1、食管基本分段食管基本分段 食管癌非手术根治性放射治疗靶区食管癌非手术根治性放射治疗靶区 GTVGTV 原发病灶，区域淋巴结原发病灶，区域淋巴结 CTVCTV 原发病灶，区域淋巴结原发病灶，区域淋巴结 PTVPTVGTVGTV确定方法确定方法 食管片食管片 内窥镜（包括腔内超声）内窥镜（包括腔内超声）胸部胸部CTCT PET/CTPET/CT食管片在确定食管片在确定GTV中价值中价值 优势：优势：较准确确定食管癌纵轴方向上的边界较准确确定食管癌纵轴方向上的边界 能直观显示肿瘤所在部位能直观显示肿瘤所在部位 能反映食管黏膜、食管壁光整度以及食管壁蠕动能反映食管黏膜、食管壁光整度以及食管壁蠕动状况等
2、信息（对早期癌灶和沿着黏膜及黏膜下侵状况等信息（对早期癌灶和沿着黏膜及黏膜下侵犯判断相对准确）犯判断相对准确）局限性：局限性：不能反映肿瘤横向外侵程度和范围不能反映肿瘤横向外侵程度和范围 不能反映淋巴结是否存在转移的信息。不能反映淋巴结是否存在转移的信息。CT在确定在确定GTV中价值中价值优势：优势：能明显显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系能明显显示食管癌外侵以及与周边组织器官的关系能较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况能较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠在判断食管癌肿瘤浸润深度上不够可靠(除通过食管旁脂肪和正常组除通过食管旁脂肪和正常组织浸润可准确诊断
3、织浸润可准确诊断T4T4肿瘤外肿瘤外)局限性：局限性：不能反映食管黏膜是否紊乱、食管壁光整度、不能反映食管黏膜是否紊乱、食管壁光整度、食管有无蠕动障碍等反映食管是否存在表浅病灶等信息食管有无蠕动障碍等反映食管是否存在表浅病灶等信息 食管内窥镜在确定食管内窥镜在确定GTV中价值中价值 优势：优势：能获得肿瘤病理诊断等定性方面价值能获得肿瘤病理诊断等定性方面价值 能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度 局限性：局限性：它不能直观显示肿瘤所在部位它不能直观显示肿瘤所在部位 不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变 食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法食管管腔较狭窄
4、时候，内窥镜无法通过就更无法了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。食管腔内超声在确定食管腔内超声在确定GTV中价值中价值 优势：优势：能个获得肿瘤病理诊断等定性方面价值能个获得肿瘤病理诊断等定性方面价值 能较为准确确定病变长度能较为准确确定病变长度 T T分期较为准确分期较为准确 能对食管周围淋巴结进行定性诊断能对食管周围淋巴结进行定性诊断 局限性：局限性：它不能直观显示肿瘤所在部位它不能直观显示肿瘤所在部位 不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变 食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法食管管腔较狭窄时候，内窥镜无法通过就更无法了解食
5、管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。了解食管远端肿瘤病灶受侵犯的信息。上段 30 8(26.材料和方法：1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。不能显示食管蠕动和食管壁边缘改变上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射。7)4(7.乳腺癌33例，消化道肿瘤(除外食管病变)17例，妇科肿瘤16例，非胸腔NHL7例，其他肿瘤19例，良性病变12例对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗。3)16(9.1)23(14.PET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T的浸润深度）下胸段：包括腹腔淋巴结预防“食管壁厚大于5mm为异常”的标准适用于食管处于扩张
6、状态时；SCC10 ADC15原发病灶，区域淋巴结放疗并发症 大野组 小野组 X2 P值结果：四组间5年生存疗效无显著差异。考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm）5-Fu+Leu（部分病人应用了干扰素）IJRPB 2008食管癌根治性术后局部和区域性复发特点PET/CTPET/CT在确定在确定GTVGTV中价值中价值 优势：优势：PETPET对食管癌癌变定性检出敏感性达对食管癌癌变定性检出敏感性达69%69%100%100%，总体达总体达90%90%以上。以上。PET/CT PET/CT 更多表现在有无癌变的定性诊断方面更多表现在有无癌变的定性诊断方面 PETPET能提供代谢状态方面的生物学信
