1、原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic Carcinoma）吉林大学第一医院呼吸科吉林大学第一医院呼吸科 徐建国徐建国.概述 原发性支气管肺癌，简称肺癌。原发性支气管肺癌，简称肺癌。肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。有关。.WHO资料国内现状未来.1、吸烟 公认首因 致癌物 危险性高4-10倍 量效 与吸烟量成正比 被动吸烟病因和发病机制.2、职业致
2、癌因素 石棉、无机砷化合物，铬、镍、铍、介子气、甲醚、焦油、煤烟 3、空气污染 室内小环境 室外大环境 与工业化程度成正比 .4、电离辐射 广岛 长崎 5、饮食营养 V-A、胡萝卜素可抑制化学致癌 物诱发的肿瘤 6、其他：感染（结核、真菌、病其他：感染（结核、真菌、病 毒），免疫功能低下毒），免疫功能低下 7、遗传因素遗传因素.分 类 1、解剖学分类：中央型周围型 病 理.肺癌的生长部位肺癌的生长部位.2、组织学分类：（1）非小细胞肺癌(NSCLC)鳞癌 腺癌 大细胞癌.鳞癌.腺癌.弥漫型肺泡细胞癌弥漫型肺泡细胞癌.（2）小细胞肺癌(SCLC)燕麦细胞型 中间细胞型 复合燕麦细胞型 起源神经外
3、胚层Kulchitsky细胞或嗜 银细胞 内分泌和化学受体.10100d2530187d恶性度最高最常见发病率(%)倍增时间不明显有关密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别202533d3035100d大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌.鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌瘢痕癌较大放化疗敏感.肺癌的TNM分期T分期分期Tx:原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis:原
4、位癌原位癌T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）即没有累及主支气管）T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径肿瘤最大径3厘米累及主厘米累及主支气管，但距隆突支气管，但距隆突2厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺塞性肺炎，但不累及全肺.T分期分期T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁胸壁(包括上沟瘤包括上沟瘤)、
5、膈肌、膈肌、纵隔膜、纵隔膜、心包，心包，肿瘤位于肿瘤位于距隆突距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突厘米以内的主支气管但尚未累及隆突;全肺的全肺的肺不张或阻塞性炎症肺不张或阻塞性炎症T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突隆突;恶性胸水或恶性胸水或恶性心包积液恶性心包积液#；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节卫星结节.N分期分期NX:区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价N0:没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移 N1:转移至同侧支气管周
6、围淋巴结和转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。结。N2:转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结.MX:远处转移不能评价远处转移不能评价M0:没有远处转移没有远处转移M1:有远处转移有远处转移 M分期分期.肺癌的TNM分期 T2 T3.肺癌的TNM分期.肺癌的TNM分期.肺癌的TNM分期.0期 Tis原位癌（TisN0M0）期 a T1N0M0 b T2N0M
7、0 期 a T1N1M0 b T2N1M0；T3N0M0 期 a T3N1M0；T1-3N2M0 b T1-3N3M0；T4 N0-3M0 期 任何T任何N，M1.（一）原发肺癌引起的症状和体征1，咳嗽常见的早期症状；支气管狭窄时加重，持续，呈高音调，具特征性；粘液痰，少量、大量、呈粘液脓性。2，血痰或咯血中心型常见 痰中带血，间断血痰，大咯血3，气短或喘鸣肺癌引起支气管狭窄肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大淋巴结压迫主支气管或隆突4，发热组织坏死继发性肺炎5，体重下降，消瘦或恶病质毒素、消耗、感染、疼痛致食欲减退临床表现.（二）肿瘤局部扩展引起的症状1.胸痛 位于胸膜附近 侵犯肋骨、脊柱 压迫肋间神
8、经2.声音嘶哑3.咽下困难4.胸水5.上腔静脉阻塞综合征 6.Horners syndrome Pancoast癌：压迫颈交感神经7，臂丛神经压迫征征.（三）远处转移引起的症状脑、骨骼、腹部、锁骨上淋巴结.（四）作用于其他系统引起的肺外表现 （伴癌综合征paraneoplastic syndrom).肥大性肺性骨关节病(hypertrophic pulmonary osteoarthropathyhypertrophic pulmonary osteoarthropathy）见于肺癌、局限性胸膜间皮瘤，肺转移癌 侵犯上、下肢长骨远端，多见于鳞癌 杵状指（趾）：发生快，指端疼痛，甲床周环绕红晕
