1、新生儿的预防接种 廖征南昌市CDC新生儿预防接种 中华人民共和国传染病防治法第二章第十五条明确规定：“国家实行有计划的预防接种制度。”“国家免疫规划项目的预防接种实行免费。”目前，国家免疫规划疫苗有五种，即脊髓灰质炎糖丸疫苗、麻疹疫苗、百白破三联混合制剂、卡介苗和乙肝疫苗，预防七种相应的传染病。按照国家规定的接种程序，乙肝疫苗的首针接种应在新生儿出生后24小时内及时接种，卡介苗在出生时接种，而此时婴儿多在医院产科，因此，新生儿乙肝疫苗的首针和卡介苗的接种任务也就自然地落在产科医务人员的身上。新生儿乙肝疫苗接种新生儿乙肝疫苗接种重要性乙型肝炎感染和发病相当广泛 乙型病毒性肝炎是一种全球流行的疾病
2、，据估计，全球约有20亿人感染乙肝病毒（HBV），有3.5亿人患有慢性肝病。在慢性HBV感染者中，有15.25%在成年前就死于慢性肝病，如肝硬化和肝细胞癌（HCC）。全球每年约有60万人死于HBV感染，其中多数（约93%）是慢性感染。多数HBV感染发生在围产期和幼儿期，而这些感染者多无症状，但很容易转变成慢性感染。乙肝是长期危害我国人民身体健康的重大疾病之一，根据19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果表明，一般人群的乙肝病毒表面抗原（HBsAg）携带者为9.7%，估计约1.2亿人携带乙肝病毒（HBV）。据估计，全国约有2 000万例慢性肝病患者，每年约30万人死于慢性肝病。肝癌的
3、死亡率为14.8/10万，每年因肝癌死亡约18万例。我国是世界上的乙肝大国，它不仅严重影响了整个民族的健康素质，同时给社会与经济的发展也带来沉重负担，全国每年仅用于乙肝病人的治疗费用就达1 000多亿元，成为我国目前重要的公共卫生问题之一。针对乙肝高流行问题，中国政府积极采取措施，严格执行献血员筛查制度；广泛开展健康教育；加强安全注射工作。自20世纪90年代起，大力推行新生儿接种乙肝疫苗策略。新生儿和婴幼儿对乙肝有明显易感性 乙肝可危害各年龄的人群，尤其是新生儿和婴幼儿，感染HBV后形成慢性携带的机率与受感染时的年龄关系密切，调查发现：在我国HBsAg和HBeAg双阳性的母亲，所生婴儿大约有9
4、0%受到HBV感染，成为HBsAg携带者。在乙肝流行区，新生儿出生后，HBsAg阳性率以每年4%的速度递增，至3岁时达到高峰。新生儿HBsAg携带者中约有3550%是由母婴围产期传播。感染年龄愈小，预后愈差，约有80%90%成为HBsAg持续携带者，其中约25%成年后将发展成肝硬化或原发性肝癌。对所有新生儿接种乙肝疫苗，免疫的主要目的是预防HBV慢性感染及其后遗症（即肝硬化和肝细胞癌）。通过对儿童及时接种乙肝疫苗可以有效的预防乙肝的发生，是国内外公认的预防乙肝病毒传播的根本措施。安全、反应小、效果好 乙肝疫苗是目前唯一被认为是预防癌症的疫苗。乙肝疫苗的研制已有近30年的历史，1985年我国开始
5、使用血源乙肝疫苗，1992年研制成功重组中国仓鼠卵巢细胞（CHO细胞）乙肝疫苗；1993年完成了对从美国默克公司引进的（酵母）乙肝疫苗的中间试制，1995年获准生产。1998年后淘汰了血源乙肝疫苗，目前用于预防接种的有重组（酵母）和重组（CHO）乙肝疫苗。乙肝疫苗接种最常见的不良反应为注射部位的轻度、一过性疼痛，红斑及一过性轻、中度发热，严重的不良作用极少。因此，它是公认的安全性最好的疫苗，免疫原性强，全程免疫后，持续保护时间最少16年。20062010年全国乙型病毒性肝炎防治规划（2）工作指标工作指标 到2010年：新生儿全程接种率以乡为单位达到90%以上；新生儿首针及时接种率以县为单位东部