7、息能提供代谢状态方面的生物学信息 局限性：局限性：PETPET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T T的浸润深的浸润深度）度）图像空间分辨率低、缺乏解剖学影像的支撑，尚图像空间分辨率低、缺乏解剖学影像的支撑，尚难确定病变长度难确定病变长度GTV确定方法确定方法 食管片食管片 内窥镜（包括腔内超声）内窥镜（包括腔内超声）CTCT扫描扫描 PET/CTPET/CT横断面外侵：横断面外侵：CTCT或或MRI(MRI(缺乏黄金标准缺乏黄金标准)纵轴长度：？纵轴长度：？目的：目的：比较不同方法测定病变长度与术后病理标本所示差比较不同方法测定病变长度与术后病理标本所示差异。异。材
8、料和方法：材料和方法：食管癌病变长度的黄金标准为手术切除食管食管癌病变长度的黄金标准为手术切除食管癌标本经过癌标本经过10%10%福尔马林固定福尔马林固定2424小时，沿纵轴解剖手术标小时，沿纵轴解剖手术标本并肉眼确定肿瘤边界（按照该单位先期研究本并肉眼确定肿瘤边界（按照该单位先期研究10%10%福尔马福尔马林固定的回缩比例反推）。林固定的回缩比例反推）。CTCT上所显示食管肿瘤病灶标准：上所显示食管肿瘤病灶标准：含气：大于含气：大于5mm5mm，不含气：大于，不含气：大于10mm10mm 结果：结果：7474例患者，胸部例患者，胸部CTCT、食管吞钡造影和食管内窥镜检、食管吞钡造影和食管内窥
9、镜检查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为42%,55%42%,55%和和73%73%。结论：结论：内窥镜镜检长度和吞钡造影长度与食管癌实际病灶内窥镜镜检长度和吞钡造影长度与食管癌实际病灶长度接近，但长度接近，但CTCT测量食管癌病灶长度与实际的差距甚大。测量食管癌病灶长度与实际的差距甚大。常常过长的估计了食管癌病变长度。常常过长的估计了食管癌病变长度。肿瘤预防与治疗杂志 2008 59-61 不同方法测量食管癌病变长度的一致性分析不同方法测量食管癌病变长度的一致性分析 依据依据CT食管癌勾画标准食管癌勾画标准RenigRenig对对5050例正常
10、食管壁进行测量，壁厚例正常食管壁进行测量，壁厚 均小于均小于3mm3mm，平均，平均1.9mm1.9mmMossMoss对对5252例食管癌壁厚进行测量，提出壁例食管癌壁厚进行测量，提出壁 厚大于厚大于5mm5mm为异常增厚（为异常增厚（Moss IIMoss II期）期）样本量不大样本量不大基于食管基于食管扩张扩张状态的研究状态的研究未考虑不同部位食管形态不同的影响未考虑不同部位食管形态不同的影响MOSS：AJR,1981,136(6):1051-1056.James W.Reinig：AJR,1983,140(5):931 回顾性收集回顾性收集110110例正常食管的例正常食管的CTCT图
11、像，均为图像，均为5mm5mm层层厚增强扫描厚增强扫描 男性男性3434例，女性例，女性7676例；中位年龄例；中位年龄5151岁；岁；乳腺癌乳腺癌3333例，消化道肿瘤例，消化道肿瘤(除外食管病变除外食管病变)17)17例，例，妇科肿瘤妇科肿瘤1616例，非胸腔例，非胸腔NHL7NHL7例，其他肿瘤例，其他肿瘤1919例，例，良性病变良性病变1212例例CTCT图像上正常食管壁厚的观察与测量图像上正常食管壁厚的观察与测量部位部位例数例数1/2SD(C-T)1/2SD(C-T)95%CI95%CI例数例数D-TD-T95%CI95%CI颈段颈段98984.674.674.36-4.864.36
12、-4.8690902.702.702.52-2.942.52-2.94胸段胸段85854.564.564.31-4.874.31-4.871101101.871.871.70-2.041.70-2.04心脏后段心脏后段 1031034.054.053.71-4.213.71-4.2191911.941.941.77-2.091.77-2.09腹段腹段64645.685.685.28-6.095.28-6.091041042.18(1.912.18(1.91*)1.94-2.361.94-2.36 闭合状态条件下闭合状态条件下 充气条件下充气条件下“食管壁厚大于食管壁厚大于5mm5mm为异常为异
13、常”的标准适用于食管处于扩张状的标准适用于食管处于扩张状态时；态时；食管处于闭合状态条件下判断病变标准并不明确。食管处于闭合状态条件下判断病变标准并不明确。推测：扩张食管可能有助于推测：扩张食管可能有助于CTCT图像上确认病灶图像上确认病灶结论结论研究技术线路图研究技术线路图患者入组患者入组常规分期检查常规分期检查1818FDG-PET/CTFDG-PET/CT检查（包括局部检查（包括局部CTCT增强扫描）增强扫描）能手术能手术不能手术不能手术剔除剔除术后病理检查术后病理检查术后术后2-32-3周行放疗体位下周行放疗体位下CTCT扫描扫描临床病理对照分析，勾画靶区临床病理对照分析，勾画靶区食管
