1、肺栓塞的诊断与治疗金优选肺栓塞的诊断与治疗金名词与定义名词与定义 肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉发生）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为而发生坏死，称为PI。由于肺组织的多重供血机。由于肺组织的多重供血机制，制，PTE中仅约不足中仅约不足15发生发生PI。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）与与PTE实质上为一种疾病过程的不同部位、不同实质上为一种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。阶段的表现，两者合称为
2、静脉血栓栓塞症。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）流流 行行 病病 学学 发病率分析发病率分析 国际西方国家国际西方国家DVT和和PTE的年发病率分别为的年发病率分别为1.0o 和和 0.5 o。国内目前尚无准确的流行病学资料。国内目前尚无准确的流行病学资料。临床漏诊与误诊情况分析由于临床漏诊与误诊情况分析由于PTE发病和临床表现的发病和临床表现的隐匿性和复杂性，其临床漏诊与误诊率普遍较高。隐匿性和复杂性，其临床漏诊与误诊率普遍较高。若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由30%8%危危 险险 因因 素素 原发性遗传变异引起原发
3、性遗传变异引起 V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、缺乏、抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 继发性继发于某种临床情况继发性继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病、产妇、肾病综合征综合征 应加强及时识别和预防应加强及时识别和预防 DVTPTE的意的意识识 病理与病理生理病理与病理生理 病理与病理生理病理与病理生理 PTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路最多见下腔静脉径路最多见 上腔静脉径路有增多上腔静脉径路有增多 右心腔右心腔DVT与与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可
4、见下肢DVT 病理与病理生理病理与病理生理 栓塞部位栓塞部位 多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 病理与病理生理病理与病理生理 对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素 关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成持续应用时间视致栓原因。胸腔积液的相应体征（24%30%）肺动脉血栓切除及内膜剥脱术解剖学标准 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段2）80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴 6关于肺动脉高压的形成V因子突变、蛋白C
5、缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏临床征象与诊断临床征象与诊断心肌供氧及氧代谢状态改变监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染或地塞米松，以防止过敏反应。病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响 右心后负荷增加右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题 病理与病理生理病理与病理生理 对肺及呼
6、吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛（神经体液因素）支气管痉挛（神经体液因素）肺泡表面活性物质分泌减少肺泡表面活性物质分泌减少肺不张肺不张/出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足 栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔时间多发栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺贮备功能（是否同时存在其他心基础心肺贮备功能（是否同时存在其他心肺疾病）肺疾病）个体反应的差异个体反应的差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 影响临床过程与结果影响临床过程
7、与结果alteparin钠 200 antiXa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU肝素的副反应出血，HIT（血小板减少症）室间隔左移，左心功能受抑制临床征象与诊断急性PTE的临床诊断分型溶栓结束后的监测应每24小时测定一次PT或APTT，当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于或地塞米松，以防止过敏反应。主要并发症出血，最严重的是颅内出血。血压变化，重者可出现血压下降、休克临床征象与诊断临床征象与诊断 症状表现多样症状表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后
8、明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状（最多见的症状（80%90%）胸痛胸膜炎性胸痛（胸痛胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥，可为晕厥，可为PTE唯一或首发症状（唯一或首发症状（11%20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（咯血，常为小量咯血，大咯血少见（11%30）咳嗽（咳嗽（20%37）心悸（心悸（10%18）临床征象与诊断临床征象与诊断 临床上有时出现所谓临床上有时出现所谓“肺梗死三联肺梗死三联征征”，即同时出现呼吸困难、胸痛，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但
9、仅见于不足及咯血，但仅见于不足3030的患者。的患者。临床征象与诊断临床征象与诊断 体征体征 呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音PTE的临床表现分型的临床表现分型“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型
10、猝死型猝死型 肺梗死型肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断临床征象与诊断 临床征象与诊断临床征象与诊断 疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张浅静脉扩张 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断临床征象与诊断 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆D 二聚体（二聚体（Ddimer）排除价值）排除价值 核素肺通
11、气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4CTA 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 临床征象与诊断临床征象与诊断 DVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行 静脉超声检查静脉超声检查 CTV MRV 肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影 X线静脉造影线静脉造影诊诊 断断 方方 案案 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE 危险因素、
12、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABG DDimer检测检测 超声检查心脏，下肢静脉超声检查心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找寻找PTEDVT的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）急性急性PTEPTE的临床的临床诊断分型诊断分型 大面积大面积PTE（massive PTE）病理生理标准病理生理标准SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它排除其它致血压下降原因。致血压下降原因。解剖学标准解剖学标准 血栓阻塞血