6、省区、中部省区、西部省区分别达到90%、80%、75%;2002年后出生未接种乙肝疫苗的儿童95%以上得到补种；人群乙肝防治知识知晓率达到80%以上；建立健全对从事乙肝防治工作的医疗机构和人员的资质认证和考核制度，并对从事乙肝防治工作的医务人员进行全员培训；建立完善的乙肝流行病学监测和实验室检测网络；实行安全注射。预防接种及医疗注射全部使用一次性注射器材，实施国家免疫规划预防接种使用一次性自毁式注射器材。新生儿乙肝疫苗免疫接种（1）首针接种原则 为保证新生儿第1针乙肝疫苗在出生后24小时内及时接种，按照谁接生谁接种第1针的原则，由经过卫生行政部门许可的各级各类医院、妇幼保健院（所、站）、社区卫
7、生服务站等有接生的单位和个人负责新生儿第1针乙肝疫苗的接种；对在家分娩的新生儿首针接种由接生员完成，或由预防接种人员上门及时接种。要求做到新生儿出生后24小时内及时接种。接种登记及转卡管理 乙肝疫苗纳入儿童计划免疫后，对乙肝疫苗接种记录实行统一管理，不设专门的接种证、卡、簿。负责新生儿接生的单位和个人，在完成乙肝疫苗第一针接种后，要详细填写新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡，并由儿童监护人及时报送至其居住地所在的基层接种单位，接生单位接种后要保留存根以备核查。所在居住地的基层接种单位应及时给新生儿建立预防接种证、卡、簿，及时将第1针乙肝疫苗接种情况进行转录，负责第2、3针乙肝疫苗的接种工作。
8、新生儿乙肝疫苗免疫接种（2）接种方法 乙肝疫苗的接种采取肌内注射法。接种部位为上臂外侧三角肌中部或大腿中部前外侧肌肉，推荐大腿中部前外侧肌肉。不用臀部接种，因为臀部脂肪丰富，妨碍机体对乙肝疫苗的吸收，不能诱发足够的抗HBs产生。大腿中部前外侧肌内注射操作方法：家长将儿童抱于腿上，右胳膊抱紧儿童上身，固定儿童头部和右胳膊，家长左胳膊抓紧儿童双腿。在儿童的大腿正面画一条竖线，然后将此竖线在大腿根部和膝盖之间三等分，画出三条横线，取中间外侧部分为注射部位，尽量在此部位的中点进针。用0.5ml或1ml注射器配上6号或5.5号针头吸取1人份疫苗，皮肤用75%乙醇消毒，左手拇指和食指叉开，绷紧注射部位肌肉
9、，右手持注射器，与皮肤呈90O角，在左手拇指和食指之间快速刺入针头长度的2/3，固定针管，放松皮肤，回抽无血，注入疫苗后快速拔出针头，用消毒干棉球稍加按压针眼部位。新生儿乙肝疫苗免疫接种（3）上臂外侧三角肌注射操作方法：如在儿童右上臂接种，家长取坐位，儿童应坐于家长腿上；家长右臂抱紧儿童，使儿童头部靠在家长右肩部；将儿童左臂置于家长身后；家长用左臂固定儿童双腿，左手握住儿童右手，防止在接种过程中乱动。大年龄儿童可取坐位或立位，注射侧的手叉腰。用0.5ml或1ml注射器配上6号或5.5号针头吸取一人份疫苗，皮肤常规消毒，左手将三角肌绷紧，右手持注射器(以执毛笔式)，与皮肤呈90角，快速刺入针头长
10、度的2/3，固定针管，放松皮肤，回抽无血，注入疫苗后快速拔出针头，用消毒干棉球稍加按压针眼部位。国家免疫规划乙肝疫苗接种推荐使用自毁型注射器。新生儿乙肝疫苗免疫接种（4）接种程序 全程接种3针，接种时间分别为0、1、6个月，即乙肝疫苗第1针在新生儿出生后24小时内尽早接种，第2针在第1针接种后1个月接种（12月龄），第3针在第1针接种后6个月（58月龄）接种。如果新生儿出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第2针或第3针滞后于免疫程序的规定，应尽快补种。第2针和第1针间隔应28天。第3针和第2针的间隔应60天。鉴于乙肝疫苗基础免疫保护效果的持久性已被肯定，目前暂不