14、癌根治术食管癌根治术+三野淋巴结清扫三野淋巴结清扫(标记标记)观察指标观察指标(1)(1)原发灶长度原发灶长度 LCT,L20,L40,L2.5,L40%和Lsurg 不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即：CICT&surg=LCT&surg/(LCT*Lsurg)CI20&surg=L20&surg/(L20*Lsurg)CI40&surg=L40&surg/(L40*Lsurg)CI2.5&surg=L2.5&surg/(L2.5*Lsurg)CI40%&surg=L40%&surg/(L40%*Lsurg)CICI=B=B2 2/(A/(A*C)C)A=
15、LA=Lx xB=IntersectionB=IntersectionC=LC=LsurgsurgA AB BC C观察指标观察指标(2)(2)原发灶体积原发灶体积 GTVCT,GTV20,GTV40,GTV2.5,GTV40%和GTVsurg 不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。即：CICT&surg=GTVCT&surg/(GTVCT*GTVsurg)CI20&surg=GTV20&surg/(GTV20*GTVsurg)CI40&surg=GTV40&surg/(GTV40*GTVsurg)CI2.5&surg=GTV2.5&surg/(GTV2.5*GT
16、Vsurg)CI40%&surg=GTV40%&surg/(GTV40%*GTVsurg)C CA AB BCI=BCI=B2 2/(A/(A*C)C)A=GTVA=GTVx xB=IntersectionB=IntersectionC=GTVC=GTVsurgsurg不同方法勾画原发灶不同方法勾画原发灶GTVGTV的长轴范围差异的长轴范围差异GTVCTGTV20GTV40 综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应
17、综合参照GTV20和CT的横断面信息。结论结论MOSS：AJR,1981,136(6):1051-1056.9)44(15.5&surg=L2.T3N0-1：白细胞降低 15 21 16 23 0.CTV2纵向 近端和远端各放1cm不同方法勾画原发灶GTV的长轴范围差异从CTV到PTV边界：图像空间分辨率低、缺乏解剖学影像的支撑，尚难确定病变长度DDP 20mg/m2 d1-4非癌性心包炎 9 13 0 0 7.CICT&surg=LCT&surg/(LCT*Lsurg)7)7(13.基于食管扩张状态的研究镜下残留：59Gy/28次IJRPB 2008食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否
18、必要？3 1 1.食管，下缘为切缘下1cm（PTV概念）。乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006Qiao X,et al.1）失败部位：从）失败部位：从GTV到到PTV的外放为的外放为3-4cm，但治，但治疗失败以原发灶特别是以疗失败以原发灶特别是以GTV处占绝大多数；处占绝大多数；2）剂量学：常规放疗照射野边界即为）剂量学：常规放疗照射野边界即为PTV边界，处边界，处方剂量以等中心点为参考点，常规放疗的各个靶体方剂量以等中心点为参考点，常规放疗的各个靶体积接受剂量远远低于目前三维放疗时期各个靶体积积接受剂量远远低于目前三维放疗时期各个靶体积的剂量水平；的剂量水平；3）意外照射：即使采用三维适
19、形放疗技术放射野）意外照射：即使采用三维适形放疗技术放射野外尚存在一定意外照射，这对亚临床病灶控制有一外尚存在一定意外照射，这对亚临床病灶控制有一定帮助。定帮助。从常规放疗临床经验推论；从常规放疗临床经验推论；淋巴结淋巴结CTCT 诊断依据：淋巴结短径是否诊断依据：淋巴结短径是否10mm 正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议准正确与否尚存争议 准确度：准确度：4588%EUSEUS 诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于圆形、不均质低回声、大于10mm
