解读全球哮喘防治创议-课件.ppt

1、1解读全球哮喘防治创议解读全球哮喘防治创议2G INAlobal itiative for Sthma(GINA)3GINA的目标的目标 提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识。识。提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。提供诊断和治疗哮喘的关键性建议。为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生为不同健康需求、不同的健康服务机构和卫生资源提供相应的策略。资源提供相应的策略。为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。为全球社会指明具有特殊意义的研究领域。4最新版最新版GINAGINA的内容的内容 第一章第一章 定义和概况定义和概况 第二章第二章 诊断和分级诊断和分级

2、 第三章第三章 哮喘治疗药物哮喘治疗药物 第四章第四章 哮喘管理和预防计划哮喘管理和预防计划 第五章第五章 在医疗系统里运用哮喘指南在医疗系统里运用哮喘指南5第一章第一章 定义和概况定义和概况6第一章第一章 定义和概况定义和概况 哮喘是有多种细胞和细胞组分起作用的，哮喘是有多种细胞和细胞组分起作用的，慢性气道慢性气道炎症性疾病炎症性疾病。这种慢性炎症与这种慢性炎症与气道高反应性气道高反应性相关，而气道高反应相关，而气道高反应性可引起喘息，气急，胸闷，咳嗽等症状的反复发性可引起喘息，气急，胸闷，咳嗽等症状的反复发作，症状在夜间和清晨尤其明显。作，症状在夜间和清晨尤其明显。这些症状发作通常与肺内这

3、些症状发作通常与肺内广泛的、可变的气流阻塞广泛的、可变的气流阻塞相关，这种气流阻塞通常自发性可逆，或治疗后可相关，这种气流阻塞通常自发性可逆，或治疗后可逆。逆。哮喘是一种在世界范围内严重危害公共健康的慢性哮喘是一种在世界范围内严重危害公共健康的慢性疾病，全球哮喘患者约有疾病，全球哮喘患者约有3 3亿患者。亿患者。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，但是不正确治疗哮喘的代价会更大。乎很高，但是不正确治疗哮喘的代价会更大。7第一章第一章 定义和概况定义和概况 与哮喘发病相关的危险因素与哮喘发病相关的危险因素:宿主因素（原发基因性宿主因素（

4、原发基因性,过敏体质）过敏体质）环境因素环境因素 哮喘的临床表现呈现高度的可变性哮喘的临床表现呈现高度的可变性(综综合征合征?)?)气道炎症是哮喘始终如一的特征。气道炎症是哮喘始终如一的特征。8第二章第二章 诊断和分级诊断和分级9哮喘的诊断哮喘的诊断临床症状临床症状(发作性的气急，喘息，咳嗽，胸发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷闷)，有助于哮喘的临床诊断，有助于哮喘的临床诊断 肺功能测试肺功能测试（肺活量测定和呼气峰流量值）（肺活量测定和呼气峰流量值）可评估气流受限的严重程度、可逆性、变可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并确诊不典型哮喘异性，并确诊不典型哮喘 过敏原检测过敏原检测(如皮试等

5、如皮试等)有助于发现引起哮有助于发现引起哮喘症状的危险因素喘症状的危险因素 对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测测定气道反应性定气道反应性 有助于确诊哮喘有助于确诊哮喘 10哮喘的分级哮喘的分级 过去的过去的GINAGINA将哮喘将哮喘 按病情严重度按病情严重度 进行分级进行分级 根据白天和夜间哮喘发作的频度和肺通气功能分为根据白天和夜间哮喘发作的频度和肺通气功能分为 症状夜间症状PEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁30%三级中度持续每日有症状每日应用 2激动剂发作时影响活动1次/周预计值60%30%二级轻度持续 1次/周但2次/月 预计值80%变异率

6、20-30%一级间歇发作1次/周发作间歇 无症状=2次/月 预计值的80%PEF正常,变异率22次次出现出现3 3项项部分控制的表现部分控制的表现活动受限活动受限无无任何任何1 1次次夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无任何任何1 1次次需要急救治疗需要急救治疗/缓缓解药物治疗解药物治疗无（无（2 2次次/周）周）每周每周22次次肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）*正常正常80%80%预计值或个人最预计值或个人最佳值（若已知）佳值（若已知）哮喘发作哮喘发作无无每年每年1 1次次*任何任何1 1周有周有1 1次次*出现哮喘发作后，应对维持治疗方案的合理性中心评价*任何1周出现1次哮喘

7、发作，表明这周的哮喘没有得到控制*肺功能结果对5岁及以下的儿童的不可靠。13新版新版GINAGINA 对这种分类方法的评价对这种分类方法的评价 这种分类法较为繁琐这种分类法较为繁琐,难以被基层和全科难以被基层和全科医师们掌握医师们掌握 这种分类法只是专家组的意见这种分类法只是专家组的意见,缺乏循证缺乏循证医学的证据医学的证据 因此因此,这种分类法主要作为专科医师临床这种分类法主要作为专科医师临床研究使用。研究使用。14第三章第三章 哮喘治疗药物哮喘治疗药物15哮喘治疗药物哮喘治疗药物 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物物 控制药物控制药物 指需要长期

