1、神经外科患者营养不良需引起重视神经外科患者营养不良需引起重视1神经外科患者营养治疗原则神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题神经外科患者肠内营养还需关注的问题3颅颅 内内 肿肿 瘤瘤脑血管疾病脑血管疾病重型颅脑损伤重型颅脑损伤1.1.意识障碍意识障碍2.2.应激状态应激状态3.3.迷走神经、迷走神经、舌咽神经受累舌咽神经受累 导致饮水呛咳导致饮水呛咳 及吞咽困难及吞咽困难临床表现临床表现神经外科重症患者易发生营养不良神经外科重症患者易发生营养不良1神经外科重症患者易发生营养不良神经外科重症患者易发生营养不良Text in here高分解高分解代谢状态代谢状态负氮平衡负氮平
2、衡经口摄入经口摄入不足不足营养不良营养不良1.Krakau K,et al.Brain Inj.2006 Apr;20(4):345-67.2.Perel P,Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.1应激状态：严重创伤、外科手术等应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰高血糖素
3、、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少胰岛素、生长激素减少神经外科神经外科危重患者危重患者代谢特点代谢特点葡萄糖利用受限葡萄糖利用受限脂肪氧化加速脂肪氧化加速负氮平衡负氮平衡:分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢神经外科重症患者易发生营养不良神经外科重症患者易发生营养不良11.Acosta Escribano,J,et.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient:1.Acosta Escribano,J,et.Guidelines for speciali
4、zed nutritional and metabolic support in the critically-ill patient:update.CSSE 2011.26 Suppl 2:p.72-5.update.CSSE 2011.26 Suppl 2:p.72-5.2.2.中华医学会神经外科学分会中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).(2016).中华医学杂志中华医学杂志.2016,96(21):1643-1647.2016,96(21):1643-1647神经外科重症患者易发生营养不良神经外科重症
5、患者易发生营养不良1营养不良严重影响患者预后，营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持应及时给与营养支持并发症增加并发症增加呼吸机撤机困难呼吸机撤机困难病情恶化病情恶化ICUICU住院时间长住院时间长死亡率增加死亡率增加营养不良严重影响患者预后神经外科重症管理专家共识神经外科重症管理专家共识指出：指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,
6、29(2):208-15.3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):210-23.5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009 May-Jun;33(3):277-31.1合理营养支持对合理营养支持对NICU患者意义重大患者意义重大危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合促进伤口愈合减少损伤的减少损伤的分解代谢反应分解代谢反应改善消化道改善消化道结构结构改善临床结果改善
7、临床结果降低并发症率降低并发症率缩短住院期缩短住院期减少相关花费减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.12013,93(23):1765-17792016,96(21):1643-1647危重症患者易并发牛磺酸及肉碱水平下降根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内血糖正常患者，每周检测血糖1次3次（D级推1990;52:657-60.营养风险筛查NRS-20022006 Oct 18;(4):CD001530.Day5:20-25 Kcal/Kg/day选用短肽型或氨基酸型配方（
8、D级推荐）早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复糖尿病适用型肠内营养制剂的特点2013,93(23):1765-1779.含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）营养全面，提高免疫功能预防感染合成的前物质及相关酶不足2016,96(21):1643-1647选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）神经外科重症管理专家共识.神经神经外科重症患者需要营养治疗么？外科重症患者需要营养治疗么？1神经外科患者营养问题需引起重视神经外科患者营养问题需引起重视1神经外科患者营养治疗原则神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题神经外科患者肠内营养还需关注的问题3NICU患者营养支持应遵循的原
9、则患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2神经外科重症患者营养评估神经外科重症患者营养评估 1.1.临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。状态。2.2.需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合
10、判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查20022002（表（表1,21,2），以及），以及20162016年美国肠外肠内营养学会（年美国肠外肠内营养学会（ASPENASPEN）推荐）推荐的危重症营养风险评分（的危重症营养风险评分（NUTRIC ScoreNUTRIC Score）（表）（表3 3）进行营）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。道功能和误吸风险等进行综合评估。2营养风险筛查营养风险筛查NRS-2002中华医学会神经外科学分会中华
11、医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).(2016).中华医学杂志中华医学杂志.2016,96(21):1643-1647.2016,96(21):1643-1647推荐意见 对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（级推荐）有/无 内 镜 辅 助长期长期 4w 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口胃造口喂养喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口空肠造口喂养喂养短期短期 4w鼻鼻 饲饲 管管经经 皮皮 导导 管管肠内营养