20、 主观标准，易出现诊断误差主观标准，易出现诊断误差 有报道有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期可能进行完整的肿瘤分期，使用受限，使用受限 准确度：准确度：5881%敏感性敏感性特异性特异性准确性准确性阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值PET/CT93.9092.0692.4475.4998.31PET81.7187.3086.1562.6294.83P值值0.0320.0670.0060.0630.037敏感性敏感性83.3-95.5%83.3-95.5%，特异性，特异性62.5-93.7%62.5-93.7%，准确性
21、，准确性86.7-92.8%86.7-92.8%，在敏感性、准确性上较在敏感性、准确性上较PETPET和和CTCT都更胜一筹都更胜一筹PET/CT:PET/CT:1616例食管癌患者手术后肿瘤状态列表例食管癌患者手术后肿瘤状态列表NO.pT分期pN分期pM分期原发灶长度(cm)X线分型摘除淋巴结组数（组）摘除淋巴结个数（个）以组为单位的转移度以个为单位的转移度1T2N1M1b3.2 溃疡8330.50 0.15 2T1N0M08.4 糜烂12400.00 0.00 3T3N1M05.6 溃疡12360.17 0.19 4T4N1M05.6 溃疡10290.30 0.21 5T3N1M09.2
22、溃疡12370.17 0.05 6T3N1M1b4.8 溃疡11230.36 0.22 7T2N0M05.6 溃疡5100.00 0.00 8T1N0M03.2 溃疡8300.00 0.00 9T2N0M04.0 隆起9220.00 0.00 10T2N0M1b1.6 蕈伞8230.13 0.04 11T4N0M1b10.4 溃疡9260.11 0.04 12T2N0M06.8 隆起8250.00 0.00 13T3N0M1b7.2 溃疡10310.10 0.03 14T2N0M06.4 溃疡8320.00 0.00 15T3N0M04.4 溃疡6250.00 0.00 16T4N1M1b8.
23、0 溃疡8300.38 0.17 中位数5.6 5.6 8.58.529.529.50.11 0.11 0.04 0.04 1818FDG PET/CTFDG PET/CT的的SUVSUV诊断食管癌淋巴结组转移诊断食管癌淋巴结组转移的的ROCROC曲线曲线Area under ROC curve=0.9017Sensitivity1-Specificity0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00SUV=2.36应用应用PET/CTPET/CT与与CTCT诊断淋巴结转移价值比较诊断淋巴结转移价值比较PET/CT2.36CTP-valuesensitivit
24、y76.19%33.33%P=0.0117specificity95.93%94.31%P=0.7539accuracy93.06%85.42%P=0.0266淋巴引流区域预防性放疗？淋巴引流区域预防性放疗？食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发为多见复发为多见 均小于3mm，平均1.7)4(7.不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。（若下界未达到隆突分叉下3-4cm，则放到3-4cm）394 0.从CTV到PTV边界：食管癌的淋巴
25、引流是否具有区域聚集的规律性；乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006Qiao X,et al.有条件者可以加用PET/CT图像的信息。乳腺癌33例，消化道肿瘤(除外食管病变)17例，妇科肿瘤16例，非胸腔NHL7例，其他肿瘤19例，良性病变12例白细胞降低 15 21 16 23 0.Oncol ReportCI40%&surg=L40%&surg/(L40%*Lsurg)CI=B2/(A*C)中胸段:纵隔+瘤床上下5cm394 0.手术完全切除者（CTV）：能对食管周围淋巴结进行定性诊断生存率 77 56 41淋巴引流区域预防性放疗？淋巴结：食管旁淋巴结包括在内，男性34例，女性76例；中胸
26、段：包括食管旁淋巴结；8Gy*23F（QD）+1.从CTV到PTV边界：CT图像上正常食管壁厚的观察与测量GTVCT,GTV20,GTV40,GTV2.结果：74例患者，胸部CT、食管吞钡造影和食管内窥镜检查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为42%,55%和73%。CTV：原发灶：纵轴：GTV的近端和远端各外放4cm中胸段:纵隔+瘤床上下5cm结果：四组间5年生存疗效无显著差异。能较准确显示纵隔和锁骨上淋巴结转移状况双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左3 1 1.不能反映食管黏膜是否紊乱、食管壁光整度、放疗并发症 大野组 小野组 X2 P值394 0.白细胞降低 15 21 16 23 0.