8、每天使用的药物，这指需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制制 缓解药物缓解药物 指按需使用的药物，这些药物通指按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状。16哮喘治疗药物哮喘治疗药物 哮喘治疗可以通过多种途径哮喘治疗可以通过多种途径(如吸入、口服、注射等方如吸入、口服、注射等方式式)给药给药 吸入治疗吸入治疗的优势在于药物可以直接进入气道，从而产的优势在于药物可以直接进入气道，从而产生较高的局部药物浓度，同时全身副作用显著减少生较高的局部药物浓度，同时全身副作用显著减少 吸入

9、糖皮质激素吸入糖皮质激素(ICS)(ICS)是目前最有效的控制药物是目前最有效的控制药物 快速起效的快速起效的2 2受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗 缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，这提示治疗方案需要被重新评哮喘失去控制的警报，这提示治疗方案需要被重新评估估 17 控制药物控制药物吸入糖皮质激素全身糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂*+吸入糖皮质激素缓释茶碱色甘酸钠 抗IgE其它全身性类固醇助减剂

10、 18成人每日吸入激素可比较剂量成人每日吸入激素可比较剂量 药药 物物 低剂量低剂量 （gg）中剂量中剂量 （gg）高剂量高剂量 （gg）二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松200-500200-500500-1000500-10001000-20001000-2000布地奈德布地奈德 *200-400200-400400-800400-800800-1600800-1600环索奈德环索奈德 *80-16080-160160-320160-320320-1280320-1280氟替卡松氟替卡松100-250100-250250-500250-500500-1000500-1000糠酸莫米松糠酸莫米松2

11、00-400200-400400-800400-800800-1200800-1200 如果患者需要长期每日使用高剂量的激素，该患者应该咨询专家的意见以评估是否需要联合使用其它控制药物。最高的推荐剂量没有特定的限制，但长期使用会增加全身不良反应的危险性。*在轻度患者获准可以一天使用一次。19长效长效2-激动剂激动剂帮备帮备帮备：帮备：前体药班布特罗在体内缓慢代谢成特布他林前体药班布特罗在体内缓慢代谢成特布他林帮备的药理特点帮备的药理特点与肺组织具有很高的亲和力与肺组织具有很高的亲和力血浆胆碱酯酶的底物和抑制剂，缓慢调控代谢血浆胆碱酯酶的底物和抑制剂，缓慢调控代谢2424小时保持有效的血浆特布他

12、林浓度，每日只需一次给药小时保持有效的血浆特布他林浓度，每日只需一次给药帮备的临床疗效帮备的临床疗效每晚一次，持续起效每晚一次，持续起效24小时小时有效改善夜间肺功能有效改善夜间肺功能显著改善老年哮喘患者的肺功能显著改善老年哮喘患者的肺功能明显提高清晨明显提高清晨PEF，控制夜喘发作，控制夜喘发作每晚一次，有效改善夜喘症状和睡眠质量每晚一次，有效改善夜喘症状和睡眠质量明显缩短哮喘症状明显缩短哮喘症状/体征消失时间体征消失时间 20长效长效2-激动剂激动剂帮备帮备适应症适应症:支气管哮喘支气管哮喘 慢性哮喘性支气管炎慢性哮喘性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 其他伴有支气管痉挛的肺部疾病其他伴

13、有支气管痉挛的肺部疾病用法用量用法用量:口服。口服。每晚睡前口服一次，剂量应个体化。每晚睡前口服一次，剂量应个体化。成人：推荐起始剂量为成人：推荐起始剂量为10mg，根据临床效果，在用药，根据临床效果，在用药1-2周后可增到周后可增到20mg。21长效长效2-激动剂激动剂帮备帮备 用药注意事项用药注意事项 对患有高血压、缺血性心脏病、快速型心律失对患有高血压、缺血性心脏病、快速型心律失常、严重心力衰竭或甲状腺功能亢进的患者，常、严重心力衰竭或甲状腺功能亢进的患者，应慎用。伴有糖尿病的哮喘患者使用时应加强应慎用。伴有糖尿病的哮喘患者使用时应加强血糖控制血糖控制 肝硬化或某些功能不全患者，不宜使用

14、肝硬化或某些功能不全患者，不宜使用 肾功能不全患者使用时，初始剂量应当减少肾功能不全患者使用时，初始剂量应当减少 运动员慎用运动员慎用22缓解药物缓解药物速效吸入2受体激动剂全身糖皮质激素吸入性抗胆碱药物短效茶碱短效口服2受体激动剂23第四章第四章 哮喘管理和预防计划哮喘管理和预防计划24成功的哮喘管理目标成功的哮喘管理目标 达到并维持哮喘症状的控制达到并维持哮喘症状的控制 保持正常的活动，包括运动保持正常的活动，包括运动 保持肺功能尽可能接近正常水平保持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作 避免药物不良反应避免药物不良反应 预防哮喘的死亡预防哮喘的死亡25哮喘管理哮喘管