9、肥大性骨关节病 切除肺癌后症状减轻，消失，随肺癌复发而 出现.异位促性腺激素.分泌促肾上腺皮质激素样物（Cushing syndrome).分泌抗利尿激素抗利尿激素分泌失调综合征。稀释性低钠血症，水中毒症状，食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡.神经肌肉综合征 包括脊髓小脑变性，小脑皮质变性，周围神经病变，重症肌无力和肌病 病因不清 与肿瘤部位及转移无关 发生于各型肺癌，多见于小细胞未分化癌 .6.高钙血症 原因：骨转移骨破坏，分泌异生物甲状旁腺样激素 多见于鳞癌 症状：恶心、呕吐、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱症状 伴肿瘤消失 复发而出现7.类癌综合征 见于燕麦细胞癌、腺癌 原因:5-羟色胺、缓激肽
10、、血管舒缓素、儿茶酚胺分泌过多 症状：皮肤，心血管，胃肠和呼吸功能异常 8.其他：黑色棘皮症、皮肌炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症 栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗出性贫血。.（一）胸部X线 1、中央型肺癌 2、周围型肺癌 3、细支气管肺泡癌实验室和其他检查.一、胸部普通X线检查（一）中央型肺癌 1、一侧肺门类圆形阴影，毛糙，分叶 2、一侧不规则肺门肿块，呈波浪状 3、肺不张，阻塞性肺炎，局限性肺气肿 4、反“S”征象 5、晚期：肺门淋巴结肿大，纵隔块影、隆突下淋巴结肿大，左右支气管压迹、气管分叉角度变钝增宽，食管中段局部受压。膈高位，矛盾运动。.（二）周围
11、型肺癌 1、早期 局限性小斑片阴影，边界不清，密度较淡。2、动态观察 圆形或类圆形影，边界清，分叶，切迹，毛刺。3、癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见引流淋巴 结模糊呈条索状，可见肺门肿大淋巴结。4、癌性空洞 壁厚，偏心，内壁不规则，凹 凸不平。5、胸膜腔积液，骨质损坏 .（三）细支气管-肺泡细胞癌 1、结节型 2、弥漫型：双肺大小不等结节状播散病灶，边界清，密度高，深网状阴影 增大，融合.右上肺癌.肺癌（波浪征）.1)发现小病灶3mm2)可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断（二）电子计算机X线体层显像（CT）.左下叶
12、后基底段腺癌.左上叶肺癌并左上叶不张.左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎.（三）磁共振显像（MRI）了解小病灶较 CT 差，了解血管与肿瘤关系较CT好.磁共振显示周围型肺癌.(四)单光子发射计算机断层显像 摄取核素存在差异 定位定性 骨转移(五)正电子发射计算机体层扫描（PET）反映癌细胞侵袭性和生长速度 肺癌，淋巴结转移的定性诊断.(五)正电子发射计算机体层扫描（PET）.（六）痰脱落细胞学检查鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌.（七）纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位，大小，范围3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高 合并症 禁忌症.（八）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检
13、（九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检（十）其他:胸水检查、肿瘤标志物、基因诊断等.诊断标准综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象 排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段.高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张7、孤立性圆形病灶和单侧
14、肺门阴影增大者8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者10、肺外表现.病例分析病例分析 患者，男，患者，男，56岁。发热，咳嗽，咳少量粘液脓性痰，岁。发热，咳嗽，咳少量粘液脓性痰，有时痰中带血，感左胸部隐痛有时痰中带血，感左胸部隐痛2周。吸烟史周。吸烟史30余年。体余年。体格检查：格检查：T 38.6 P 98次次/分分 R 20次次/分分 BP 130/86 mmHg。胸部体检：左上胸部语颤减弱，叩诊浊音，可。胸部体检：左上胸部语颤减弱，叩诊浊音，可闻及局限性喘鸣音，心脏检查无异常。应用抗生素治疗闻及局限性喘鸣音，心脏检查无异常。应用抗生
15、素治疗10天，肺部阴影不消失。天，肺部阴影不消失。血常规：血常规：WBC：12109/L Sg O.8要求：要求：应该首先考虑什么应该首先考虑什么诊断？诊断？应作哪些应作哪些检查检查以明确诊断？以明确诊断？.诱因诱因，年龄，年龄，症状，形态，部位，治疗治疗 1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核 2、肺炎 3、肺脓肿 4、纵隔淋巴瘤 5、肺部良性肿瘤 6、胸腔积液鉴别诊断.结核球肺癌.原发综合征 粟粒性肺结核.四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎.五、肺脓肿与癌性空洞继发感染五、肺脓肿与癌性空洞继发感染.原则 1、非小细胞癌：a期 手术为主的综合治疗 b期 放疗为主的综合治疗 期 化疗为主的综合治疗 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗治 疗.（一）手术 新进展：扩大手术适应症 缩小手术切除范围 气管隆凸成形术（二）化学药物治疗 小细胞癌 非小细胞癌.（三）放疗 姑息、根治（四）肺癌介入治疗（五）生物治疗（六）基因治疗.复习思考题1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织 病理学如何分类？2 肺癌的临床症状有哪些？3 肺癌的胸部影像学征象有哪些？4 哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？5 试述肺癌的治疗原则。.