27、CICT&surg=LCT&surg/(LCT*Lsurg)PET尚难判断肿瘤浸润深度（不能区分T的浸润深度）B组：纵隔+双侧锁骨上 139；材料和方法：204例食管癌术后放疗进行回顾性分析，A组：纵隔 26；食管鳞癌的三维适形放疗食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否必要？淋巴结预防性放疗是否必要？目的：目的：评估食管癌单纯三维适形放疗后复发表型从而推测淋评估食管癌单纯三维适形放疗后复发表型从而推测淋巴结预防性放疗必要性。巴结预防性放疗必要性。材料和方法：材料和方法：回顾性分析食管癌累及野适形放疗的失败表型，回顾性分析食管癌累及野适形放疗的失败表型，探讨淋巴结预防性放疗是否必须？探讨淋巴
28、结预防性放疗是否必须？靶区定义：靶区定义：GTV 多种方法参与确定多种方法参与确定 CTV1 纵向纵向 近端和远端各放近端和远端各放3cm 横向为横向为0cm CTV2纵向纵向 近端和远端各放近端和远端各放1cm 横向为横向为0cm PTV:CTV1或或CTV2外各放外各放1cm 放疗剂量：放疗剂量：1.8Gy*23F（QD）+1.5Gy*18F(BID)总剂量总剂量 68.4Gy/41F/44D食管鳞癌的三维适形放疗食管鳞癌的三维适形放疗淋巴结预防性放疗是否必要？淋巴结预防性放疗是否必要？结果：结果：53例患者能很好耐受，无例患者能很好耐受，无4-5级副反应级副反应 1年年 2年年 3年年
29、局部控制率局部控制率 83 74 62 生存率生存率 77 56 41 39例治疗失败原因：例治疗失败原因：野内：野内：17/39(44%)；远处转移远处转移(含野内复发含野内复发)：18/39(46%)单纯野外复发：单纯野外复发：3/39(8%)，不明：，不明：1/39(2%)结论：结论：单纯放射野外淋巴结复发并不常见单纯放射野外淋巴结复发并不常见靶区建议：靶区建议：GTVGTV：通过各种影像学和临床信息来确定通过各种影像学和临床信息来确定 CTVCTV：原发灶：纵轴：原发灶：纵轴：GTVGTV的近端和远端各外放的近端和远端各外放4cm4cm 横轴：横轴：GTVGTV外放外放1cm1cm 淋
30、巴结：淋巴结：颈段包括两侧锁骨上。颈段包括两侧锁骨上。中胸段：包括食管旁淋巴结；中胸段：包括食管旁淋巴结；下胸段：包括腹腔淋巴结预防下胸段：包括腹腔淋巴结预防 PTVPTV：CTVCTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）外放（包含摆位误差和器官移动因素）靶区建议：靶区建议：大野大野：（50.4Gy/2850.4Gy/28次）次）GTVGTV：通过各种影像学和临床信息来确定通过各种影像学和临床信息来确定 PTVPTV：食管原发灶：食管原发灶：纵轴：纵轴：GTVGTV的近端和远端各外放的近端和远端各外放5cm5cm 横轴：横轴：GTVGTV外放外放2cm2cm 淋巴结：淋巴结：食管旁淋巴结包括在内
31、，食管旁淋巴结包括在内，若原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结若原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结 小野小野：（14.4Gy/814.4Gy/8次）次）GTVGTV外放外放 2cm2cm总结总结 GTV-PGTV-P：参照食管吞钡造影、胸部参照食管吞钡造影、胸部CTCT、食管镜检（有条件加用腔内、食管镜检（有条件加用腔内超声）来确定食管癌的超声）来确定食管癌的GTVGTV。有条件者可以加用。有条件者可以加用PET/CTPET/CT图图像的信息。像的信息。具体：纵向：依据具体：纵向：依据CTCT图像上食管癌病变中央向两侧勾画图像上食管癌病变中央向两侧勾画至到食管壁厚度至到食管壁厚度5mm5mm为止
32、，之外出现跳跃性厚度大于为止，之外出现跳跃性厚度大于5mm5mm区域则不计算为病变。（需要结合内窥镜区域则不计算为病变。（需要结合内窥镜+食管片信息）食管片信息）或依据或依据PETPET的的SUVSUV值值=SUV=SUVbgdbgd+20%(SUV+20%(SUVmax(slice)max(slice)-SUV-SUVbgdbgd)CTV-P:CTV-P:纵行方向：近端和远端各外放纵行方向：近端和远端各外放2-3cm2-3cm为为CTV1CTV1，食管癌纵行方向上外放为食管癌纵行方向上外放为1cm1cm为为CTV2CTV2 横向方向：横向横向方向：横向CTV=GTVCTV=GTV。CTV-P