15、理 新指南新指南 老指南老指南1.1.建立医患之间的合作关系建立医患之间的合作关系 1.1.患者教育患者教育 2.2.肺功能测定肺功能测定 2.2.明确并减少危险因素明确并减少危险因素 3.3.明确并减少危险因素明确并减少危险因素 的接触的接触 的接触的接触3.3.评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘 4.4.慢性哮喘的管理慢性哮喘的管理4.4.哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理 5.5.哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理 5.5.特殊注意事项特殊注意事项 6.6.随访随访26第一部分：第一部分：建立医患之间的合作关系建立医患之间的合作关系 哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家哮喘

16、的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母或看护人之间的合作关系。与父母或看护人之间的合作关系。建立合作关系的目的是使患者在医疗专家的指建立合作关系的目的是使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。导下控制他们自己的病情。27实现哮喘自我管理为目标的医患合作的要点实现哮喘自我管理为目标的医患合作的要点 教育教育 共同制定目标共同制定目标 自我监测。经过教育，哮喘患者知道如何根据自我监测。经过教育，哮喘患者知道如何根据主要的症状来评估哮喘控制情况。主要的症状来评估哮喘控制情况。医生定期检查患者哮喘控制，治疗和评估技

17、巧医生定期检查患者哮喘控制，治疗和评估技巧 书面计划。哮喘患者应知道哪些药物应该规则书面计划。哮喘患者应知道哪些药物应该规则使用，哪些药物应该按需使用，怎样在哮喘失使用，哪些药物应该按需使用，怎样在哮喘失去控制时调整治疗方案去控制时调整治疗方案28哮喘教育计划的内容哮喘教育计划的内容诊断诊断“缓解药物缓解药物”和和“控制药物控制药物”的区别的区别 吸入装置的使用吸入装置的使用 哮喘症状和发作的预防哮喘症状和发作的预防 哮喘恶化的信号以及应采取的措施哮喘恶化的信号以及应采取的措施 监测哮喘控制水平监测哮喘控制水平 怎样及何时寻求医疗帮助怎样及何时寻求医疗帮助29 药物因素药物因素 吸入装置使用困

18、难吸入装置使用困难 药物用法复杂（如一药物用法复杂（如一天使用四次或多种药天使用四次或多种药物）物）药物费用药物费用 不喜欢用药不喜欢用药 距离药房较远距离药房较远非药物因素非药物因素 不理解或缺乏指导不理解或缺乏指导 担心药物副作用担心药物副作用 对医疗专家不满意对医疗专家不满意 出现预期之外或未讨论过出现预期之外或未讨论过的害怕或担心的害怕或担心 不合理的治疗期望不合理的治疗期望 未进行监督、培训或随访未进行监督、培训或随访导致患者对治疗依从性不佳的因素导致患者对治疗依从性不佳的因素30第二部分：明确并减少危险因素的接触第二部分：明确并减少危险因素的接触应尽可能采用避免或减少接触危险因素的

19、方法来预防哮喘发病、哮喘症应尽可能采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作状和哮喘发作由于哮喘的发病非常复杂，某些发病机制还未完全理解，目前尚无有效由于哮喘的发病非常复杂，某些发病机制还未完全理解，目前尚无有效的预防哮喘的方法的预防哮喘的方法许多危险因素可以引起哮喘发作，如过敏原、病毒感染、污染物和药物许多危险因素可以引起哮喘发作，如过敏原、病毒感染、污染物和药物减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需求量。求量。早期确定职业性致敏因素，并且防止患者进一步接触致敏因素，是职业早期确定职

20、业性致敏因素，并且防止患者进一步接触致敏因素，是职业性哮喘管理的重要组成部分。性哮喘管理的重要组成部分。31第三部分：评估、治疗和监测哮喘第三部分：评估、治疗和监测哮喘哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制大部分的患者是可以实现这一目标的大部分的患者是可以实现这一目标的治疗方案的调整治疗方案的调整:如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止直至达到哮喘控制为止;当哮喘控制维持至少当哮喘控制维持至少3 3个月时，治疗方案可以降级个月时，治疗方案可以降级 未经治疗的持续性

21、哮喘患者，一般从第未经治疗的持续性哮喘患者，一般从第2 2级治疗方案开始级治疗方案开始如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3 3级开始。级开始。在每一治疗级别，缓解药物都应按需使用在每一治疗级别，缓解药物都应按需使用.必须采用持续性的监测方法来维持哮喘控制，以确定维持哮喘控必须采用持续性的监测方法来维持哮喘控制，以确定维持哮喘控制所需的最低级别的治疗，从而降低医疗成本并保证治疗的安全制所需的最低级别的治疗，从而降低医疗成本并保证治疗的安全性性32通过治疗达到哮喘控制通过治疗达到哮喘控制评估哮喘控制评估哮喘控制监测维持哮喘控制监测维持哮

