1、目录卒中相关性肺炎的防治卒中相关性肺炎的防治1目录R.J.Davenport,et al.Stroke 1996;27:415-420.2目录50403020101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12PainFallsDepressionChest infectionUTIPressure soreRecurrent strokeDVTCumulative proportion(%)Langhorne P，et al.Stroke 2000;31:1223-9.3目录卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)l原先无肺部感染的卒
2、中患者罹患的感染性肺实质（含肺泡壁、即广义的肺间质）炎症。4目录 卒中后胸部影像学发现或进展性病变，同时合并两个或以上临床症状：l1、体温38；l2、咳嗽咳痰，原呼吸道疾病加重，或伴胸痛；l3、肺实质体征和（或）湿啰音；l4、白细胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；l同时排除肺结核和肺癌等其他类似疾病卒中相关性肺炎临床诊断卒中相关性肺炎临床诊断5目录卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎l是卒中最主要的严重并发症之一，发生率高达10%，被认为是卒中患者转归不良和死亡的最重要原因之一。l国内外研究认为，急性脑卒中患者并发下呼吸道感染30d的病死率是无感染患者的3倍。【Katazan IL等Ne
3、urology.2003】6目录222例：卢成内。脑卒中患者死亡病因分析。Henan Journal of Practical Nervous Diseases Sep 20021Vo115 No1530例：许风琴。脑卒中病人恢复期死亡30 例临床分析。实用医技杂志2006；13（1）：11328例：黄炳峰。脑卒中恢复期死亡28例分析。中国实用内科杂志。2005；25（7）：6466457目录卒中相关性肺炎的危险因卒中相关性肺炎的危险因素素患者因素患者因素l1、年龄 65岁以上的老年卒中患者，年龄每增加1岁，SAP的发生率增加2%【Kwon HM等Am J Infect Control.200
4、6】l2、吸烟嗜好l3、基础疾病 慢支、结核、心脏疾病导致肺淤血、糖尿病l4、营养不良 血清白蛋白水平是影响卒中后继发性肺炎的独立危险因素 8目录SAP发病群体为卒中患者，和卒中后机发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系！体的功能障碍有极为密切的关系！卒中相关性肺炎的危险因素卒中相关性肺炎的危险因素卒中因素卒中因素意识障碍意识障碍 NIHSS评分每增加1分，发生肺炎的风险升高12%【Hinchey JA等stroke.2005】吞咽障碍吞咽障碍 大脑、小脑、脑干卒中引起全身免疫功能下降卒中引起全身免疫功能下降 应激反应 神经-内分泌-免疫 9目录卒中诱导体液和细胞免疫力下降
5、卒中诱导体液和细胞免疫力下降外周血外周血脾脏脾脏胸腺胸腺小鼠脑缺血模型小鼠脑缺血模型 J Exp Med.2003;198:725736.10目录小鼠脑缺血模型小鼠脑缺血模型 J Exp Med.2003;198:725736.11目录卒中卒中呼吸中枢损害呼吸中枢损害咳嗽反射咳嗽反射吞咽障碍吞咽障碍肺瘀血肺瘀血肺水肿肺水肿ARDSARDS低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血微小肺不张微小肺不张呼吸衰竭呼吸衰竭SAPSAP肢体运动障碍肢体运动障碍持续卧床持续卧床功能残气量减少功能残气量减少气道提前关闭气道提前关闭卒中对呼吸功能的影响卒中对呼吸功能的影响12目录l1、不正确体位 仰卧位误吸风险高于半卧
6、位l2、机械通气l3、鼻饲 忌平卧快速大量注入流质食物l4、脱水剂 造成支气管分泌物粘稠不易排出l5、镇静药 抑制呼吸和呼吸道保护性反射l6、糖皮质激素l7、抑酸药 胃液酸度下降胃部细菌增生误吸时造成肺部感染卒中相关性肺炎的危险因素卒中相关性肺炎的危险因素治疗因素治疗因素13目录l1、保持病房通风，定期消毒，避免交叉感染l2、意识障碍的患者做好口腔护理，及时清除口腔内的食物残渣和气道内分泌物l3、卒中患者入院时常规进行吞咽功能检测，有吞咽功能障碍者早期进行吞咽训练 l4、鼻饲患者鼻饲流质时床头抬高30-45，每次量300ml，鼻饲中及鼻饲后30-60min尽可能保持患者体位相对稳定，并于吞咽功
7、能恢复后尽快拔除鼻饲管干预危险因素干预危险因素14目录干预危险因素干预危险因素l鼻饲营养液时，尽量使用输液泵，早期30-40ml/h，如消化功能正常，无消化道出血等并发症，可逐渐升高至150ml/hl5、长期卧床患者定期翻身拍背，尽量避免仰卧位，病情稳定后今早下床锻炼l6、加强营养，提高免疫力，积极治疗慢性基础疾病l7、治疗过程中评估抑酸剂的使用15目录卒中相关性肺炎的病原学特点卒中相关性肺炎的病原学特点l总体以革兰氏阴性杆菌为主，其中以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌多见l阳性菌约占1/3，以肺炎链球菌和葡萄球菌为主l真菌感染主要是白色念珠菌16目录-卒中相关性肺炎的病
8、原学特点17目录卒中相关性肺炎的抗感染治疗卒中相关性肺炎的抗感染治疗推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略略 18目录 热病热病2010中报道了中报道了90例吸入性肺炎患者经胸例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌壁穿刺培养的结果：厌氧菌34，G+球菌球菌26，肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌25。初始经验性治疗推荐：首。初始经验性治疗推荐：
9、首选哌拉西林选哌拉西林-他唑巴坦，次选头孢曲松他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或甲硝唑或者莫西沙星者莫西沙星。卒中相关性肺炎的抗感染治疗卒中相关性肺炎的抗感染治疗19目录用药方式及疗程用药方式及疗程 推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短剂，疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。金葡菌、铜绿天。金葡菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染治疗可延长到假单胞菌和不动杆菌感染治
10、疗可延长到2121天。天。Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J,Meyer K C.Management of community-acquired pneumonia in the elderly.Annals of Long-T
11、erm Care 2003;11(7):1066-1070.20目录疗效判定疗效判定 在治疗的在治疗的48487272小时根据血象、炎性指标、体小时根据血象、炎性指标、体温等判断疗效，指导临床用药。温等判断疗效，指导临床用药。Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outc
12、ome.Crit Care Med 2003;31:676682.如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.21目录22目录23
