1、颈 动 脉 斑 块 的 防 治颈 动 脉 斑 块 的 防 治太原市中心医院太原市中心医院 神经内科神经内科 周峰周峰0219太原市中心医院太原市中心医院TAIYUAN CITY CENTRAL HOSPITAL1卒中现状高发病率高致残率高致死率高复发率高经济负担23不可控危险因素年 龄种 族性 别家族史4十大可控危险因素5血管年龄自测表最近情绪压抑过于较真爱吃加工食品偏食肉类缺少体育锻炼每天吸烟支数烟龄400爬楼梯时胸痛手足发凉、麻痹经常丢三落四血压高胆固醇或血糖高亲属中有人死于脑卒中、心脏病0-4分 血管年龄正常5-7分 血管年龄比实际年龄大10岁8-12分 血管年龄比实际年龄大20岁6降
2、压 治 疗 非药物治疗：规律测量血压，维持适当体重，戒烟限酒，低盐饮食，确保休息，缓解压力。药物治疗：血压水平140/80mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，以130/80mmHg为宜。对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗7糖 尿 病 2型糖尿病患者，发生脑卒中的风险是非糖尿病人群的2.4倍。有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白。正常血糖值正常血糖值空腹血糖3.9-6.2mmol/L餐后1小时7.8-9.0mmol/L餐后2小时3.9-7.8mmol/L人群人群糖化血红蛋白（平均血糖）糖化血红蛋
3、白（平均血糖）脑卒中/短暂性脑缺血发作7.0%（8.6mmol/L）糖尿病病史短 预期寿命长 无严重心脑血管疾病6.5%（7.8mmol/L）糖尿病病史长 应用多种药物难以控制血糖 预期寿命短 有严重低血糖事件 严重的微血管或大血管并发症 其他严重并发症 8.0%（10.2mmol/L）脑卒中患者血糖目标值脑卒中患者血糖目标值8高 血 脂血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在明显相关性。总胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中相对风险升高25%。高密度脂蛋白每增加1mmol/L，缺血性卒中相对风险降低47%。9我国人群的血脂合适水平分层分层TC(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-CLDL-
4、C(mmol/L)(mmol/L)HDL-CHDL-C(mmol/L)(mmol/L)TGTG(mmol/L)(mmol/L)理想水平2.6合适范围5.183.371.041.70边缘升高5.18-6.193.37-4.121.70-2.25升高6.224.141.552.26降低1.0410动脉斑块的病理学分类1.第一阶段：脂纹期，动脉硬化的早期病变2.第二阶段：纤维斑块期3.第三阶段：粥样斑块形成期，动脉内膜表面可见隆起的灰黄色斑块4.第四阶段：继发性病变期 1）斑块内出血；2）斑块破裂；3）血栓形成；4）钙化；5）动脉瘤形成11稳定斑块与不稳定斑块区别1.纤维帽厚,纤维帽不易降解2.平滑
5、肌细胞多3.质脂核小4.斑块内炎性细胞少（巨噬细胞）1.纤维帽薄,纤维帽易降解2.平滑肌细胞少3.质脂核大4.斑块内含有大量炎性细胞（巨噬细胞),巨噬细胞密度高12动脉斑块的病理学分类易损斑块：即不稳定斑块，是指易发生破裂，易于发生血栓形成和（或）迅速进展为“罪犯斑块”的动脉粥样硬化斑块。此类斑块通常具有大的脂质核心、薄纤维帽、巨噬细胞浸润及斑块内出血等特点。包括动脉斑块部分III期病变和IV期病变。主要诊断标准：1）斑块内活动性炎症；2）薄纤维帽及大脂质核心；3）内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；4）裂隙斑块与受损斑块；5）严重狭窄13动脉粥样硬化与脑卒中 动脉粥样硬化形成：血液中的胆固醇等物质
6、堆积在血管壁内，逐渐扩大融合成片，并向血管腔凸出，形成斑块。分为稳定斑块及不稳定斑块。随着年龄的增长 动脉斑块形成 动脉狭窄 血栓形成 14 头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段，伴有头颈部动脉狭窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。伴有头颈部动脉狭窄或闭塞的脑卒中患者入院时症状、体征更重，住院时间更长，复发性脑卒中比例更高。所以头颈部动脉狭窄应做为脑卒中发生前一级预防重要干预目标。15左锁骨下动脉左颈总动脉左侧颈内动脉左椎动脉 右锁骨下动脉 无名动脉 右颈总动脉 右椎动脉右侧颈内动脉头部动脉基底动脉颈部动脉大脑前动脉大脑中动脉16头颈部动脉硬化的影像学诊断特点1.血管超声诊断：颈动
7、脉内种膜厚度高回声斑块（钙化，纤维，稳定）低回声斑块等回声斑块异质回声斑块（斑块内含有脂质成分、坏死物质或者出血）易损斑块174颈部血管超声诊断CCA灰阶超声，正常血管壁呈双线征。1：内膜；2：中膜；3：外膜；4：内中膜厚度（内中膜厚度（IMTIMT）4 4正常颈总动脉内-中膜厚度1.0mm，分叉处1.2mm。18颈部血管超声诊断低回声斑块等回声斑块强回声斑块19202.经颅多普勒超声（TCD):通过测定血管的血流速度来估计颅内动脉粥样硬化狭窄程度。检测狭窄程度大于等于50%的大脑中动脉敏感度及特异度较强。准确性受骨窗和操作者技术影响较大。头颈部动脉硬化的影像学诊断特点21头颈部动脉硬化的影像
8、学诊断特点3.CT血管造影（CTA）可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。CTA三位成像成像效果较好，组织空间分辨率高。可以测量斑块的体积、斑块的构成及斑块的类型。根据斑块的密度可分为：软斑块（60HU)、混合型斑块(60-130HU、钙化斑块(130HU)。22234.头颅MRA，特别是HRMRI还可以显示斑块形态、斑块体积、可分析斑块性质、斑块纤维帽、脂质核心大小，斑块钙化、斑块内出血。5.DSA诊断方法：明确病变部位、测量管腔狭窄程度及范围，掌握血流动力学变化及侧支循环。头颈部动脉疾病及金标准。头颈部动脉硬化的影像学诊断特点24头颈部动脉狭窄程度分类 轻度狭窄（50%）中度狭窄（50-