22、喘控制第三部分：评估、治疗和监测哮喘第三部分：评估、治疗和监测哮喘3334第三部分：评估、治疗和监测哮喘第三部分：评估、治疗和监测哮喘 持续并调整治疗方案持续并调整治疗方案 当哮喘达到控制时降级治疗当哮喘达到控制时降级治疗 当哮喘失去控制时升级治疗当哮喘失去控制时升级治疗35第四部分：管理哮喘急性发作第四部分：管理哮喘急性发作 哮喘发作的治疗目的是尽可能地快速缓解气道哮喘发作的治疗目的是尽可能地快速缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防哮喘复发阻塞和低氧血症，并且预防哮喘复发 严重的哮喘发作会威胁到生命。大多数严重哮严重的哮喘发作会威胁到生命。大多数严重哮喘发作的患者应该在有急救设施的场所接受治喘发

23、作的患者应该在有急救设施的场所接受治疗疗 轻度哮喘发作的患者（轻度哮喘发作的患者（PEFPEF减少减少20%20%、夜间憋、夜间憋醒、短效醒、短效2 2受体激动剂使用增加）通常可以受体激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机构接受治疗在社区医疗机构接受治疗36哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图哮喘急性发作的管理：医院治疗流程图 (09(09版版GINAGINA）病病情情稳稳定定可可出出院院反反应应良良好好出出院院改改善善收收住住I IC CU U无无改改善善加加用用全全身身糖糖皮皮质质激激素素1 1-2 2小小时时内内反反应应不不完完全全入入住住I IC CU U加加用用全全身身糖糖皮皮质质激激素

24、素1 1小小时时内内反反应应不不好好初初始始治治疗疗支支气气管管扩扩张张剂剂、吸吸氧氧初初步步评评估估病病史史、体体检检、P PE EF F或或F FE EV V1 137全身糖皮质激素的应用全身糖皮质激素的应用与支气管舒张剂联合应用与支气管舒张剂联合应用q使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化q原则：掌握指证，及时应用原则：掌握指证，及时应用 合适剂量，短程用药合适剂量，短程用药 适时减量，序贯治疗适时减量，序贯治疗38全身糖皮质激素的应用全身糖皮质激素的应用q应用指证：中重度哮喘发作中重度哮喘发作轻度发作，经吸入轻度发作，经吸入2 2激动剂仍无缓解者激动剂仍无缓解

25、者长期口服长期口服GCSGCS病情恶化者病情恶化者39GINA推荐的全身性糖皮质激素q甲泼尼龙（甲强龙甲泼尼龙（甲强龙/美卓乐美卓乐 ）q氢化可的松氢化可的松40具有哮喘相关死亡高度危险的患者具有哮喘相关死亡高度危险的患者 有严重哮喘发作、需要接受插管和机械通气有严重哮喘发作、需要接受插管和机械通气的病史的病史 一年内因为哮喘住院或急诊者一年内因为哮喘住院或急诊者 正在使用或最近停用口服激素者正在使用或最近停用口服激素者 近来未使用近来未使用ICSICS者者 过度依赖于过度依赖于SABA,SABA,一个月内使用超过一瓶者一个月内使用超过一瓶者 具有精神疾病或有社会问题者具有精神疾病或有社会问题

26、者(镇静药物依赖镇静药物依赖者者)过去存在不依从哮喘治疗计划情况者过去存在不依从哮喘治疗计划情况者41第五部分：第五部分：特殊情况哮喘的处理特殊情况哮喘的处理 妊娠 手术 鼻炎,鼻窦炎和鼻息肉 职业性哮喘 呼吸道感染 胃食管反流 阿司匹林诱导性哮喘 过敏反应42一、妊娠期哮喘一、妊娠期哮喘 妊娠期哮喘的发病率为妊娠期哮喘的发病率为3.88.4%妊娠期哮喘患者妊娠期哮喘患者1/3症状加重，症状加重，1/3减轻，减轻，1/3不变不变 有哮喘病史的女性患者中，有有哮喘病史的女性患者中，有55%的患者在妊娠期间的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作将经历至少一次哮喘急性发作 妊娠妇女是一个特殊的个

27、体，妊娠期哮喘的治疗要兼妊娠妇女是一个特殊的个体，妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。顾孕妇及胎儿的安全。妊娠期哮喘发作处理不当将给孕妇及胎儿带来严重的妊娠期哮喘发作处理不当将给孕妇及胎儿带来严重的影响影响,可引起早产可引起早产,低体重儿和胎儿围产期死亡率增加。低体重儿和胎儿围产期死亡率增加。43妊娠期哮喘妊娠期哮喘 未控制的哮喘的危险要远远高于哮喘治疗药物对妊娠未控制的哮喘的危险要远远高于哮喘治疗药物对妊娠造成的风险。因此，妊娠期间使用药物控制哮喘是十造成的风险。因此，妊娠期间使用药物控制哮喘是十分必要的。分必要的。应尽可能避免孕妇哮喘的急性发作应尽可能避免孕妇哮喘的急性发作,预防胎儿在