12、肠内营养2营养支持的途径营养支持的途径肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013;93(23):1765-17792.危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1：短期(4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)长期(4周)肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2肠内营养的优点肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素
13、分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收保护胃肠保护胃肠粘膜屏障，粘膜屏障，减少致病减少致病菌定植和菌定植和细菌易位细菌易位 营养全面，营养全面，提高免疫功能提高免疫功能预防感染预防感染方法简便，实施方法简便，实施安全，价格较低安全，价格较低肠内肠内营养营养2对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量3.神经外科患者营养问题需引起重视2006 Apr;25(2):210-23.症处理，仍不缓解时改为肠外营养严格控制血糖对重症患者意义重大在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35
14、 kcal/kg/day）促进肠道激素和免疫球蛋白的释放2009,6(25):7-8.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.Brain Inj.100ml时，加用胃复安、红Kreymann KG et al.Khan L,et al.应选择不含乳糖的EN制剂，避免患者乳糖不耐受Clinica Chimica Acta.*与对照组相比，P=0.霉素等胃动力药物（C级推荐）如何确定能量及营养素需要？早期肠内营养显著降低患者不良结局比例肠内营养显著改善患者营养状态肠内营养显著改善患者营养状态Ghafouri A,et al.Med J Islam Repub Iran.2012 F
15、eb;26(1):7-11.不同营养方式患者的营养指标变化变量变量对照组对照组EN组组术前术前术后第术后第5天天术前术前术后第术后第5天天血清白蛋白血清白蛋白(gr/dL)3.40.473.60.33.80.324.20.4*血清转铁蛋白血清转铁蛋白(mg/dL)2182.12081.82240.32260.82.5#血红蛋白血红蛋白(gr/dL)12.81.59.71.412.51.310.381.8对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001 有肠内营养禁忌症
16、，如麻痹性和有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻机械性肠梗阻、消化道活动性、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症吸收不良综合症等等 有营养风险，但无营养不良的患者入住有营养风险，但无营养不良的患者入住ICUICU开始早期开始早期ENEN，如果，如果7d7d内无法达到目标量时，第内无法达到目标量时，第8 8天开始联用天开始联用PNPN Casaer MP,et al.N Engl J Med,2011Casaer MP,et al.N Engl J Med,2011如果患者入如果患者入ICUICU前身体健康且没有营养不良，肠外
17、营养应在住院前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d7d后才开始。后才开始。ENEN达到摄入量的达到摄入量的60%60%以上，不必联用以上，不必联用PNPN 什么时候用什么时候用PN?PN?ASPEN 2009早期EN：循序渐进，无需急着达到目标量无需急着达到目标量2 需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途肠内营养是营养支持的优选途径径1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClave SA.JPEN J Parenter Enter
18、al Nutr.2009 May-Jun;33(3):277-31.经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南2肠内营养应该何时开始呢？肠内营养应该何时开始呢？欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养国内外指南均推荐国内外指南均推荐早期早期肠内营养肠内营养2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁
19、忌症的情况下开始肠道喂养。早期肠内营养可降低患者死亡率早期肠内营养可降低患者死亡率Perel P,Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险早期肠内营养显著降低患者不良结局比例早期肠内营养显著降低患者不良结局比例Perel P,Nutritional support for
20、head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD001530.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营养降低不良结局风险 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间早期肠内营养可显著降低感染风险早期肠内营养可显著降低感染风险Lewis SJ et al,BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.感染类型感染类型风险改变风险改变95%CI伤口感染伤口
21、感染 29%0.44-1.17肺炎肺炎 27%0.33-1.59腹腔内脓肿腹腔内脓肿 13%0.31-2.42早期肠内营养可能更利于早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复患者术后康复Lewis SJ et al,BMJ.2001 Oct 6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1