33、 CTV-P 到到PTVPTV：1.0-1.5cm1.0-1.5cm（根据摆位误差、食管蠕动和（根据摆位误差、食管蠕动和心脏搏动等）心脏搏动等）靶区在靶区在TPSTPS完成后需要在常规模拟机下确认完成后需要在常规模拟机下确认总结总结 GTV-NGTV-N 纵隔淋巴结短径纵隔淋巴结短径1cm1cm；肿大食管气管沟淋巴结；肿大食管气管沟淋巴结；PET/CTPET/CT上所显示的上所显示的FDGFDG高摄取病灶（在本中心为高摄取病灶（在本中心为SUV2.36SUV2.36的病灶）；的病灶）；病理诊断为转移的淋巴结病理诊断为转移的淋巴结 GTV-CGTV-C 对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引
34、对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗。但在一些部位，如颈段和上流区域预防性治疗。但在一些部位，如颈段和上胸段和部分中胸段（原发病灶较短者）的食管癌胸段和部分中胸段（原发病灶较短者）的食管癌可以考虑行预防性治疗（上纵隔可以考虑行预防性治疗（上纵隔+两侧小锁骨上）两侧小锁骨上）从从CTVCTV到到PTVPTV边界：边界：考虑摆位误差和器官移动（通常为考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm1cm）常规模拟与常规模拟与CT模拟的比较模拟的比较常规模拟常规模拟CTCT模拟模拟图像获得图像获得常规常规X X光透视光透视CTCT扫描，虚拟透视扫描，虚拟透视图像显示图像显示单一，平面单一，
35、平面任意切面，三维显示任意切面，三维显示等中心确定等中心确定骨性标志，气腔等骨性标志，气腔等系统自动确定系统自动确定模拟过程模拟过程患者始终保持治疗位患者始终保持治疗位完成完成CTCT扫描后可离开扫描后可离开靶区及危险器官靶区及危险器官图像获取常较差图像获取常较差清晰显示，任意角度清晰显示，任意角度射野间关系射野间关系不能显示不能显示不同角度任意显示不同角度任意显示计划设计计划设计简单简单复杂，多野非共面复杂，多野非共面图像处理、融合图像处理、融合功能功能无无有有剂量计算、剂量计算、DVHDVH简单，误差大，无简单，误差大，无复杂，误差小，有复杂，误差小，有动态图像动态图像 有有 无，无，DR
36、R图像质量差图像质量差成本成本 低低,直接显示病人与治疗床关系直接显示病人与治疗床关系 高，无法显示高，无法显示内容内容 食管癌非手术根治性放射治疗靶区食管癌非手术根治性放射治疗靶区 原发病灶原发病灶 淋巴结淋巴结 食管癌术后放疗靶区食管癌术后放疗靶区 术后放疗靶区确定依据术后放疗靶区确定依据 术后放疗靶区的演变术后放疗靶区的演变 术后放疗靶区术后放疗靶区术后放疗小结术后放疗小结研究者研究者入组病人入组病人病人数病人数放疗技术放疗技术局控局控生存率生存率日本日本19780和和I期除外期除外430两锁骨上两锁骨上+全纵隔全纵隔全组局控提全组局控提高（高（N0,1）N0提高提高N1未提高未提高法国
37、法国1991N0,1,2分层分层221两锁骨上两锁骨上+全纵隔全纵隔全组局控率全组局控率提高提高生存率未提生存率未提高高香港香港1993130提高局控率提高局控率生存率降低生存率降低副作用增加副作用增加Xiao20032004胸段鳞癌胸段鳞癌年龄年龄4cm495-549T形野形野全组局控率全组局控率提高提高提高提高III期或期或N1或淋巴结或淋巴结大于大于3个转移个转移的生存率的生存率World J.Surg.1978Surg Gynecol Obser 1991Surgery 1993 Feb;113(2):138-4Ann Thorac Surg.2003 术后化放疗小结术后化放疗小结研究