11、推荐加强免疫。接种剂量 重组（酵母）乙肝疫苗为5g 重组（CHO细胞）乙肝疫苗为10或20g。接种禁忌证患有发热、急性或慢性严重疾病者及过敏体质者禁止使用。新生儿乙肝疫苗免疫接种（5）注意事项 接种过程中应注意避免将乙肝疫苗与其它疫苗在一个注射器内混合后接种；乙肝疫苗在使用前要充分摇匀，使疫苗液中的氢氧化铝胶体完全悬浮。如果未能将乙肝疫苗中氢氧化铝胶体完全悬浮均匀，或因贮藏不当导致氢氧化铝胶体呈块状，其接种效果将明显降低或完全无效。如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、变质、有摇不散的凝块、超过效期，均不得使用。乙肝疫苗不能冻结，冻融后的乙肝疫苗不能使用。接种前，应告诉受种者监护人所接种疫苗的品种、作
12、用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等。预防接种反应及事故的处理 负责接种的工作人员发现乙肝疫苗接种异常反应和事故，应及时进行处理，并立即向当地疾病预防控制机构报告。疾病预防控制机构接到报告后，应派专人赴现场调查，并向同级卫生行政部门和上一级疾病预防控制机构报告。新生儿乙肝疫苗免疫接种（6）医院乙肝疫苗接种工作的考核指标：主要是考核首针及时接种率，即新生儿出生后24小时内第1针乙肝疫苗实种人数占应种新生儿人数的百分比。第1针及时接种率（%）（新生儿出生后24小时内实种人数/应种新生儿人数）100%HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24小时内尽早注射乙型肝炎
13、免疫球蛋白（HBIG），最好在出生后12小时内，剂量100IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。或在出生后12小时内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10g重组酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，（10g重组酵母或20gCHO乙型肝炎疫苗。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在12小时内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。新生儿乙肝疫苗的供应 乙肝疫苗属2005年6月1起实施的疫苗流通和预防接种管理条例（
14、国务院第434号令）中的第一类疫苗，是政府免费向公民提供的疫苗，疫苗的最小外包装的显著位置上，标明“免疫规划”或“免费”等专用标识。乙肝疫苗由省级疾病预防控制机构按计划逐级分发到接种单位，在分发疫苗过程中，各级不能收取任何费用。疫苗生产企业或者疫苗批发企业也不能向其他单位或者个人供应新生儿接种的乙肝疫苗。接种单位应作好乙肝疫苗计划和接收工作，建立并保存真实、完整的疫苗接收记录至少二年。卡介苗接种 新生儿为什么要接种卡介苗（1）结核病感染和发病的严重性 据世界卫生组织估计，目前全球大约有三分之一的人已经感染了结核分枝杆菌，每年约发生900万新结核病人，每年死于结核人数不少于300万。因此，结核病