28、宫内缺预防胎儿在宫内缺氧。氧。治疗哮喘的大多数药物证明对胎儿是较为安全的治疗哮喘的大多数药物证明对胎儿是较为安全的(属于属于B类或类或C类类).国际哮喘教育和预防工程组织（国际哮喘教育和预防工程组织（NAEPP）在总结了近）在总结了近十几年的妊娠期哮喘的管理和治疗经验后，对阶梯治十几年的妊娠期哮喘的管理和治疗经验后，对阶梯治疗的药物作了更新疗的药物作了更新44临床分临床分级级症状频率症状频率 肺功能肺功能（治疗前）（治疗前）阶梯治疗阶梯治疗1级级间歇间歇 日间症状日间症状2天天/周；周；夜间症状夜间症状2夜夜/月月 FEV1占预占预计值百分计值百分比比80%PEF变异变异率率2天天/周，但周，

29、但2夜夜/月。月。FEV1占预计占预计值百分比值百分比80%,PEF变变异率异率20%30%。首选：首选：低剂量低剂量ICS次选：次选：色甘酸钠、色甘酸钠、白三烯受体拮抗白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱剂或缓释茶碱（512ug/ml）46临床临床分级分级症状频率症状频率肺功能肺功能（治疗前）（治疗前）阶梯治疗阶梯治疗3 3级级中度持中度持续续每日均有症每日均有症状，夜间症状，夜间症状状11夜夜/周。周。FEV1FEV1占预占预计值百分计值百分比在比在60%60%80%80%，PEFPEF变异率变异率30%30%。首选：首选：低剂量低剂量ICS+LABA;ICS+LABA;或中等剂量或中等剂量ICS;

30、ICS;或中等剂量或中等剂量ICS+LABAICS+LABA次选：次选：低剂量低剂量ICS+ICS+茶碱茶碱/白白三烯受体拮抗剂；三烯受体拮抗剂；中等剂量中等剂量ICS+ICS+茶碱茶碱/白三烯受体拮抗剂。白三烯受体拮抗剂。47临临床床分分级级症状症状频率频率肺功能肺功能（治疗（治疗前）前）阶梯治疗阶梯治疗4级级重度重度持续持续日间症日间症状连续，状连续，夜间哮夜间哮喘频繁。喘频繁。FEV1占预占预计值百分计值百分比比60%,PEF变异率变异率30%首选首选:高剂量高剂量ICS+LABA,如需要可加如需要可加用口服激素用口服激素(60mg/d)次选：次选：高剂量高剂量ICS+缓释茶碱（使血药缓

31、释茶碱（使血药浓度维持在浓度维持在512g/ml)48治疗妊娠期哮喘的药物(一)沙丁胺醇：沙丁胺醇：有哮喘症状的妊娠妇女在任何时间段都可以使用这种有哮喘症状的妊娠妇女在任何时间段都可以使用这种药物。药物。ICS：ICS用于持续期哮喘的妊娠妇女以控制气道炎症。有很用于持续期哮喘的妊娠妇女以控制气道炎症。有很多数据证实吸入布地奈德用于妊娠妇女的安全性比其多数据证实吸入布地奈德用于妊娠妇女的安全性比其他吸入激素好。但是，没有数据证实妊娠期间使用其他吸入激素好。但是，没有数据证实妊娠期间使用其他吸入激素不安全。他吸入激素不安全。49治疗妊娠期哮喘的药物(二)吸入低剂量激素不能控制的持续哮喘：吸入低剂量

32、激素不能控制的持续哮喘：可增加可增加ICS的剂量，或者联合吸入的剂量，或者联合吸入LABA。口服激素口服激素：用于重症、不能控制的妊娠期哮喘。：用于重症、不能控制的妊娠期哮喘。因为这样的哮喘对母体和胎儿存在危险。因为这样的哮喘对母体和胎儿存在危险。其他药物其他药物:每天使用抗白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶每天使用抗白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶碱也是可以选择的治疗方案。碱也是可以选择的治疗方案。50妊娠期哮喘急性发作的治疗妊娠期哮喘急性发作的治疗(一一)1 吸氧：吸氧：使动脉血气指标维持在PaO270mmHg 或SaO295%。2 雾化吸入雾化吸入SABA溶液：溶液：开始6090分钟内连续吸药

33、3次，以后，每12小时吸药1次。3 静脉给予甲泼尼龙（甲强龙）：静脉给予甲泼尼龙（甲强龙）：1mg/kg，每68小时给药1次，症状改善后逐步减量51妊娠期哮喘急性发作的治疗妊娠期哮喘急性发作的治疗(二二)4 静脉给予氨茶碱：静脉给予氨茶碱：负荷量为负荷量为6mg/kg，维持量为，维持量为0.5mg/kg/h，维持茶碱，维持茶碱血药浓度在血药浓度在512g/ml。5 皮下注射特布他林：皮下注射特布他林：若上述治疗效果不佳，可皮下注射特布他林若上述治疗效果不佳，可皮下注射特布他林0.25mg 6 辅助通气治疗：辅助通气治疗：经过积极的治疗，孕妇哮喘症状改善仍不明显，尤经过积极的治疗，孕妇哮喘症状改