22、.08)早期肠内营养支持对机体的影响早期肠内营养支持对机体的影响l维护肠粘膜的屏障功能维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生l增强卒中后患者的免疫功能增强卒中后患者的免疫功能1l增加营养、促进病人预后和恢复增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟，等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(4):460-2.循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者循证医学证实，早期营养支持具有改
23、善卒中患者预后及减轻残疾的趋势预后及减轻残疾的趋势2神经外科重症患者易发生营养不良神经外科患者营养治疗原则2008;36:1762-17672006 Oct 18;(4):CD001530.神经外科患者肠内营养还需关注的问题延迟肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低不良结局风险血清白蛋白25g/l时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用正常患者每周检测1次3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。2011,44(11):787-791.Curr Opin Gastroenterol.每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为
24、消化道出血时即刻*牛磺酸研究为腹部手术外营养患者，肉碱研究为严重营养不良患者十二指肠/空肠管Anesthesiology.应激状态：严重创伤、外科手术等每天记录液体出入量1次（A级推荐）。危重症患者血糖控制目标：40%-2.040%-2.0 重症患者应激期可采用重症患者应激期可采用20-25kcal/kg/day20-25kcal/kg/day作为能量供应作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握受力，掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则15-20kcal/kg/day15-20kcal/kg/day；在应激与代谢
25、状态稳定后，能量供给量需要适当的增加在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kg/day30-35 kcal/kg/day）中华医学会神经外科学分会中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).能量需要量能量需要量对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2 蛋白质需求评估：蛋白质需求评估：患者可按照患者可按照1.21.22.0g/kg/d2.0g/kg/d补充蛋白质补充蛋白质，神经外科重症神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋
26、白质供应。可通患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式（氮平衡过氮平衡公式（氮平衡g/24hg/24h摄入蛋白质摄入蛋白质g/24hg/24h6.256.25尿液中的尿素氮尿液中的尿素氮g/24hg/24h4 4）进行评估）进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。限制蛋白质的过多供给。营养素需要量营养素需要量 碳水化合物、脂肪：碳水化合物、脂肪：应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高
27、，有文应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达献报道高达82.6%82.6%，建议碳水化合物供能比不超过，建议碳水化合物供能比不超过60%60%，同，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%25%，增加，增加单不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸（MUFAMUFA）的摄入有助于改善患者的应激性）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。高血糖。营养素需要量营养素需要量 电解质、维生素及微量元素：电解质、维生素及微量元素：有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素素E E和维生素和维生素C C）
28、能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含1515项项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（够有效减少患者的死亡率（RRRR0.80.8，95%CI95%CI：0.70.70.920.92，P P0.0010.001）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素，对于铁、钙、维生素B1B1、维生素、维生素B12B12、脂溶性维生素（、
29、脂溶性维生素（A A、D D、K K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素、维生素B12B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。而增加患者死亡风险。营养素需要量营养素需要量 特殊营养素：特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、精氨酸、n-3n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。20162016年
30、年ASPENASPEN重症患重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（性脑损伤（TBITBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。胆经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改外伤患者补充
31、胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。善生活质量相关。营养素需要量营养素需要量如何选择适合患者的营养配方？如何选择适合患者的营养配方？疾病类型胃肠道功能正常患者消化或吸收功能障碍患者便秘患者限制液体入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血症或血脂增高患者低蛋白血症患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者病情复杂患者推荐意见首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）选用高能量密度配方（D级推荐）有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）选用优化脂肪配方（D级推荐）选用高蛋白配方