15、属于全球性疾病。结核病已成为青年和成年人死亡的第一杀手。我国是结核病的高发地区，结核病患者数量居世界第二位。建国前结核病曾经被人们描绘成瘟疫。建国后提出了预防为主的卫生工作方针，对结核病采取了综合性防治措施，结核病疫情得到一定程度的控制。2000年全国第四次结核病流行病学抽样调查，全人口结核感染率为44.5%，即估算我国约有5.5亿人已经感染了结核杆菌；涂阳肺结核的患病率为122/10万，估算现有涂阳肺结核病人150万；菌阳肺结核患病率为160/10万，估算现有菌阳肺结核病人200万；活动性肺结核患病率为367/10万，估算现有活动性肺结核病人450万。估计目前每年因结核病死亡的人数为12.7
16、万人。新生儿为什么要接种卡介苗（2）卡介苗对新生儿有良好的保护作用 卡介苗（BCG）是毒力很小，对任何动物均不致病，但对结核菌却保持高水平特异性免疫力的活结核杆菌菌苗。由于结核免疫不存在从胎盘传递给胎儿的被动免疫，因此应尽早给新生儿接种BCG。新生儿接种BCG后，对结核病具有显著的预防作用，其保护率约80%BCG的预防作用，在接种后5年内，保护率超过80%，高峰在25年间，以后逐年有所下降，在1015年间，免疫效果仍可达60%。北京市1949年开始推行儿童接种BCG，到70年代中期，城区已无“结脑”病人发生，04岁组儿童，结核死亡率降为零。BCG对“结脑”、“粟粒型肺结核”预防效果明显，而这两
17、型结核是儿童结核死亡的主要原因。因此，新生儿BCG可有效地降低结核死亡。目前各项观察研究几乎一致认为，BCG在减少原发性结核、结核性脑膜炎、粟粒型肺结核等方面效果理想。卡介苗卡介苗是减毒的结核菌，失掉了致病力。但它仍保留了产生免疫力的抗原性。人体接种了卡介苗，如同受到结核菌原发感染一样，产生对结核菌的特异性免疫力。卡介苗特性(1)卡介苗最怕日光，在直接或间接日光暴露下卡介苗迅速死亡。实验证明，卡介苗在直接日光下暴露40分钟，或在间接日光下暴露120分钟，即全部死亡。卡介苗也怕热，在室温中卡介苗活菌数迅速减少 效期内尽早接种效期内尽早接种。总的来看，菌苗活菌数随储存时间的延长而下降，即使在效期内
18、也如此。因而为获取较好的效果，除过期菌苗不能使用外，无论冻干或液体菌苗，越新鲜使用效果越好。据研究，液体皮内卡介苗虽有6周的有效期，但生产后三周内的活菌数最高，效果也最好。菌苗的储存时间不仅能影响活菌数，还会影响菌苗中活菌与死菌的比例，只有含高比例活菌的菌苗效果才好。一般认为，现场活菌数/(生产活菌数-现场活菌数)1效果好，若1，说明死菌比例过高，效果一般就较差。卡介苗特性(2)冷链。冷链。卡介苗需保存在4-8oC冰箱内。即使冻干菌苗，在13-17oC时，随储存时间的延长，菌苗活性下降；22-23oC活力明显减退；30-37oC菌苗活性在短期内就迅速降低。液体卡介苗则更脆弱，若在30oC环境下
19、，第三天活菌全部死亡。光线是对卡介苗效能的又一影响因素。在直接日光下，5分钟内即有50%的卡介菌被杀死。在间接日光下，15分钟遭同样的结果。卡介苗需冷藏与避光。需要从冷链、规章制度、提高责任心等着手，加强监督，切实按要求储存与运输菌苗。卡介苗接种方法（1）分工负责 县级以上（含县级），由接生单位负责接种。各级妇幼保健机构、医院产科、大型厂矿及企、事业单位职工医院，负责本地区和本单位的新生儿BCG接种工作；县级以下，由县结核病防治所（科）组织并指导本地区乡、镇卫生院、乡村医生，定期对所辖地区内新生儿进行BCG接种和补种。所有接种人员必须经过严格的专业培训，经县及县以上主管部门考核合格，有合格证者