34、善仍不明显，尤其是其是PaO270mmHg者者,应严密监测血气变化。应严密监测血气变化。对严重哮喘且有生命危险的患者，需要进行气管插对严重哮喘且有生命危险的患者，需要进行气管插管和辅助通气治疗。管和辅助通气治疗。52二、需要外科手术的哮喘病人二、需要外科手术的哮喘病人 哮喘病人的气道高反应性、气流受限和黏液分泌过多哮喘病人的气道高反应性、气流受限和黏液分泌过多等病理生理改变，增加了其术中和术后的并发症。等病理生理改变，增加了其术中和术后的并发症。并发症发生的危险因素并发症发生的危险因素:1.1.手术时哮喘的严重程度手术时哮喘的严重程度 2.2.手术的类型手术的类型:胸部和上腹部手术的危险性最大

35、胸部和上腹部手术的危险性最大 3.3.麻醉方式麻醉方式:以气管插管的全身麻醉的危险性最以气管插管的全身麻醉的危险性最 大大 53需要外科手术的哮喘病人需要外科手术的哮喘病人应在手术前数天做肺功能测定，评估危险性大小应在手术前数天做肺功能测定，评估危险性大小,并做必要的治疗。并做必要的治疗。如果该患者的如果该患者的FEV1低于个人的最好值的低于个人的最好值的80%，应当短期给予口，应当短期给予口服激素治疗，以减少气流受限。服激素治疗，以减少气流受限。如果该患者在过去的如果该患者在过去的6个月内接受过全身性糖皮质激素的治疗，个月内接受过全身性糖皮质激素的治疗，应当在整个手术期间给予激素（每应当在整

36、个手术期间给予激素（每6h经静脉给予经静脉给予100mg氢化考的氢化考的松）。松）。术后术后24h应迅速减少该项治疗，因为长期给予全身激素治疗会影应迅速减少该项治疗，因为长期给予全身激素治疗会影响伤口的愈合。响伤口的愈合。54三、合并鼻部疾患的哮喘三、合并鼻部疾患的哮喘 上呼吸道感染可影响到哮喘患者下上呼吸道感染可影响到哮喘患者下呼吸道功能呼吸道功能 哮喘合并哮喘合并鼻炎鼻炎 哮喘合并哮喘合并鼻窦炎鼻窦炎 哮喘合并哮喘合并鼻息肉鼻息肉551、合并鼻炎的哮喘、合并鼻炎的哮喘 80%的哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表现。的哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表现。将近将近30%的持续性鼻炎患者合并有支气管哮

37、喘。的持续性鼻炎患者合并有支气管哮喘。鼻炎通常在哮喘之前发生，其危险因子与哮喘鼻炎通常在哮喘之前发生，其危险因子与哮喘相同，并可增加哮喘的严重程度。相同，并可增加哮喘的严重程度。屋尘螨、动物皮屑等过敏原是鼻炎和哮喘共同屋尘螨、动物皮屑等过敏原是鼻炎和哮喘共同的室内外常见危险因子，而职业性过敏原和阿的室内外常见危险因子，而职业性过敏原和阿司匹林等非特异性因子较少同时引起哮喘和鼻司匹林等非特异性因子较少同时引起哮喘和鼻炎。炎。56合并鼻炎的哮喘合并鼻炎的哮喘“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（the Allergic Rhinitis and its Impact on As

38、thma，ARIA)的的指南建议指南建议:对于所有的鼻炎患者均应考虑是否合并有哮喘，对于所有的鼻炎患者均应考虑是否合并有哮喘，并应在治疗方案中同时考虑到鼻炎和哮喘。并应在治疗方案中同时考虑到鼻炎和哮喘。鼻炎和哮喘都是气道炎症性疾病，但两者的发鼻炎和哮喘都是气道炎症性疾病，但两者的发病机制、临床特征和治疗方法等不尽相同。病机制、临床特征和治疗方法等不尽相同。尽管鼻与支气管黏膜的炎症是相似的，但鼻腔尽管鼻与支气管黏膜的炎症是相似的，但鼻腔的阻塞主要是由于鼻内充血，而在哮喘时气道的阻塞主要是由于鼻内充血，而在哮喘时气道阻塞主要是由于气道平滑肌收缩。阻塞主要是由于气道平滑肌收缩。57合并鼻炎的哮喘合并