32、（B级推荐）选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注）（B级推荐）根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）肠内营养配方选择肠内营养配方选择中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版版).碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪种类种类比例比例种类种类比例比例 采用缓释淀粉采用缓释淀粉替代全部或部替代全部或部分麦芽糊精分麦芽糊精 提高果糖含量提高果糖含量 增加膳食纤维增加膳食纤维低血糖指数低血糖指数 降低碳水降低碳水化合物占供化合物占供能比例能比例 高单不饱和脂高单不饱和脂肪酸肪酸 高多不饱和脂高多不饱
33、和脂肪酸肪酸 提高优质脂肪提高优质脂肪占供能比例占供能比例(50%)神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(级证据)营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症1.中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点糖尿病适用型肠内营养制剂的特点严格控制血糖对重症患者意义重大严格控制血糖对重症患者意义重大中国重症加强治疗病房危重
34、患者营养支持指导意见(2006).严格控制血糖降低病死率降低病死率-多器官功能衰竭引多器官功能衰竭引起的死亡起的死亡降低并发症降低并发症-感染感染-脓毒血症等等脓毒血症等等缩短治疗时间缩短治疗时间机械通气时间及机械通气时间及住院时间住院时间降低住院总费用降低住院总费用为患者带来经济获为患者带来经济获益益营养治疗的速度管理营养治疗的速度管理床床位位床头持续抬床头持续抬高高30（C级推荐）级推荐）容容量量从少到多，即从少到多，即首日首日500ml，尽早（尽早（25日日内）达到全量内）达到全量（D级推荐）级推荐）速速度度从慢到快，即从慢到快，即首日肠内营养首日肠内营养输注输注20 ml/h50ml/
35、h，次，次日日80ml/h100ml/h，约，约1224h内输注完毕内输注完毕（D级推荐）级推荐）。有条件情况下，有条件情况下，可用营养输注泵可用营养输注泵控制输注速度控制输注速度（A级推荐）级推荐）管管道道每每4小时用小时用2030ml温水温水冲洗管道一次，冲洗管道一次，每次中断输注每次中断输注或给药前后用或给药前后用2030ml温水温水冲洗管道冲洗管道（A级推荐）级推荐）早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复营养全面，提高免疫功能预防感染3.包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR0.每天记录液体出入量1次（A级推荐）。神经外科重症管理专家
36、共识.营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸直接影响各类重症患者预后的独立因素选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）神经外科患者营养治疗原则Kreymann KG et al.中华医学会神经外科学分会.在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kg/day）ASPEN 2009Clinica Chimica Acta.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症患者易发生营养不良细胞膜对Na、Ca 以及
37、大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持神经外科重症管理专家共识.营养液输注方式营养液输注方式输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程患者耐受程度度优点优点缺点缺点一次投给一次投给每次每次200 ml200 ml，每日每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受难以耐受易引起腹胀、易引起腹胀、腹泻、恶心腹泻、恶心呕吐，增加呕吐，增加护士工作量护士工作量间断输注间断输注每次每次250-500 250-500 mlml，速率，速率450 450 ml/hml/h，每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃肠道正常胃肠
38、道正常或病情不严或病情不严重时可耐受重时可耐受下床活动时间下床活动时间增加，类似正增加，类似正常摄食的间隔常摄食的间隔时间时间可能发生胃可能发生胃排空延缓排空延缓连续输注连续输注12-24h12-24h泵辅泵辅助小肠内输助小肠内输注注危重病人危重病人空肠造口空肠造口管管耐受性好耐受性好大大降低副反大大降低副反应，容易接受应，容易接受活动时间少活动时间少加强监测及时调整营养支持方案加强监测及时调整营养支持方案中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779营养支持的监测及调整监测营养供给速度营养支持是否满足患者需求患者是否出现不良反应(
39、如呕吐、腹泻、感染等)决定是否需要调整营养支持方案达到营养支持的目的提高营养支持效率避免并发症避免不良反应指标体质量血糖血脂血清蛋白液体出入量血清电解质和肾功能消化道症状喂养管深度胃残留液推荐意见至少每月测量体质量1次（D级推荐）对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1次3次（D级推荐）。急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L（D级推荐）。危重症患者血糖控制目标7.810.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）危重症患者每周检
40、测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白25g/l时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。每天记录液体出入量1次（A级推荐）。正常患者每周检测1次3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为4555cm（D级推荐）。每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（D级推荐）。并
41、发症处理并发症处理推荐意见推荐意见呕吐和腹胀：呕吐和腹胀：减慢输注速度或减慢输注速度或/和和减少输注总量，同时寻找原因和对减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养症处理，仍不缓解时改为肠外营养（D D级推荐）级推荐）。腹泻（稀便腹泻（稀便3 3次次/d/d或稀便或稀便200g/d200g/d）：）：减慢输注速度或减慢输注速度或/和减和减少输注总量，予以等渗少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操营养配方，严格无菌操作作（D D级推荐）级推荐），注意，注意抗菌药物相关腹泻的诊抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗断、鉴别诊断和治疗（B B级推荐）级推荐）。便秘（便秘（0 0次