20、方可上岗接种，接种人员要相对稳定。未经培训者不能上岗接种，以免发生差错事故。按照国家规定，新生儿BCG接种率到2000年应达到95%以上，接种后12周结核菌素皮试阳转率为90%。卡介苗接种方法（2）接种时间 由于结核免疫不存在从胎盘传递给胎儿的被动免疫，因此BCG接种应在被接种者未受结核菌感染之前进行，接种时间越早越好。一般在婴儿出生24小时内无禁忌证者就应该接种。否则，等到婴儿发生新生儿黄疸时，势必延迟接种时间，这期间难免会发生结核菌自然感染。如因故未能在出生后24小时内接种，则应在新生儿出生后一个月内，最多不超过三个月完成BCG接种。卡介苗接种方法（3）接种方法 卡介苗的接种采用皮内注射法
21、。冻干疫苗浓度为每毫升含BCG0.5-1.0，每人在左上臂三角肌外下缘皮内注射0.1ml，严禁注入皮下。操作时由家长抱紧儿童，露出儿童左胳膊，接种人员用1ml一次性注射器或蓝芯注射器配4.5号针头（现有0.1ml自毁型注射器）吸取1人份疫苗，皮肤常规消毒，待酒精干后，左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，食指固定针管，针头斜面向上，与皮肤呈1015O角刺入皮内。再用左手拇指固定针管，但不要接触针头部分，然后注入疫苗，使注射部位形成一个圆形皮丘，针管顺时针方向旋转180O角后，拔出针头。勿按摩注射部位。卡介苗接种方法（4）接种反应 BCG接种后一般无全身反应，局部反应也较轻微。接种后3周左右，在接
22、种部位会出现红肿硬结，中间逐渐软化形成白色小脓疱，脓疱破溃结痂，痂脱落后留下一个小疤痕，这是正常过程，一般持续约2个月。卡介苗接种方法（5）接种禁忌证 BCG接种并无绝对的禁忌证。除非儿童伴有免疫缺陷病，或因恶性疾病而致免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。相对禁忌证是：发热，体温超过37.5，腹泻；早产儿、难产儿或伴有明显先天性畸形的新生儿；正患急性传染病，或心、肝、肾等慢性疾病；全身广泛性皮肤病，神经系统疾病及对预防接种有过敏反应史者；卡介苗接种方法（6）注意事项 使用前应核对BCG品名、剂量、批号及有效期。如疫苗已过期、无标签或安瓿有破裂，一律不用。疫苗稀释后静置时菌体下沉，使用前必须用力
23、摇匀，吸入注射器内也应注意随时摇匀。如遇不能摇散的颗粒应废弃不用。BCG开启后超过30分钟未用完时，应将疫苗废弃。BCG本身含有一种蜡质，有较强的附着力，非经特殊处理很难洗净。所以接种BCG的针管、针头必须专用，不得与做OT（结核菌素）试验的针管、针头混用，也不能与其他预防接种的器材混用，更不能用作注射其他药物，否则，可引起严重局部反应。BCG接种必须实行一人一针一管。卡介苗需保存在4-8冰箱内，避光、冷藏。卡介苗不论在安瓿内或吸入针管后都不能放在阳光下。为避免卡介苗接种出现差错，可在接种首针乙肝疫苗后的其它时间接种卡介苗。影响卡介苗接种效果的因素 疫苗质量 接种BCG是否有效的基础是疫苗的质
24、量，因此各级医疗机构必须到当地疾病预防控制机构领取新生儿接种用卡介苗，并做好疫苗的冷藏，保证疫苗的质量。接种时间 无论是冻干或液体疫苗，使用越早效果越好。疫苗储存时间越长，效果就越差。接种剂量 皮内注射法采用0.1ml的剂量是最常用的剂量，有些地区接种效果差的原因是接种剂量不足，没有将0.1ml疫苗全部注入皮内，其疤痕小于4，甚至不见疤痕，可以判定接种剂量不足。接种方法 推广皮内注射法是提高接种质量的有效途径。过去采用的皮上划痕法，OT试验阳转率仅2055%，而皮内注射法阳转率可达80.4%。为了了解接种效果（即是否接种人体内足够的活菌数），在卡介苗接种后2-3个月（一般定为12个星期），可做结素试验，如果反应阳性并有适当的反应强度（即适当大的平均直径），表示接种良好；阴性，表示接种不够好。应注意有极少数人多次接种卡介苗不能产生结素阳性反应，是何原故目前还不确切了解。