9、69%）重度狭窄（70%）多发性头颈部动脉硬化（如果存在2处以上大于50%的动脉狭窄或闭塞）规范性诊断25头颈部动脉粥样硬化的诊断分类一.颅外动脉粥样硬化 1.颈动脉内中膜增厚 2.颈动脉斑块 钙化斑块、溃疡性斑块、斑块内出血、附壁血栓 3.动脉狭窄或闭塞二.颅内动脉粥样硬化三.多发性头颈部动脉粥样硬化26头颈部动脉粥样硬化治疗原则1、颈动脉内中膜增厚的治疗：他汀类药物瑞舒发他汀阿托伐他汀 20mg/日辛伐他汀 80mg/日普伐他汀 40mg/日洛伐他汀（LDL-C）氟伐他汀 40mg/日 27头颈部动脉粥样硬化治疗原则1.颈动脉内中膜增厚的治疗：推荐意见 对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑
10、卒中，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）；如果血脂在正常范围内，不建议使用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）；对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗（II级推荐，B类证据）。28头颈部动脉粥样硬化治疗原则2.颈动脉斑块的治疗：他汀类药物 通过降低血液中的LDL-C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。2010年 CHO 阿托伐他汀（80mg；3月）减少动脉粥样硬化病变内巨噬细胞含量，抑制炎性反应，起到稳斑作用。2010年 LDL-C 瑞舒伐他汀（40mg/80mg；24月）减少斑块脂质
11、核心坏死，起到稳斑作用，对缩小颈动脉斑块无明显作用。29头颈部动脉粥样硬化治疗原则2.颈动脉斑块的治疗：颈动脉斑块（无缺血性脑卒中）无缺血性脑卒中，仍建议控制高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟饮酒等相关危险因素 对于颈动脉不稳定性斑块或斑块狭窄50%以上，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗。使低密度脂蛋白1.8mmol/L以下（I级推荐，B类证据）对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益权衡利弊。（III级推荐，D类证据）30头颈部动脉粥样硬化治疗原则2.颈动脉斑块的治疗：颈动脉斑块（有缺血性脑卒中）对
12、于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物（I级推荐，B类证据）。LDL-C下降50%或LDL70mg/dL(1.8mmol/L)时，二级预防更为有效。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南201431头颈部动脉粥样硬化治疗原则3.颈动脉颅外段狭窄的治疗：CEA(颈动脉内膜剥脱术)CAS(颈动脉支架置入术)对于无症状颈动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）32头颈部动脉粥样硬化治疗原则3.颈动脉颅外段狭窄的治疗：对于症状性颈动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（I级推荐，A类
13、证据）33头颈部动脉粥样硬化治疗原则3.颈动脉颅外段狭窄的治疗：对于颈动脉狭窄的CEA/CAS治疗，参照中国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南2015（I级推荐，A类证据）34颈动脉支架置入术（CAS）35颈动脉内膜剥脱术（CEA）36头颈部动脉粥样硬化治疗原则4.椎动脉颅外段狭窄推荐意见 对于无症状椎动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）37头颈部动脉粥样硬化治疗原则4.椎动脉颅外段狭窄推荐意见 对于症状性椎动脉狭窄，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（I级推荐，A类证据）38头颈部动脉粥样硬化治疗原则4.椎动脉颅外段
14、狭窄推荐意见 对于椎动脉狭窄的支架介入治疗，参照中国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南2015（II级推荐，C类证据）395.锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄的推荐治疗头颈部动脉粥样硬化治疗原则 对于无症状锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常与吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。对于症状性锁骨下动脉狭窄与头臂动脉狭窄，推荐抗血小板、他汀类药物治疗（II级推荐，C类证据）对于狭窄（70%）并发锁骨下动脉盗血综合征时，建议使用支架或内膜剥脱术（II级推荐，C类证据）。40头颈部动脉粥样硬化治疗原则颅内动脉狭窄的治疗 对于无症状颅内动脉狭窄或闭塞，建议控制高血压、糖尿病、
15、血脂异常与吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）41头颈部动脉粥样硬化治疗原则颅内动脉狭窄的治疗 对于有症状性颅内动脉狭窄或闭塞，建议参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014（I级推荐，A类证据）42头颈部动脉粥样硬化治疗原则颅内动脉狭窄的治疗 对于有症状性颅内动脉狭窄（70%），在药物治疗无效时，对介入手术风险较低者，可选择血管内介入治疗。参照中国缺血性脑血管血管内介入诊疗指南2015（III级推荐，C类证据）。430102030405 小 结 初步识别高危人群或患者临床问诊，重点查体，完善健康问卷 完善相关辅助检查，区分斑块风险等级制定诊疗计划，完善健康宣教，识别转诊指征复诊与监测，提供连续性管理4445