42、次/3d/3d）：）：加强补充水分，选用加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D D级推荐）级推荐）。上消化道出血（隐血上消化道出血（隐血试验证实）：试验证实）：临时加临时加用质子泵抑制剂。血性用质子泵抑制剂。血性胃内容物胃内容物100ml100ml时，继时，继续全量全速或全量减速续全量全速或全量减速（202050ml/h50ml/h）喂养，）喂养，每天检测胃液隐血试验每天检测胃液隐血试验1 1次，直至次，直至2 2次正常；血性次正常；血性胃内容物胃内容物100ml10
43、0ml时，暂时，暂停喂养，必要时改为肠停喂养，必要时改为肠外营养外营养（D D级推荐）级推荐）。胃肠动力不全：胃肠动力不全：胃残留液胃残留液1 100ml00ml时，加用胃复安、红时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（霉素等胃动力药物（C C级推荐）级推荐）或暂停喂养或暂停喂养（D D级推荐）级推荐）。超。超过过2424小时仍不能改善时，改小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养为鼻肠管或肠外营养（D D级推级推荐）荐）。中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版版).高血糖高血糖p应激性高血糖 I
44、CUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素p发病原因 接受高热卡膳接受高热卡膳 糖尿病糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)(2006)彭承宏等彭承宏等,中国实用外科杂志中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.1995;15(6):362-364.高血糖的处理高血糖的处理p血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰血糖增高
45、根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰 岛素输注剂量。岛素输注剂量。（A A级推荐）级推荐）p停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内 营养。营养。p胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1 1小时小时-2-2小时检测血糖小时检测血糖1 1次，血糖稳定后每次，血糖稳定后每4 4小小 时检测时检测1 1次。次。（D D级推荐）级推荐）p血糖正常患者，每周检测血糖血糖正常患者，每周检测血糖1 1次次-3-3次。次。（D D级推荐）级推荐）p急性脑卒中患者血糖控制急性脑卒中患者血糖控制目标目标：10mmol/L 10mmol
46、/L。（D D级推荐）级推荐）p危重症患者血糖控制危重症患者血糖控制目标目标：8.3mmol/L 8.3mmol/L，注意避免低血糖发生。，注意避免低血糖发生。（D D级推荐）级推荐）神经外科患者营养问题需引起重视神经外科患者营养问题需引起重视1神经外科患者营养治疗原则神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题神经外科患者肠内营养还需关注的问题3营养治疗的同时要注重护理的规范营养治疗的同时要注重护理的规范中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779管道的维护保证营养液的温度体位及管道的留置 床头抬高至少30 避免
47、压疮的发生 留置胃管时应在测量的基础上多插入710cm 建议采取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸 建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道 护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次营养治疗的护理要点如下：NICUNICU患者局部脑组织缺血、缺氧患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害可进一步导致神经损害1.Kataoka K,et al.Neurosci Res.1998 Oct;32(2):103-17.2.Nakayama R,et al.Ane
48、sthesiology.2002 Mar;96(3):705-10.3.Kontos HA,et al.Stroke.2001 Nov;32(11):2712-6.4.Althaus JS,et al.Mol Chem Neuropathol.1993 Oct;20(2):147-62.5.Bates B,et al.Neurobiol Dis.2002 Feb;9(1):24-37.大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：产生兴奋性氨基酸（EAA）产生大量自由基介导的大量Na+、Cl-及H2O的
49、内流，造成细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常,神经元细胞骨架(微管和微丝等)破坏,导致神经元结构和功能的严重变化改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na、Ca 以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶牛磺酸可保护患者神经系统牛磺酸可保护患者神经系统牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：Kumari N,et al.Taurine and Its Neur
50、oprotective Role.Adv Exp Med Biol.2013;775:19-27.牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载,在一定范围内保护神经细胞保护 神经牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化,拮抗细胞内氧化损伤抗氧化调节渗透压,维持细胞膜的完整性调节 渗透压保护遗传物质以防损伤,增加DNA 修复能力保护遗传物质左旋肉碱也可保护患者神经系统左旋肉碱也可保护患者神经系统1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医药.2012,34(21):3309-3311.2.Martin E，Rosenthal RE，Fiskum GPyruvate dehydrogenase complex：Me