38、者研究者治疗方法治疗方法放疗放疗剂量剂量病人数病人数病理类型病理类型 中位中位生存生存3年年生存率生存率PRice1DDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4单纯手术单纯手术50.4-59.43152SCC 5 ADC26SCC 9 ADC43 28 1444%17%0.05Rice2BedardDDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4单纯手术单纯手术DDP+5-Fu(6例加用了例加用了Epirubicin)单纯手术单纯手术50.4-59.45020203828SCC 4 ADC16SCC 4 ADC16SCC和和ADC 28 1547.514.144
39、%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人应（部分病人应用了干扰素）用了干扰素）54-63165ADC 165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10 ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-6017SCC 14 ADC 3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin历史对照历史对照40-50503526SCC 35399.5-1340%5%0.05术后放疗适应症术后放疗适应症 术后病理分期为术后病理分期为PT2PT2及以上；及以上；术后病理显示有区域
40、淋巴结转移（术后病理显示有区域淋巴结转移（N1N1），特别是），特别是淋巴转移度高者。淋巴转移度高者。术后放疗范围术后放疗范围 术后术后T照射范围照射范围 T1-2 原发灶术后瘤床不需要进行预防性放疗原发灶术后瘤床不需要进行预防性放疗 T3-4 原发灶术后瘤床需要进行预防性放疗原发灶术后瘤床需要进行预防性放疗 术后术后N照射范围照射范围？术后放疗范围设计考虑：术后放疗范围设计考虑：淋巴结转移是否存在区域性转移的规律淋巴结转移是否存在区域性转移的规律 单纯根治性手术后治疗失败表型单纯根治性手术后治疗失败表型 提示术后局部和区域性治疗失败的高危因素提示术后局部和区域性治疗失败的高危因素 淋巴结可能
41、被手术清扫的程度淋巴结可能被手术清扫的程度 手术后正常组织器官解剖结构变化手术后正常组织器官解剖结构变化 术后放疗靶区临床研究结果术后放疗靶区临床研究结果 Surgery 1993 Feb;113(2):138-4淋巴引流区域预防性放疗？5&surg/(L2.放疗并发症 大野组 小野组 X2 P值放疗并发症 大野组 小野组 X2 P值7)7(13.CTV2纵向 近端和远端各放1cm厚大于5mm为异常增厚（Moss II期）横轴：GTV外放1cmAnn Thorac Surg.5)8(15)18FDG-PET/CT检查（包括局部CT增强扫描）能较为准确确定病变长度横向为0cm术后病理分期为PT2
42、及以上；横向方向：横向CTV=GTV。上段 30 8(26.CI40&surg=GTV40&surg/(GTV40*GTVsurg)39例治疗失败原因：Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease河北回顾性研究(“T”VS瘤床+临近淋巴结)综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。食管鳞癌术后失败
43、表型食管鳞癌术后失败表型研究者研究者病人病人数数手术手术方式方式术后术后治疗治疗全组全组生存率生存率失败表型失败表型失败出现失败出现中位时间中位时间cancercancer20032003439439二野二野41%41%局部局部 12%12%，区域，区域21%21%，远处远处 20%20%1212月（月（6-966-96）WJSWJS196196二野二野31%31%局部和区域局部和区域 5252例例远处远处4444例例12.212.2月月Oncol Oncol ReportReport246246三野三野纵隔内复发纵隔内复发1111例，例，淋巴结复发淋巴结复发2121例，例，血转移血转移676
44、7例例J Am J Am Coll Coll SurgSurg509509308 308 二野二野201 201 三野三野17.5%17.5%局部复发，局部复发，14%14%远处转移，远处转移，3%3%远处远处+局部复发局部复发Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease Cancer 2003 97(7)1616-23目的：目的：观察胸段食管癌患者采用观察胸段食管癌患者采用R0R0根治性手术后治疗失败根