13、栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段 非大面积非大面积PTE（nonmassive PTE）次大面积次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准右室壁运动幅度超声心动图标准右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6 出现右心衰竭表现颈出现右心衰竭表现颈V充盈，肝大，外周与中心静充盈，肝大，外周与中心静脉压脉压 关于关于PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone)临床高度怀疑临床高度怀疑 缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”没有禁忌证，就是抗凝的适应没有禁忌证，就是抗凝的
14、适应证证关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断 病史隐匿，缓慢，长期病史隐匿，缓慢，长期,进行性进行性 肺动脉高压幅度常为重症肺动脉高压肺动脉高压幅度常为重症肺动脉高压 右心肥厚与进行性右心功能不全右心肥厚与进行性右心功能不全 肺动脉内血栓形态学表现肺动脉内血栓形态学表现 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别与非血栓性肺动脉阻塞鉴别急性急性PTEPTE的的治疗治疗 一般处理一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；勿做气管切开无创；勿做气管切开 血管活性药物多巴胺，多巴酚丁胺，去
15、血管活性药物多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟甲，异丙，间羟 胺胺 液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所液体负荷疗法（需持审慎态度，一般所予负荷量限于予负荷量限于 500ml之内）之内）急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓 溶栓治疗（宜高度个体化）溶栓治疗（宜高度个体化）适应证适应证 大面积大面积PTE。次大面积次大面积PTE（若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议）（若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议）溶栓时间窗溶栓时间窗14天天 主要并发症出血，最严重的是颅内出血。主要并发症出血，最严重的是颅内出血。禁忌证禁忌证 绝对禁忌证活动性内出血，绝对禁忌证活动性内出血，2月内自月内自发颅内出血发颅内出血 相
16、对禁忌证相对禁忌证2周内大手术，周内大手术，15天内天内严重创伤，严重创伤，急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓 具体溶栓方法具体溶栓方法 溶栓药物及用法溶栓药物及用法 UK4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h；或；或20000IU/kg静滴静滴2h。SK250000IU，静注，静注30min，100000IU/h持续持续 静滴静滴24h。SK具有抗原性，故用药前需肌注具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明苯海拉明 或地塞米松，以防止过敏反应。或地塞米松，以防止过敏反应。SK半年内半年内不宜复用。不宜复用。rtPA50100mg持续静滴持续静滴2h。当
17、使用当使用UK、SK溶栓时不强调同时使用肝素治疗，溶栓时不强调同时使用肝素治疗，但以但以rtPA溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓 溶栓中的护理静脉留置针，易出血部位压迫溶栓中的护理静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束后的监测应每溶栓结束后的监测应每24小时测定一次小时测定一次PT或或APTT，当其水平降至正常值的，当其水平降至正常值的2倍时，倍时，即应开始规范的肝素治疗。即应开始规范的肝素治疗。急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝 抗凝治疗抗凝治疗 抗凝药物普通肝素、低分子肝素、抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林华法林 肝素推荐
18、用法肝素推荐用法 静脉静脉20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下皮下20005000IU，继，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机 疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用 UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常达正常上限的上限的2倍时加用倍时加用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。未作要求。急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝肝素的监测指标肝素的监测指标APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法肝素的调整方法APTT初始剂量及
19、调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（测定时间（h）测基础测基础APTT 见前见前 46APTT35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应出血，肝素的副反应出血，HIT（血小板减少症）（血小板减少症）急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝 抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素推荐用法低分子肝素推荐用法 根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法 alteparin钠钠 200 antiXa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次180
20、00 IU enoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mg nadroparin钙钙 86 antiXa IU/kg皮下注皮下注射，射，1次次/12h (速避凝速避凝)171 antiXa IU/kg皮下注皮下注射，射，1次次/日，单次日，单次17100 IU tinzaparin钠钠 175 antiXa IU/kg皮下注皮下注射，射，1次次/日日急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂 华法林华法林 使用方法低分子肝素开始
21、应用的第使用方法低分子肝素开始应用的第13天加用天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调调节节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。监测方法监测方法PT、INR 持续应用时间视致栓原因。通常持续应用时间视致栓原因。通常36个月个月 禁忌证及并发症禁忌证及并发症急性急性PTE的的治疗治疗 肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 适应证及标准。适应证及标准。手术死亡手术死亡率高。率高。介入治疗经肺动脉导管碎解和抽吸血栓介入治疗经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗主要适
22、用于溶栓治疗禁忌证者禁忌证者 腔静脉滤器腔静脉滤器 近端近端DVT而抗凝禁忌或有出血并而抗凝禁忌或有出血并发症发症 充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例例慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术 介入治疗待评价介入治疗待评价 口服华法林口服华法林 置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器 使用血管扩张剂使用血管扩张剂 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗DVTPTE的预防的预
23、防 机械预防措施机械预防措施 加压弹力袜加压弹力袜 间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵 腔静脉滤器腔静脉滤器 药物预防措施药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案对重点高危人群制订相应的预防方案。目前临床诊治中存在的问题目前临床诊治中存在的问题 对高危人群无预防意识，无诊断意识对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理诊断程序不合理 对对DVT诊治意识不强诊治意识不强 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症漏诊漏诊与过诊并存与过诊并存 辅助检查不达要求辅助检查不达要求 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范亟需加以规范
