿片阿片10/25 10/25 协同剂协同剂2/252/2514/2514/25特殊癌痛问题特殊癌痛问题2/252/25.疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象未
10、使用未使用阿片类药物阿片类药物由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫硫酸吗啡或等效药酸吗啡或等效药物物疼痛评分降疼痛评分降至至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用计算前计算前24 小时小时所需总量，转换所需总量，转换为等效的静滴总为等效的静滴总剂量，并增加剂量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03给药给药60 分
11、钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个
12、剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量.A talk on TPN,IV or NG tube feeding.5-HT5-HT3 3 Antagonists Antagonists：NK-1 Antagonists NK-1 Antagonists：Dexamethasone Dexamethasone Palliative Palliative
13、RadiationRadiation1 Dex 2 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting4 Stenting.阿片类药物：阿片类药物：预防原则（预防原则（2 2点）：止吐药的用法点）：止吐药的用法治疗要点（治疗要点（2 2）：导致加重的其它因素）：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物药物治疗：药物治疗：DA-antagonis
14、tsDA-antagonists给药途径：给药途径：合并焦虑：安定合并焦虑：安定.症状持续不缓解症状持续不缓解滴定滴定药物剂量以达最佳剂量、药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性最大耐受性（举例（举例:胃复安胃复安)联合联合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic Antihistamine Antihistamine Cannaboid CannaboidDexamethasoneDexamethasone持续皮下给药或静脉给持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续
15、药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会诊专科会诊？.便秘的防治药物分类便秘的防治药物分类-1-1.积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量饮水适量饮水适量增加活动量适量增加活动量养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物药物干预药物干预非药物措施非药物措施分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶比沙可啶10-15mg qn-tid保证每保证每1-21-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！粪石阻塞时：粪石阻塞时：直肠栓剂或灌肠直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便局麻下人工直肠取便再评估原再评估原因及程度因及程度药物治疗：药物治疗：比沙可啶栓比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇聚乙二醇 1匙匙 bid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇山梨醇 30ml q2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁 30-60ml qd-bid药物治疗：药物治疗：胃复安胃复安 10-20mg po qid专科专科会诊会诊.