39、鼻炎的哮喘 治疗鼻炎有助于减轻哮喘的症状。糖皮质激素、治疗鼻炎有助于减轻哮喘的症状。糖皮质激素、色甘酸钠、白三烯调节剂和抗胆碱药物对鼻炎色甘酸钠、白三烯调节剂和抗胆碱药物对鼻炎和哮喘均有治疗作用。和哮喘均有治疗作用。但是但是,H1-拮抗剂选择性作用于鼻炎，而拮抗剂选择性作用于鼻炎，而2受体受体激动剂则选择性作用于哮喘。激动剂则选择性作用于哮喘。鼻腔内应用糖皮质激素对哮喘症状有轻微的改鼻腔内应用糖皮质激素对哮喘症状有轻微的改善作用，并可以减少哮喘的发病。善作用，并可以减少哮喘的发病。白三烯调节剂、抗原特异性免疫疗法和抗白三烯调节剂、抗原特异性免疫疗法和抗IgE治疗对过敏性鼻炎和哮喘均有效。治疗对

40、过敏性鼻炎和哮喘均有效。58 白三烯调节剂与白三烯调节剂与2激动剂的选用激动剂的选用持续哮喘每日吸入持续哮喘每日吸入400-800ug/d BDP（或相当剂量）（或相当剂量）评价吸入方法评价吸入方法检查顺应性检查顺应性排除诱发因素排除诱发因素肺功能变化不大或合并过肺功能变化不大或合并过敏性鼻炎敏性鼻炎加白三烯受体拮抗剂加白三烯受体拮抗剂症状控制症状控制加加LABAnoyesno加加LABA制订长期随访计划制订长期随访计划肺功能下降肺功能下降症状控制症状控制加白三烯受体拮抗剂加白三烯受体拮抗剂Currie GP et al.Chest 2005,128:2954-6259变应原特异性免疫治疗（变

41、应原特异性免疫治疗（AIT）治疗原理 用检测到的使病人有过敏反应的过敏原，用检测到的使病人有过敏反应的过敏原，制成不同浓度，反复给病从皮下注射，制成不同浓度，反复给病从皮下注射，剂量由小到大，浓度由低到高，逐渐剂量由小到大，浓度由低到高，逐渐诱诱导病人耐受该过敏原导病人耐受该过敏原而不产生过敏反应。而不产生过敏反应。60AITAIT的疗效的疗效1 1、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；、能减轻甚至完全缓解哮喘或鼻炎的症状；2 2、减少甚至停止其它对症治疗药物；、减少甚至停止其它对症治疗药物；3 3、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为、能预防哮喘症状恶化或过敏性鼻炎转化为 哮喘；哮喘；4 4

42、、使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，、使病人的免疫系统趋于正常，疗效长久，达到病因治疗的作用。达到病因治疗的作用。61抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体 Omalizumab(Omalizumab(商品名商品名Xolair)Xolair)20032003年年6 6月通过美国月通过美国FDAFDA认证认证,现已在美国上市现已在美国上市,用于治疗成人和青少年中至重度持续性哮喘，用于治疗成人和青少年中至重度持续性哮喘，足量足量omalizumabomalizumab治疗可使血清游离治疗可使血清游离IgEIgE水平降水平降低低95%95%以上，可减少重症哮喘病人的住院率以上，可减少重症哮喘病人的住

43、院率.20062006年年GINAGINA将将OmalizumabOmalizumab作为哮喘规范化治疗作为哮喘规范化治疗的第五步用药的第五步用药 622、合并鼻窦炎的哮喘、合并鼻窦炎的哮喘 鼻窦炎（鼻窦炎（Sinusitis）是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻）是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻阻塞疾病的并发症。息肉和其他鼻阻塞疾病的并发症。无论急性或慢性鼻窦炎均可加重哮喘症状。无论急性或慢性鼻窦炎均可加重哮喘症状。由于鼻窦炎缺乏临床特征，由于鼻窦炎缺乏临床特征，CT扫描有助于确诊扫描有助于确诊 对于怀疑鼻窦炎的儿童推荐给予对于怀疑鼻窦炎的儿童推荐给予10d抗生素治疗抗生素治疗 减少鼻充

44、血的制剂减少鼻充血的制剂(如伪麻黄碱如伪麻黄碱)和局部或全身糖皮质激和局部或全身糖皮质激素也可应用。这些药物可作为哮喘治疗的二线药物素也可应用。这些药物可作为哮喘治疗的二线药物。633、合并鼻息肉的哮喘、合并鼻息肉的哮喘鼻息肉（鼻息肉（Nasal polyps）常并发哮喘和鼻炎，）常并发哮喘和鼻炎，40岁以上患者有时伴岁以上患者有时伴有阿司匹林过敏。有阿司匹林过敏。阿司匹林不耐受患者中阿司匹林不耐受患者中36%96%有鼻息肉，有鼻息肉的患者中有鼻息肉，有鼻息肉的患者中29%70%合并有哮喘。合并有哮喘。对于有鼻息肉的儿童应当检查其是否伴有囊性纤维化（对于有鼻息肉的儿童应当检查其是否伴有囊性纤维