45、治性手术后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。表型和预测治疗失败的因子。材料和方法：材料和方法：19821982年年1 1月到月到20022002年年6 6月，月，439439例采用例采用R0R0根治根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.337.3月（月（1-2071-207）结果：结果：全组患者全组患者5 5年生存率为年生存率为41%41%，230230例患者出现治疗失败，例患者出现治疗失败，失败出现中位时间失败出现中位时间 1212（6-966-96）个月。）个月。局部复发：局部复发：12.1%12.1%区域性复发区域性复发：20.5%20.5
46、%（颈部（颈部 3.6%3.6%，纵隔，纵隔 14.8%14.8%，腹腔，腹腔 2.1%2.1%）远处转移：远处转移：19.8%19.8%Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease Cancer 2003 97(7)1616-23上胸段上胸段中胸段中胸段下胸段下胸段全组全组鳞癌鳞癌6161（13.813.8）232232（52.852.8）6969（15.715.7）362362（82.582.5）腺癌
47、腺癌1 1（0.30.3）1313（3.03.0）6363（14.414.4）7777（17.517.5）全组全组6262（14.114.1）245245（55.855.8）132132（30.130.1）439439（100100）Pattern of recurrence following complete resection of esophageal carcinoma and factors predictive of recurrent disease Cancer 2003 97(7)1616-23复发（复发（230230）无复发（无复发（209209）P P值值病变侵润深度病
48、变侵润深度PT1PT1PT2PT2PT3PT3PT4PT4434341411451451 1104104424261612 20.0010.001淋巴结转移淋巴结转移PN0PN0PN1PN1919113913913413475750.0010.001淋巴结转移平淋巴结转移平均数目均数目2.12.10.90.90.0010.001PTNMPTNM分期分期I IIIaIIaIIbIIbIIIIII30305959343410710777775555424235350.0010.001 549549例食管癌中例食管癌中275275例单一手术组例单一手术组失败部位失败部位(%)(%)肿瘤部位肿瘤部位
49、例数例数 纵隔纵隔 吻合口吻合口 锁骨上锁骨上 膈下膈下 血行血行上段上段 3030 8(26.7)5(16.7)8(26.7)5(16.7)5(16.7)1(3.3)2(6.7)中段中段 161 48(29.8）5(3.1)23(14.3)16(9.9)34(21)下段下段 52 7(13.5）4(7.7)4(7.7)7(13.5)8(15)合计合计 243 63(25.9)14(5.8)32(13.2)24(9.9)44(15.4)P 0.064 0.011 0.394 0.334 0.143食管癌根治性术后局部和区域性复发特点食管癌根治性术后局部和区域性复发特点 约约30%30%左右局部
50、和区域性复发左右局部和区域性复发 复发时间绝大多数在术后复发时间绝大多数在术后1-21-2年内年内 复发部位以胸腔和锁骨上为多见复发部位以胸腔和锁骨上为多见 T T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败败淋巴结可能被手术清扫的程度术后正常组织器官解剖结构变化术后放疗主要设野方法术后放疗主要设野方法1.1.大大T:T:锁骨上锁骨上(+(+下颈下颈)+)+全纵隔全纵隔+胃左胃左2.2.小小T:T:锁骨上锁骨上+上纵隔上纵隔(不管原发灶在哪不管原发灶在哪)3.3.瘤床瘤床+原发灶临近淋巴结原发灶临近淋巴结4.4.瘤床瘤床双侧锁骨上双侧锁骨上（喉结节水（