45、化（CF）和不）和不动纤毛综合征（动纤毛综合征（immotile cilia syndrome）局部应用糖皮质激素治疗鼻息肉有效局部应用糖皮质激素治疗鼻息肉有效对于为数不多的激素抵抗型鼻息肉可考虑手术治疗对于为数不多的激素抵抗型鼻息肉可考虑手术治疗64 是指哮喘发作或加剧与职业有关者，属职业病是指哮喘发作或加剧与职业有关者，属职业病范畴。范畴。诊断诊断:需依据国家有关规定需依据国家有关规定.我国规定凡哮喘与我国规定凡哮喘与从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合从事接触异氰酸酯类、苯酐类、胺类、铂复合盐类及剑麻等盐类及剑麻等5类物质之一的职业有关者，可类物质之一的职业有关者，可考虑按有关标准诊

46、断本病考虑按有关标准诊断本病四、职业性哮喘四、职业性哮喘65临床诊断要点临床诊断要点 既往多无哮喘史，在开始一项新工作或接触某既往多无哮喘史，在开始一项新工作或接触某新材料后不久即发病新材料后不久即发病(工作中有机会接触易引工作中有机会接触易引发哮喘的致敏原，常见者为食物、动物、羽毛、发哮喘的致敏原，常见者为食物、动物、羽毛、药物等药物等)且同一环境其他工作人员也有类似症状且同一环境其他工作人员也有类似症状.哮喘每于接触工作环境后即发作或加剧，一脱哮喘每于接触工作环境后即发作或加剧，一脱离该环境就不发作或逐渐减轻。离该环境就不发作或逐渐减轻。66治治 疗疗 此型哮喘者应脱离职业接触此型哮喘者应

47、脱离职业接触 发作时可按一般哮喘治疗发作时可按一般哮喘治疗 有哮喘病史或家族史者，应避免从事以有哮喘病史或家族史者，应避免从事以上职业上职业67五、与呼吸道感染有关的哮喘五、与呼吸道感染有关的哮喘 呼吸道感染与支气管哮喘有密切关系，它可使呼吸道感染与支气管哮喘有密切关系，它可使许多哮喘患者诱发喘息，使临床症状加重。许多哮喘患者诱发喘息，使临床症状加重。流行病学研究资料显示，呼吸道病毒感染与哮流行病学研究资料显示，呼吸道病毒感染与哮喘病情加重有关，而细菌感染与哮喘的关系不喘病情加重有关，而细菌感染与哮喘的关系不大。大。68与呼吸道感染有关的哮喘与呼吸道感染有关的哮喘呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒

48、是导致婴幼儿喘息的最常见原因是导致婴幼儿喘息的最常见原因鼻病毒鼻病毒（通常引起普通感冒）（通常引起普通感冒）是引起大龄儿童和成人是引起大龄儿童和成人哮喘的主要诱因哮喘的主要诱因其他呼吸道病毒其他呼吸道病毒 如副流感病毒、流感病毒、腺病毒如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠状病毒等也可加重哮喘的症状。和冠状病毒等也可加重哮喘的症状。69呼吸道感染诱发哮喘机制呼吸道感染诱发哮喘机制 破坏气道上皮细胞破坏气道上皮细胞 刺激产生病毒特异性刺激产生病毒特异性IgE抗体抗体 促进炎症介质释放促进炎症介质释放 病毒感染为炎症反应的佐剂病毒感染为炎症反应的佐剂70与呼吸道感染有关的哮喘与呼吸道感染有关的哮喘 与

49、呼吸道感染有关哮喘急性加重的治疗原则与其他类与呼吸道感染有关哮喘急性加重的治疗原则与其他类型哮喘相同型哮喘相同:吸入速效吸入速效2受体激动剂受体激动剂 早期口服糖皮质激素早期口服糖皮质激素,或至少把或至少把ICS的剂量增加的剂量增加4倍。倍。71与呼吸道感染有关的哮喘与呼吸道感染有关的哮喘 由于呼吸道感染消失后哮喘症状仍可持由于呼吸道感染消失后哮喘症状仍可持续数周，因此续数周，因此抗炎症治疗应一直持续到抗炎症治疗应一直持续到哮喘症状完全控制哮喘症状完全控制。慢性肺炎支原体和肺炎衣原体感染在哮慢性肺炎支原体和肺炎衣原体感染在哮喘发病和促进哮喘症状加重方面的作用喘发病和促进哮喘症状加重方面的作用尚

50、未确定。尚未确定。因此因此大环内酯类抗生素的治疗价值也有大环内酯类抗生素的治疗价值也有待进一步研究待进一步研究 72六、阿司匹林引起的哮喘六、阿司匹林引起的哮喘（Aspirin-Induced Asthma，AIA)28%的成人哮喘的急性加重与阿司匹林的成人哮喘的急性加重与阿司匹林和其他非甾体抗炎药物（和其他非甾体抗炎药物（NSAIDs）有关）有关 在严重哮喘中与阿司匹林相关者更为多在严重哮喘中与阿司匹林相关者更为多见。一组见。一组RICU中需要机械通气的哮喘患中需要机械通气的哮喘患者中者中6%为为AIA.73AIAAIA的临床特征的临床特征 多数在多数在30-40岁时首次发病，表现为血管舒缩